historia-dermanataliaost


Bydgoszcz, dnia 07.04.2011

Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową

i

Immunodermatologii

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

HISTORIA CHOROBY

Rozpoznanie wstępne: Grzybica paznokci.

Zakażenie Pseudomonas Aeruginosa

Natalia Czyżniejewska

Gr 2, IV rok, kierunek lekarski


1. Dane pacjenta: S.M
Wiek: 53 lata

Płeć: kobieta

Zawód: rencistka od 9 lat

2.Powód przyjęcia do szpitala

Pacjentka lat 53 przyjęta do Kliniki Dermatologii dnia 04.04.2011r. w trybie planowym, celem diagnostyki i leczenia zmian na płytkach paznokciowych.

3. Dotychczasowy przebieg choroby.

Od 15 lat pacjentka uskarża się na zmiany występujące na płytkach paznokciowych rąk i stóp. Od około 10 lat paznokcie na rękach mają zabarwienie zielone i towarzyszy im bolesność wałów paznokciowych.

Do tej pory pacjentka leczona orungalem w terapii pulsowej (podano 3 pulsy), locerylem oraz gentamycyną, która była wlewana pod płytkę paznokciową.

W sierpniu 2 lata temu zdjęto wszystkie płytki paznokciowe. Początkowo odrosły one nie zmienione, po czym przyjęły zabarwienie zielone w obrębie kończyn górnych. Na kończynach dolnych, utrzymuje się żółte zabarwienie paznokci.

4. Choroby towarzyszące, choroby przewlekłe

Od 22 r.ż pacjentka choruje na łuszczycę. Do tej pory hospitalizowana z tego powodu dwukrotnie. Ostatni raz w 2000 roku w Poznaniu.

Leczona cygnoliną, nigdy do tej pory nie naświetlana. Od 5 lat leczona metotrexatem w dawce 25mg 1x w tygodniu.

5. Choroby przebyte i hospitalizacje.

Dwukrotnie hospitalizowana z powodu nasilenia zmian skórnych w przebiegu łuszczycy. Ostatni raz w 2000 roku w Poznaniu.

6. Styl życia.

Pacjentka mieszka na wsi. Warunki mieszkaniowe ocenia jako zadowalające.

Dieta mało zróżnicowana. Pali papierosy.

7. Wywiad rodzinny.

Syn 26 lat choruje na łuszczycę

Matka zmarła w wieku 73 lat na udar mózgu

Ojciec zmarł w wieku 75 lat z powodu nowotworu móżdżku


Badanie przedmiotowe

1.Stan ogólny

Stan ogólny pacjentki dobry, pacjentka przytomna świadoma (zorientowana co do swojej osoby, otoczenia, miejsca, czasu). Pozycja ciała dowolna.

Tętno: 83/min.

Oddychanie: częstość 18/min, rytm miarowy, tor piersiowo-brzuszny

Ocena odżywienia: dobre

Budowa ciała: normosteniczna

Owłosienie: typu żeńskiego

Blizny: brak

Żylaki: w okolicy podudzi drobne pajączki

Obrzęki: nie występują

Węzły chłonne: dostępne badaniu palpacyjnemu, niepowiększone, niebolesne na ucisk.

2.Głowa i szyja

Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna opukowo i uciskowo. Punkty wyjścia
n. trójdzielnego niebolesne. Mimika symetryczna.

Oczy: - Gałki oczne: osadzone prawidłowo, symetryczne, spojówki wilgotne, pełnej ruchomości

- Źrenice: równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło, akomodację, zbieżność oraz reakcja konsensualna prawidłowe

- Twardówki i spojówki: prawidłowo zabarwione, spojówki wilgotne

Uszy: Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, bez patologicznej wydzieliny.

Nos: symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam

Jama ustna: śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne, czerwień wargowa barwy malinowej, przedsionek bez zmian, dziąsła bladoróżowe, ubytki w uzębieniu

Język: czerwony, wilgotny, nie obłożony, prawidłowo ruchomy

Migdałki: widoczne, wystają spoza łuków podniebiennych

Szyja: symetryczna, niebolesna, ruchomość pełna

Gruczoł tarczowy: niewyczuwalny, szmerów naczyniowych nie stwierdzam

3.Klatka piersiowa

Normosteniczna, symetryczna, prawidłowo wysklepiona, ruchomość oddechowa prawidłowa..

4. Układ oddechowy

Drżenie głosowe symetryczne, prawidłowe

Osłuchiwanie: szmer pęcherzykowy obustronny, symetryczny, prawidłowy. Szmerów patologicznych nie stwierdzam

5. Układ krążenia

serce

Oglądanie: okolica serca nie zmieniona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.

Palpacyjnie: uderzenie koniuszkowe dobrze wyczuwalne, zlokalizowane w IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej, w lini środkowoobojczykowej

Osłuchiwanie: rytm serca miarowy, częstość 83/min. Tony serca głośne, prawidłowe.

tętnice i tętno

Tętno miarowe, 83/min, zgodne z czynnością serca, jednakowe na tętnicach jednoimiennych.

6.Jama brzuszna

Oglądanie: brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny.

Osłuchiwanie: ruchy perystaltyczne zachowane, prawidłowe, słyszalne w każdym kwadrancie.

Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy.

Palpacyjnie: brzuch niebolesny, patologicznych oporów mięśniowych nie stwierdzam. Wątroba i śledziona niewyczuwalne. Objawy otrzewnowe i Chełmońskiego ujemne

Badanie dermatologiczne

Skóra prawidłowej barwy, ciepłoty, wilgotności i elastyczności. Na gładkiej skórze brzucha, piersi, pleców i stopie lewej widoczne pojedyncze grudki skórno-naskórkowe, barwy czerwono-brunatnej o hiperkeratotycznej, złuszczającej się powierzchni, wielkości od łepka od szpilki do około 3 cm.

Obecne przebarwienia jako zejście poprzednich zmian łuszczycowych.

Na wardze dolnej widoczne pęknięcie, które utrzymuje się od około miesiąca.

Owłosiona skóra głowy wolna od zmian chorobowych

Płytki paznokciowe rąk: wszystkie płytki paznokciowe zmienione chorobowo, barwy zielonej, z widocznym podłużnym pobruzdowaniem, o chropowatej powierzchni, onycholiza

Wały paznokciowe zaczerwienione, obrzęknięte, bolesne.

Płytki paznokciowe stóp: wszystkie płytki zmienione chorobowo, widoczne zażółcenie, podłużne pobruzdowanie, powierzchnia płytki jest chropowata, onycholiza

Rozpoznanie wstępne

Grzybica paznokci. Zakażenie Pseudomonas Aeruginosa.

Badania dodatkowe

- morfologia krwi obwodowej z rozmazem, OB

- badanie ogólne moczu

- próby wątrobowe ( ALAT, ASPAT, bilirubina)

- RTG płuc

- posiew bakteryjny ze zmian pod płytką paznokciową

- badanie bezpośrednie zeskrobin wykonane osobno z płytek paznokciowych rąk i stóp

- badanie mykologiczne i hodowla

Różnicowanie

Pleśnica paznokci -wywołana przez pleśniowca - Scopulariopsis brevicaulis.

ZA- Może dochodzić do samoistnego oddzielenia płytki paznokciowej. Płytki paznokciowe są zgrubiałe, żółto- zielonkawe

PRZECIW- Zajęta jest tylko płytka paznokciowa palucha głównie u osób starszych lub w wyniku ucisku mechanicznego ( za ciasne obuwie). Płytki paznokciowe są zgrubiałe, znacznie zniekształcone

Drożdżyca-

ZA- stan zapalny wału paznokcia, zmiana zabarwienia paznokcia

PRZECIW- przy uciśnięciu wału nie wydostaje się ropna wydzielina, kolor płytki nie jest szarobrunatny (o ostatecznej etiologii decydują wyniki badań bakteriologicznych i mykologicznych)

Zanokcica-

ZA- ostre zapalenie tkanek okołopaznokciowych, charakteryzujące się zaczerwienionym wałem paznokciowym

PRZECIW- Często spod wału wydobywa się ropa, powstaje w wyniku urazu opuszki palca, przy naderwaniu paznokcia. Występuje też przy maceracji blaszki płytki paznokciowej, która powstaje w wilgotnym środowisku oraz w cukrzycy. U pacjentki brak wydzieliny przy uciśnięciu wału, pacjentka neguje uraz i cukrzycę.

Zespół żółtych paznokci-

ZA- płytki paznokciowe w tym zespole przyjmują często żółte lub żółto-zielone zabarwienie

PRZECIW- w tym schorzeniu płytki paznokciowe, są wyraźnie pogrubiałe, obrąbek paznokci jest zgubiały i spadzisty, często towarzyszy zastój chłonki i astma co u tej pacjentki zostało wykluczone w wywiadzie i badaniu przedmiotowych.

Szorstkość paznokci-

ZA- płytki mają szorstką powierzchnię, jakby posypaną szarym pyłem

PRZECIW- Zmianom często towarzyszy wklęśniecie paznokcia. Zmiany w obrębie płytek paznokciowych pojawiają się najczęściej w dzieciństwie, rzadziej dopiero w wieku dorosłym. Przyczyną może być łysienie plackowate, liszaj. U pacjentki brak zmian charakterystycznych dla tych jednostek chorobowych, zmianom na płytkach nie towarzyszy wklęśnięcie.

Onycholiza- W zależności od stanu zaawansowania choroby kolor płytki zmienia się od białego aż po czarny. Choroba tyczy się przede wszystkim palca serdecznego.( PRZECIW- zajęte są wszystkie płytki paznokciowe) Może być spowodowana przewlekłymi infekcjami, chorobami układowymi, urazami oraz działaniem leków (tetracykliny, indometacyna, tiazydy, leki antykoncepcyjne, alluprinol i leki przeciwnowotworowe - adriamycyna, bleomycyna, doksorubicyna) ( PRZECIW- pacjentka neguje przyjmowanie któregokolwiek z tych leków oraz istnienie choroby układowej)

Proponowane leczenie

Antybiotyk zgodnie w wynikiem antybiogramu.

Empirycznie można włączyć genatmycynę 5mg/kg m.c/dobę w 3 dawkach podzielonych domięśniowo.

Miejscowo roztwór gentamycyny 20 mg/ml . Zastosowanie: wlew 1 ml pod płytkę paznokciową co 12 h

W razie dodatnich wyników mykologicznych : orungal 200mg raz dziennie przez 3 tygodnie.

Leczenie miejscowe zmian na skórze gładkiej:

- maść zawierająca cignolinę, np. Cignoderm 2% 10 min,

3



Wyszukiwarka