Nazwa jednostki wykonującej roboty	Ks. robót Nr …….	………………………………………………………… (nazwa lub symbol obiektu)
		Wieś Gmina Województwo
PROTOKÓŁ ustalenia stanu władania gruntami w zawiązku z wykonaniem nowego pomiaru - aktualizacji mapy Dnia …………… r. geodeta ………..……….…………………………………….. wyznaczony przez ……………………………..………………………………………………….. do przeprowadzenia czynności związanych z ustaleniem stanu władania gruntami na obszarze wsi ^1) ……………………………………………………..dokonał wyżej wymienianych czynności urzędowych w obecności zainteresowanych osób oraz przedstawicieli (mężów zaufania) ^2) ……………………………………………………………………………………………………………………….. (podać imiona i nazwiska) ……………………………………………………………………………………………………………………….. W toku wspomnianych czynności ustalono następujący stan faktyczny podany w dalszym ciągu protokółu.
O b j a ś n i e n i e Podać nazwę wsi. Podać imiona i nazwiska na obszarze gmin przedstawicieli, na obszarze miast przedstawicieli wyznaczonych przez Naczelnika (Prezydenta). Wpis dotyczy każdej poszczególnej osoby objętej protokółem należy oddzielić linia grubszą od wpisów dotyczących innych osób. Końcowy wpis należy podkreślić dwukrotnie.
oznaczenia archiwalne

---