DIAGNOSTYKA - CWICZENIA5, Diagnostyka Laboratoryjna V WL


SPIS TREŚCI

KRWIOLECZNICTWO - ASPEKT LABORATORYJNY I KLINICZNY

ZAKRES BADAŃ

WYNIKI BADANIA KRWINEK CZERWONYCH I SUROWICY W UKŁADZIE AB0

Krwinki badane z surowicą

Antygen krwinek badanych

Surowica badana z krwinkami

Przeciwciała w surowicy badanej

anty A

anty B

Anty A+B

„0”

„A”

„B”

+

-

+

A

-

-

+

anty B

-

+

+

B

-

+

-

anty A

+

+

+

AB

-

-

-

- -

-

-

-

0

-

+

+

anty A anty B

przeciwciała z układu

środowisko

pośredni test antyglobulinowy

( PTA )

zalecany test

NaCl 150mM temp. pokojowa

papaina

Rh

- , rzadko +

+

+

papaina

PTA

Kell

-

- , rzadko +

+

PTA

Duffy

-

-

+

PTA

Kidd

-

-

+

PTA

Lewis

+ , czasem hemoliza

- , rzadko +

+

PTA

MNSs

anty-M

+

-

- , rzadko +

NaCl

anty-N

+

-

-

NaCl

anty-S

+

-

- lub +

NaCl lub PTA

anty-s

-

+

PTA

P

+

+

-

NaCl

Lutheran

+

-

-

NaCl

Duffy, Kidd, Lewis odpowiedzialne za powikłania późne. Konieczne oznaczenie u pacjentów często leczonych krwią.

Właściwości przeciwciał odpornościowych i naturalnych

przeciwciała naturalne

przeciwciała odpornościowe

klasa Ig

IgM

IgG

ciężar cząsteczkowy

900 000

150 000

ciężar w surowicy

80-200

1000 - 1500

przejście przez łożysko

nie

tak

optymalna temp. reakcji z antygenem

4 - 18°C

37°C

wiązanie komplementu

tak

nie

czas reakcji z antygenem

minuty

ok. 30 min

środowisko reakcji

150 mM NaCl

  • środowisko niskojonowe

30 mM NaCl + surowica antyglobulinowa

  • środowisko papainowe

  • środowisko albuminowe

wrażliwość cieplna

tracą aktywność w temp. 70°C

ciepłostabilne w temp. 70°C

powstawanie w odpowiedzi na antygeny układów grupowych

ABO, Lewis, P, MNSs

wszystkie układy grupowe krwinek

Skierowanie na badanie krwi

Skierowanie na badanie zgodności grupowej

Wybór krwi do transfuzji:

Transfuzja koncentratu krwinek czerwonych grupy „O” chorym innej grupy krwi:

Transfuzja w nagłych przypadkach:

    1. wydanie zmówionej krwi przed wykonaniem zgodności pod warunkiem sprawdzenia antygenów ABO i D z układem Rh u dawcy i biorcy / pp. odczynników monoklonalnych nie wymagających przemywania krwinek - ok. 5 min.

    2. po wydaniu bezzwłocznie wykonuje się próbę zgodności; w zależności od wyniku kontynuuje się transfuzję lub przerywa

    3. w wyjątkowych nagłych przypadkach przed wykonaniem badania grup krwi biorcy i próby zgodności, wydaje się KKCZ grupy O, a kobietom w okresie rozrodczym KKCZ grupy O „-”; natychmiast przystępuje się do określenia u biorcy grupy ABO i Rh oraz do przeglądowego badania przeciwciał i wykonania próby zgodności

B19 wirus + zarodziec malarii ⇒ trudności w oznaczaniu antygenów w krwinkach

Badanie immunohematologiczne w diagnostyce choroby hemolitycznej noworodków

1. do 12 tyg. ciąży - wszystkie ♀

- grupa ABO i Rh

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
- alloprzeciwciała odpornościowe

0x08 graphic
- Kell

0x08 graphic
brak przeciwciał

0x08 graphic

0x08 graphic

0x08 graphic
0x08 graphic
alloprzeciwciała

odpornościowe

0x08 graphic

brak przeciwciał

0x08 graphic
3. po porodzie

kobiety Rh „-” : badanie kwalifikacyjne do podania IgG anty-D

kobiety Rh „+” : alloprzeciwciała odpornościowe, gdy dziecko wymaga leczenia krwią

Podanie IgG anty-D:

ZASADY POSTĘPOWANIA POPRZEDZAJĄĆE WYKONANIE PRÓBY KRZYŻOWEJ

1. identyfikacja Biorcy i oznakowanie jego próby krwi. Do badań musi być bezwzględnie poprawne.

2. Dane o Biorcy krwi w próbę krwi.

Nazwisko, imię, data urodzenia, data pobrania krwi

3. Skierowanie na próbę krzyżowa powinno obejmować:

Nazwisko, imię, datę urodzenia, grupę krwi i Rh, obecność przeciwciał odpornościowych, wcześniejsze transfuzje, u kobiet - przebyte ciąże, wskazania do transfuzji

ZAKRES BADAŃ WYKONYWANYCH DLA PRÓBY KRZYŻOWEJ

1. Kontrola antygenów ukl. AB0 i Kell u biorcy i dawcy krwi

2. Kontrola ag D u biorcy krwi

3. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy przeciwko krwinkom dawcy

-met. Pośredniego testu antyglobulinowego (PTA)

-met. Enzymatyczna (LEN)

4. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy przeciwko krwinkom wzorcowym zawierającym antygeny dla których najczęściej są wytwarzane przeciwciała np. "0," KEll, Duffy, Lewis, Kidd

-met. PTA - met. LEN

PRÓBA KRZYŻOWA JEST ZGODNA, GDY

1. Dawca i biorca posiadają te same antygeny w układzie AB0

2. Stwierdzenie niezgodności dawcy i biorcy w grupach głównych oznacza konieczność niezwłocznego wyjaśnienia przyczyny pomyłki, łącznie z wykonaniem kontrolnych oznaczeń wszystkich grup krwi, oznaczanych danego dnia

3. Wynik kontrolnego oznaczenie Rh Biorcy jest zgodny z oznaczonym pierwotnie. W przypadkach niezgodności wyników należy ustalić jej przyczynę.

4. Surowica biorcy nie zawiera przeciwciał dla krwinek dawcy. W przypadku stwierdzenia przeciwciał trzeba określić ich swoistość i dobrać krew dawcy nie zawierająca antygenu dla którego biorca wytworzył rzeciwciała.

ZASADY POSTĘPOWANIA PRZED TRANSFUZJĄ

1. Identyfikacja biorcy krwi

2 Dokumentacja biorcy: imie, nazwisko, data urodzenia, grupa krwi i Rh

3. Sprawdzenie wyniku próby krzyżowej

4. Dokumentacja dawcy: grupa krwi i Rh, nr dawcy, data ważności preparatu(35-42 dni)

5. Ocena makroskopowa hemopreparatu: hemoliza, strąty, zmętnienie osocza, skrzepy - dyskwalifikacja

6. Ujemne wyniki dawcy w kierunku nosicielstwa ch. zakaźnych

"/-/ ujemny"

Obliczanie i zachowywanie się wskaźników hematologicznych:

Charakterystyka wybranych preparatów krwi:

preparat

objętość w ml

skład

efekt kliniczny

KKCZ

KKCZ filtrowany

180 - 300

erytrocyty ze zmienną ilością leukocytów i małą ilością osocza

↑ HGB o 1 g/dl

↑ HCT o 3%

KKP koncentrat płytkowy uzyskany metodą wirowania

50 - 70

5,5 x 1010 / jednostkę koncentratu płytkowego

↑ liczby płytek o 5000 - 10 000 / µl

KKP koncentrat płytkowy uzyskany metodą aferezy od jednego dawcy

200 - 400

3 x 1011 / preparat od jednego dawcy

CCL 10 x 109 / l po 1 h od przetoczenia;

7,5 x 109 po 24 h od transfuzji

FFP ( osocze świeżo mrożone )
FFP + AHG

200 - 250

białka osocza, czynniki krzepnięcia, białko C i S, antytrombina III

↑ poziomu czynników krzepnięcia o ok. 2%

krioprecypitat

10 - 15

nierozpuszczalne na zimno białka osocza, fibrynogen, czynnik VII, czynnik von Willebranda

lokalne tworzenie skrzepu fibrynowego;

zawiera także 80 IU cz. VIII

HGB < 7 g/dl → dopiero wówczas toczymy krew

Chory z chorobą nowotworową powinien otrzymać preparat krwi filtrowany, bo filtrowanie zatrzymuje leukocyty i płytki krwi → przetoczenie z płytkami powoduje przyspieszony rozwój choroby nowotworowej ( kaskada hemostatyczna ) → podobnie w innych chorobach o podłożu immunopatologicznym.

FFP antyhemofilowe uzyskane w ten sposób, że w czasie do 6 h jest chłodzone do temp. „-” bo zachowane są wówczas czynniki krzepnięcia ( cz. VIII, IX ).

Powolne rozmrażanie FFP antyhemolitycznego powoduje wytrącanie się różowego materiału na ściankach czyli krioprecypitat.

Krwinki płytkowe zamawiamy, gdy ich liczba < 70 000 / mm3 ,

ew. 35 - 45 000 / mm3 sprawnych płytek

Małopłytkowość jatrogenna / polekowa to najczęstsza przyczyna toczenia płytek ( najczęściej NLPZ, cefalosporyny, leki neurologiczne ).

Wskazania do transfuzji:

KKCZ ( wg bilansu utlenowania tkankowego )

Wpływ hipoalbuminemii na czynność organizmu:

Zastosowanie kliniczne albuminy

Roztwory 5%:

Roztwory 20%:

WSKAZANIA DO PODAWANIA ALBUMIN

Wymiana osocza/dializa

TAK - aby utrzymać RR

Choroba hemolityczna noworodków

TAK - w celu związania pośredniej bilirubiny podczas transfuzji wymiennej

Utrata białka w nefropatii i enteropatii

TAK - w przeciążeniu krążenia w celu wymuszenia diurezy (stosować razem z lekiem moczopędnym) w przypadkach przeciążenia płynami

NIE - w pierwszej dobie

NIE - po 24h od wystąpienia niedoboru białek

Ostra/przewlekła niewydolność wątroby

TAK - w przeciążeniu płynami w celu pobudzenia diurezy (stosować razem z lekiem moczopędnym)

TAK - w hipotensji w celu podniesienia ciśnienia krwi

NIE - w celu podniesienia albuminy w osoczu

Wodobrzusze

TAK - jeśli po nakłuciu wystąpiła hipotensja

NIE - w celu zmniejszenia płynu w jamie brzusznej

Wstrząs (niekrwotoczny)

TAK - jeżeli ilość białka całkowitego w osoczu jest niższa niż 52g/L

NIE - jeżeli ilość białka całkowitego jest wyższa niż 52g/L

Zespół ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych

TAK - jeżeli ilość białka całkowitego jest niższa niż 52

NIE - prawdopodobnie lepiej stosować krystaloidy

Odżywianie pozajelitowe

NIE - stosować całkowite odżywianie pozajelitowe lub doustne

Gojenie ran

NIE - tylko w celu zmniejszenia obrzęków obwodowych u chorych niedobiałczonych

Przeciwwskazania i uwagi:

25% albumin nie należy stosować u chorych odwodnionych, zanim nie uzupełni się objętości krwi krążącej roztworami krystaloidów

Opisywane są objawy uboczne tj.: rumień, pokrzywka, dreszcze, gorączka, bóle głowy

PRZYCZYNY ZUŻYWANIA SIĘ BIAŁEK

ATIII

Białko C

Białko S

Choroby wątroby

Choroby wątroby

Choroby wątroby

Enteropatie z utrata białka

ARDS

Ciąża

DIC

DIC

DIC

Zespól nerczycowy

Hemodializa

Zespól nerczycowy

Masywna zakrzepica żylna

Toczeń układowy

Duże zabiegi operacyjne

Jatrogenne:

Jatrogenne:

Jatrogenne:

Heparyna

L-asparaginaza

Kumaryny

Estrogeny

Kumaryny

Estrogeny

L-asparaginaza

L-asparaginaza

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE OBCIĄŻONE ZAKRZEPICĄ

1. Położnictwo - Ginekologia

Ciąża

fizjologia - wzrost stężenia czynników II,VII,VIII, X, fibrynogen, czynnik von Wilebranda, zmniejszenie s. BS, aktywności fibrynolizy (wzrost aktywności PAI-1)

patologia - wrodzona trombofilia, obecne przeciwciała antyfosfolipidowe

Postulat wykonać badanie w kierunku trombofilii - wywiady położnicze (rodzinne) profilaktyka p. ATIII przed terapią hormonalna

2. Chirurgia

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego: heparyna + ATIII profilaktycznie

uwzględnić czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowej

3. Choroby wewnętrzne

CTEPH

Patologia:

Heterozygotyczny niedobór białka C lub białka S lub ATIII lub obecność antykoagulantu tocznia

Zespól Budda-Chiariego - zespól wieloprzyczynowy (m.in. niedobór ATIII lub białka C)

Nefrologia - spadek ATIII z białkomoczem przy wzroście białka C

Zakrzepica żyły nerkowej lub tętnicy

Hemodializa spadek ATIII ew. EPO, podobnie cyklosporyna A

Kardiologia - wzrost fibrynopeptydu A i T-AT w zawale i stabilnej chorobie niedokrwiennej serca

Nagle odstawienie antykoagulanta - wzrost F1+2 i T-AT

Onkologia

-wzrost fibrynogenu, czynnika V, VIII, IX, XI, vWf, trombocyty, PAI

-spadek ATIII, białek C i S

-spadek fibrynogenu, liczby trombocytów

PREPARATY ANTYTROMBINY

ANTITHOMBIN III IMMUNO

ATIII- 50 IU

Białko- 20-50 mg

Glukoza - 10mg

NaCl - 9mg

Cytrynian sodowy x 2H2O - 1mg

Tris - 1mg

Dawkowanie:

Dawka ATIII = pożądany wzrost aktywności% x kg m.c. [w DIC]

Dawka ATIII = pożądany wzrost aktywności x kg m.c. / 2 + kompleks protrombinowy [w niewydolności wątroby]

Składnik krwi

Schemat postępowania w przypadku odczynu poprzetoczeniowego hemolitycznego:

Etapy postępowania w przypadku reakcji poprzetoczeniowej:

Powikłania poprzetoczeniowe

1. Natychmiastowe

Immunologiczne

Etiologia

Objawowa hemoliza

niezgodność serologiczna krwinek czerwonych

Gorączkowy odczyn niehemolityczny

granulocyty dawcy

Anafilaksja (biorca z niedoborem IgA)

przeciwciała anty - IgA

Pokrzywka

przeciwciała przeciw białkom osocza

Niekardiogenny obrzęk płuc + RALI (wentylacja pod respiratorem)

przeciwciała antyleukocytarne lub aktywacja układu dopełniacza

Nieimmunologiczne

Etiologia

Wysoka ciepłota z objawami wstrząsu

zakażenia bakteryjne

Zastoinowa niewydolność krążenia

przeciążenie krążenia

Objawowa hemoliza

natychmiastowe uszkodzenie krwinek w wyniku ? lub chem. ( w tym roztworami ?)

2. Późne

Immunologiczne

Etiologia

Hemoliza

odpowiedź ? na antygeny krwinki czerwonej

Choroba „przeszczep przeciw gospodarzowi”

przeszczepienie lub transfuzja żyjących limfocytów

Plamica poprzetoczeniowa

Wytworzenie przeciwciał przeciwpłytkowych (PIA1)

Alloimmunizacja do antygenów krwinek czerwonych, białych, trombocytów lub białek osocza

Ekspozycja na antygeny dawcy

Nieimmunologiczne

Etiologia

Przeciążenie żelazem

bardzo liczne transfuzje

Hepaptits vrialis

BCD

AIDS

HIV 1/20

Zakażenia pierwotniakami

malaria i inne

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB WĄTROBY

Podział kliniczny enzymów:

Próby wątrobowe = AspAT, AlAT, bilirubuna całkowita + ew. GGTP, AP

Tzw. poszerzone próby wątrobowe = biochemiczna wstęga wątroby:

AspAT < 37 IU/l

AlAT < 40 IU/l

GLDH < 4,9 IU/l

GTP < 50 IU/l

LAP < 35 IU/l

ALP < 120 IU/l

5'NT < 5,0 IU/l

kwasy żółciowe < 6,0 µmol/l

bilirubina całkowita < 1,2 mg/l

Badania oceniające integralność komórki wątrobowej:

0x08 graphic
0x08 graphic

Wskaźnik de Ritis'a =

niewielkie uszkodzenie kom. wątrobowej - dużo AlAT, a ↓ AspAT ⇒ wsk. <1

Gdy proces trwa dalej dochodzi do uszkodzenia organelli komórkowych ( w pierwszej kolejności AspAT )

→ odwrócenie wskaźnika de Ritisa >1 ⇒ jest to dowód na ciężkie uszkodzenie komórki wątrobowej i źle rokuje

Przyczyny wzrostu AspAT i AlAT:

> 10 x g.g.n.

5 - 10 x g.g.n.

< 5 x g.g.n.

Dehydrogenaza glutaminianowa

Badania oceniające drożność dróg żółciowych;

Diagnostyka laboratoryjna żółtaczek:

Podział żółtaczek:

  1. przedwątrobowe

  • miąższowe