PATOMORFOLOGIA wykład 23 (2 IV 01)

Etiopatogeneza raka sutka

Czynniki:

• genetyczne

• hormonalne

• środowiskowe

• dieta

• wirusy (wirus Bittnera - retrowirus u myszy)

Genetyczne:

• gen BRCA 1 i 2 (na chromosomie 17)

• 10% raków ma tło dziedziczne (u nosicielek BRCA połowa)

• c-erbB-2 / HER-2 / neu = onkogen → amplifikacja tego genu występuje w 5-30% raków sutka

• ryzyko rośnie z wiekiem, zwiększone u nosicielek BRCA)

wiek	nosicielki	nienosicielki
40	16%	1,5%
50	59	2
60	77	4
70	82	7
80	86	10

Hormonalne:

• przewaga estrogenów nad progesteronem (zwichnięta równowaga)

• 
  ↑ estrogenów w moczu

• ↑ częstości owulacji ↑ ryzyka raka sutka

• ↓ wiek menarche (wcześniej pierwsza miesiączka, później ostatnia)

Dlaczego estrogeny?

• Bo od aktywacji receptora estrogenowego ER zależy produkcja licznych czynników wzrostu: stymulujących (TGF-α, PDGF) i hamujących (TGF-β) wzrost komórek

• Działanie autokrynne, wpływ na progresję

• TRANSFORMACJA → PROGRESJA (klonalna ekspansja różnych odmian komórek nowotworowych)

Czynniki ryzyka raka sutka:

Geografia: więcej raków sutka w USA niż w Japonii

Wiek: ↑ z wiekiem, max w i po menopauzie

Okres reprodukcyjny: ↑ gdy wczesna menarche i późna menopauza

Liczba porodów (dzieci): ↑ gdy mniej porodów (odwrotnie niż z rakiem szyjki macicy!)

Wiek przy pierwszym porodzie: ↑ gdy > 30 r.ż.

Otyłość: ↑

Rak drugiej piersi: ↑

Rak endometrium: ↑

Dieta: ↑ bogatotłuszczowa i alkohol

Mięso: 5x w tygodniu → ryzyko 2,5x większe, niż gdy 2x w tygodniu

Mleko pełne: 0,75l dziennie → ryzyko 2,9x większe, niż gdy 0,15l dziennie

Pigułka antykoncepcyjna:

• ryzyko ↑3,8% za każdy rok na pigułce przed pierwszym dzieckiem

• 4 lata lub więcej na pigułce (zwłaszcza przed 20 r.ż.) ↑ ryzyka 3,5x (przed 36 r.ż.)

• młode kobiety stosujące przez 10 lat: ↑36%

• między 25-39 r.ż. wpływ niewielki, wcześniej i później wzrost ryzyka

Nie ma ↑ ryzyka:

• adenosis sclerosans

• cystes

• ductecasiae

• fibroadenoma

• hyperplasia epithelii gradus minoris

• 1,5 - 2x ↑: gradus mediocris / maioris

• 5x ↑: hyperplasia atypica (ductuum, lobularis)

Menarche (pierwsza miesiączka):

• 1840r. → średnio 16,5 r.ż. 1999r. → średnio 12,8 r.ż.

• zależy od: cz. genetycznych, cz. socjalno-ekonomicznych, stanu odżywienia, stanu zdrowia, ćwiczeń fizycznych

• USA: 47,8 kg / 158.5 cm → 22% tłuszczu → zaczyna miesiączkować

• stosunek → waga ciała chudego : waga tk. tłuszczowej → 5:1 = nie ma miesiączki; 3:1 = jest miesiączka

• szczupłe kobiety mają więcej 2-hydroksyestrogenu, który jest mniej aktywny

• gimnastyka, balet, lekka atletyka → opóźniają miesiączkę (1rok ćwiczeń o 5 miesięcy)

• > 3,8h / tydzień → ryzyko spada o ½ lepiej niż po pierwszej ciąży

Guzki palpacyjne → biopsja cienkoigłowa

Guzki niepalpacyjne (tylko mammografia) → biopsja gruboigłowa

Tumor phyllodes = guz liściasty

• z podścieliska zrazików

• histologia: proliferacja podścieliska i nabłonka

• łagodny: częste nawroty

• złośliwy: często sarcoma phyllodes

• ↑ mitoz, ↑ liczby komórek, ↑ polimorfizmu, naciekanie i przerzuty

Czynniki prognostyczne (rokownicze)

Polska: ok. 10 tysięcy chorych

USA: ok. 200 tysięcy

66% świeżych raków: N₀ (nie ma przerzutów pod pachą): PL - 5 tys., USA - 120 tys.

70% jest wyleczalnych operacyjnie, nie potrzebują towarzyszącej terapii z jej kosztami i toksycznością

Odróżnić: chore N₀ → małe a duże ryzyko wznowy

1. ocena ryzyka wznowy lub zgonu → czynniki prognostyczne

2. ocena wrażliwości na chemioterapię i hormonoterapię → czynniki predykcyjne

Znanych jest ponad 60 czynników prognostycznych (od wielkości i kształtu guza, po porę roku, w której był rozpoznany).

Klasyczne czynniki prognostyczne:

1. Średnica guza

2. Węzły pachowe (są / nie ma, w ilu węzłach)

3. Typ histologiczny

4. Grade (histologiczny stopień złośliwości)

5. ER (receptor estrogenowy)

6. Wiek

Ad. 1) Średnica guza Ad. 2) Węzły chłonne pachowe

cm	przeżycie 5 lat (%)
< 0,5	96 (bez leczenia
0,5 - 0,9	95 systemowego)
1,0 - 1,9	86
2,0 - 2,9	84
3,0 - 3,9	77
4,0 - 4,9	70
> 5,0	62
liczba w. ch.		nawroty (%)	przeżycie 5lat (%)
0		19	72
1		32	63
2		40	62
3		43	59
4		44	52
5		54	47
6-10		63	41
11-20		75	30

Ad.3 ) Typ:

• rokowanie dobre: ca tubulare, papillare, mucinosum, medullare

• rokowanie złe: ca NOS (65%), ca lobulare (12%)

Ad. 4) Grade: mocny czynnik prognostyczny, ale:

• 6 różnych sposobów oceny (np. Bloom & Richardson, Clark)

• brak standaryzacji oceny wśród patologów (osłabia to obiektywność oceny)

• głównie: cewki, polimorfizm, mitozy

Ad. 6) Wiek: jeśli chora < 35 r.ż. = gorsze rokowanie

• bez względu na średnicę, ER, liczbę węzłów, grade

• częściej wznowy lokalne

Czynniki predykcyjne: chemioterapia: lepiej przed menopauzą

tamoksyfen: lepiej po menopauzie

NI-3, ER+

Terapia	Wiek	Przeżycie 10 lat (%)
Chemioterapia	< 50	80
Chemioterapia	> 50	40
Tamoksyfen	> 50	70
Tamoksyfen	< 50	50

---