Psychiatria dzieci i młodzieży
Prof. dr hab. Andrzej Zięba
Katedra i Klinika Psychiatrii CMUJ
Zakres tej dziedziny obejmuje dzieci i młodzież do 18 roku życia - tj. okres kształtowania się psychicznego i biologicznego
Etapy rozwoju psychologicznego - okres od 0 do 2 lat
0-12 mies.- Intensywny rozwój, pełna zależność od otoczenia. Dziecko odbiera świat w postaci elementarnych wrażeń. Osoby i przedmioty nie istnieją obiektywnie a tylko wtedy, gdy są postrzegane. Dziecko ma potrzebę kontaktu osobowego.
8-12 tydz. - Niemowlę uśmiecha się na widok matki, choć istnieje ona dla niego tylko w momencie jej obecności.
8-12 mies. - Tworzy się obraz matki. Pojawia się lęk separacyjny, niemowlę płacze na widok obcej osoby, szuka przedmiotów.
OBJAWY PSYCHOPATOLOGICZNE
w okresie noworodkowym i niemowlęcym
bezsenność, pobudzenie lub zahamowanie ruchowe,
brak zainteresowania przedmiotami i innymi bodźcami,
niechęć do jedzenia, niepoznawanie opiekunów,
nieuzasadniony płacz, strach,
brak rozwoju mowy, gestykulacji,
napady krzyku.
Etapy rozwoju psychologicznego - okres od 2 do 5 lat
dynamiczny rozwój mowy, doskonalenie sprawności ruchowej.
początek wychodzenia poza środowisko rodzinne - dziecko jest ruchliwe, bawi się z rówieśnikami, rozwija inicjatywę zabaw, potrzebę zabawek, chęć rysowania.
wzoruje się na zachowaniach osób znaczących
początek identyfikacji psychoseksualnej - zauważa różnicę płci, zabawy w „mamę i tatę”. Ze strony rodziców dostaje zakazy i nakazy.
kształtowanie postawy „do” lub „od” otoczenia.
OBJAWY PSYCHOPATOLOGICZNE - okres od 2 do 5 lat
autyzm,
zaburzenia mowy (jąkanie, zacinanie)
stany lękowe, dysforyczne
nerwice
schizofrenie dziecięce
stany depresyjne
zespoły psychoorganiczne.
Etapy rozwoju psychologicznego - okres 6 do 12 lat
Początek okresu szkolnego, poszerzenie kontaktów pozarodzinnych.Rodzice przestają być bezwzględnym autorytetem, zaczyna liczyć się ocenia innych.
Rodzice nadal ważni dla zapewnienia poczucia bezpieczeństwa - potrzeba pieszczot, przytulania się.
Coraz ważniejsze kontakty z rówieśnikami. Zdobywanie pozycji w grupie rówieśniczej. Przyjaźnie i zabawy w grupie tej samej płci. Początek samooceny, obrazu siebie.
OBJAWY PSYCHOPATOLOGICZNE - okres 6 do 12 lat
trudności adaptacyjne w szkole, spowodowanie: MBD (minimal brain damage), czynnikami psychospołecznymi, błędami wychowawczymi
zaburzenia nerwicowe
ucieczka w chorobę
fobia szkolna, wagary
ucieczki z domu
chuligaństwo
ostateczne rozpoznanie upośledzenia umysłowego
choroby psychosomatyczne
rzadkie psychozy endogenne (schizofrenia, cyklofrenia)
Etapy rozwoju psychologicznego - okres od 12 do 18 lat
Zmiana nastawienia do płci, początek popędu płciowego.
Emocje stają się gwałtowniejsze, chwiejność uczuć, zmienność nastrojów, brak pewności siebie.
Potrzeba niezależności, rebelie wobec dorosłych, bunt przeciw ich systemom wartości.
Wzrastające znaczenie grupy rówieśniczej - szukanie tam oparcia emocjonalnego, możliwości intelektualnych, rozwój zdolności twórczych, artystycznych
Wybór własnej drogi życiowej, własnego systemu wartości
Pojawia się wiele zaburzeń emocjonalnych związanych ze specyfiką psychologiczno - biologiczną: impulsywność, drażliwość, wybuchowość, znaczne wahania nastroju.
Mogą one być przyczyna trudności wychowawczych, ucieczek z domu, konfliktów ze starszymi. Zazwyczaj są krótkotrwałe i przemijające ale mogą być wstępem do poważnych zaburzeń psychicznych. Część młodzieży ujawnia postawy aspołeczne, zachowania agresywne, nadużywanie alkoholu, narkotyki, zaburzenia seksualne. Dość częste próby samobójcze mogą mieć charakter demonstracyjny, szukanie pomocy lub mogą być przejawem głębokich endogennych zaburzeń (choroby afektywne, schizofrenia). U dziewcząt w tym okresie pojawia się anoreksja.
Ze względu na skalę, zakres, głębokość przeobrażeń okres ten nazwany jest kryzysem adolescencyjnym.
Etiologia zaburzeń psychicznych
Czynniki decydujące o występowaniu zaburzeń psychicznych:
biologiczne:
Czynniki biologiczne
czynniki działające w okresie rozwoju zarodka ( infekcja matki, alkohol, używki, leki , niedobory żywieniowe)
urazy okołoporodowe
czynniki postnatalne:zaburzenia odżywcze, infekcje, zaburzenia hormonalne po urodzeniu
psychosocjalne: środowisko rodzinne
środowisko szkolne
grupy rówieśnicze
Biologiczne - czynniki patogenne nie mają jednakowego stopnia szkodliwości u różnych dzieci - zależą od siły działania, wieku dziecka, osobniczej uwarunkowanej genetycznie podatności. Nie ma prostej relacji między rodzajem bodźca a rodzajem zaburzeń.
Środowisko rodzinne - dziecko przychodzi na świat jako pewna osobowość, wnosi do rodziny nowe jakości - rodzina od tej pory funkcjonuje w inny sposób. Jeśli rodzina jest destrukcyjna dziecko jest ofiarą i współtwórcą reguł postępowania : np. ujawnienie choroby choć zawsze stanowi stres, może spajać rodzinę, “ być wygodne”.
Leczeniem psychoterapeutycznym obejmujemy całe rodziny.
Środowisko szkolne -15 - 20 % dzieci w wieku szkolnym wymaga pomocy psychiatryczno - psychologicznej. Chodzenie do szkoły jest trudniejsze, bardziej obciążające niż praca zawodowa dla dorosłych ze względu na: konieczność przyswojenia dużego materiału, rywalizację, konieczność dostosowania się do wymagań domu, nauczycieli i rówieśników (obraz siebie zależny od ocen, sprzeczność wymagań dorosłych i rówieśników → np.“kujon”).
Większość dzieci nie lubi szkoły, nie ma poczucia bezpieczeństwa. Rozpoczęcie nauki jest przełomowym momentem w życiu dziecka nawet jeśli poprzedza je pobyt w przedszkolu.
W związku z tym występują :
zmiany w zachowaniu - płaczliwość, lęki, nadpobudliwość, zmiany nastroju lub samodzielność, śmiałość, obowiązkowość
wystąpienie reakcji nerwicowych, moczenia nocnego, zaburzeń psychosomatycznych.
Kolejnym progiem jest przejście ze szkoły podstawowej do ponadpodstawowej : zmiana środowiska , większe wymagania + problemy adolescencyjne.
Przy trudnościach szkolnych mogą pojawić się różne reakcje :
bierne : zaburzenia wegetatywne, depresja, ucieczka w świat fantazji
aktywne : bunt, wagarowanie, ucieczki, agresja. Próby samobójcze.
Przyczyną zaburzeń mogą być nieprawidłowe postawy rodziców wobec trudności szkolnych np.: nadmierna koncentracja na ocenach, oczekiwanie sukcesów, a jeśli ich nie ma → odrzucenie dziecka ,
w nauce : - postawa lękowa, nadmierna pomoc,
- agresja wobec szkoły i dziecka
- postawa bagatelizująca
Zbyt duże wymagania pozbawiają dziecko uczucia sukcesu, powodują stałe niezadowolenie z siebie ( np. rodzice posyłają mało zdolne dziecko do najlepszego liceum, nakładają dużo zajęć pozaszkolnych).
fobia szkolna - niechęć lub odmowa uczęszczania do szkoły w związku z odczuwaniem w szkole silnego lęku. Występuje u dzieci kilkunastoletnich. Rano - dolegliwości somatyczne :ból brzucha , wymioty, biegunki, omdlenia - ustępują gdy rodzice zostawiają dziecko w domu. Gdy na siłę dziecko idzie do szkoły - nasilają się i często nauczyciel musi odesłać ucznia do domu. Lęk przed szkolą dziecko racjonalizuje złośliwością nauczyciela, zbyt trudnymi lekcjami etc.
Fobia szkolna
Ostra fobia szkolna - lęk spowodowany jest konkretnym czynnikiem np. wyszydzanie przez nauczyciela, drwiny kolegów etc. Występuje u młodszych dzieci.
Postać przewlekła - narasta stopniowo, główną rolę odgrywa trudna sytuacja w rodzinne od wczesnego dzieciństwa - odrzucanie emocjonalne przez matkę z maską nadopiekuńczości, nastolatek jest niesamodzielny, silnie związany z domem, boi się trudności, oceny kolegów. Matka chce wierzyć w chorobę dziecka - w domu opiekuje się nim i wzmacnia swoje poczucie bycia dobra matką. Dziecko tyranizuje swoim samopoczuciem podświadomie karząc matkę za nadopiekuńczość i brak ciepła.
Psychoterapia powinna objąć całą rodzinę!!
Etiologia zaburzeń psychicznych u dzieci c.d.
Środowisko rówieśnicze - zaspakaja potrzebę przynależności, akceptacji bycia potrzebnym ,
dostarcza wzorców zachowań i ocen,
umożliwia proces identyfikacji
Środowisko rówieśnicze odgrywa różną rolę w zależności od okresu rozwoju dziecka:
Pierwsze dwa lata - dzieci reagują na rówieśników nieswoiście, poznają ich jak ciekawy przedmiot. Reakcje następują zgodnie z matrycą związków uczuciowych tj. jeśli mają poczucie bezpieczeństwa u matki ufnie podchodzą do innych.
Od 3 r.ż. - zabawy w grupkach, ale każdy swoimi zabawkami. Zabawy tematyczne dają możliwość odgrywania ważnych ról. Początki spostrzegania czy jest się lubianym.
Od 9 r.ż. - grupy zabawowe dzielą się względem płci. Zwiększa się znaczenie norm panujących w grupie, tworzy się odrębność grupy ( wspólne tajemnice, przezwiska ) konieczność lojalności wobec grupy.
Ok. 13 r.ż. - ogromna potrzeba akceptacji ze strony grupy, pojawiają się zachowania nawet sprzeczne z własnym interesem byle tylko być zaakceptowanym. Grupy tworzą się ze względu na wspólne zainteresowania przez przynależność do atrakcyjnej grupy wzmacnia się swój obraz. Tworzą się przyjaźnie.
Dorastanie - możliwość wyrażania własnych przekonań, tolerancja inności, pierwsze miłości.
Wpływ grupy:
odtrącenie → utrwalenie lęku społecznego
nadmierne zaangażowanie → konformizm, pasywność, sugestywność, ryzyko poddania się wpływowi grup o charakterze antyspołecznym, szczególnie niebezpieczne gdy rodzina nie dostarcza wzorów oparcia - dziecko szuka na zewnątrz
brak kontaktów z rówieśnikami → nieumiejętność nawiązywania kontaktów i zdawanie się w świat wyimaginowanych postaci.
Objawy minimalnego uszkodzenia mózgu (MBD)
Objawy kliniczne wspólne dla uszkodzenia mózgu o różnej etiologii:
nadpobudliwość psychoruchowa
nadpobudliwość emocjonalna
zachowania aspołeczne.
podobne objawy jak w zidentyfikowanym uszkodzeniu mózgu obserwowane u dzieci z nieprawidłowej ciąży i porodu → wyodrębnienie MBD.
zdrowy funkcjonalnie mózg ma zdolność do zmiennego reagowania tj. do podejmowania różnych strategii działania w określonych sytuacjach. Neurologiczne uszkodzenie powoduje redukcję strategii ⇒ stereotypowe rozwiązania , ograniczona adaptacja do nowych sytuacji.
Depresja u dzieci i młodzieży
W wieku przedszkolnym i szkolnym często nierozpoznawana choć prawdopodobnie częsta ( szacuje się że dotyczy od 1,5 - 10% dzieci ),
Duże rozpowszechnienie w zakładach opiekuńczych!
W etiologii depresji największe znaczenie maja czynniki psychogenne:
utrata osób bliskich, zwłaszcza matki lub izolacja od niej
deprywacja potrzeb emocjonalnych
przewlekły stres ( zagrożenie, obawa przed karą, niepowodzenia)
frustracja związana z niedoborami intelektualnymi w środowisku → poczucie niższości trudności w kontaktach z rówieśnikami
przewlekłe choroby somatyczne ( cukrzyca , choroby infekcyjne, niewydolność nerek etc.)
Obraz kliniczny różni się od depresji u dorosłych i jest związany ściśle z fazami rozwoju dziecka. Przeżycia smutku, przygnębienia u dzieci występują rzadko lub pojawiają się w formie poronnej czy zamaskowanej:
Niemowlęta : utrata łaknienia, zaburzenia snu i czuwania, objawy zaburzeń trawienia, narastające wyniszczenie, mała ruchliwość. Najczęściej jako wynik izolacji od matki.
Wg Spitza - depresja anaklityczna . Mija do 3 miesięcy po porodzie. Jeszcze przesz jakiś czas dziecko nadmiernie lękliwe, nieufne, objawia się oddalenia matki, zaczyna mówić z opóźnieniem.
Wiek przedszkolny i wczesnoszkolny : unikanie zabaw z rówieśnikami, podniecenie ruchowe, napady płaczu i krzyku, zaburzenia apetytu i snu, enuresis, encopresis, trudności w nauce. “ Dziecko nadmiernie ciche i spokojne “ lub “dziecko niepokorne “
Dzieci starsze : pojawia się przeżywanie smutku , poczucie sprawności fizycznej i psychicznej, tendencje samobójcze. Trudności w nauce, bóle głowy, bezsenność, jadłowstręt, niekiedy postawa hipohondryczna.
Depresja młodzieńcza :
zazwyczaj traktowana jako reakcja nerwicowa, ale może być początkiem psychozy endogennej ( schizofrenii lub cyklofrenii) wg Kępińskiego:
Postać apatyczno - abuliczna: nastolatek nie ma siły zmobilizować się do czegokolwiek, zaniedbuje się w nauce, godzinami siedzi bezczynnie w domu, nic go nie interesuje, zaniedbuje się w wyglądzie, nie widzi celu i sensu życia. Różnicowanie ze schizofrenią prostą.
Postać buntownicza - zaostrzony bunt przeciw starszym, osoba nie może sobie poradzić z ładunkiem uczuć negatywnych. Dominuje agresja skierowana na zewnątrz i do wewnątrz ( autoagresje). Przebieg burzliwy ( chuligaństwo, ucieczki z domu etc.) pod którym kryje się smutek, poczucie bezsensu, brak wiary w siebie.
Postać rezygnacyjna - u podstaw leży brak wiary w siebie. Przyszłość jest szara, nudna nic nie przyniesie. Nie warto o niej myśleć. Nie interesuje się wyborem zawodu, rezygnuje z sympatii.
Postać labilna - wahania nastroju o dużej amplitudzie, utrudniające życie, trwają krótko “ chandry ”i okresy “ wygłupiania się”, przygód, buntu
W leczeniu : głównie psychoterapia obejmująca również rodzinę.
Autyzm wczesnodziecięcy
Pojęcie stworzone w 1943 r .przez Leo Kanneza dla określenia zaburzeń wystepujących we wczesnym okresie życia u osób z:
Całościowym zaburzeniem rozwoju psychicznego pojawiającym się przed 3 r.ż.
Jakościowymi zmianami w interakcjach społecznych ( brak reakcji na uczucia innych ludzi, niezdawanie sobie sprawy z obecności lub uczuć innych osób, brak modulacji zachowania w zależności od kontekstu społecznego, brak „wzajemności”, brak naśladownictwa lub jego zaburzenie - np. dziecko nie macha ręką na pożegnanie , mechanicznie naśladuje czynności innych w oderwaniu od sytuacji; niezdolność do zabaw grupowych preferowanie samotnictwa w zabawach, inne dzieci włączane są do zabaw tylko jako „pomoce mechaniczne” , brak zrozumienia zasad interakcji społecznej, niezdolność do nawiązywania przyjaźni.
Autyzm wczesnodziecięcy - objawy
Jakościowymi zaburzeniami komunikacji werbalnej, niewerbalnej oraz wyobraźni (brak społecznego wykorzystywania posiadanych umiejętności językowych, upośledzenie zabaw opartych o wyobraźnię i społeczne naśladowanie - np. brak zabaw w dorosłych; brak wzajemności w dialogu słownym, skłonność do wygłaszania długich monologów , nieprzerwanych mimo protestów ze strony otoczenia, skłonności do natychmiastowej echolalii, używanie zaimka „ty” zamiast „ja”, słaba zmienność ekspresji języka, brak emocjonalnej odpowiedzi na próby nawiązania kontaktu, nieumiejętność posługiwania się mimiką , pantomimiką, akcentowaniem, emfazą, niekiedy mutyzm).
Znacznym ograniczeniem zakresu aktywności i zainteresowań (stereotypowe ruchy ciała - np.kręcenie się w kółko, uderzanie głową; uparte zajmowanie się niektórymi atrybutami przedmiotów - np. ciągłe wąchanie przedmiotu, kręcenie kółkami ; nadmierne przywiązanie do niektórych przedmiotów (np. chodzenie wszędzie z kawałkiem sznurka), silne przywiązanie dziecka do niecodziennych przedmiotów, twardych i kanciastych, obsesyjną potrzebą zachowania niezmienności otoczenia (wszelkie zmiany wywołują agresję, krzyk, pobudzenie); nieuzasadnione żądanie powtarzania codziennych czynności dokładnie w ten sam sposób, zajmowanie się ciągle jedną ograniczoną sprawą aktywnością.)
Epidemiologia: 2/10000 dzieci, chłopcy chorują > 3-4 x częściej niż dziewczynki
Obok wyżej wymienionych cech w obrazie autyzmu mogą się pojawić:
Fobie
Zaburzenia snu i odżywiania
Napady złości i agresja
Samouszkodzenia (np.gryzienie nadgarstka)
Brak spontaniczności i inicjatywy
W ¾ przypadków upośledzenie umysłowe
Naturalną potrzebą dziecka jest dążenie do kontaktów, ale zawsze towarzyszy jej normalny lęk przed ich podejmowaniem - lęk zanika przy pozytywnej reakcji otoczenia (matki). Jeśli matka nie daje poczucia bezpieczeństwa - narasta lęk i zachowania autystyczne, wycofanie. Nie u wszystkich dzieci tak się dzieje - musi współistnieć “podatność na zranienie”, która jest cechą osobniczą.
Dla obrazu i rokowania decydujące znaczenie ma okres, w którym pojawiły się objawy.
do 12 msc. życia - noworodek lub niemowlę nie dąży do kontaktu fizycznego z matką, broni się przed nim, nie reaguje na pieszczoty, odrzuca kontakt wzrokowy nie reaguje na głos. Pojawiają się zaburzenia snu, łaknienia. Od początku zaburzony jest rozwój mowy, dobry rozwój ruchowy, występują stereotypie ruchowe. Postępuje izolacja społeczna. Złe rokowanie.
Powyżej12 mies.- pierwsze nieprawidłowości widoczne w kontakcie z ludźmi - unikanie i wycofywanie się - dziecko nie nabywa nowych doświadczeń społecznych . Silne negatywne reakcje na wszelkie zmiany w otoczeniu - agresja, niepokój ruchowy, stereotypie (kręcenie się, ostukiwanie kartki papieru, kręcenie przedmiotem) odrzucenie lalek, misiów - zabawy mechanicznymi przedmiotami lub bezużytecznymi rzeczami (pudełka, patyczki etc.) Podczas zabawy odgradza się od innych, odwraca się plecami. Szybki regres mowy .
Terapia w tym okresie daje lepsze rezultaty. Wychodzenie z autyzmu jest długotrwałe : w terapii dąży się do zainteresowania dziecka otaczającym światem, posługiwania się mową, używania zaimka “ja” , zredukowania stereotypii i niepokoju ruchowego. Najdłużej utrzymują się zaburzenia umiejętności nawiązywania kontaktów społecznych. Powolnie następuje wprowadzanie w grupę rówieśniczą.
W terapii najważniejsza jest rola matki
Dysleksja i dysortografia
Charakterystyczne trudności w nabyciu umiejętności czytania i pisania mimo, że dziecko jest prawidłowo rozwinięte, ma zapewnione warunki socjokulturowe i nauczane jest zgodnie z przyjętymi zasadami i metodami
Rozpowszechnienie: 5-15 % dzieci szkolnych, chłopcy> 3xczęściej niż dziewczynki.
Jedną z przyczyn może być MBD.
Do rozpoznania wymagane jest badanie pedagoga, psychologa, lekarza.
Dziecko nie radzi sobie w szkole, zniechęcenie porażkami wywołuje i nasila takie objawy jak: lęk, negatywizm, agresja, zahamowania , objawy nerwicowe ( zmiany nastroju, poczucie winy, beznadziejności) często dziecko początkowo traktowane jako leniwe, tępe,uparte, dopiero po pewnym czasie trafia do psychologa.
Dysleksja
Dysleksję charakteryzują następujące objawy nie będące wynikiem wady wzroku, słuchu, zaburzeń neurologicznych czy też upośledzenia umysłowego:
Przy pisaniu ze słuchu - mylenie głosek zbliżonych strukturą dźwiękową
Przy pisaniu ze wzoru - mylenie liter zbliżonych strukturą graficzną
Dodawanie i przestawianie liter, sylab w wyniku czego powstają wyrazy bezsensowne
Trudności w nauce czytania, nazywaniu liter, przekręcanie słów w podczas czytania
Opóźnienia w rozwoju mowy i rozwoju motorycznym dziecka (w wieku przedszkolnym trudności w wykonywaniu czynności precyzyjnych np. kłopoty z wiązaniem butów, jazdą na rowerze, rzucaniem piłki)
Niechęć do zajęć plastycznych i ZPT w szkole , które to zajęcia sprawiają znaczną trudność
Posługiwanie się mniejszym zasobem słów niż rówieśnicy
Zaburzenia orientacji przestrzennej objawiające się trudnościami w posługiwaniu się określeniami : pod , nad, na
Wyżej wymienione zjawiska są przyczyną niskiej oceny czytania i pisania w porównaniu do możliwości intelektualnych dziecka
Dysleksja i dysortografia
LECZENIE :
pedagogiczne,
psychologiczne
terapia w formach zabawowych
eliminowanie wtórnych poważnych zaburzeń emocjonalnych, które mgły by utrudniać później prawidłowe funkcjonowanie społeczne
Tiki
niezależne od woli bezcelowe, powtarzające się skurcze mięśni, głowy w obrębie twarzy oraz szyi, tułowia i kończyn u dzieci 5 - 10 lat.
tiki głosowe: mimowolne wydawanie różnych dźwięków lub wymawianie sylaby, wyrazu
nasilają się w stanach napięć, ustępują podczas snu
choroba tikowa ( z. Gillesa de la Tourette,a) - uporczywe tiki wielu grup mięśniowych z wyrazistymi tikami głosowymi , chrząkaniem oraz koprolalią (przymusowe wypowiadanie niecenzuralnych słów)
chłopcy cierpią na tiki 3 x częściej niż dziewczynki
Jąkanie
Czynnościowe zaburzenie mowy na skutek artykulacyjnego i oddechowego napięcia mimo aparatu fonacyjnego ο→ > q 4 x.
3 fazy :
1kloniczna - wielokrotne powtarzanie pierwszej samogłoski lub pierwszej sylaby.(ustępuje dość łatwo)
toniczna - trudności wymawianiu słów zaczynających się od spółgłosek b, d, g, k, m, p, r, s, t . Na twarzy dziecka znaczny wysiłek ( zaczerwienienie, pot) - też może ustąpić, ale nawraca w trudnych sytuacjach ( np.w okresie dojrzewania)
występowanie współruchów - zaciskanie powiek, dłoni, przytupywanie etc. Nawet w tej fazie zachowana może być zdolność płynnego śpiewania, recytowania wierszy etc.- trudne leczenie
Moczenie się mimowolne
Niekontrolowane oddawanie moczu w nocy lub w dzień u dziecka powyżej 4 r. życia - jeżeli u dziecka nie występował okres kontrolowania oddawania moczu wówczas jest to postać pierwotna, jeżeli u dziecka występował co najmniej 6 miesięczny okres prawidłowego oddawania moczu i po nim pojawia się moczenie to mamy doczynienia z tzw. moczeniem wtórnym.
80 % przypadków to moczenie w nocy
15 % w dzień i w nocy
5 % tylko w dzień
Dolegliwość dotyczy 3 x częściej chłopców
Zawsze należy zróżnicować z moczeniem w wyniku zaburzeń somatycznych :
wady rozwojowe układu moczowego
zakażenia układu moczowego
niedojrzałość Oun,
guzy i wady rdzenia,
padaczka, cukrzyca, moczówka prosta.
Dziecko może ujawnić w ten sposób swoje negatywne uczucia - np. moczenie może występować przejściowo jako reakcja po narodzeniu nowego dziecka w rodzinie. Przyczyną są również konflikty w domu, lęk przed karą etc. Zniecierpliwienie, złość rodziców, odwoływanie się do dorosłości, zawstydzanie dziecka tylko pogarszają stan!
Leczenie :wytwarzanie odruchu budzenia przez stosowanie leków spłycających sen, budzenie i wysadzanie dziecka 2 h. po zaśnięciu. Psychoterapia dziecka i rodziny, etc.
Zanieczyszczanie się kałem
Powtarzające się , celowe lub mimowolne oddawanie stolca , zwykle o prawidłowej lub prawie prawidłowej konsystencji w miejscach do tego nieodpowiednich, pojawiające się gdy dziecko pod względem rozwoju umysłowego przekroczyło poziom 4 lat
Dzieli się na : pierwotne - gdy nie było poprzedzone prawidłowym, co najmniej rocznym okresem oddawania stolca - i wtórne kiedy nastąpiło po okresie prawidłowego kontrolowania oddawania stolca.
Okoliczności pojawiania się zaburzenia: 1.zaniedbania w edukacji higienicznej, 2.słaba perystaltyka jelit, 3.zaparcia połączone z pęknięciem odbytu, 4.strach przed używaniem ubikacji - zwłaszcza publicznej, 5.separacja rodziców, 6.konflikty rodzinne, 7. okres przed narodzeniem się rodzeństwa
Psychoedukacja rodziców, psychoterapia dziecka i rodziny, techniki behawioralne.
Zespół hiperkinetyczny z deficytem uwagi (ADHD)
Objawy:
Częste , nerwowe ruchy rąk, niemożność usiedzenia na miejscu, uczucie nerwowości
Łatwa rozpraszalnośc uwagi pod wpływem bodźców zewnętrzych
Dziecko z trudnością oczekuje na swoją kolej w grach, sytuacjach grupowych, często wyrywa się z odpowiedzią zanim jeszcze zostało do końca sformułowane pytanie
Trudności z wykonywaniem, dokończeniem zadań, trudności ze skupieniem uwagi na zadaniach, zabawie, porzucanie jednej rozpoczętej aktywności na rzecz innej, nowej
Mówienie za często i za dużo
Przerywanie i przeszkadzanie innym
Dziecko sprawia wrażenie jakby nie słuchało co się do niego mówi
Gubienie rzeczy koniecznych do pracy w szkole i domu
Angażowanie się (nie w celu mocnych wrażeń) w niebezpieczne aktywności; np. wbieganie na ulicę
Epidemiologia: rozpowszechnienie około 5%, stosunek chłopców do dziewcząt - 5-10:1
Jadłowstręt psychiczny
Przeciętnie rozwija się między 13 a 14 r.ż.
Często poprzedza ją okres niewielkiej nadwagi
U znaczącego odsetka choroba pojawiła się rok po stracie rodziców
Występuje 10-20 razy częściej u dziwecząt
Często chorują osoby ambitne , o wysokim poziomie inteligencji, perfekcjonistyczne, ze skłonnością do surowej samokontroli i ograniczania swoich emocji
Matki chorujących dziewcząt często sprawują nad nimi nadmierną kontrolę, pozostawiają im mało swobody, są niepewne swojej żeńskiej identyfikacji i postrzegają swoją dorastającą córkę jako rywalkę.
Ojcowie anorektyczek najczęściej mają cechy obsesyjno-kompulsywne, wykazuą wzmożoną aktywność mającą zapewnić im kontrolę nad swoją wagą(jogging etc)
Jadłowstręt psychiczny - objawy
Brak akceptacji psychicznej utrzymania masy ciała na poziomie minimum normy odpowiedniej dla wieku i wzrostu i w związku z tym utrata masy ciała prowadząca do stanu poniżej 85% masy należnej dla danego wieku
Stała obawa przed wzrostem masy ciała lub otyłością, nawet w razie niedowagi
Zaburzenia samooceny dot. Masy ciała i wyglądu - prawidłowa waga jest postrzegana jako nadmierna a mała masa jako prawidłowa, nadmierne skupienie się na własnym wyglądzie
Brak menstruacji co najmniej przez trzy kolejne cykle
Obsesje i rytuały związane z jedzeniem i przygotowaniem jedzenia
Zachowania zmierzające do usuwania skutków jedzenia (prowokowanie wymiotów, środki moczopędne i przeczyszczające)
Dodatkowo mogą współwystępować zaburzenia osobowości: bierno-agresywna, anankastyczna, histrioniczna, shizoidalna, schizotypowa
Występują dwa podstawowe podtypy anorexji: 1)restrykcyjny - znacznie ograniczona podaż kalorii, 2)bulimiczny - epizody objadania się i następnie prowokowanie wymiotów, środki moczopędne i przeczyszczające
Jadłowstręt psychiczny - objawy i powikłania somatyczne
Obrzęki obwodowe
Pojawienie się lanugo
Skóra sucha łuskowata z żółtawym zabarwieniem(zaburzenia przemiany karotenu)
Bradykardia, hipotonia, hipotermia
Hipokalemia, zasadowica
Obrzęki ślinianek
Zapalenie przełyku
Anemia, leukopenia
Rozszerzenie żołądka
Brak miesiączek
Anorexja - rokowanie
1/3 - pełna remisja
1/3 - częściowa remicja
1/3 - dalszy postęp choroby
Śmiertelność: 5 - 15%
Bulimia - objawy
Chorują najczęściej dziewczęta w okresie dojrzewania
Nawracające epizody nadmiernego objadania się charakteryzujące się utratą kontroli nad jedzeniem, często spożywane są pokarmy wysokokaloryczne, objadanie się często ma miejsce w ukryciu
Epizody objadania kończą się często snem lub bólem brzucha , kłótniami z otoczeniem, prowokowaniem wymiotów, lewatywami
Zachowania mające na celu uniknięcie wzrostu masy ciała - wymioty, środki przeczyszczające, ćwiczenia fizyczne
Znaczne wahania masy ciała
Nadmierne zaabsorbowanie własnym wyglądem, wagą
Często współwystępują zaburzenia afektywne, lękowe, zaburzenia osobowości, nadużywanie substancji psychoaktywnych, zaburzenia kontroli impulsów (np. dokonywanie drobnych kradzieży)
Pica
Spożywanie przez dziecko rzeczy niejadalnych (ziemia, odpryski farb) , łączące się często z upośledzeniem umysłowym, zaniedbywaniem wychowawczym dziecka oraz z niedoborem składników odżywczych (np. żelazo, cynk)
Może doprowadzić do zatruć ołowiem i innymi preparatami toksycznymi
Schizofrenia u dzieci
Budzi liczne wątpliwości - niektórzy psychiatrzy unikają jej rozpoznania ponieważ trudno mówić o rozpadzie osobowości tam, gdzie się ona nie ukształtowała
U 0,5 - 1 % chorych choroba rozpoczyna się poniżej 10 r. życia Jest to ten sam proces chorobowy co schizofrenia u dorosłych. Wyróżnia się schizofrenie wieku przedszkolnego, szkolnego, pokwitaniowego. U 50 % przed chorobą ujawniają się pewne cechy osobowości: nieśmiałość, lękliwość, małomówność, “zbyt grzeczne dzieci”
Obraz chorobowy: im choroba rozwinie się wcześniej tym jej obraz bardziej różni się od schizofrenii u dorosłych
autyzm
zaburzenia mowy - dziwaczna, niezrozumiała lub mutyzm
monologi, brak okresu pytań u dzieci, echolalia, fonografizm
stereotypie ruchowe, mimiczne
posługiwanie się receptorami kontaktowymi ( dotyk, węch, smak) - liżą, obwąchują różne osoby, przedmioty
chłód uczuciowy, wrogość, nieufność, złośliwość
zanik ambicji i zainteresowań, załamanie linii życiowej
urojenia i omamy po 6 - 7 r. życia , u młodszych dzieci ich odpowiednikiem są nieuzasadnione lęki ( przed zwierzętami, obrazkami w książce, wiatrem, futrem, otworem gitary etc.) Lęk przed ubikacją.
identyfikowanie się z innymi ludźmi, zwierzętami, przedmiotami
rozwój umysłowy ulega zahamowaniu, a nawet regresji - defekt.
Upośledzenie umysłowe
Jest to stan zahamowania lub niepełnego rozwoju umysłu , charakteryzujące się uszkodzeniem umiejętności ujawniających się w okresie i składających się na ogólny poziom inteligencji - to jest: zdolności poznawczych, mowy, ruchowych i społecznych.
Upośledzenie umysłowe może mieć charakter izolowany lub współwystępować z innymi zaburzeniami psychicznymi ( w populacji upośledzonych zapadalność na zaburzenia psychiczne jest do 4x większa niż w populacji ogólnej)
Osoby upośledzone są bardziej narażone na ryzyko wyzyskiwania, nadużyć fizycznych oraz seksualnych
Upośledzenie umysłowe jest przyczyną znacznego zmniejszenia zdolności adaptacyjnych (przystosowawczych) w życiu społecznym i codziennym oraz w pracy i pociąga za sobą różnego nasilenia niesamodzielność
Iloraz inteligencji badany w testach wystandaryzowanych wynosi poniżej 70
Upośledzenie umysłowe - etiologia
Genetyczna
wrodzone zaburzenia metaboliczne - np. fenyloketonuria, choroba Tay-Sachsa,
aberracje chromosomowe - Zespół kruchego chromosomu X (jedna najczęstszych genetycznych przyczyn upośledzenia umysłowego u mężczyzn, charakteryzuje się dużą, długą twarzą , długimi uszami , powiększeniem jąder), zespół Downa
Psychospołeczna - stały brak aktywności umysłowej, zaniedbania wychowawcze
Inna
Urazy okołoporodowe
Zakażenia wewnątrzmaciczne
Alkoholowy zespół płodowy (małogłowie, dysmorfie twarzy , skrócenie szpar powiekowych, klatka piersiowa lejkowata, wady serca , niski wzrost)
Upośledzenie umysłowe - podział
Lekkie - IQ 50-69 - pacjent z opóźnieniem zdobywa zdolność posługiwania się mową do codziennych potrzeb czy podtrzymywania rozmowy; zdobywa również pełną niezależność w samoobsłudze (jedzenie, mycie się, kontrola zwieraczy), oraz w praktycznych , domowych czynnościach, które jednak zwykle wykonuje wolniej. Występują trudności w nauce szkolnej , czytaniu, pisaniu ale istnieje możliwość uczęszczania na specjalne programy edukacyjne. Osoba taka jest zdolna do wykonywania niewykwalifikowanej lub półwykwalifikowanej pracy fizycznej.
Umiarkowane - IQ 35-49 - powolny rozwój rozumienia i posługiwania się mową z ograniczeniem ostatecznych możliwości w tym zakresie. Zmniejszona możliwość samoobsługi - część osób wymaga nadzoru przez całe życie. Część pacjentów opanowuje podstawowe umiejętności potrzebne do czytania , pisania i liczenia. Większość w dorosłości jest zdolna do wykonywania prostych praktycznych prac wykonywanych pod nadzorem.
Znaczne - IQ 20-34 - większe nasilenie upośledzenia w porównaniu z umiarkowanym dodatkowo, często wyraźnego stopnia uszkodzenie aparatu ruchowego i inne deficyty wskazujące na istotne uszkodzenia lub nieprawidłowości rozwojowe CSN
Głębokie - IQ < 20, poważne ograniczenia zdolności rozumienia i spełniania poleceń oraz instrukcji. Zanieczyszczanie się. Zdolność jedynie do podstawowych form niewerbalnej komunikacji. Brak zdolności do dbania o własne potrzeby. Konieczność stałej pomocy i nadzoru.
Zaburzenia opozycyjno - buntownicze
Często spotyka się je w rodzinach , w których rodzice są nadmiernie surowi przy jednoczesnej labilności emocjonalnej i nadmiernym temperamencie u dzieci
Mogą współwystępować z ADHD oraz zaburzeniami lękowymi
Objawy - dziecko często: traci panowanie nad sobą, kłóci się z rodzicami, odmawia codziennych obowiązków domowych, celowo robi rzeczy denerwujące innych , obwinia innych za swoje błędy, obraża się, bywa złe i zawzięte, mściwe, przeklina.
Lęk separacyjny
Zaburzenie może ujawnić się od wieku przedszkolnego do młodzieńczego
Często występuje rodzinnie, ponadto często u innych członków rodziny występują różnego typu fobie (agorafobia, lęk napadowy etc.)
Ciężkie przypadki mogą doprowadzić do upośledzenia funkcjonowania społecznego dziecka
lęk separacyjny - objawy
Nadmierny lęk przed rozłąką z tymi osobami do których dziecko jest szczególnie przywiązane
Nierealistyczne zamartwianie się nieszczęściami, które mogły by spaść na te osoby , strach że wyjadą i już nie wrócą, strach że jakieś nieszczęśliwe zdarzenie (zagubienie się , porwanie, wypadek, hospitalizacja , śmierć) rozdzieli dziecko od najbliższej mu osoby
Stała niechęć lub odmowa chodzenia do szkoły z obawy przed rozłąką
Niechęć do kładzenia się spać jeżeli w pobliżu nie ma bliskiej osoby
Strach przed przebywaniem w domu bez ulubionej bliskiej osoby
„czepianie się jak rzep”, „chodzenie jak cień” za osobą najważniejszą dla dziecka
Powtarzające się koszmary na temat rozłąki
Objawy fizyczne (nudności, biegunka, bóle brzucha, bule głowy) w sytuacjach oddzielenia od bliskiej osoby
Nadmierny, nawracający distress ( lęk, płacz, napady złości, uczucie nieszczęścia, apatia, wycofanie społeczne) w sytuacji oczekiwania na powrót bliskiej osoby.
- 1 -