PODWÓJNE WIDZENIE, MECHANIZMY, PRZYCZYNY,

RUCHY GAŁEK OCZNYCH

INNE ZABURZENIA W OBREBIE GAŁEK OCZNYCH

K chce żeby powiedzieć dlaczego występuje podwójne widzenie, w jakich chorobach i jaki patomechanizm.

Nerwy odpowiadające za ruchy gałek ocznych

nerw	mięsień	Czynność pierwotna w stosunku do gałki ocznej
Okoruchowy III	Prosty górny	Uniesienie, do góry do nosa
		Prosty dolny	Opadnięcie, do dołu do nosa
		Prosty przyśrodkowy	Przywodzenie, do nosa
		Skośny dolny	Uniesienie, go góry do skroni
		Dźwigacz powieki	Unoszenie powieki
Bloczkowy IV	Skośny górny	Opadnięcie, do dołu do skroni, ścięgno jest przeciągnięte przez bloczek, więc skurcz wywołuje efekt w przeciwnym kierunku, do wektora skurczu
Odwodzący VI	Prosty boczny	Odwodzenie, do skroni

I Najczęstsze przyczyna porażeń nerwów gałkoruchowych

1. porażenia jąder lub pni nerwów gałoruchowych

• uszkodzenie pnia mózgu (guz, rozmiękanie, krwotok, SM)

• zakrzep zatoki jamistej, tętniak t. szyjnej wew.

• Neuroinfekcje

• Tętniaki tętnic koła Willisa

• Urazy czaszki

• Cukrzyca

• Błonica

• Zatrucie jadem kiełbasianym

• Encefalopatia Wernickiego

• Patologia szczeliny oczodołowej górnej

• Wrodzone porażenie nn. Gałkoruchowych

porażenia mięśni gałek ocznych

• miastenie

• miopatia oczna

II Ruchy gałek ocznych

• Są skojarzone, nigdy nie możemy w warunkach fizjologicznych poruszać 1 okiem.

• Pole korowe zarządzające ruchami gałek ocznych - pat czołowy, pole 8, przed okolicą ruchową kory.

• Autonomiczny i funkcjonalny związek jąder nerwów wzrokowych (III, IV, VI)sprawia, że ruch gałek ocznych jest wykonywany symetrycznie, gałki poruszają się w tym samym kierunku i maja ten sam zwrot.

• Ruch gałek ocznych jest odruchowy i powstaje wskutek pobudzeń powstających na siatkówce w narządach przedsionkowym i słuchowym

• Skojarzone ruchy oczu są regulowane przez tzw. Ośrodki skojarzonego spojrzenia

• Szybki ruch w stronę przeciwną, ruch dowolny, skokowy -

• ośrodek w korze płata czołowego, przed zakrętem przedśrodkowym pole 8,6,9;

• tzn lewy ośrodek czołowy kieruje ruchem gałek w prawo i odwrotnie

• Z tego pola impulsy biegną przez wieniec promienisty i torebkę wewnętrzną i dochodzą do ośrodków skojarzonych ruchów gałek ocznych w pniu mózgu

• Powolny ruch gałek ocznych, ruch pożądania w celu utrzymania punktu fiksacji wzroku na poruszającym się obiekcie w kierunku przeciwnym- kora płata potylicznego pole 18, 19

• Ruch w bok w tożsamą stronę-

• ośrodek położony w obrębie tworu siatkowatego mostu,

• lewy ośrodek kieruje ruchem w lewo a prawy w prawo

• Leży on w okolicy n. VI

• Ośrodek wysyła pobudzenia jednocześnie do mm. Unerwianych przez różne nerwy, jest to możliwe dzięki pęczkowi podłużnemu

• Np. podczas patrzenia w bok np. w prawo; działa m. prosty zewnętrzny P oka (n.VI) oraz m. prosty przyśrodkowy L oka (. III)

• Połączenie ośrodka z korą jest skrzyżowane DLATEGO

• Pole korowe półkuli PRWWEJ, zarządza ruchem gałki w LEWO

• A LEWEJ w PRAWO

• pęczek podłużny przyśrodkowy

• sprawuje kontrolę nad ruchami zbieżnymi gałek ocznych

• ma włókna, które łączą jądro przedsionkowe (pośrednio i móżdżek) z jądrami nerwów III, IV, VI oraz jądra te między sobą

• znajduje się we wszystkich przekrojach pnia mózgu oraz w górnych odcinkach szyjnych rdzenia kręgowego

• w odcinku szyjnym ma połaczenie z jadrami mięśni od których zależą ruchy gowy

• ze względu na skupiony przebieg włókien często dochodzi do obustronnego uszkodzenia pęczka i mamy wtedy do czynienie a porażeniem miedzyjądrowym, objawia się ono :

• zaburzeniem przywodzenia gałki ocznej przy patrzeniu w bok

• w oku odwodzącym pojawia się oczopląs

• pozostałe ruchy gałek nie są zaburzone

• najczęstsze przyczyny porażenie międzyjdrowego

• młodych SM

• U starszych, zmiany niedokrwienne, cukrzyca

• Porażenie skojarzonego spojrzenia w bok

• Ośrodki korowe, wieniec promienisty, torebka wew.

• Ośrodek korowy zlokalizowany jest w płacie czołowym pole 8

• Za pośrednictwem włókien biegnących w corona radiata i capsula interna wysyła włókna do ośrodka mostowego skojarzonego spojrzenia w bok w strone przeciwną

• Kieruje ruchem gałek w strone przeciwną

• Uszkodzenie ośrodka

• Gałki oczne zwrócone w stronę uszkodzenia, w strone przeciwną do niedowładu

• Niemozność poruszania gałek ocznych w stronę przeciwną

• Możliwość poruszania gałek oczynych w stronę przeciwną podczas powolnego sledzenia przedmiotu

• Ośrodek mostowy

• Lezy w bezpośrednim sąsiedztwie n VI

• Kieruje skojarzonym ruchem gałek ocznych w swoją stronę

• Jednocześnie wysyła pobudzenia do jądra n VI po swojej stronie i n III po stronie przeciwnej

• Pobudzenia przekazuje za pośrednictwem pęczka podłużnego przyśrodkowego

• Uszkodzenie

• Gałki oczne zwrócone w strone przeciwna do uszkodzenia

• Niemozność spojrzenia w stronę uszkodzenia nawet podczas śledzenia przedmiotów

• Często towarzyszy obwodowe porażenie n VII

• Ośrodek w płacie potylicznym

• Pole 18 i 19 reguluje powolny ruch gałek ocznych do boków występujący podczas śledzenia poruszających się przedmiotów

• Uszkodzenie:

• Nie jest możliwe sledzenie obiektów przesuwających się w kierunku przeciwnym do uszkodzenia

• Możliwy jest szybki ruch gałek ocznych

• Należy odróżnić porażenie poszczególnych mięsni od porażenia spojrzenia. W pierwszym przypadku powstaje zez i dwojenie, czego nie ma w porażeniu spojrzenia.

• Ruchy pionowe gałek ocznych-

• ośrodek w okolicy wzgórków nakrywki śródmózgowia

• uszkodzenie przez procesy naczyniowe, zapalne i guzy powoduje > Objaw Parinauda- czyli niemożność pojrzenia ku górze tj. utrzymanie gałek ocznych poniżej linii horyzontalnej, rozszerzenie źrenic z brakiem odruchu na światło i zaburzenia konwergencji gałek ocznych

• ośrodki skojarzonego ruchu okrężnego gałek

• są prawdopodobnie w śródmózgowiu tworu siatkowatego, w okolicy spoidła tylnego

Motoryka gałek ocznych w śnie patologicznym:

Śpiączka

1. badanie ruchów gałek ocznych jest możliwe dzięki odruchom przedsionkowo-ocznemu i oczno-głowowemu

2. badanie umożliwia ocenę funkcji struktur śródmózgowiowych i mostowo-rdzeniowych

3. odruch oczno - głowowy

1. upewnić się że chory nie przebył urazu ze złamaniem czaszki lub zwichnięcia kręgosłupa

2. ujmuje się obiema rekami głowę chorego w śpiączce leżącego na plecach, unosząc kciukami jego powieki i zwraca się biernie na boki

3. reakcja prawidłowa - dodatnia próba - gałki początkowo przemieszczają się w kierunku biernego ruchu a następnie przemieszczają się w kierunku przeciwnym i do pionu

4. reakcja nieprawidłowa - ujemny odruch - gałki przemieszczają się w kierunku zwrotu głowy

5. w dalszej części badania zgina się i prostuje głowę chorego

6. przy nieuszkodzonym pniu mózgu gałki oczne poruszają się w stronę przeciwną do kierunku ruchu biernego - objaw głowy lalki

7. uszkodzenie śródmózgowia badanie wyzwala jedynie poziomy ruch gałek

8. uszkodzenie mostu brak odruchu w każdym kierunku lub odpowiedź nieprawidłowa

9. rozkojarzone ruchy gałek ocznych mogą przemawiać za uszkodzeniem nad- lub podjądrowym

4. w przypadku ujemnego odruchu oczno-głowowego należy zbadać kaloryczny odruch przedsionkowo-oczny

1. przepłukanie zimną wodą zewnętrznego przewodu słuchowego po jednej stronie wywołuje u przytomnego pacjenta oczopląs skierowany w przeciwną stronę

2. przepłukanie ciepłą - oczopląs skierowany w tę samą stronę

3. u pacjenta w śpiączce

1. zimna woda - toniczny zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną

2. ciepła woda - toniczny zwrot gałek ocznych w tę samą stronę

4. obustronne pukanie zimną wodą - zwrot ku dołowi

5. obustronne płukanie ciepła wodą - zwrot ku górze

5. w skutek utraty zdolności fiksacji wzroku dochodzi do deficytu wszystkich ruchów wodzących, ruchów skokowych i oczopląsu

6. skojarzone zbaczanie przemawia za:

1. uszkodzeniem półkulowym po tej samej stronie

2. uszkodzeniem mostu po stronie przeciwnej

7. wędrujące ruchy gałek ocznych

1. powolne wahadłowe ruchy gałek ocznych, przy zamkniętych oczach

2. w przebiegu płytkiej śpiączki lub przy wprowadzaniu w narkozie

3. charakter fizjologiczny

4. przy nieuszkodzonym pniu mózgu

8. balansowanie gałek ocznych - OCULAR BOBBING

1. charakter patologiczny

2. spontaniczne ruchy gałek ocznych polegające na nagłym wychyleniu ku dołowi a następnie powolnym powrotem do góry

3. uszkodzenie mostu

9. odwrotne balansowanie

1. ruchy odwrotne jak wyżej

2. przy rozpalanym uszkodzeniu mózgu

10. spozieranie pingpongowe PING-PONG GAZE

1. charakter patologiczny

2. przy obustronnym uszkodzeniu mózgu, bez uszkodzenia pnia mózgu

3. są to cykliczne, poziome oscyujace ruchy gałek ocznych z cyklem 2,5-8 sekund

11. unoszenie gałek ocznych - OCULAR DIPPING

12. ruch pionowy gałek ocznych

1. wywołany odruchem rogówkowym u chorych z nieuszkodzonym pniem mózgu

13. powtarzające się poziome, pionowe lub obrotowe gwałtowne ruchy jednej gałki ocznej

1. uszkodzenie środkowej lub dolnej części mostu

14. Nierytmiczne powtarzające się ruchy gałek ocznych w dół i przyśrodkowo V

1. Uszkodzenia przednakrywkowe

15. Izolowane uszkodzenie przywodzenia gałki ocznej. Szerokość i reaktywność źrenic prawidłowa. zachowany ruch pionowy:

1. Uszkodzenie pęczka podłużnego przyśrodkowego w górnej części mostu po stronie oka ustawionego rozbieżnie

16. Rozkojarzone ustawienie gałek ocznych. Jedno ku górze, drugie w dół

1. Uszkodzenie różnych obszarów pnia mózgu

17. Ustawienie obu gałek ocznych poniżej linii horyzontalnej - niedowład spojrzenia górę

1. Uszkodzenie nakrywki śródmózgowia

18. Utrzymywanie się ustawienia gałek ocznych w górę - niedowład spojrzenia w dół

1. Obustronne uszkodzenie górno przyśrodkowej okolicy jadra czerwiennego w okolicy wodociągu Sylwiusza

III Dwojenie obrazu

• Uszkodzenie nerwów gałkoruchowych a także samych, a także samych mięśni zewnętrznych przez nie zaopatrywanych powoduje

• Dwojenie obrazu

• Nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej z upośledzeniem jej ruchów

• Przyczyny:

• Miastenia

• SM

• Gruźlicze ZOMR

• Podwójne widzenie diplopia jest efektem niesymetrycznego padania światła na siatkówki obu gałek ocznych w wyniku nieprawidłowego ustawienia gałek

• Nasila się ono w czasie patrzenia w kierunku, w którym porażony mięsień powinien przesunąć gałkę, a zmniejsza się w kierunku działanie mięśnia antagonistycznego do porażenia

• Obraz oceniany przez oko zdrowe jest prawdziwy

• Obraz fałszywy to obraz zewnętrzny

• Obraz fałszywy powstaje w oku z niedowładem

• Obraz fałszywy znika po zasłonięciu oka

• W wyniku porażenia 1 lub kilku mięśni powstaje zez porażenny

• Pionowe dwojenie obrazu,

• jest najwyraźniejsze w kierunku patrzenia chorym okiem w kierunku skroni, wskazuje na uszkodzenie mięśnia prostego

• Jeżeli jest najwyraźniejsze przy spozieraniu w kierunku nosa to wskazuje na uszkodzenie mięśnia skośnego

• Podwójny obraz nazywamy nieskrzyżowanym jeśli obraz widziany prawym okiem leży bardziej na prawo od obrazu widzianego okiem lewym i odwrotnie

Z kartek mechanizm powstawania:

• Każdy punkt na siatkówce odpowiada takiemu samemu punktowi w siatkówce drugiego oka,

• Wtedy obraz jest przekazywany do kory, która odbiera te obrazy, tam jest fiksowany czyli nakłada się na siebie> w ten sposób widzimy pojedynczo- fizjologia

• Gdy porażenie mięśni to mamy zez porażenny i przesuniętą gałkę oczną

• Wtedy obraz z siatkówki oka porażonego jest przekazywany do kory mózgowej, ale nie jest fiksowany, czyli nie jest nakładany

• Widzimy podwójnie

• Gdy zasłonimy oko zdrowe to wtedy oko chore widzi 1 obraz

• Tak leczymy początkowo- zasłaniając

• Podwójne widzenie u dzieci - do 2 roku życia rozwija się mechanizm fiksacji, więc do 2 roku, może widzieć podwójnie, należy operować jak najszybciej czyli do 2 r.ż. zeza u dzieci, bo jak nie to chore oko przestaje widzieć

• Uszkodzenie umiejscowienie

• podwójne widzenie zwykle nie występuje

• ponadjądrowo, ponad jądrami nerwów

• między jądrami, połączenia między jądrami, pęczek podłużny (boczny)

• podwójne widzenie występuje

• jądro nerwu

• w obrębie uszkodzonego nerwu

• w płytce nerwowo-mięśniowej

• w mięśniu

• próba zakrytego oka

• do wykrycia zeza utajonego

• poprosić pacjenta by obu oczami patrzył na PRAWE OKO LEKARZA, a następnie zakryć lewe oko pacjenta. Po chwili szybko odsłonić lewe oko i zakryć prawe oko.

• Obserwować, czy lewe oko musi zmienić pozycję, by znowu patrzeć prosto w prawe oko lekarza

• Podobnie zbadać prawe oko

• Wyniki

• Gdy jedno oko zmienia pozycję tuż po odsłonięciu, to u pacjenta występuje zez utajony, który może być zbieżny lub rozbieżny

• Zez w uszkodzeniach nerwów gałkoruchowych i ich jąder

• N. III

• Całkowite podjądrowe uszkodzenie

• Pod wpływem przewagi czynnościowej mięśni prostego bocznego i skośnego górnego, niedokładne oko ustawia się na zewnątrz ku dołowi, nie mogąc się unieść powyżej linii poziomej

• Na skutek opadania powieki pacjent widzi 1 okiem wtedy nie dwoi

• Ale gdy powiekę uniesie biernie pojawia się podwójne widzenie

• Już przy patrzeniu na wprost

• A największe jest przy patrzeniu przyśrodkowym i do góry

• Oftalmoplegia zew.-to opadanie powieki z porażeniem mięśni zaopatrywanych przez n. III

• Oftalmoplegia wew. - to szeroka źrenica nie reagująca na światło i zbieżność

• N IV

• Uszkodzenie nerwu

• Upośledzenie unoszenia przywiedzionej gałki ocznej oraz rotacja do wewnątrz w pozycji odwiedzionej

• Pojawia się podwójny obraz

• z przesunięciem obrazu względem siebie w pionie i lekkim ich przechyleniu

• największe nasilenie przy patrzeniu w dół (czytanie)

• dwojenie można zmniejszyć przechylając głowę w zdrową stronę

• N. VI

• Uszkodzenie nerwu

• Niemożność przesuwania gałki ocznej do boku

• Podwójne widzenie przy patrzeniu w stronę uszkodzoną

• Jeden obraz jest przesunięty w stosunku do drugiego w płaszczyźnie poziomej i ustawiony równolegle

• Przy patrzeniu na wprost następuje lekkie przywiedzenie oka uszkodzonego, wynika to z przewagi czynnościowej nieuszkodzonego mięśnia prostego wewnętrznego

• Pacjent lekko skręca głowę w stronę zdrową, by zminimalizować dwojenie

---