Wzór nr 16 - wniosek pokrzywdzonego o orzeczenie obowiązku naprawienia szkody

…………., dn. ………………………...

(miejscowość, data)

…………………………………

…………………………………

(dane pokrzywdzonego)

Sygnatura akt: …………….

                                                     Do

Sądu ……………………. …………………………….

(dane sądu, przed którym toczy się sprawa)

WNIOSEK

o naprawienie szkody

Na mocy art. 49a k.p.k. i art. 46 § 1 k.k. wnoszę o zobowiązanie oskarżonego ……………………….. (imię i nazwisko) do naprawienia szkody wyrządzonej przestępstwem, poprzez wpłacenie na moją rzecz kwoty …………… zł, obejmującej odszkodowanie - ………….. zł oraz zadośćuczynienie - …………… zł.

………………………….………..

(podpis pokrzywdzonego)

---