Izabela Rydlewska - Liszkowska

3.4 Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych

(w: Ekonomika i zarządzanie w opiece zdrowotnej. Szkoła Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi. Łódź 2001)

Jednym z najistotniejszych aspektów problematyki rynkowej w opiece zdrowotnej jest wprowadzenie do systemów opieki zdrowotnej bodźców o charakterze rynkowym w oczekiwaniu, że będą wymuszać zwiększanie efektywności i skuteczności. Z uwagi na ogólną tendencję do wprowadzania warunków konkurencji w sektorze zdrowia logiczne jest tworzenie warunków rynkowych (współzawodnictwo, prywatyzacja, sektor finansów prywatnych, kontraktowanie świadczeń). W warunkach decentralizacji systemów opieki zdrowotnej, procesów prywatyzacyjnych i oddzielenia roli dostawcy od nabywcy, kontrakty postrzegane są jako narzędzie pozwalające na uzgodnienie stanowiska obu tych stron.

Tworzenie kontraktów i ich negocjowanie może odegrać znaczącą rolę w ustalaniu priorytetów i racjonalizacji wykorzystania zasobów.

Pojęcie kontraktowania choć nie zostało jasno sprecyzowane, zwykle kojarzy się z rynkiem i relacją dostawca - odbiorca. Jak wskazują doświadczenia różnych systemów opieki zdrowotnej kontraktowanie rozumiane jest jako jeden z mechanizmów usprawniających system. Bardziej jednak zwraca się uwagę na jego instrumentalną formę niż na rolę w realizowaniu celów polityki zdrowotnej.

Jakie korzyści wynikają z wprowadzenia kontraktowania świadczeń zdrowotnych w systemie? Odpowiedź na to pytanie znaleźć można w cytowanym wcześniej opracowaniu, analizującym to zagadnienie.

• Dzięki konkurencji na rynku usług zdrowotnych i zjawisku kontraktowania stworzona zostaje możliwość zwiększania efektywności poprzez eliminowanie zjawiska nadprodukcji usług i ograniczania wzrostu kosztów.

• Ponadto, działający mechanizm dostosowawczy powoduje elastyczność systemu, większą możliwość kontrolowania działalności dostawców. Należy zdawać sobie sprawę ze zjawisk wywoływanych przez konkurencyjność rynkową i mechanizm kontraktowania , które nie są oceniane przez analityków systemów w kategoriach pozytywnych. Należą do nich, m. in.: kształtowanie rynku poprzez mechanizmy nierynkowe, np. legislacyjne, klasyfikowanie pacjentów do bardziej kosztochłonnych grup w celu pozyskiwania przez dostawców wyższych dochodów, kreowanie popytu przez dostawców świadczeń w przypadku kontraktowania w oparciu o „fee-for-service” lub stawkę dzienną, dyskryminowanie niektórych grup pacjentów (o wysokim ryzyku zdrowotnym) na rzecz grup zapewniających wysokie dochody płatnikowi, wzajemne finansowanie się kontraktów, koncentrowanie się dostawców na monopolistycznych świadczeniach.

Szczególną rolę w procesie kontraktowania świadczeń pełni forma (typ) zawieranego kontraktu. Najczęściej przytaczaną typologią jest ta, która występuje w brytyjskim systemie opieki zdrowotnej. Wyróżnia ona następujące typy kontraktów (wraz z ich zmodyfikowanymi formami):

• kontrakty blokowe (nabywca opłaca określony rodzaj opieki dostarczanej w ściśle określonym czasie; najprostsza forma kontraktu nie obejmuje specyfikacji pacjentów ani kosztu jednostkowego; znane są także takie formy kontraktu blokowego jak kontrakt ze wskazaniem kosztu i zakresu świadczeń oraz kontrakt ze wskazaniem specjalności świadczeń i ich kosztu)

• kontrakty oparte o koszt i zakres świadczeń (wskazują wielkość kwoty za konkretną liczbę pacjentów otrzymujących konkretne świadczenia; odmianą kontraktu jest kontrakt oparty o koszt i zakres świadczeń z uwzględnieniem struktury przypadków )

• kontrakty oparte o koszt przypadku (kontrakt oparty o koszt jednostkowej usługi bez określenia liczby usług finansowany prospektywnie lub retrospektywnie)

Odmiennie klasyfikuje się kontrakty np. w systemie niemieckim, w którym kryterium wyróżnienia jest sposób wynagradzania dostawców świadczeń się:

• kontrakty na opiekę ambulatoryjną oparte o wynegocjowane budżety, których podstawą jest liczba wypracowanych przez lekarzy punktów i zasada fee-for-service

• kontrakt oparty o budżet skonstruowany na bazie systemu kapitacyjnego

• kontrakty oparte o jednostkową wartość usługi i liczbę wykonanych usług (ujęcie retrospektywne)

• kontrakty oparte o prospektywny system wynagradzania lekarzy w oparciu o zasadę fee-for-service i punktowy system oceny świadczeń zdrowotnych

• kontrakty na opiekę szpitalną oparte o stawkę dzienną

• kontrakty na opiekę szpitalną oparte o specjalną stawkę dzienną

• kontrakty na specjalistyczną opiekę szpitalną oparte koszt przypadku

W oparciu o piśmiennictwo tematu przedstawiono poniżej wybrane typy i cechy kontraktów (uznawane za ich wady i zalety) w systemach opieki zdrowotnej.

Typ kontraktu	Zalety	Wady
Kontrakt blokowy	łatwość konstrukcji i monitorowania niskie koszty transakcji łatwość kontroli wydatków pierwszy etap doskonalenia procesu kontraktowania	brak motywacji do podnoszenia efektywności przez dostawcę trudności dokonywania wyboru przez dostawcę w przypadku pojawienia się większej niż oczekiwana liczby przypadków (utracić środki finansowe czy działać wbrew etyce)
Kontrakt oparty o koszt i zakres świadczeń	gwarantuje minimalny poziom finansowania dostawcy daje możliwość dobrej kontroli przez nabywcę	wysokie koszty administracyjne wymagają bardziej doskonałego systemu informacji i kwalifikowanego personelu
Kontrakt oparty o koszt przypadku (podstawą jest koszt jednostkowy danego typu świadczenia )	prospektywnie lub retrospektywnie ustalona cena zapewnia większą elastyczność dla nabywcy (może porównać szczegóły składanych ofert) i pacjenta (lekarze pierwszego kontaktu mają większą możliwość dokonywania wyboru opieki dla swoich podopiecznych) umożliwia wzrost efektywności po stronie dostawców	wysokie koszty administracyjne z uwagi na trudności monitorowania system fee-for-service wyzwala przypadki „moral hazard” stwarza trudności planistyczne (trudności kontrolowania ilości, rodzaju i ceny usług przez nabywców) powodują obniżenie efektywności społecznej (bodźce do podwyższania cen przez dostawców usług)
Kontrakty oparte o wynegocjowane budżety (fee-for-service)	stworzenie bezpośredniego związku między zakresem działalności a płatnością za usługi ceny mogą być kształtowane przez czynniki rynkowe stworzenie bodźców do efektywnych działań po stronie dostawców	lekarze mogą być motywowani do wykonywania większej liczby usług niż to niezbędne i obniżania ich jakości trudności planowania i zarządzania stroną podażową (w systemie finansowania retrospektynego) podwyższenie kosztów funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej
Kontrakty oparte o wynegocjowane budżety (system kapitacyjny)	niskie koszty administracyjne	- duże zróżnicowanie kosztów
Kontrakty oparte o stawkę dzienną ( w tym o specjalną stawkę dzienną)	wywołuje bodźce proefektywnościowe łatwość monitorowania kontaktów niskie koszty administracyjne	obniżanie jakości świadczeń wydłużanie okresu pobytu w szpitalu powoduje wzajemne finansowanie różnych specjalności
Kontrakty oparte o koszt przypadku (podstawą jest kwota środków pieniężnych ustalona dla danego typu przypadku, np. dializy)	typ kontraktu zbliżony do opłat za pacjenta zaklasyfikowanego do jednorodnej grupy pacjentów (patrz: DRGs) możliwość kontrolowania kosztów (kwota ustalona prospektywnie) osłabia bodźce do przedłużania okresu pobytu w szpitalu stwarzanie bodźców dokonywania racjonalnych wyborów przez dostawców	obniżanie kosztów może spowodować obniżenie jakości niebezpieczeństwo wybierania przez dostawców bardziej kosztownych przypadków terapeutycznych, które przynoszą wyższe dochody

Serdar Savas B. A methodology for analysing contracting in health care. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 2000

Fenn P., Rickman N., McGuire A. Contracts and supply assurance in the UK health care market. Journal of Health Economics, vol. 13, No.2, 1994

Hodgkin D., McGuire T.G. Payment levels and hospital response to prospective payment. Journal of Health Economics, vol. 13, No.1, 1994

Matsaganis M., Glennester H. The threat of cream skimming in the post-reform NHS. Journal of Health Economics, vol. 13, No.1, 1994

Serdar Savas B. ……

4

---