|
|
|
||||||||
(imię i nazwisko) |
|
(miejscowość, data) |
||||||||
|
|
|||||||||
(data i miejsce urodzenia) |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki) |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
(miejsce zamieszkania) |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
(nr PESEL) |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany) |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
||||||||||
w |
|
|||||||||
|
||||||||||
Proszę o wydanie pozwolenia na posiadanie broni palnej myśliwskiej w |
||||||||||
ilości |
|
(słownie: |
|
) sztuk w celach łowieckich. |
||||||
Uzasadnienie podania: |
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
Załączniki do podania: 1/ Zaświadczenie z PZŁ o zdanym egzaminie z zasad posługiwania się bronią palną myśliwską. 2/ Zaświadczenie o przynależności do PZŁ (może być kserokopia aktualnej legitymacji Członkowskiej Polskiego Związku Łowieckiego). 3/ Orzeczenie lekarskie. 4/ Orzeczenie psychologiczne. 5/ Dwa zdjęcia 3 x 4 cm 6/ Opłata skarbowa w formie znaków opłaty skarbowej w kwocie: 5,00 zł - podanie i po 0,50 zł na każdy z załączników - wszystkie znaki należy nakleić na podaniu. |
||||||||||
|
|
|||||||||
|
(podpis wnioskodawcy) |
|||||||||