10..Przebieg dotychczasowego zatrudnienia :
Okres zatrudnienia		Pracodawca ( nazwa i adres )		Stanowisko	Uwagi
od	do
.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............	.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............	.................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... .................................................................................................... ....................................................................................................		................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................	....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
11. Stan rodziny
Imię i nazwisko dziecka ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................					Data urodzenia dziecka ...................... ...................... ...................... ......................
12. Powszechny obowiązek obrony :
stosunek do powszechnego obowiązku obrony ............................................................................................ stopień wojskowy ............................................................................................ numer specjalności wojskowej .............................................................................................			przynależność ewidencji do WKU .............................................................................................. numer książeczki wojskowej .............................................................................................. przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ..............................................................................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku : (imię i nazwisko, adres, telefon ) ...................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................

14.Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 3, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym

seria .................. nr ............................................................. wydane przez ................................................

................................................................................................ w ....................................................................

............................................................. albo innym dowodem tożsamości .................................................

...........................................................................................................................................................................

................................................................................ .................................................................................

miejscowość i data podpis osoby składającej kwestionariusz

Adnotacje i uwagi :

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