Urazy czaszkowo- mózgowe

Udary głowy zdarzają się częściej u mężczyzn niż u kobiet.

przyczyny urazów należy podejrzewać w następujących przypadkach:

• Upadek z wysokości

• Pobicie

• Nieprzytomny

• Tępy uraz

• Skoki do wody

• Porażenie piorunem

• Porażenia prądem

• Przy uszkodzonych zabezpieczeniach głowy

• Przy uprawianiu sportów

• Rany postrzałowe

U chorego z urazem głowy zawsze należy podejrzewać uraz kręgosłupa szyjnego.

Owłosiona skóra głowy stanowi ochronną osłonę czaszki. Uszkodzenie w obrębie powłok czaszki powoduje duże krwawienie, gdyż okolica ta jest bardzo dobrzeunaczyniona. Twarda kostna strona czaszki chroni mózg przed urazami, ale w niektórych przypadkach przyczynia się do powstania…?

Mózg pływa w płynie mózgowo- rdzeniowym i jest zakotwiczony tylko u podstawy, co daje większą ruchomość częściom wyżej położonym. Jednym wystarczającym dużym otworem przez który może się odbywa regulacja ciśnienia jest to otwór potyliczny wielki. Przy uderzeniu głowy mózg może poruszyć się wewnątrz jamy czaszki i uderzyć w wyniosłości kostne powodując wstrząs mózgu.

Wyróżniamy 2 kategorie obrażeń mózgu:

• Pierwotne- natychmiastowe uszkodzenie tkanki mózgu wynika z bezpośredniego urazu

• Wtórne

Obrażenia wtórne powstają w wyniku niedotlenienia i zaburzeń perfuzji tkanki mózgowej

Urazy głowy mogą być otwarte i zamknięte w zależności od tego czy obiekt powodujący uraz uszkodził czaszkę

Złamania kości czaszki mogą dotyczyć :

• mózgoczaszki

• twarzoczaszki

• podstawy czaszki

Przy deceleracji czołowej głowa uderza o przedmiot, np. przednią szybę, dochodzi do nagłego zatrzymania ruchu czaszki. W ten sposób może dojść do uszkodzenia tkanki mózgowej w miejscu uderzenia i po stronie przeciwnej.

Podstawa czaszki rozciąga się od wyrostka sutkowatego aż do oczodołu, jej złamania powodują różne objawy w tym obszarze

Objawy złamania podstawy czaszki;

• ból głowy

• wymioty

• różnego stopnia zaburzenia świadomości

• Obrzęki, przebarwienia wokół oczu- oczy szopa (nie można inkubować przez nos, zakładać rurki nosowo- gardłowej)

• Objaw Battle'a- zasinienie skóry w okolicy wyrostka sutkowa tego, wyciek płynu mózgowo- rdzeniowego lub krwi z uszu, nosa, na tylnej ścianie gardła (złamanie tylnego dołu podstawy czaszki)

• Krwiaki okularowe - złamanie przedniego dołu podstawy czaszki.

• Tętno jest zwolnione jeżeli dochodzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego przyspieszonego jeżeli uraz współistnieje wstrząs krwotoczny

Postępowanie:

• założenie opatrunku na miejsce uszkodzenie, ale bez stosowania ucisku przy załamaniu otwartym

• Jeśli nastąpił wyciek płynu mózgowo- rdzeniowego nie należy hamować wypływu, gdyż może dojść do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, należy założyć jedynie jałowy opatrunek

Otwarte i głębsze wgłobienia to ogniskowe objawy ucisku mózgu, występują drążące opony, konieczna jest wtedy interwencja chirurgiczna. Wgłobienie kości czaszki na 1 cm na ogół nie powoduje ucisku mózgu i jeśli nie są otwarte nie jest konieczny zabieg chirurgiczny; chyba, że ze wskazań kosmetycznych.

Jeśli u pacjenta stwierdza się obecność penetrujących w głąb czaszki ciał obcych nie można ich usuwać. Należy zapobiegać ich przesunięciu przy użyciu opatrunku. Ciało to może być usunięte tylko operacyjnie.

Urazy mózgu:

Wstrząśnienie mózgu - stan, na skutek nagłego zadziałania siły (przyspieszenie, hamowanie) Dochodzi do przeniesienia drżenia na mózgowie i jego czasowych odkształceń- nie ma stałego uszkodzenia mózgu

Objawy:

• nagła, chwilowa utrata przytomności

• niepamięć wsteczna - po odzyskaniu przytomności osoba nie pamięta co się stało

• Zawroty i bóle głowy

• Dzwonienie w uszach

• Nudności i wymioty

Chory przebywa w łóżku do ustania bólu głowy co może trwać od kilku do kilkunastu dni w zależności od ciężkości wstrząśnienia mózgu

Stłuczenie mózgu- to różnego stopnia uszkodzenie mózgu. Powstaje na wskutek różnicy ciśnienia w czaszce. Porażenie nerwów czaszkowych. Różny stan zaburzeń neurologicznych zależy od miejsca stłuczenia. Mogą wystąpić zaburzenia mowy, pamięci, itd. Zmienny stopień zaburzenia świadomości w zależności od miejsca stłuczenia (przy stłuczeniu płata czołowego może być przytomny, natomiast przy stłuczeniu pnia mózgu jest nieprzytomny, może dojść do zgonu).

Postępowanie:

Chorego utrzymuje się w łóżku i obserwuje co do rozwoju ciasnoty wewnątrzczaszkowej aż do odzyskania przytomności, co trwa nieraz kilka tygodni

U chorych nieprzytomnych stosuje się:

• Leczenie tlenem

• Intubacja lub tracheostomia, respirator, oddech wspomagany

• Podaje się

• Środki przeciwobrzękowe- Mannitol 20% (zawiera kryształki, należy go ogrzać do 37°)

• Leki przeciwdrgawkowe

• Środki poprawiające mózgowy przepływ krwi: Dextranon

• Roztwory fruktozy Decadron

• Środki przeciw gorączkowe: Zuminal,Relanium

• Płyny infuzyjne

• Od 2-3 dnia po urazie rozpoczyna się stopniowe żywienie dożołądkowe przez zgłębnik

Zespół wgłobienia - Kiedy dochodzi do obrzęku mózgu szczególnie przy uderzaniu w głowę - wzrasta ciśnienie wewnątrzczaszkowe (tkanka mózgowa wciska się do szczeliny między namiot móżdżku a pień mózgu) powodując zaburzenie odpływu płynu mózgowo- rdzeniowego znaczny ucisk na pień mózgu.

Objawy:

• pogorszenie stanu świadomości

• szybko pojawiająca się śpiączka

• Poszerzenie źrenicy i ustawienie gałki ocznej w dół i na zewnątrz po stronie uszkodzenia mózgu

• Porażenie kończyn górnych i dolnych po stronie przeciwnej do uszkodzenia mózgu i pozycja charakterystyczną dla odkorowania(zgięte kończyny górne w łokciach i nadgarstkach, wyprostowane nogi)

• W tym samym czasie można stwierdzić wzrost ciśnienia tętniczego i bradykardia (objaw Cushinga) + zwolniony oddech triada Cushinga

Zespół ten często występuje w wyniku otwartego krwiaka nad lub podpajęczynówkowego.

Zespół wgłobienia jest jedyną sytuacją kliniczną, której wskazaniem jest hiperwentylacja (wdech co 3sek).

Krwawienie wewnątrzczaszkowe to wyciekanie krwi poza nacz. krwionośne i następnie gromadzenie się jej w przestrzeni wewnątrz czaszki.

• Między czaszką a oponą twardą- krwiak nadtwardówkowy (haematoma epidurale)

• Między oponą twardą a pajęczynówką nazywamy krwiakiem podtwardówkowym (haematoma subdurale)

• Krew wnika do mózgu nazywamy krwawieniem śródmózgowym (haematoma intvacerebrele)

W zależności od szybkości narastania krwawienia wyróżnia się

• Krwiak ostry (haematoma acutum)

• Krwiak podostry (haematoma subactum)

• Krwiak przewlekły (haematoma chronicum)

Niezależnie od miejsca powstawania krwawienia wewnątrzczaszkowego - wskutek dodatkowej objętości jaką zajmuje dochodzi do wzrostu ciśnienia wew jamy czaszki. Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego powoduje:

• Utratę przytomności

• Zwolnienie oddechu

• Bradykardia

• Triada Cushinga (Zwolnienie pracy serca bradykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, zwolniony oddech bradypnoe)

Porównywana cecha	Wzrost ciśnienia wewnątrz czaszkowego.	Wstrząs krwotoczny
przytomność	↓	↓
Częstość oddechu	↓	↑
Czynność serca	↓	↑
Ciśnienie tętnicze krwi	↑	↓

Ostry krwiak nadtwardówkowy

Krew najczęściej tętnicza z uszkodzonej tętnicy oponowej środkowej gromadzi się między czaszką a opona twarda ( częste u bokserów)

Objawy:

• Poszkodowany jest nieprzytomny, następnie odzyskuje przytomność na pewien czas (tzw. okres przejaśnienia), potem znowu ją traci

• Może współistnieć porażenie mięśni (paraliż) po stronie przeciwnej do miejsca urazu głowy

• Rozszerzenie i brak reakcji na światło źrenic po stronie urazu

Ostry krwiak podtwardówkowy- Krew najczęściej żylna z uszkodzonych naczyń gromadzi się między oponą twardą i podpajęczynówką.

Objawy:

• Zmienny stan zaburzeń świadomości

• Ból głowy

• Wymioty

• Może wystąpić porażenie mięśni (paraliż) po przeciwnej stronie urazu głowy

Krwiak śródmózgowy: krew gromadzi się w różnych miejscach w mózgu, spowodowany jest tępymi urazami czaszki lub penetrującymi ciałami obcymi. Objawy zależą od rozległości urazu oraz od miejsca w którym powstaje:

• Zmienny stan zaburzenia świadomości

• Może współistnieć porażenie połowiczne, porażenie nerwów czaszkowych

Postępowanie z chorym z urazem głowy:

• Ocena zagrożenia poszkodowanego i ratownika na miejscu zdarzenia oraz w przypadku grożącego niebezpieczeństwa przeniesienie poszkodowanego w inne, bezpieczne miejsce

• Dokładne zebranie wywiadu dotyczącego okoliczności w jakich doszło do urazu, mechanizm urazu, dokładny czas zdarzenia, to czy doszło do utarty przytomności, jeśli tak to na jaki okres czasu.

• Przeprowadzić skrócone badanie (ocena stanu ogólnego, układu krążenia, oddychania, ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych)

• Zabezpieczyć drogi odd. I dobrze natlenić:

• uszkodzony mózg źle znosi hipoksję - podać 100% tlen

• saturacja (pulsoksymetr) - nie dopuszczać do zmniejszenia poniżej 90%; najlepiej 95%

• Należy utrzymywać prawidłową wentylację (nie należy dopuścić do hiperwentylacji, gdyż wystąpi efekt naczynioskurczowy i w konsekwencji niedotlenienie) z dużym przepływem tlenu z częstotliwością 1 oddechu co około 6-8sek (8-10 odd/min)

• Jeśli chory wpadł w śpiączkę, lub ma osłabiony odruch kaszlowy należy go zaintubować w celu ochrony dróg oddechowych. Zapobiega to aspiracji i umożliwia lepszą wentylacje oraz natlenienie. Ponieważ chory po urazach czaszkowo- mózgowych łatwo wymiotują, trzeba być przygotowanym na przerzucenie unieruchomionego chorego na bok i odessanie treści z gardła, zwłaszcza jeśli nie założono jeszcze rurki dotchawiczej.

• Unieruchomić na desce ortopedycznej i ograniczyć ruchy w obrębie szyi przez kołnierz i stabilizatory głowy

• chorzy pobudzeni lub agresywni walczący z pasami lub urządzeniami dostarczającymi tlen mogą powodować u siebie wzrost ciśnienia śródczaszkowego oraz zwiększyć ryzyko pogłębienia obrażeń kręgosłupa. Należy rozważyć wtedy zastosowanie sedacji (wywołanie u pacjenta stanu głębokiego uspokojenia często z płytkim snem). Sedacja utrudnia badanie neurologiczne. Można rozważyć stosowanie pochodnych benzodiazepiny, która może zmniejszyć pobudzenie bez obniżenia ciśnienia tętniczego krwi oraz ma działanie przeciwdrgawkowe. Nie należy stosować barbituranów ponieważ powodują one hipotonię.

• ciśnienie skurczowe = powyżej 120 mmHg zapewnia odpowiednią perfuzję mózgu, jeżeli > 180 mmHg - podać środek obniżający ciśnienie

• Zanotować wstępne wyniki badania, parametry życiowe (opisać częstotliwość i jakość oddechów, obecność i częstość tętna na dużych tętnicach, RR, stan świadomości, wygląd źrenic i reakcję z światło), GCS i pojawienie się lub zanikanie ogniskowego osłabienia mięśni lub porażenia.

• U chorych i u których stan neurologiczny pogarsza się należy podać na zlecenie lekarza 20% Mannitol w dawce 1,0- 1,2 g/kg m. c. jeżeli pojawi się hipotonia należy podejrzewać krwawienie wewnętrzne lub uszkodzenie rdzenia. U każdego pacjenta z zaburzeniem świadomości należy oznaczyć stężenie glukozy we krwi.

• monitorować w sposób ciągły parametry, zapisywać co 5 minut

• Założyć 2 grube wkłucia. Przetaczanie płynów u chorych z uszkodzeniem mózgu - zapobieganie rozwijającej się hipotonii lub skracanie czasu istniejącej już hipotonii do minimum. W przeszłości uważano, że u chorych po urazach czaszkowo- mózgowych należy ograniczyć podaż płynów. Dowiedziono jednak, że ryzyko nasilenia obrzęku mózgu przez dożylne podawanie płynów jest znacznie mniejsze niż szkody, do których może dojść w wyniku obniżenia ciśnienia krwi.

• Hiperwentylacja jest zalecana do stosowania wyłącznie u pacjentów z objawami wgłobienia mózgu po wyrównaniu hipotonii lub hipoksji. Jeżeli dostępny jest kapnograf należy starać się utrzymać stężenie końcowo- wydechowe CO2 na poziomie ok. 25 mmHg ( spadek ciśnienia C02 w wyniku hiperwentylacji <25 mmHg powoduje znaczne niedokrwienie mózgu)

• monitorowanie stanu neurologicznego 3 x w chwili przybycia na miejsce wypadku po wstępnej resuscytacji, w czasie transportu i w czasie przekazania pacjenta do szpitala.

• chorego bez objawów ogniskowych, stabilnego hemodynamicznie należy przekazać do szpitala na OIT z możliwością wykonania TK. Chorego, którego stan neurologiczny się pogarsza należy umieścić na oddziale neurochirurgicznym.

• zabezpieczyć przed utratą ciepła.

• Wskazania do pilnego wykona TK głowy pacjenta po urazie

• Śpiączka utrzymująca się po resuscytacji

• Pogłębiająca się utrata przytomności lub narastające objawy neurologiczne (porażenie, bradykardia)

• złamanie kości czaszki z towarzyszącymi zaburzeniami przytomności, napadem padaczkowym, wystąpieniem objawów neurologicznych

• Otwarte urazy, złamanie sklepienia czaszki z wgłobieniem, złamaniem podstawy czaszki i urazy przenikające

Wskazówki dotyczące pielęgnacji osób z urazami czaszkowo - mózgowymi

• zależnie od rozmiaru urazu sala przygotowana i wyposażona do intensywnej opieki i leczenia

• regulacja, kontrola i dokumentacja parametrów - tętno, RR, oddech, stan świadomości i ciepłoty ciała

• Zwracanie uwagi na to, czy nie występuje wypływ płynu mózgowo- rdzeniowego przez przewód uszny lub nosowy

• Kontrola źrenic (szerokość i reakcje)

• Nadzór nad stanem świadomości, funkcjami motorycznymi i reakcjami na bodźce- pomocą służy skala Glasgow

• Rejestrowanie neurologicznych objawów ubytkowych

• Zawrócenie uwagi na objawy takiej jak nudności, wymioty, bóle głowy

• Bilansowanie płynów

• Rozmowa i wsparcie

Kiedy chory po urazie czaszkowo- mózgowym powinien się zgłosić do lekarza:

• Narastające znużenie i senność

• Wymioty

• Zwolnione tętno

• Utrzymujące się bóle głowy

• Osłabienie rąk i nóg

• Ból, sztywności rąk i nóg

• Drgawki

• Wyciek krwi lub przeźroczystego płynu w nosa lub uszu

---