DNO MIEDNICY
Kanał miednicy to przestrzeń miednicy mniejszej ograniczona jej zrębem kostnym, mięśniami i powięziami. Dno miednicy budują dwie przepony :
miednicy
moczowo-płciowa
Obie przepony są zbudowane z mięśni poprzecznie prążkowanych, unerwione przez układ n. somatyczny, n. przeponowy i unaczynnione przez gg. t. biodrowej wewnętrznej.
Dno miednicy stanowi podporę dla narządów miednicy mniejszej. Zasadniczą część dna miednicy buduje przepona miednicy. Ma ona kształt leja z klinowatym ubytkiem w części przedniej, przy czym podstawa tego klina jest zwrócona ku przodowi, a wierzchołek ku tyłowi i dołowi.
Przepona miednicy ma sznurowanie promieniste, tzn. że jej włókna zbiegają się ku dołowi, pozostawiając tzw. rozwór odbytniczy. Wolne brzegi dźwigacza odbytu, które ograniczają klin, zwane są wrotami dźwigacza odbytu.
W przeponie miednicy wyróżnia się 2 mm. parzyste (dźwigacz odbytu i guziczny) oraz 1 nieparzysty (zwieracz zewnętrzny odbytu). Przyczep przepony miednicy odbywa się na jej ścianie bocznej.
Przepona moczowo-płciowa uzupełnia ubytek w przeponie miednicy (ma zakładkę). Ma ona kształt trójkątnej płyty z wierzchołkiem zwróconym do przodu, a podstawą do tyłu. Wynika to z faktu, iż przepona moczowo-płciowa przyczepia się do brzegu miednicy, tj. do gg. dolnych kości łonowych i gg. kości kulszowych.
Przepona moczowo-płciowa ma sznurowanie poprzeczne. Jej zasadniczym mięśniem jest m. poprzeczny głęboki krocza. W tej przeponie znajduje się rozwór moczowo-płciowy, przez który przechodzi :
u mężczyzn cewka moczowa
u kobiet cewka i pochwa
Ta część m. poprzecznego głebokiego krocza, która koncentrycznie obejmuje rozwór moczowo-płciowy, nazywa się zwieraczem zewnętrznym cewki.
Do pomocnicznych mięśni przepony moczowo-płciowej zalicza się jeszcze 5 mm., które tworzą boki, podstawę i wysokość trojkąta przepony moczowo-płciowej :
boki - mm. kulszowo-jamiste (mm. ischiocavernosi)
podstawa - parzysty m. poprzeczny powierzchowny krocza (m. transversus peritonei superficialis)
wysokość - m. opuszkowo-gąbczasty (m. bulbospongiosus), które jest nieparzysty u mężczyzn i parzysty u kobiet
Przepona moczowo-płciowa leży poniżej ubytku przepony miednicy, ale częściowo pod nią zachodzi, przez co powstaje tzw. zachyłek łonowy (recessus pubicus).
Obie przepony są powleczone na obu swych powierzchniach (górnej i dolnej) poprzez powięzie.
KRYTERIA PODZIAŁOWE KANAŁU MIEDNICY
Zasadniczym kryterium podziałowym jest przepona miednicy, gdyż przyczepia się do jej ściany bocznej. Dzieli ona kanał miednicy na część nad- i podprzeponową.
W części nadprzeponowej występuje ponadto kryterium pomocnicze podziału w postaci otrzewnej - część nad- i podotrzewnowa.
W części podprzeponowej kanału nie ma dodatkowych kryteriów podziałowych. Wyróżnia się tutaj tylko kilka elementów topograficznych.
CZĘŚĆ NADPRZEPONOWA KANAŁU MIEDNICY
Część nadotrzewnowa to ściana dolna zwisającego do miednicy worka otrzewnej :
w miednicy męskiej -
zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe (jama Douglasa - excavatio rectovesicalis)
w miednicy żeńskiej
zagłębienie odbytniczo-maciczne (jama Douglasa - excavatio rectouterina)
zagłebienie pęcherzowo-maciczne (excavatio vesicouterina)
W jamie Douglasa spoczywają pętle jelita cienkiego, a ponadto gromadzi się tutaj patologiczny płyn wysiękowy, przysiękowy jamy otrzewnej (krew, ropa, sok żółciowy, trzustkowy). Miejsce to zwie się także półką Scheena. Treść jamy Douglasa można zdrenować przez ścianę przednią odbytnicy u mężczyzn oraz przez ścianę przednią odbytnicy i ścianę macicy u kobiet.
Część podotrzewnowa części nadprzeponowej kanału miednicy jest najważniejsza za wszystkich przedziałów kanału, gdyż zawiera wszystkie narządy miednicy, ich unaczynnienie i unerwienie oraz przestrzenie włókniste.
Narządy miednicy są zasadniczo uszeregowane strzałkowo :
u mężczyzn - pęcherz moczowy podparty sterczem z przodu oraz odbytnica z tyłu
u kobiet - ponadto pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą wciska się macica podparta pochwą.
Unaczynnienie i unerwienie autonomiczne narządów miednicy odchodzi od jej ściany bocznej. Tam właśnie przebiegają naczynia biodrowe wewnętrzne oplecione splotem podbrzusznym dolnym.
A zatem na ścianie bocznej miednicy leży nasada tzw. płyty łącznotkankowej naczyniowo-nerwowej. Płyta ta wysyła do narządów wypustki naczyniowo-nerwowe, które przebiegają zasadniczo w płaszczyźnie czołowej (bo narządy leżą strzałkowo) :
u mężczyzn są to 2 wypustki :
pęcherzowa (paracystium)
odbytnicza (parapropium)
u kobiet są to 4 wypustki :
pęcherzowa (paracystium)
odbytnicza (parapropium)
maciczna (parametrium)
pochwowa (parakolpium)
W parametrium poza "VAN" przebiega moczownik (urachus). /do 16% przy porodach - uszkodzenie/
jatrogenne - ręką lekarza
Przestrzenie włókniste miednicy mniejszej wystepują pomiędzy narządami (linia strzałkowa) - przestrzenie nieparzyste oraz dobocznie jako przestrzenie parzyste.
Nieparzyste przestrzenie włókniste (spatia fibrosa) w miednicy męskiej :
załonowa (przedpęcherzowa) [retropubicum/prevesicale]
odbytniczo-pęcherzowa (rectovesicale)
odbytniczo-sterczowa (rectoprostaticae)
zaodbytnicza (retrorectale)
Parzyste przestrzenie włókniste w miednicy męskiej :
przypęcherzowa (paravesicale)
przysterczowa (paraprostaticae)
przyodbytnicza (pararectale)
Nieparzyste przestrzenie włókniste w miednicy żeńskiej :
załonowa (przedpęcherzowa) [retropubicum/prevesicale]
pęcherzowo-maciczna (vesicouterinum)
cewkowo-pochwowa (urethrovaginale)
odbytniczo-pochwowa (rectovaginale)
zaodbytnicza (retrorectale)
Parzyste przestrzenie włókniste w miednicy żeńskiej :
przypęcherzowa (paravesicale)
przymaciczna (parauterinum)
przypochwowa (paravaginale)
przyodbytnicza (pararectale)
Przestrzenie włókniste nie tylko ustepują miejsca powiększającym się narządom miednicy, ale również stają się podłożem przetok, czyli nieprawidłowych połączeń pomiędzy narządami. Dochodzi do nich na tle przewlekłego stanu zapalnego bądź nowotworowego. Fistula - przetoka.
najwięcej przestrzeni - pochwa ; najwięcej przetok - pochwa
tk. ł. włóknista = tk. ł. upostaciowiona sztywna
tk. ł. wiotka = przestrzenie włókniste
CZĘŚĆ PODPRZEPONOWA KANAŁU MIEDNICY
Zawiera w części tylnej, tj. pod przeponą miednicy 2 doły kulszowo-odbytnicze, a w części przedniej pod przeponą moczowo-płciową tzw. przestrzenie krocza.
Dół ten ma na przekroju czołowym kształt trojkąta. Od strony górno-przyśrodkowej ogranicza go powięź dolna przepony miednicy. Od dołu powięź podskórna, a od boku - powięź zasłonowa. Ta ostatnia ku dołowi ulega rozszczepieniu na 2 blaszki, które przyczepiają się do kości kulszowej, przez co wytwarza się kanał sromowy. W kanale sromowym przebiegają n. sromowy i naczynia sromowe wewnętrzne. Triada sromowa wysyła naczynia i nerwy kroczowe oraz odbytnicze dolne, które przeszywają wiotką tkankę łaczną dołu kulszowo-odbytniczego. Naczynia i nn. odbytnicze dolne leżą pod przeponą, wobec czego nie zaliczają się do parapropium.
Jako, że przepona moczowo-płciowa zachodzi nieco pod przeponę miednicy, to wytwarza się zachyłek łonowy, który łączy z przodu oba doły kulszowo-odbytnicze.
Przestrzeń głęboka krocza znajduje się pomiędzy powięzią górną a dolną przepony moczowo-płciowej. Zawiera ona m. poprzeczny głęboki krocza, zwieracz zewnętrzny cewki, część moczowo-płciową triady sromowej oraz gruczoły przedsionkowe większe u kobiet /tylko dna/ i gruczoły opuszkowo-cewkowe u mężczyzn.
Obecność 2 przestrzeni powierzchownych krocza wynika z faktu podparcia trójkąta przepony moczowo-płciowej wzdłuż boków podstawy i wysokości, przez co otwierają się one ku przodowi.
ograniczenie górne - powięź dolna przepony moczowo-płciowej
ograniczenie dolne - powięź powierzchowna krocza
ograniczenie boczne - m. kulszowo-jamisty
ograniczenie przyśrodkowe - m. opuszkowo-gąbczasty
ograniczenie tylne - m. poprzeczny powierzchowny krocza
Przestrzeń powierzchowna krocza zawiera gg. kroczowe i nn. kroczowe triady sromowej.
3