Zakażenia szpitalne

Katedra Mikrobiologii AM we Wrocławiu

ZAKAŻENIA SZPITALNE DEFINICJA:

ZAKAŻENIA POWSTAJĄCE W CZASIE POBYTU W SZPITALU ROZPOZNANE KLINICZNIE I POTWIERDZONE LABORATORYJNIE

W celu ułatwienia klasyfikacji przyjęto, że są to zakażenia pojawiające się nie wcześniej niż

48-72 godz. od rozpoczęcia hospitalizacji

HAI - średnio u 5-10% chorych

Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych

Czynniki predysponujące do zakażeń związane z chorym

- jego choroba podstawowa, współistniejące choroby (cukrzyca, nowotwór), wiek, stan odżywienia,

- inwazyjne metody diagnostyki i terapii

- terapia immunosupresyjna i antybiotykoterapia

Szpital:

stan techniczny szpitala;

zagęszczenie (nadmierna liczba hospitalizowanych); nieprzestrzeganie zasad higieny szpitalnej; nieodpowiednia higiena chorych;

mała liczba personelu.

CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

czynniki ryzyka zależne od

drobnoustroju czyli rodzaj zarazka związany z tym stopień jego zjadliwości

czynniki ryzyka związane z zabiegami i leczeniem

♦Inwazyjne techniki diagnostyczne i lecznicze prowadzące do przerwania ciągłości skóry, błon śluzowych (otwarcie wrót zakażenia)

♦Mnplantacje sztucznych materiałów do układu kostnego, naczyniowego, nerwowego

Drobnoustroje w zakażeniach

szpitalnych

Szczepy szpitalne selekcjonowane przez: antybiotyki, środki dezynfekcyjne

Rodzaj drobnoustrojów zależny od: hospitalizowanych chorych postępowania lekarskiego (metod leczenia) higieny szpitalnej

Cechy drobnoustrojów wpływające na ich zdolność do wywołania zakażeń

Cechy wspomagające chorobotwórczość

- Mała wrażliwość na czynniki fizykochemiczne

- Wytwarzanie przetrwalników

- Małe zapotrzebowanie odżywcze (oligotrofy)

- Oporność na antybiotyki

- Zmienność antygenowa i mimikra antygenowa - zmniejszają obronę zakażonego organizmu ludzkiego

2. Cechy chorobotwórcze drobnoustroju

Zdolność adherencji do gładkich powierzchni

Zdolność do wiązania się z: białkami surowicy a więc albuminą, fibrynogenem,

immunoglobulinami

Tworzenie ochronnej warstwy śluzowej

Właściwości antvfagocvtarne

Wytwarzanie toksvn i enzymów

Inwazyjność - zdolność wnikania do komórek zakażonego organizmu

Bakterie

• „stare" patogeny np. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

• szczepy wieloopome wyselekcjonowane z grupy „starych" patogenów np. gronkowce

metycylinooporne (MRSA), penicylinoopome pneumokoki (PRSP);

• „nowe" zwykle oportunistyczne patogeny, nie występujące wcześniej w zakażeniach np. Legionella, atypowe prątki

Wirusy

Szczególnie istotne to:

-wirusy HBV, HCY (zakażenia krwiopochodne);

-wirusy RS V (zakażenia układu oddechów ego);

-rotawirusy (biegunki zimowe u niemowląt i małych dzieci);

-wirusy CMY, HSV (zakażenia u noworodków, osób po transplantacji narządów).

Zakażenia wirusami Herpes (CMV, VZV, HSV, EBV) są zwykle reaktywacją istniejącego wcześniej zakażenia latentnego.

Wirusy stanowią 5-6% drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne

Grzyby

Czynnikami etiologicznymi w zakażeniach grzybiczych są najczęściej:

grzyby z rodzaju Candida;

grzyby z rodzaju Aspergillus

Grzyby z rodzaju Candida:

- zwykle wchodzą w skład flory naturalnej pacjenta

-wywołują zakażenia głównie u osób leczonych przez długi czas antybiotykami o szerokim spektrum aktywności.

Stosowanie w terapii przeciw grzybicze] ketokonazolu i flukonazolu prowadzi do selekcji ć. kruzei i C. glabrata

Źródła zakażenia

Zakażenia endogenne: czynnikiem

etiologicznym jest własna naturalna mikroflora:

-skóry

- górnych dróg oddechowych

- układu pokarmowego

- końcowego odcinka cewki moczowej

- dolnych odcinków układu płciowego

Zakażenia egzogenne: czynnikiem

etiologicznym są drobnoustroje występujące w trzech głównych rezerwuarach:

- środowisko szpitalne

- personel medyczny

- Inni pacjenci

Zakażenia endogenne

Zródlo zakażenia: Rodzaj infekcji:

flora endogenna zapalenie otrzewnej po zabiegach

przewodu pokarmowego przebiegających z otwarciem światła jelita:

powentylacyjne i zachłystowe zapalenie płuc: sepsa

flora endogenna zakażenia układu moczowego u

okolicy krocza pacjentów z założonym

cewnikiem moczowym;

flora endogenna skóry odcewnikowe zakażenia krwi u

pacjentów z założonym cewnikiem naczyniowym.

Zakażenia egzogenne - źródła

Chorzy z chorobą zakaźną, zwłaszcza z zakażeniem:

- ran, z obfitą wydzieliną ropną,

- układu pokarmowego (biegunki)

- układu moczowego z nie trzymaniem moczu,

-układu oddechowego połączonym z masywnym wydzielaniem śluzu (chorzy z tracheostomią)

Personel ze zmianami zapalnymi skóry rąk i twarzy:

- infekcyjnymi- obecność drobnoustrojów jest naturalnym następstwem procesu chorobowego

-alergicznymi- zmiany alergiczne są chętnie kolonizowane przez szczepy szpitalne a kolonizacji tej nie eliminuje proces dezynfekcji skóry

Zakażenia egzogenne - źródła

Nosiciele: blisko 1/3 populacji to nosiciele gronkowca złocistego, w tym:

- nosiciele stali (10-20%)

- czasowi ("80%).

Gronkowiec kolonizuje najczęściej błony śluzowe

przedsionków nosa, gardło, pachy, pachwiny, odbyt i skórę

W środowisku szpitalnym kolonizującym szczepem

gronkowca jest często MRSA.

Zakażenia egzogenne - źródła

Środowisko:

ręczniki wielorazowe Enterococcus, Enterobacter, MRSA

umywalki. wanny Enterobacter, P. aerusinosa, E.coh,

K.pneumomae, Serratia, E.faecahs, MRSA

materace, koce StapMococcus aureus, Enterococcus,

Enterobacter, E.coli, Candida

ambu StapMococcus aureus, Enterococcus

ssak elektryczny K. pneumoniae, E. cloacae. P. aeruginosa

stół zabiegowy S. aureus, Enterococcus, Enterobacter

wózek z opatrunkami Staphylococcus aureus

szafka na sprzęt endoskopów StapMococcus aureus

fartuch, słuchawki lekarza S. aureus, Enterobacter, Serratia

ręce pielęgniarki StapMococcus aureus, Enterobacter

woda destylowana E.coli, Pseudomonas. Candida

Schemat szerzenia się drobnoustrojów

w szpitalu

rezerwuar ,---------------------» źródło

drogi szerzenia drobnoustrojów (wektory)

wrota zakażeń

pacjent _____________ personel

____drogi szerzenia się

możliwość przerwania

łańcucha drobnoustroju

Drogi szerzenia zakażeń szpitalnych I Bezpośrednie - kontakty bezpośrednie personelu medycznego z pacjentem w trakcie zabiegów diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych

Pośrednie

+Droga powietrzno-kropelkowa (skażona woda do respiratorów, nawilżaczy)

+ręce personelu

• Droga wodno-pokarmowa

• Przedmioty codziennego użytku

Drogi szerzenia zakażeń szpitalnych c.d

Krzyżowe (bezpośrednie i pośrednie)

- Pacjent — pacjent

- Personel — personel

- Pacjent—personel

Przerywanie dróg szerzenia się zakażeń

1. droga powietrzno-kropelkowa

- Izolacja pacjentów zakażonych (kaszel, kichanie)

- -prawidłowa eksploatacja urządzeń nawilżających

- - higiena jamy ustnej, rąk

2. droga pokarmowa: przygotowanie posiłków, przechowywanie, izolacja pacjentów z uporczywymi biegunkami

3. droga przez przerwaną ciągłość tkanek

♦Przygotowanie pola operacyjnego

♦Prawidłowa antybiotykowa profilaktyka okolooperacyjna

♦Prawidłowa sterylizacja narzędzi chirurgicznych

♦Prawidłowe przygotowanie zespołu operacyjnego i bloku zabiegowego

♦Prawidłowa opieka nad raną operacyjną

Zakażenia dróg oddechowych

Czynniki ryzyka:

- intubacja -znieczulenie ogólne

- ograniczenie odruchów kaszlu

Postacie kliniczne:

zapalenie płuc, w tym zachłystowe ropnie płuc

Szpitalne zapalenia płuc

Czynniki etiologiczne:

Pałeczki Enterobacteriaceae(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) ~50%

Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. ~30-40%

Staphylococcus aureus ~20% Candida spp.

Szpitalne aspiracyjne zapalenia płuc

Czynniki etiologiczne:

bakterie beztlenowe: VeiIIonella, FusobacteriwiL Peptostreptococcns, PrevotelIa_y Actinomyces

bakterie tlenowe: Streptococcas, Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacteńaceae

Szpitalne zapalenia płuc

• Zakażenia płuc u chorych z obniżoną odpornością (neutropenia. nowotwór, przeszczep narządów, AIDS):

bakteryjne: Nocardia, Mycobacterium,

Legionella

wirusowe: ;CMV.HSV

grzybicze: Candida, Cryptococcus, Rhizopus

Aspergillus, Pnewnocystis carinift

Szpitalne zapalenia płuc

Profilaktyka zakażeń

-wprowadzanie ćwiczeń oddechowych;

-szybkie przywracanie odruchu kaszlu

-przestrzeganie zasad higieny szpitalnej

(mycie rąk. właściwa dekontaminacja sprzętu);

Zakażenia dróg moczowych

Czynniki ryzyka:

- cewnikowanie pęcherza moczowego

ZUM u cewnikowanych pacjentów 21%

ZUM u pacjentów nie cewnikowanych 3%

założenie cewnika 10% infekcji

każdy dzień cewnikowania wzrost o 5%

Zakażenia dróg moczowych

Postacie kliniczne:

bezobjawowa bakteriuria ostre zapalenie pęcherza ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Powikłania ZUM:

posocznica l%-3% kamica

Zakażenia dróg moczowych

OIT Enterobacter spp., Serratia spp

Urologia Pseudomonas spp., Proteus spp.

Zachowawcze Ecoli

Zabiegowe Ecoli

Niemowlęce K. pneumoniae

Inne: Proteus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Corynebacterium urealyticum, Candida spp.

Zakażenia dróg moczowych

Profilaktyka ZUM u cewnikowanych pacjentów:

- przestrzeganie zasad aseptyki w czasie zakładania cewnika -zabezpieczenie szczelności układu drenującego

- umieszczenie zbiornika na mocz poniżej poziomu pęcherza

- codzienna pielęgnacja okolicy ujścia cewki moczowej

Zakażenia krwi

Czynniki ryzyka:

Zakażenia układowe

zabieg operacyjny

cewnik naczyniowy (CYC)

Zakażenia krwi

Postacie kliniczne zakażenia:

sepsa 76% śmiertelność: 10.4%

ciężka sepsa 14 % 31.2 %

wstrząs septyczny 5.3% 58.3%

MODS 4.9% 81.8%

WgBounza i wsp. Chn. Microbiol Infect. 1999, v. 5

Zakażenia przenoszone drogą krwi

-zakażenia operowanych pacjentów -zakażenia personelu

Czynniki etiologiczne:

wirusy hepatotropowe: HBV. HCV, HDV, HGV wirusy CMV i HIV (rzadziej)

Zakażenia miejsca operowanego

- najczęstsza infekcja po zabiegach operacyjnych

-trzecie co do częstości występowania zakażenie szpitalne

-zakażenie: powierzchniowe głębokie narządowe

Zakażenie MO powierzchniowe

Obszar: skóra i tkanki podskórne w okolicy nacięcia

Rozpoznanie:

- ropny wyciek z miejsca nacięcia:

- pozytywny wynik badania mikrobiol.wydzieliny z rany;

- samoistne otwarcie się rany, lub otwarcie jej przez chirurga - co najmniej jeden z objawów: gorączka >38°C. ból lub

tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie:

- rozpoznanie zakażenia przez chirurga.

Czas: do 30 dni po zabiegu, najczęściej w 4-8 dobie

Częstość: 60-80° o wszystkich zakażeń miejsca operowanego

Zakażenie miejsca operowanego głębokie

Obszar. tkanki w obrębie lub poniżej powięzi

Rozpoznanie:

- ropny wyciek z głębokich tkanek w okolicy nacięcia;

- pozytywny wynik badania mikrobiol.wydzieliny z rany;

- samoistne otwarcie się rany. lub otwarcie jej przez chirurga - co najmniej jeden z objawów: gorączka >38°C. ból lub

tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, ucieplenie:

- ropień lub inny objaw zakażenia widoczny w badaniu bezpośrednim, histopatologicznym lub radiologicznym,

- rozpoznanie zakażenia przez chirurga.

Czas: do 30 dni po zabiegu lub do 1 roku jeśli obecny implant

Zakażenie MO narządowe

Obszar. narząd lub obszar naruszony w trakcie zabiegu

Rozpoznanie:

- ropny wyciek z drenu drenującego narząd lub jamę ciała:

- pozytywny wynik badania mikrobiol.wydzieliny, tkanek;

- ropień lub inny objaw zakażenia widoczny w badaniu bezpośrednim, histopatologicznym lub radiologicznym,

- rozpoznanie zakażenia przez chirurga.

Czas: do 30 dni po zabiegu lub do 1 roku jeśli obecny

implant

Powikłania infekcyjne

Najczęstsze postacie kliniczne:

rozejście się brzegów rany

septyczne zakrzepowe zapalenie żył

przetoka

posocznica

Powikłania infekcyjne

najczęstsze czynniki etiologiczne:

Staphylococcus auretis

Staphylococcus epidermidis (obecność ciał obcych)

pałeczki Enterobacteriaceae - blisko 40° o infekcji

Pseudomonas aemginosa

bakterie beztlenowe - zakażenia głębokie

Rzadkie czynniki etiologiczne:

błonica przyranna

infekcje grzybicze, głównie Candida spp.

infekcje wirusowe

Powikłania infekcyjne

OPERACJE BRZUSZNE

zapalenie otrzewnej ropnie wewnątrzbrzuszne

Czynniki etiologiczne

Enterobacteriaceae + Bacteroidesfragilis tlenowe i beztlenowe ziarenkowce

Pseudomonas spp. Candida spp.

Powikłania infekcyjne

OPERACJE NA OTWRTYM SERCU

zapalenie wsierdzia -1- 4° o pacjentów

po wszczepieniu protez zastawkowych

Czynniki etiologiczne wczesne endocardkis - do 6 tygodni: CNS (50-70° o). S.aureus. Gram-ujemne pałeczki, Corynebacteriwn spp., Cand i da spp.

późne endocarditis - do 12 miesięcy:

paciorkowce, zwłaszcza Streptococcus riridans.

Powikłania infekcyjne

OPERACJE NA OTWRTYM SERCU

zakażenia mostka

Czynniki etiologiczne

Staphylococcus aureus (najczęściej)

pałeczki Enterobacteriaceae

pałeczki Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp. beztlenowce Bacteroides spp.

grzyby Candida spp.

Powikłania infekcyjne

OPERACJE W OBSZARZE OUN

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ropnie mózgu

Czynniki etiologiczne

Staphylococcus epidermidis (70%)

Staphylococcus aumis (10-25%)

Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.

Propionibactehum acnes.

Powikłania infekcyjne

OPERACJE ORTOPEDYCZNE

zapalenia kości i stawów po protezowaniu

w wyniku:

-bezpośredniej kolonizacji implantu

-zakażenia miejsca cięcia chirurgicznego

-zakażenia drogą hematogenną

Czynniki etiologiczne:

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus

Czynniki ryzyka zakażenia MO

Kategorie ran

rany czyste - cięcie w miejscu bez infekcji i bez otwierania światła dróg oddechowych, pokarmowych, rozrodczych, układu moczowego: pierwotnie zamknięte a jeżeli konieczne jest założenie drenu, to jest to drenaż zamknięty (operacje ortopedyczne, neurochirurgiczne, kardiochirurgiczne)

Częstość powikłam 1-5% zwykle zakażenia egzogenne

Czynniki ryzyka zakażenia MO

Kategorie ran

rany czyste - skażone - cięcie otwierające światło dróg oddechowych. pokarmowych. rozrodczych. układu moczowego w warunkach kontrolowanych i bez istniejącej infekcji (operacje torakochirurgiczne):

Częstość powikłań: 3 -11 %

Czynniki ryzyka zakażenia MO

Kategorie ran

rany skażone - otwarte, świeże zranienia, duże

złamania, otwarcie przewodu pokarmowego z rozlaniem zawartości oraz cięcie w miejscu z ostrym nieropnym procesem zapalnym (operacje brzuszne)

Częstość powikłań: 10-17%

Zakażenia w oddziale szpitalnym

Pojedyncze - nie powiązane przypadki Ognisko epidemiczne wystąpienie w szpitalu co najmniej dwóch przypadków wyraźnie powiązanych ze sobą zakażeń

Rozpoznanie ogniska epidemicznego

Codzienny przegląd wyników badań w pracowni mikrobiologicznej

Natychmiastowe zgłaszanie zakażeń pielęgniarce epidemiologicznej lub innemu członkowi Zespołu ds. Zakażeń Szpitalnych

Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych

Lekarz epidemiolog

Pielęgniarka epidemiologiczna

Współpraca: Mikrobiolog kliniczny Kierownik apteki Przedstawiciele oddziałów

Rola Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych

• Monitorowanie zakażeń szpitalnych

• Higiena szpitalna

• Wprowadzanie i nadzór nad stosowaniem procedur

• Kontrola lekooporności, zużycia antybiotyków

• Edukacja personelu

Monitorowanie zakażeń szpitalnych

• Cele monitorowania:

Określenie częstości zakażeń, czynników etiologicznych

Ocena stosowanych metod profilaktyki zakażeń

Szybka identyfikacja nieprawidłowości

Wypełnienie wymagań określonych ustawą o chorobach zakaźnych (6. IX. 2001)

Monitorowanie zakażeń szpitalnych

• Sposób nadzoru:

karla rejestracji zakażeń badania mikrobiologiczne (!)

• Określenie wskaźnika zakażeń:

Liczba zakażeń/liczba osobodni \ 1000

Monitorowanie Oddziałów

• Informacja zwrotna dla zainteresowanego personelu meydycznego

• Wnioski wpływające na:

-modyfikację obowiązujących procedur

-politykę antybiotykową

-zakres i tematykę szkoleń

Programy monitorowania zakażeń

Grupa ESGAP (ESCMID Study Group for Anilbiotic Policies) - zbieranie informacji o zużyciu antybiotyków i polityce antybiotykowej w szpitalach europejskich.

Grupy ESGN1 (ES( MID Study Group for Nosocomial Infectious) • kontrola rozprzestrzeniania się szczepów wieloopornych i stosowanych metod profilaktyki.

---