Wykład z dn. 15.10.2007

Problemy pielęgnacyjne w chorobach metabolicznych i endokrynologicznych

Anna Stodolak

Choroby metaboliczne

• choroby wrodzone, charakteryzujące się:

• Nieprawidłową strukturą i funkcją białek oraz enzymów biorących udział w metabolizmie

• Nieprawidłowa funkcja enzymów pociąga za sobą zaburzenia przemian wszystkich składników budulcowych ciała człowieka

• Przyczyna tych chorób jest z reguły dobrze znana

• Leczenie przyczynowe jest niemożliwe (przy dzisiejszym poziomie wiedzy i techniki)

Choroby metaboliczne - c.d.

• Możliwe jest jedynie leczenie objawowe

• Choroby te osiągają różny stopień ekspresji
  i nasilenia objawów w zależności od rodzaju bloku metabolicznego

• Niekiedy leczenie nie jest potrzebne i choroba nigdy nie zostaje wykryta (łagodne bloki enzymatyczne w wątrobie)

• W innych przypadkach choroba powoduje zgon na początku życia (glikogenoza typu II - choroba Pompego)

• Przeważnie jednak przy właściwej opiece i leczeniu objawowym daje się opanować objawy chorobowe

• Niezbędna jest wiedza i właściwa pielęgnacja

Choroby metaboliczne - c.d.

Podział (szkicowy):

• Zaburzenia przemiany białkowej (zaburzenia przemiany białek surowicy krwi)

• Zaburzenia przemiany aminokwasów (m.in. fenyloketonuria, tyrozynemia, albinizm)

• Zaburzenia przemiany i transportu lipidów (hipo- i hiperlipoproteinemie)

• Zaburzenia przemiany puryn i pirymidyn

• Porfirie

• Zaburzenia przemiany węglowodanów (glikogenozy, galaktozemia, fruktozemia)

• Lizosomalne choroby spichrzeniowe

• Mukowiscydoza

Fenyloketonuria

• Fenyloketonuria (PKU) jest jednym z najczęstszych wrodzonych błędów metabolizmu , występującym przeciętnie w 2% populacji

• Występuje ona we wszystkich rasach
  i szerokościach geograficznych

• Częstość jej występowania:

• 1:2000 urodzeń (zachodnia Szkocja)

• 1:20000 urodzeń (w krajach skandynawskich)

• 1:15000 urodzeń (USA)

• 1:8000 urodzeń (Polska)

Fenyloketonuria - etiologia

• Klasyczna postać choroby dziedziczy się autosomalnie recesywnie

• Defekt enzymatyczny polega na całkowitym lub częściowym braku aktywności hydroksylazy fenyloalaniny (PAH), czyli enzymu konwertującego fenyloalaninę
  w tyrozynę

• Konsekwencją jest gromadzenie się fenyloalaniny w płynach ustrojowych i przetwarzanie jej szlakami patologicznymi, szkodliwymi dla organizmu

Fenyloketonuria - etiologia - c.d.

• genetyczna informacja dotycząca enzymu PAH zawarta jest w genie hydroksylazy fenyloalaniny (genie PAH) zlokalizowanym na 12 chromosomie

• Zidentyfikowano ponad 400 mutacji genu PAH w różnym stopniu wpływających na ograniczenie aktywności enzymu

• możliwa jest diagnostyka molekularna choroby

• pozwala to na badanie nosicieli w rodzinach obciążonych fenyloketonurią

• w rodzinach tych możliwa jest również diagnostyka prenatalna

• częstość nosicielstwa choroby w Polsce - 1:40

Fenyloketonuria - patogeneza

• Fenyloalanina:

• dla człowieka jest aminokwasem egzogennym

• jej główne źródła stanowią białka pokarmowe

• w warunkach fizjologicznych 75 % wchłoniętej do krwiobiegu fenyloalaniny ulega przemianie (hydroksylacji) do aminokwasu tyrozyny w komórkach wątroby

Fenyloketonuria - patogeneza - c.d.

• Zaburzenie hydroksylacji fenyloalaniny prowadzi do nagromadzenia jej w dużych ilościach:

• we krwi

• w płynach ustrojowych

• w ośrodkowym układzie nerwowym (o.u.n.)

• Nagromadzenie olbrzymich ilości fenyloalaniny:

• w płynie mózgowo-rdzeniowym

• w tkance nerwowej

• Podstawową przyczyna uszkodzenia układu nerwowego
  u chorych nie leczonych

• Przejawia się głównie upośledzeniem umysłowym
  

Fenyloketonuria - patogeneza - c.d.

• Prawdopodobne mechanizmy strukturalnego oraz  czynnościowego uszkodzenia o.u.n. (bariery krew-mózg):

• zaburzenia transportu dużych aminokwasów przez barierę krew-mózg w przebiegu hiperfenyloalaninemii we krwi obwodowej

• obniżenie produkcji neurotransmitterów

• zaburzenia syntezy i metabolizmu mieliny

• zaburzenia mielinizacji

• obniżenie masy mózgu

Fenyloketonuria - patogeneza - c.d.

• Prawidłowy rozwój płodu obciążonego deficytem enzymatycznym

• Wewnątrzmaciczne wyrównywanie deficytu dostatecznie wysoką aktywnością enzymu heterozygotycznej matki

Noworodek chory na fenyloketonurię rodzi się nie uszkodzony i nie manifestuje żadnych objawów klinicznych

Fenyloketonuria - objawy

• Wczesne, niecharakterystyczne w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia:

• bardzo uporczywe, niekiedy chlustające wymioty

• nie powodują jednak zahamowania przyrostu masy ciała

• zmiany skórne typu skazowego o różnym nasileniu
  i czasie trwania

• przed ukończeniem 6 mż. pojawia się charakterystyczny mysi zapach, którego przyczynę stanowi obecność
  w moczu i pocie kwasu orto-hydroksyfenylooctowego (nieprawidłowego metabolitu fenyloalaniny)

Fenyloketonuria - objawy - c.d.

• Rozcieńczenie barwnika - dość typowa cecha;

• jasne włosy

• jasne oczy

• bardzo jasna karnacja skóry

• Stopniowe opóźnienie rozwoju psychoruchowego

• Może pozostać niezauważone do ukończenia 1 r.ż.

• Po tym okresie opóźnienie rozwoju umysłowego jest już ewidentne

• We w pełni rozwiniętej chorobie stopień upośledzenia umysłowego jest bardzo znaczny

Fenyloketonuria - objawy - c.d.

• Objawy neurologiczne:

• W większości przypadków nie są charakterystyczne

• Najczęstszy i najbardziej uderzający to małogłowie

• Drgawki - u ponad 50% chorych przed ukończeniem roku życia

• Napady zgięciowe

• Hipotonia mięśniowa

• Nadpobudliwość

• Nieprawidłowości w zapisie EEG

• Zmiany twardzinowe typu sklerodermii - w niektórych przypadkach - cofają się po leczeniu

• Poza małogłowiem - rozwój fizyczny prawidłowy

Fenyloketonuria - rozpoznanie

• Badania przesiewowe noworodków ( w Polsce
  od 1965 r.)

• Umożliwiają wczesne wstępne ustalenie rozpoznania choroby

• W pełni rozwinięty obraz kliniczny fenyloketonurii spotykany jest coraz rzadziej

• Jedyną możliwością profilaktyki upośledzenia umysłowego jest rozpoznanie i wdrożenie leczenia w okresie klinicznie bezobjawowym

Fenyloketonuria - rozpoznanie - c.d.

• Wykrywanie podwyższonego stężenia fenyloalaniny
  we krwi włośniczkowej

• Krew pobierana jest z pięty noworodka w 3. dobie życia (po 48 godzinach od urodzenia)

• Nie można pobierać krwi wcześniej, bo poziom fenyloalaniny nie zdąży się podnieść

• Stosowany jest mikrobiologiczny test Guthriego

• Wykorzystuje się szczep bakterii o wzroście uwarunkowanym obecnością fenyloalaniny w podłożu (Bacillus subtilis)

• Jest to wstępna, półilościowa analiza

Fenyloketonuria - rozpoznanie - c.d.

• Potwierdzenie rozpoznania - test ilościowy

• Wykonuje się go już w pełnej krwi żylnej metodą kolorymetryczną

• Stężenie fenyloalaniny powyżej 1,2 mmol/l (20 mg%) wskazuje na fenyloketonurię

• Zawartość tyrozyny powinna być prawidłowa

• Obecność we krwi nieprawidłowych metabolitów fenyloalaniny

• Rozpoznanie to jest jedynie wstępne

• Możliwe inne przyczyny podwyższonego stężenia aminokwasu w okresie noworodkowym (niedojrzałość enzymatyczna, zwłaszcza u wcześniaków)

Fenyloketonuria - rozpoznanie - c.d.

• Stuprocentową pewność dają badania enzymatyczne, ale nie wykonuje się ich rutynowo (konieczność biopsji wątroby)

• Badanie kontrolne wykonuje się w okresie późniejszym

• Od momentu wstępnego rozpoznania wdraża się leczenie

• Rozpoznanie ostateczne:

• Normalizacja parametrów biochemicznych w wyniku stosowanego leczenia

• Analiza przebiegu okresu noworodkowego

• Testy obciążające (obciążenie białkiem lub test tolerancji fenyloalaniny)

• Powinno być dokonane przed ukończeniem 2 m.ż.

Fenyloketonuria - leczenie

• Zasadą leczenia fenyloketonurii jest ograniczenie podaży fenyloalaniny

• Dieta eliminacyjna powinna zostać wdrożona najpóźniej
  w 3 m.ż. i systematycznie przestrzegana

• Podstawa diety - zastąpienie naturalnych produktów białkowych preparatami białkozastępczymi pozbawionymi lub o maksymalnie ograniczonej zawartości fenyloalaniny

• Preparaty uzyskiwane na drodze:

• Hydrolizy prawidłowych białek z pozbawieniem ich fenyloalaniny

• Syntetycznej mieszaniny aminokwasów nie zawierającej fenyloalaniny

Fenyloketonuria - leczenie - c.d.

• Mieszanki uzupełniane są odpowiednią ilością tłuszczów i węglowodanów w celu stworzenia substytucji mieszanin mlecznych

• PROBLEM:

• Fenyloalanina - aminokwas egzogenny

• Nie może być całkowicie wyeliminowana z diety

• Leczenie ma za zadanie ograniczenie jej stężenia na tyle, aby nie doszło do uszkodzenia układu nerwowego

• Niewielkie ilości są niezbędne do prawidłowego wzrostu organizmu

Fenyloketonuria - leczenie - c.d.

• Utrzymanie zawartości fenyloalaniny we krwi nieco powyżej granic fizjologii w celu uniknięcia jej niedoboru

• Stężenia bezpieczne:

• Niemowlęta - 0,18-0,42 mmol/1 (3—7 mg%)

• Dzieci starsze - maks. 0,7 mmol/1 (12 mg%) - granica bezpieczeństwa

• Efektywność leczenia jest najlepsza, jeśli zostaje wdrożone wcześnie - już w 1 m.ż.

Fenyloketonuria - leczenie - c.d.

• Nadmierne obniżenie podaży fenyloalaniny może prowadzić do jej niedoboru:

• zahamowania wzrostu

• senności

• niedokrwistości

• biegunki

• nawet do zgonu

• Leczenie należy kontynuować przez całe życie

• U dziecka w różnych okresach życia jest różne zapotrzebowanie na podaż białek, kalorii i fenyloalaniny

Fenyloketonuria - leczenie - c.d.

• Nawet przy idealnym przestrzeganiu diety - dyskretne zaburzenia intelektu

• Zaburzenia w:

• sferze myślenia abstrakcyjnego

• analizy i syntezy przestrzennej

• werbalizacji

• Trudności w arytmetyce i czytaniu

• Dysfunkcje motoryczne

• Zaburzenia zachowania

• Odwrotna korelacja między testami psychologicznymi
  a stężeniem fenyloalaniny we krwi

Fenyloketonuria - leczenie - c.d.

• Badania nad nowoczesnymi metodami leczenia:

• Leczeniem enzymatycznym

• Wprowadzeniem genu produkującego zdrowy enzym za pomocą inżynierii genetycznej

• Doustnym leczeniem preparatami rozkładającymi fenyloalaninę

• W chwili obecnej jedyne metody leczenia:

• Dieta niskofenyloalaninowa

• Stała kontrola i samokontrola - odstawienie związane jest
  z degradacją psychiczną i umysłową

• Dieta powinna być stosowana przez całe życie

• Problem dojrzałych kobiet - fenyloketonuria matczyna

Fenyloketonuria matczyna

• polega na uszkodzeniu płodu przez utrzymujące się w czasie ciąży zwiększone stężenie fenyloalaniny we krwi matki (zwykle nie leczonej dietetycznie homozygoty deficytu hydroksylazy fenyloalaniny)

• uszkodzenie płodu jest nieodwracalne

• częstość uszkodzeń jest tym wyższa, im wyższe jest stężenie fenyloalaniny u matki

Fenyloketonuria matczyna - c.d.

• Objawy:

• częste poronienia

• małogłowie

• opóźnienie rozwoju umysłowego

• wady wrodzone (najczęściej serca i układu kostnego)

• stężenie fenyloalaniny we krwi noworodka jest prawidłowe

• do uszkodzenia dochodzi w życiu wewnątrzmacicznym (stężenie we krwi noworodka jest wyższe od stężenia we krwi matki)

• zapobieganie:

• Przestrzeganie diety przez kobiety

• Maksymalne dopuszczalne stężenie to 10 mg%

Fenyloketonuria - rokowanie

• Dobre przy wcześnie wdrożonym i kontynuowanym przez czas nieokreślony leczeniu dietetycznym

• Niezbędna jest stała kontrola dziecka i szczegółowe przestrzeganie zaleceń dietetycznych

• W klasycznej fenyloketonurii wystarcza to do kontroli objawów

• Istnieją groźniejsze postacie hiperfenyloalaninemii - tam rokowanie jest o wiele gorsze

• Obecne mikrodeficyty - nie przeszkadzają jednak w życiu

Fenyloketonuria - pielęgnacja

• Cele pielęgnacji:

• Opieka nad noworodkiem i niemowlęciem
  w początkowym okresie życia

• Edukacja rodziców i dziecka

• Nadzór nad ciągłością stosowanego leczenia eliminacyjnego

• Rozwiązywanie problemów natury społecznej
  i psychologicznej

• Opieka ta jest długofalowa i powinna towarzyszyć dziecku aż do osiągnięcia dorosłości

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

• Opieka w początkowym okresie nie różni się od opieki nad zdrowym dzieckiem

• Badanie przesiewowe rozwiązuje problem zwrócenia uwagi na wczesne objawy

• Znajomość objawów w celu edukacji rodziców
  i wyjaśnienia im jak ważne jest przestrzeganie zaleceń

• Wsparcie i uspokojenie rodziców

• Objaśnianie schematów dietetycznych

• W późniejszym czasie należy rozpocząć edukację dziecka

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

• Dieta dziecka chorego na fenyloketonurię ulega zmianom w okresie wzrostu

• Zmienia się zapotrzebowanie energetyczne, zapotrzebowanie na proporcje składników pokarmowych oraz dopuszczalną ilość fenyloalaniny w diecie

• Dostępność preparatów gotowych do karmienia niemowląt
  i małych dzieci

• Schematy dietetyczne są złożone - wyjaśnianie ich wymaga wiedzy i doświadczenia

• Możliwość spożywania normalnych pokarmów, ze zwróceniem uwagi na zawartość fenyloalaniny

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

• Pojęcie wymiennika fenyloalaninowego

• Znaczenie podobne jak w cukrzycy

• Określa jaką ilość danego pokarmu można spożyć aby nie przekroczyć dopuszczalnej normy

• Zostało wprowadzone dla sprawnej kontroli ilości spożywanej fenyloalaniny

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

• Wszystkie produkty spożywcze w diecie PKU podzielono na 3 grupy, oznaczone 3 kolorami: czerwonym, żółtym
  i zielonym na wzór kolorów stosowanych w ruchu ulicznym:

• Kolor ciemnozielony - produkty bezpieczne (nie zawierające Phe)

• Kolor czerwony - produkty zabronione („bomby fenyloalaninowe”)

• Kolor żółty - można spożyć tylko określoną ilość (dokładne ważenie na wadze kuchennej)

• Bariera bezpieczeństwa - 15 mg Phe w 1 g produktu

• Im niższa masa produktu, w której zawarte jest 15 mg Phe (1WPhe), tym produkt ten jest bardziej niebezpieczny

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

• Zróżnicowanie kolorystyczne pomaga w łatwiejszym wyborze danego produktu przy układaniu dziennego jadłospisu

• Wszystkie wymienniki są podzielone na wymienniki:

• chlebowe niskofenyloalaninowe

• owocowe

• warzywne

• Dzięki operowaniu wymiennikami fenyloalaninowymi
  w ustalaniu diety unika się rachunków, związanych
  z obliczaniem zawartości Phe w poszczególnych produktach

• Jedyny rachunek to sumowanie wymienników

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

Rola rodziców i ich edukacja

• Wiadomość, że dziecko cierpi na rzadką i ciężką
  w skutkach chorobę metaboliczną jest zawsze dużym wstrząsem psychicznym dla rodziców

• Zamknięcie na pierwsze informacje docierające od lekarza

• Fala pytań i oskarżeń o przyczyny choroby dziecka

• Obwinianie, załamanie i żal

• Stopniowa akceptacja uzależniona jest od postępowania edukacyjnego

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

Rola rodziców i ich edukacja c.d.

Składowe procesu edukacyjnego:

• informacje o chorobie i jej leczeniu,

• rozwijanie umiejętności radzenia sobie w momentach zaostrzenia się procesu chorobowego

• prezentowanie właściwych postaw rodzicielskich wobec dziecka z fenyloketonurią oraz niewłaściwych:

• nadmiernie opiekuńczej i ochraniającej

• perfekcjonistycznej i nadmiernie wymagającej

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

• Postawa opiekuńcza i nadmiernie ochraniająca:

• prowadzi do zbytniej ochrony dziecka,

• obniżania stawianych mu wymagań,

• uzależniania się od innych,

• hamuje rozwój aktywności dziecka i utrudnia mu zdobywanie samodzielności,

• podłożem tej postawy jest LĘK matki o zdrowie, życie
  i przyszłość dziecka,

• chęć wynagrodzenia mu nadmiarem uczucia przykrych przeżyć i doświadczeń, które są dla niego dostępne
  z powodu choroby.

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

• perfekcjonistyczna i nadmiernie wymagająca:

• stawianie dziecku wysokich wymagań podczas wykonywania najprostszych czynności (np. zajęcia porządkowe) jak i skomplikowanych zadań wymagających wysiłku intelektualnego (bardzo dobre wyniki w nauce),

• okazywanie niezadowolenia, częste stosowanie kar,

• u dziecka powstaje poczucie winy, mniejszej wartości,
  a jednocześnie poczucie krzywdy,

• dziecko staje się nadmiernie nerwowe i pobudliwe lub zahamowane i lękowe,

• z czasem rozwija skłonności agresywne, manifestujące się w reakcjach sprzeciwu i oporu.

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

Edukacja dziecka

Dzieci 1-3 roku życia

• zagrożenia: wysoka aktywność dzieci; mogą same sięgać po żywność,

• można zacząć uczyć dziecko diety, ale nie można oczekiwać, że będzie pamiętało i stosowało się do ograniczeń, ponieważ nie rozumie jeszcze w pełni jej sensu.

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

Dzieci 3-6 roku życia

• lepsze zrozumienie potrzeby diety, mogą powoli same stosować się do zaleceń diety,

• rozpoczynamy edukację związaną z chorobą: czytamy wspólnie, tłumaczymy zasady i konieczność diety, po co ją stosujemy?

• zachęcamy do wspólnego przygotowania posiłku, sześciolatki zazwyczaj kojarzą już produkty im dostępne, ale nie potrafią generalizować wiedzy na produkty nowe

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

Dzieci wczesnoszkolne w 6-12 roku życia

• myślenie na poziomie logiczno-abstrakcyjnym, co umożliwia włączenie dziecka w wymogi diety ,

• wzrasta ilość sytuacji, kiedy dziecko znajduje się poza kontrolą, co wzmaga szansę podjadania i stwarza konieczność uświadamiania dziecka o znaczeniu diety i jej celu,

• zwiększające się możliwości procesów myślowych pozwalają dziecku na zrozumienie idei choroby, oraz przejęcie części odpowiedzialności, gdy nie ma dorosłego,

• angażujemy dziecko w wybór produktów, układanie menu, zapisywanie posiłków w tabelach, uczymy znaczenia pobierania krwi

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

Lata młodzieńcze od 13-go roku życia

• wzrastające znaczenie opinii rówieśników powoduje coraz, trudniejsze utrzymywanie diety jawnie odróżniającej od reszty młodzieży,

• wymagają wsparcia oraz rosnącej niezależności,

• możliwości myślenia abstrakcyjnego i samodzielność wzrastają,

• nastolatki mogą w całości przejąć odpowiedzialność za dietę, jednak biorąc pod uwagę ilość zajęć szkolnych i tryb dnia całej rodziny można pomóc im w planowaniu menu i mieszanek,

• nastolatki rozumieją chorobę oraz dietę (powinny w każdym razie),

Fenyloketonuria - pielęgnacja - c.d.

Lata młodzieńcze od 13-go roku życia c.d.

• nastolatki zaczynają planować i myśleć o swojej przyszłości, zastanawiają się jak PKU może wpłynąć na te plany,

• nadzieje związane z własną rodziną,

• należy rozmawiać o dziedziczeniu PKU, o tym jak może ono wpływać na dzieci kobiet z PKU, o znaczeniu specjalistycznych badań w czasie ciąży,

• o zespole matczynej fenyloketonurii, utrzymywaniu prawidłowych wyników poziomów fenyloalaniny we krwi matki,

• wszystkie te informacje mogą modyfikować plany nastolatków i wpływać na ich zachowanie.

Galaktozemia

• Rzadka dziedziczna choroba metaboliczna

• Sposób dziedziczenia - autosomalny recesywny

• Częstość występowania homozygot wynosi od 1:1700 do 1:25 000 dzieci żywo urodzonych

• Polega na nieprawidłowym metabolizmie galaktozy, spowodowanym defektami enzymatycznymi

• Niezbędne szybkie rozpoznanie i znajomość objawów -> szybkie leczenie

• Groźniejsza w skutkach od fenyloketonurii

Galaktozemia - etiologia

• Źródło galaktozy w diecie:

• pokarm kobiecy

• mleko zwierzęce i jego produkty

• Metabolizm galaktozy w organizmie ludzkim wymaga przetworzenia jej w glukozę

• Galaktoza stanowi również składnik wielu złożonych lipidów, niezbędnych w organizmie

• W metabolizmie galaktozy do glukozy biorą udział trzy enzymy

Galaktozemia - etiologia - c.d.

• Są nimi kolejno:

• galaktokinaza (GALK)

• urydylilotransferaza galaktozo-1- fosforanowa (GALT)

• epimeraza UDP-galaktozowa (GALE)

• Przyczyna galaktozemii - brak aktywności jednego z tych enzymów

• Najczęściej choroba spowodowana jest deficytem aktywności GALT

• Ta jej postać nazywana jest klasyczną galaktozemią

Galaktozemia - etiologia - c.d.

Galaktozemia - patogeneza

• Nagromadzenie fosforanu galaktozy w tkankach - przyczyna większości objawów

• Niektóre objawy wynikają z toksycznego działania galaktitolu (zaćma)

• Choroby nie należy mylić z nietolerancją laktozy czy alergią na mleko

• Galaktozemia - choroba o wiele poważniejsza

• Nie rozpoznana w porę lub nie leczona w 75% przypadków doprowadza do zgonu

Galaktozemia - objawy

• Dzieci dotknięte galaktozemią rodzą się "pozornie zdrowe" i nie różnią się niczym od innych noworodków

• Objawy choroby zaczynają być widoczne w ciągu kilku dni od rozpoczęcia karmienia piersią lub mieszanką mleczną

• Objawy ogólne:

• Wymioty (gwałtownie narastające)

• Biegunka

• Niechęć ssania

• Utrata masy ciała

Galaktozemia - objawy - c.d.

• Objawy ogólne c.d.:

• Kwasica

• Hipoglikemia

• Senność

• Pocenie się

• Mogą sugerować infekcję

• Zwiększona podatność na zakażenia
  w galaktozemii, zwłaszcza spowodowane E. coli

Galaktozemia - objawy - c.d.

• spowodowane uszkodzeniem wątroby:

• objawy ostrej niewydolności wątroby

• hepatomegalia lub hepatosplenomegalia

• żółtaczka (hiperbilirubinemia)

• hipoalbuminemia prowadząca czasem do wystąpienia obrzęków

• hipoprotrombinemia (prowadzić może do wystąpienia skazy krwotocznej)

Galaktozemia - objawy - c.d.

• spowodowane uszkodzeniem nerek:

• leukocyturia

• erytrocyturia

• czasem obecność w moczu wałeczków

• proteinuria

• glikozuria

• hiperaminoacyduria

• uszkodzenie soczewki oka - zaćma

• uszkodzenie O.U.N.:

• Zmiany w zapisie EEG

• Opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

Galaktozemia - objawy - c.d.

• objawy posocznicy bakteryjnej

• Często następuje zgon noworodka lub wkrótce dołączają się:

• objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

• wyniszczenie

• niewydolność nerek

Galaktozemia - rozpoznanie

• stwierdzenie braku aktywności urydylilotransferazy galaktozo-1-fosforanu w erytrocytach, fibroblastach lub innych tkankach

• możliwe są badania przesiewowe ( w Polsce nie wykonywane)

• Rozpoznanie sugerują objawy choroby oraz:

• Badanie w lampie szczelinowej - zaćma

• Podwyższony poziom galaktozy w surowicy i moczu

• Test obciążenia galaktozą - przeciwwskazany

Galaktozemia - leczenie

• powinno być natychmiastowe — dietą nie zawierającą galaktozy

• dietę należy zastosować również
  w przypadku jedynie podejrzenia galaktozemii i należy utrzymywać ją aż do wykluczenia choroby

• dieta bezgalaktozowa musi być stosowana przez całe życie

Galaktozemia - leczenie - c.d.

• Całkowite zastąpienie pokarmu kobiecego i mleka krowiego oraz pochodnych produktów żywnościowych preparatami mlekozastępczymi, np. sojowymi i hydrolizatami kazeiny

• Zastosowanie diety powoduje szybkie ustąpienie ostrych objawów intoksykacji i poprawę stanu ogólnego pacjenta

• Mimo przestrzegania diety mogą wystąpić odległe powikłania

Galaktozemia - żywienie

• Produkty niedozwolone do spożycia:

• Mleko: kobiece, krowie, kozie, owcze; płynne, zsiadłe, w proszku, skondensowane, UHT

• Produkty wytwarzane z mleka: masło, margaryna mleczna, sery (twarogowe, topione, żółte, pleśniowe), jogurty, kefiry, śmietana, kremy, lody, czekolada.

• Produkty przemysłu spożywczego zawierające mleko, laktozę, kazeinę, serwatkę, lub hydrolizat białka.

Zawsze przed zakupem gotowego produktu należy zapoznać się z jego składem zapisanym na etykiecie

Galaktozemia - żywienie - c.d.

• Produkty niedozwolone do spożycia c.d.:

• Podroby: wątroba, mózg, trzustka, grasica - zawierają dużą ilość galaktozy

• Produkty spożywcze zawierające podroby - pasztety, pasztetowa, parówki.

• Jarzyny strączkowe- fasola, groch, bób, soczewica.

• Produkty sojowe powstałe w procesie fermentacji (sos sojowy)

• Owoce o dużej zawartości galaktozy - figi, winogrona, papaja, melon miodowy

• Sosy, dodatki - majonez, ketchup

Galaktozemia - żywienie - c.d.

• Produkty dozwolone do spożycia :

• Mieszanki mlekozastępcze: Nutramigen, Prosobee, Isomil, Humana SL, Bebilon sojowy

• Mięso: wieprzowe, wołowe, cielęce, królicze, drób, jaja

• Tłuszcze: oleje roślinne, smalec, margaryny roślinne (bez dodatku mleka)

• Produkty mączne: mąka, makarony, kasze, pieczywo bezmleczne, ryż

• Cukier (trzcinowy, buraczany), miód

• Owoce o małej zawartości galaktozy: morele, grejpfruty, pomarańcze, jabłka, banany, kiwi, gruszki

Galaktozemia - żywienie - c.d.

• Produkty dozwolone do spożycia c.d.:

• Warzywa o małej zawartości galaktozy: ziemniaki, marchew, kalafior, brokuły, kapusta, sałata, seler, szpinak, ogórki, cukinia, cebula, rzepa, rzodkiewka, szparagi, kukurydza, buraki, dynia

• Produkty sojowe nie poddawane fermentacji (tofu)

• Orzechy: laskowe, pistacjowe, ziemne

• Ziarna: słonecznika, sezamu

Galaktozemia - żywienie - c.d.

• Produkty dozwolone do spożycia c.d.:

• Przyprawy i dodatki : suche przyprawy ziołowe, sól, pieprz, żelatyna, drożdże, majonez bez śmietany, grzyby

• Słodycze: dropsy owocowe, lizaki owocowe, „żelki”, lody „wodne”, bezy

• Mieszanki mlekozastępcze mogą być wykorzystane w kuchni zamiast mleka do pieczenia ciast (np. drożdżowego), zabielania zup, przygotowania koktajli owocowych lub budyniu

Galaktozemia - leki

• Laktoza - nieaktywny składnik używany w celu:

• poprawienia smaku (syropy, drażetki)

• służący jako "spoiwo" (tabletki)

• Zawsze należy zasięgnąć informacji w aptece, czy dany lek nie zawiera laktozy

• Laktozy nie zawierają:

• Krople

• Czopki

• Antybiotyki w postaci zawiesin

Galaktozemia - rokowanie

• w bardzo wcześnie rozpoznanych przypadkach - dobre

• nierozpoznanie prowadzi do ciężkich zaburzeń rozwoju lub zejścia śmiertelnego

• mimo prawidłowego leczenia powikłania odległe:

• Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego (rozwój mowy, niedobory wzrostu, trudności w szkole)

• Zaburzenia neurologiczne (drżenia rąk, zaburzenia równowagi)

• Objawy niewydolności jajników i bezpłodność u kobiet

Galaktozemia - pielęgnacja

• Początkowo ważne znaczenie w obserwacji dziecka
  i stałej opiece nad nim

• Nie ma badań przesiewowych w Polsce - znajomość objawów jest tym bardziej istotna

• Wspieranie rodziców oraz ich edukacja, podobnie jak
  w przypadku fenyloketonurii

• Długofalowe wsparcie psychologiczne

• Kontrola skuteczności stosowanego leczenia, zrozumienia schematów dietetycznych

• Wzbudzanie motywacji u dziecka i rodziców

Choroby endokrynologiczne

Wrodzona niedoczynność tarczycy

• stan niedostatecznego wytwarzania hormonów tarczycy już w okresie płodowym.

• występuje u noworodków z częstością 1:3500-1:4000

• Hormony tarczycy (HT) są najważniejszym czynnikiem kontrolującym prawidłowość procesów metabolicznych, które określają fizyczny i neuropsychiczny rozwój płodu i dziecka po urodzeniu

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

• Przyczyna choroby tkwi pierwotnie w tarczycy

• Dochodzi do jej niedorozwoju lub agenezji (całkowitego braku)

• Gruczoł może być również przemieszczony

• We wszystkich przypadkach zaburzona jest produkcja hormonów tarczycy

• W życiu płodowym hormony tarczycy mają jedynie niewielki wpływ na rozwój

• Noworodki rodzą się bez uchwytnych zmian

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

Objawy

• Noworodki w pierwszych tygodniach życia nie wykazują cech klinicznych niedoczynności tarczycy.

• Tylko u ok. 5% noworodków można na podstawie kryteriów klinicznych rozpoznać wrodzoną niedoczynność tarczycy

• Z powyższych względów wprowadzono badania przesiewowe, gdyż:

• Hormony tarczycy są niezbędne dla prawidłowego rozwoju

• W przypadku choroby muszą zostać podane dziecku najpóźniej
  w 3 tyg. Życia, aby nie doszło do zaburzeń

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

Objawy c.d.

• Objawy kliniczne:

• Przedłużona żółtaczka

• Zaparcie stolca

• Senność

• Trudności w karmieniu

• Chłodna skóra

• Przepuklina pępkowa

• Duży język

• Duże tylne ciemiączko

• Ochrypły glos

• Hipotonia

• Sucha skóra

• Duży brzuch

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

Objawy c.d.

• W przypadku nie rozpoznania choroby i braku leczenia:

• następuje stopniowe spowalnianie wszystkich czynności życiowych

• rozwój psychoruchowy stopniowo opóźnia się

• rozpoczęcie leczenia jak najwcześniej po urodzeniu decyduje o rokowaniu i prawidłowym rozwoju dziecka

• z powyższych względów wprowadzono testy przesiewowe, wykonywane obecnie u wszystkich noworodków

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

Test przesiewowy

• Wykonywany jest w 3 - 5 dobie po urodzeniu

• Kropla krwi pobierana jest z pięty noworodka

• Mierzona jest w niej zawartość TSH

• Wartość powyżej 40 μj./ml - podejrzenie niedoczynności

• Badanie powtarza się w pełnej krwi żylnej dla potwierdzenia rozpoznania

• Już nieprawidłowy wynik pierwszego testu stanowi wskazanie do podjęcia leczenia

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

Leczenie

• Polega na substytucji hormonalnej przy pomocy syntetycznej L-tyroksyny

• Dawka wstępna to 10 - 15 μg/kg mc.

• Leczenie jest modyfikowane w zależności od wieku dziecka i wyników dalszych badań

• Okres graniczny - około 2 r.ż. - jeśli do tej pory nie ustąpią nieprawidłowości - jest to faktycznie pierwotna wrodzona niedoczynność - leczenie należy kontynuować do końca życia

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

Leczenie

• W naszym kraju występuje niedobór jodu, zwłaszcza
  w rejonach południowych

• Może to powodować występowanie u dziecka przemijającej niewydolności tarczycy

• W tym przypadku leczenie odstawia się

• Zarówno zbyt mała, jak i zbyt duża dawka tyroksyny jest niepożądana, dlatego konieczne jest monitorowanie leczenia

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

• Wyniki leczenia choroby zależą od:

• Wczesnego rozpoznania i zastosowania leczenia.

• Ilości czynnej tkanki tarczycy w ustroju - całkowity brak tarczycy, tj. aplazja, rokuje gorzej niż częściowy, tj. hipoplazja, ektopia lub częściowy błąd syntezy HT

• Systematycznego leczenia tyroksyną i monitorowania stężenia tyroksyny we krwi

• Równoczesnej rehabilitacji psychologicznej
  od pierwszych tygodni życia

• Dla prawidłowego rozwoju dziecka - ważny stan gruczołu tarczowego matki w czasie ciąży

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

• Niedoczynność tarczycy u matki lub znaczny niedobór jodu mogą skutkować nieodwracalnymi zaburzeniami rozwoju u dziecka

• Niezbędna kontrola tarczycy i suplementacja jodu w pożywieniu (w obszarach endemicznych niedoboru jodu)

• W Polsce występuje łagodny niedobór jodu

• Od ciężkości niedoboru jodu zależy stopień uszkodzenia mózgu i niedorozwoju umysłowego u dziecka

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

• Okresy zwiększonego zapotrzebowania ustroju na jod:

• ciąża

• karmienie

• okres intensywnego wzrostu dziecka (pierwsze dwa lata życia, okres pokwitania)

• Podanie 90-200 μg jodku potasu na dobę jest korzystne
  i nie stanowi żadnego zagrożenia

• Dopiero przekroczenie 1000 μg - objawy niepożądane

• Jod jest dodawany do mieszanek dla dzieci w ilości
  5 - 10 μg/100ml mleka

• Dodawany jest również do soli kuchennej w ilości
  30±10 mg/kg soli

Wrodzona niedoczynność tarczycy - c.d.

Pielęgnacja

• Zwracanie uwagi na objawy niedoczynności tarczycy u każdego dziecka - możliwość pomyłki laboratoryjnej

• Uświadamianie rodzicom roli profilaktyki jodowej

• W przypadkach niedorozwoju u dziecka
  - stosowna opieka

• Przypadki takie nie powinny się zdarzać, ale należy o nich pamiętać

Wrodzony przerost nadnerczy

• dawna nazwa choroby: zespół nadnerczowo-płciowy

• wrodzone zaburzenia enzymatyczne steroidogenezy, czyli dziedziczny niedobór jednego z enzymów koniecznych do wytwarzania kortyzolu

• w znacznej większości przypadków wrodzony przerost nadnerczy spowodowany jest niedoborem
  21-hydroksylazy

• niedostateczne wytwarzanie kortyzolu i przewlekłe zmniejszenie jego stężenia we krwi

Wrodzony przerost nadnerczy - c.d.

Patogeneza

• pobudzenie układu podwzgórzowo - przysadkowego

• zwiększenie wydzielania ACTH

• w konsekwencji:

• przerost kory nadnerczy

• wydzielanie nadmiernych ilości androgenów

• ograniczenie wytwarzania gllikokortykoidów
  i mineralokortykoidów

• pojawienie się objawów choroby

Wrodzony przerost nadnerczy - c.d.

Patogeneza c.d.

• Kora nadnerczy u chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy wytwarza androgeny w ilościach wielokrotnie przewyższających wartości prawidłowe

• Nieustanne pobudzanie przez ACTH warstwy siatkowatej kory nadnerczy, niekontrolowane sprzężeniem zwrotnym

• Nadmiar androgenów nadnerczowych - szczególnie szkodliwy dla płodów żeńskich

• W okresie embriogenezy (8.-14. tydzień życia płodowego) tworzenie się nieprawidłowych, zmienionych w kierunku męskim, zewnętrznych narządów płciowych

Wrodzony przerost nadnerczy - c.d.

Patogeneza c.d.

• Noworodki płci żeńskiej - obojnacze narządy płciowe, które trzeba korygować operacyjnie we wczesnym dzieciństwie

• Wirylizacja narządów płciowych u żeńskich noworodków jest często przyczyną trudności, a nawet pomyłek,
  w określeniu płci dziecka po urodzeniu ( nie ma jednak jąder w mosznie - zawsze należy to badać!)

• U chłopców - zazwyczaj prawidłowe zewnętrzne narządy płciowe - przyczyna opóźnienia rozpoznania

• Problem nie tkwi jedynie w zniekształceniu narządów płciowych - jest o wiele poważniejszy

Wrodzony przerost nadnerczy - c.d.

Patogeneza c.d.

• Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny

• Geny, których mutacje odpowiedzialne są za rozwój choroby, znajdują się na chromosomie 6

• Za całokształt zaburzeń oprócz nadmiernego wydzielania androgenów odpowiedzialny jest również niedobór pozostałych hormonów produkowanych przez korę nadnerczy:

• Mineralokortykoidów

• Glikokortykoidów

wrodzony przerost nadnerczy - objawy

Objawy kliniczne - postacie choroby

• Najcięższa — postać klasyczna z utratą soli
  (SW — salt wasting), zależna od znacznego niedoboru kortyzolu i aldosteronu

• Postać klasyczna bez utraty soli (SV — simple
  virilizing), z nieznacznie ograniczoną syntezą aldosteronu, przy współistniejącym niedoborze korty­
  zolu.

• Postać nieklasyczna (NC — non classic),
  z łagodnym nadmiarem androgenów w okresie
  późnego dzieciństwa lub w czasie pokwitania

Wrodzony przerost nadnerczy - objawy - c.d.

Postać klasyczna - zespół utraty soli

• Ogólnoustrojowe zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej

• Objawy:

• brak łaknienia

• odwodnienie

• wymioty

• biegunka

• występują u około 75% chorych noworodków obu płci zwykle w drugim tygodniu po urodzeniu

• stanowią zagrożenie dla życia dziecka

Wrodzony przerost nadnerczy - objawy - c.d.

Postać klasyczna - zespół utraty soli c.d.

• Na chorobę tę powinno zwrócić się uwagę
  w przypadku:

• Nieprawidłowych narządów płciowych

• Zespołu utraty soli - odwodnienia i zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej

• Noworodek płci męskiej z odwodnieniem
  i brakiem jąder w mosznie może być
  w rzeczywistości dziewczynką z wrodzonym przerostem nadnerczy i wirylizacją

Wrodzony przerost nadnerczy - objawy - c.d.

Postać bez utraty soli

• występuje u około 25% dzieci z niedoborem 21-hy-droksylazy.

• Ze względu na wirylizację narządów płciowych może być łatwiej rozpoznany u dziewczynek

• U chłopców objawy androgenizacji widocznie dopiero
  w okresie poniemowlęcym:

• wysoki wzrost

• przedwczesne pokwitanie

• przedwczesne owłosienie wzgórka łonowego

• przyspieszony rozwój narządów płciowych

Wrodzony przerost nadnerczy - objawy - c.d.

Postać bez utraty soli c.d.

• przyśpieszenie wieku szkieletowego

• przedwczesne zarastanie nasad kości długich

• Nie leczone dziecko z wrodzonym przerostem nadnerczy początkowo jest wyższe od rówieśników

• Ukończenie wzrostu następuje szybciej - dziecko pozostaje niskie

Wrodzony przerost nadnerczy - objawy - c.d.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe sugerujące rozpoznanie wrodzonego przerostu nadnerczy:

• nieprawidłowy wygląd narządów płciowych

• obustronne wnętrostwo lub wnętrostwo i spodziectwo

• stany odwodnienia trudno poddające się leczeniu

• objawy kliniczne sugerujące rozpoznanie zwężenia odźwiernika (wymioty, biegunka, odwodnienie)

• wywiad rodzinny w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy, a szczególnie nie wyjaśnione zgony noworodków lub niemowląt

• przedwczesne dojrzewanie płciowe — u chłopców

• przedwczesny rozwój owłosienia płciowego, hirsutyzm, wirylizacja — u dziewczynek

Wrodzony przerost nadnerczy - objawy - c.d.

• Nadciśnienie tętnicze o trudnej do ustalenia etiologii

Badania diagnostyczne i rozpoznanie:

• Stężenia hormonów i ich metabolitów - odbiegają od normy:

• Podwyższone stężenia androgenów

• Obniżone stężenie kortyzolu

• Obniżone stężenie aldosteronu (w zespole utraty soli)

• Zaburzenia wodno -elektrolitowe:

• Hiponatremia

• Hiperkalemia

• Hipowolemia

Wrodzony przerost nadnerczy - objawy - c.d.

• Kwasica metaboliczna

• Hipoglikemia

• Wzrost stężenia mocznika w surowicy

U dziewczynek konieczne jest:

• Ustalenie kariotypu (wykluczenie wad genetycznych)

• Dokładne badanie urologiczno - radiologiczne (cystowaginoskopia połączona z cystogenitografią)

Wrodzony przerost nadnerczy - leczenie

• substytucja niedoboru mineralo- i glikokortykoidów

• obniżenie wytwarzania androgenów nadnerczowych do granicy normy poprzez zmniejszenie wydzielania ACTH

• leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej

• zbyt duży przerost warstwy siatkowatej kory nadnerczy może uniemożliwić dostateczne wyhamowanie jej czynności androgennej substytucyjną dawką steroidów

Wrodzony przerost nadnerczy - leczenie - c.d.

Glikokortykoidy

• Dawkowanie ściśle określone - 12-18 mg/m² powierzchni ciała/dobę

• Podaje się go trzy razy na dobę w równych dawkach

• Niektórzy sugerują, że wieczorna dawka powinna być większa

• W okresie noworodkowym często konieczne jest zwiększenie dawki ze względu na stan ogólny dziecka:

• Zespół utraty soli

• Częste infekcje

Wrodzony przerost nadnerczy - leczenie - c.d.

Mineralokortykoidy

• Stosuje się 9α-fluorokortyzol (Cortineff)

• Dawkowanie nie jest ściśle określone

• Zależy od stanu pacjenta i wyników badań

• Dawka może wahać się od 1/2 do 2—3 tabl. bez względu na wiek i masę ciała pacjenta

• W czasie leczenia konieczna jest częsta kontrola ciśnienia tętniczego - nadciśnienie jest wynikiem stosowania zbyt dużej dawki leku

Wrodzony przerost nadnerczy - leczenie - c.d.

• możliwe jest prenatalne wykrycie wady
  (w 9 - 11 tygodniu ciąży)

• Leczenie polega na stosowaniu deksametazonu przez cały okres ciąży

• Powoduje to zmniejszenie się ilości androgenów nadnerczowych, wywierających niekorzystny wpływ na kształtowanie się zewnętrznych narządów płciowych żeńskich

Wrodzony przerost nadnerczy - leczenie - c.d.

• dokładna ocena przebiegu wzrastania i wieku kostnego - niezbędna w monitorowaniu skutków leczenia

• Przy prawidłowym leczeniu:

• wzrastanie pacjenta jest harmonijne, zgodne
  z genetycznym programem

• wiek kostny zbliżony jest do wieku metrykalnego

• chirurgiczna korekcja zewnętrzna narządów płciowych
  u dziewczynek

• wewnętrzne narządy są prawidłowe - leczenie obejmuje jedynie plastykę krocza oraz resekcję przerośniętej łechtaczki

• wykonuje się je pod koniec pierwszego lub w drugim r.ż.

Wrodzony przerost nadnerczy - pielęgnacja

• Pielęgnacja w ostrej fazie choroby:

• monitorowanie stanu nawodnienia organizmu dziecka i zapobieganie odwodnieniu

• prowadzenie bilansu płynów

• kontrola ilości wydalanego moczu

• Wsparcie rodziców dziecka:

• Zapewnienie o możliwości skutecznego leczenia

• Informacja, że zewnętrzna deformacja narządów płciowy nie wpływa negatywnie na płodność

• Objaśnienie schematów podawania leków i objawów niepożądanych

Wrodzony przerost nadnerczy - pielęgnacja - c.d.

• Pielęgnacja w okresie leczenia:

• Zapobieganie infekcjom (szczególnie ważne)

• Umieszczenie dziecka w osobnej sali

• Promowanie karmienia piersią

• Kontrola ciśnienia tętniczego

• Pielęgnacja długofalowa:

• Wsparcie dziecka i rodziców

• Służenie radą i pomocą

---