GINA raport

WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy

Aktualizacja 2006

Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2006

Global Initiative for Asthma

http://www.ginasthma.org (cyt. 14.12.2006)

Tłumaczył

dr med. Piotr Gajewski

Konsultowali:

prof. dr hab. med. Wacław Droszcz

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

prof. dr hab. med. Jerzy Kruszewski

Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

prof. dr hab. med. Piotr Kuna

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego,

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. med. Henryk Mazurek

Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce

prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka

II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

dr hab. med. Marek Sanak

II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Redakcja językowa i opracowanie edytorskie

Krystyna Moćko, Katarzyna Jagieła, Lucyna Niespodziewany

Redakcja techniczna

Maciej Dora, Łukasz Łukasiewicz, Mirosław Szymański

Wydawca

Medycyna Praktyczna

ul. Krakowska 41, 31-066 Kraków

tel. +4812 2934000, fax 2934019

e-mail: listy@mp.pl, http://www.mp.pl

Druk

Drukarnia TECHNET, Kraków

wydanie specjalne 1/2007

WYDANIE SPECJALNE 1/2007

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Komitet Wykonawczy GINA*

Paul O’Byrne, MD, przewodniczący

McMaster University

Hamilton, Ontario, Kanada

Eric D. Bateman, MD

University of Cape Town

Kapsztad, Republika Południowej Afryki

Jean Bousquet, MD, PhD

ontpellier University and INSERM

Montpellier, Francja

Tim Clark, MD

National Heart and Lung Institute

Londyn, Wielka Brytania

Ken Ohta, MD, PhD

Teikyo University School of Medicine

Tokio, Japonia

Pierluigi Paggiaro, MD

University of Pisa

Piza, Włochy

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Dania

Manuel Soto-Quiroz, MD

Hospital Nacional de Niños

San José, Kostaryka

Raj B. Singh, MD

Apollo Hospital

Madras, Indie

Wan-Cheng Tan, MD

Paul’s Hospital,

Vancouver, BC, Kanada

Komitet Naukowy GINA*

Eric D. Bateman, MD, przewodniczący

University of Cape Town

Kapsztad, Republika Południowej Afryki

Peter J. Barnes, MD

National Heart and Lung Institute

Londyn, Wielka Brytania

Jean Bousquet, MD, PhD

Montpellier University and INSERM

Montpellier, Francja

Jeffrey M. Drazen, MD

Harvard Medical School

Boston, Massachusetts, USA

Mark FitzGerald, MD

University of British Columbia

Vancouver, BC, Kanada

Peter Gibson, MD

John Hunter Hospital

Newcastle, NSW, Australia

Paul O’Byrne, MD

McMaster University

Hamilton, Ontario, Kanada

Ken Ohta, MD, PhD

Teikyo University School of Medicine

Tokio, Japonia

Soren Erik Pedersen, MD

Kolding Hospital

Kolding, Dania

Emilio Pizzichini, MD

Universidade Federal de Santa Catarina

Florianópolis, SC, Brazylia

Sean D. Sullivan, PhD

University of Washington

Seattle, Waszyngton, USA

Sally E. Wenzel, MD

National Jewish Medical/Research Center

Denver, Kolorado, USA

Heather J. Zar, MD

University of Cape Town

Kapsztad, Republika Południowej Afryki

Konsultanci

Louis P. Boulet, MD

Hopital Laval

Quebec, QC, Kanada

William W. Busse, MD

University of Wisconsin

Madison, Wisconsin, USA

Neil Barnes, MD

The London Chest Hospital, Barts and the London NHS

Trust

Londyn, Wielka Brytania

Yoshinosuke Fukuchi, MD, PhD

Prezes Asian Pacific Society of Respirology

Tokio, Japonia

* Deklaracje sprzeczności interesów członków Komitetu Wy

konawczego i Komitetu Naukowego GINA można znaleźć na

stronie http://ginasthma.com/Committees.asp?I1=7&I2=2

WYDANIE SPECJALNE 1/2007

John E. Heffner, MD

Prezes American Thoracic Society

Providence Portland Medical Center

Portland, Oregon, USA

Dr Mark Levy

Kenton Bridge Medical Centre

Kenton, Wielka Brytania

Carlos M. Luna, MD

Prezes ALAT

University of Buenos Aires

Buenos Aires, Argentyna

Dr Helen K. Reddel

Woolcock Institute of Medical Research

Camperdown, New South Wales, Australia

Stanley Szefler, MD

National Jewish Medical & Research Center

Denver, Kolorado, USA

Członkowie Zgromadzenia GINA,

którzy przesłali uwagi

Profesor Nguygen Nang An

Bachmai University Hospital

Hanoi, Wietnam

Profesor Richard Beasley

Medical Research Institute New Zealand

Wellington, Nowa Zelandia

Yu-Zi Chen, MD

Children’s Hospital of The Capital Institute of Pediatrics

Pekin, Chiny

Ladislav Chovan, MD, PhD

Prezes Slovak Pneumological and Phthisiological Society

Bratysława, Słowacja

Motohiro Ebisawa, MD, PhD

National Sagamihara Hospital/Clinical Research Center for

Allergology

Kanagawa, Japonia

Profesor Amiran Gamkrelidze

Tbilisi, Gruzja

Dr Michiko Haida

Hanzomon Hospital, Chiyoda-ku

Tokio, Japonia

Dr Carlos Adrian Jiménez

San Luis Potosí, Meksyk

Sow-Hsong Kuo, MD

National Taiwan University Hospital

Tajpej, Tajwan

Eva Mantzouranis, MD

University Hospital
Iraklion, Kreta, Grecja

Dr Yousser Mohammad

Tishreen University School of Medicine
Latakia, Syria

Hugo E. Neffen, MD

Children Hospital
Santa Fe, Argentyna

Profesor Ewa NiżankowskaMogilnicka

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kraków, Polska

Afshin Parsikia, MD, MPH

Asthma and Allergy Program
Iran

Jose Eduardo Rosado Pinto, MD

Hospital Dona Estefania
Lizbona, Portugalia

Joaquín Sastre, MD

Universidad Autonoma de Madrid
Madryt, Hiszpania

Dr Jeana Rodica Radu

N. Malaxa Hospital
Bukareszt, Rumunia

Mostafizur Rahman, MD

Director and Head, NIDCH
Dakka, Bangladesz

Václav Špičák, MD

Czech Initiative for Asthma
Praga, Czechy

G.W. Wong, MD

Chinese University of Hong Kong
Hongkong, Chiny

Program GINA

Suzanne S. Hurd, PhD

Dyrektor naukowy

Sarah DeWeerdt

Redaktor medyczny

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Przedmowa

Astma stanowi poważny problem zdrowotny na

całym świecie. Ta przewlekła choroba dróg od-

dechowych dotyka ludzi w każdym wieku i jeśli

nie jest kontrolowana – może bardzo ograniczać

aktywność życiową chorego, a niekiedy prowa-

dzi do zgonu. W większości krajów częstość wy-

stępowania astmy się zwiększa, zwłaszcza wśród

dzieci. Astma powoduje znaczne obciążenie, nie

tylko poprzez koszty opieki medycznej, ale rów-

nież zmniejszenie produktywności i ograniczenie

udziału chorych w życiu rodzinnym.

W ciągu ostatnich 20 lat byliśmy świadkami

wielu odkryć naukowych, które wzbogaciły naszą

wiedzę na temat astmy oraz możliwości jej sku-

tecznego leczenia. Jednak odmienności systemów

opieki zdrowotnej oraz różnice w dostępności me-

tod leczenia astmy w poszczególnych krajach po-

wodują konieczność przystosowania wytycznych

postępowania w astmie do warunków lokalnych.

Ponadto osoby zarządzające służbą zdrowia po-

trzebują informacji o kosztach leczenia astmy,

metodach skutecznego postępowania w tej prze-

wlekłej chorobie i najlepszych metodach edukacji

– w celu opracowania systemu opieki nad chorymi

na astmę uwzględniającego specyficzne potrzeby

i uwarunkowania w poszczególnych krajach.

W 1993 roku National Heart, Lung and Blood

Institute nawiązał współpracę ze Światową Or-

ganizacja Zdrowia w celu zorganizowania spot-

kania, które zaowocowało opracowaniem raportu

(Workshop Report) zatytułowanego „Światowa

strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji ast-

my”. Raport ten przedstawiał kompleksowy plan

postępowania w astmie, mający na celu zmniej-

szenie przewlekłego upośledzenia sprawności

i częstości przedwczesnych zgonów, tak by umoż-

liwić chorym na astmę prowadzenie w pełni pro-

duktywnego i satysfakcjonującego życia.

W tym samym czasie rozpoczęto wdrażanie

programu o nazwie Światowa Inicjatywa Zwalcza-

nia Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA)

w celu stworzenie sieci osób, organizacji i urzęd-

ników zajmujących się zdrowiem publicznym, od-

powiedzialnych za rozpowszechnianie informacji

na temat właściwej opieki nad chorymi na astmę

oraz zapewnienie mechanizmów wykorzystania

wyników badań naukowych w praktyce klinicz-

nej.

Na podstawie Raportu GINA przygotowano

dodatkowe publikacje, przetłumaczone na kil-

ka języków, w celu ułatwienia międzynarodowej

współpracy i rozpowszechniania informacji. Z za-

miarem rozpowszechniania informacji na temat

postępowania w astmie powołano Zgromadzenie

GINA (GINA Assembly), w którego skład weszli

eksperci z wielu krajów. Ich zadaniem jest pro-

wadzenie warsztatów edukacyjnych z lekarzami

i ekspertami w poszczególnych krajach oraz orga-

nizowanie seminariów krajowych i międzynaro-

dowych. Ponadto GINA zainicjowała (w 2001 r.)

organizowanie dorocznego Światowego Dnia Ast-

my, cieszącego się z roku na rok coraz większym

zainteresowaniem, w celu uświadamiania obcią-

żeń związanych z astmą oraz zapoczątkowania

lokalnych i ogólnokrajowych działań edukacyj-

nych dla rodzin chorych i dla pracowników opieki

zdrowotnej na temat skutecznych metod kontroli

astmy.

Pomimo tych wysiłków międzynarodowe bada-

nia dostarczyły bezpośrednich dowodów, że w wie-

lu krajach kontrola astmy nie jest optymalna,

chociaż dostępne są skuteczne metody leczenia tej

choroby. Oczywiste jest, że jeśli zalecenia zawarte

w tym raporcie, mają poprawić opiekę nad chory-

mi na astmę, to trzeba dołożyć wszelkich starań,

by nakłonić decydentów w opiece zdrowotnej do

zapewnienia dostępności leków oraz opracować

sposoby wdrażania skutecznych programów le-

czenia astmy, obejmujących właściwe narzędzia

do oceny efektów.

W 2002 roku w Raporcie GINA napisano: „moż-

na oczekiwać, że u większości chorych na astmę

można i powinno się uzyskać i utrzymać kontrolę

choroby”. Aby sprostać temu wyzwaniu, w 2005

roku Komitet Wykonawczy zalecił przygotowanie

nowego raportu nie tylko w celu uwzględnienia

nowych danych naukowych, ale także zmiany po-

stępowania w astmie polegającej na kierowaniu

się stopniem kontroli choroby, a nie stopniem jej

ciężkości. W niniejszym dokumencie podano za-

lecenia dotyczące oceny, osiągnięcia i utrzymania

kontroli astmy. Metody użyte do aktualizacji opi-

sano we „Wprowadzeniu”.

Mam przyjemność podziękować wielu osobom

za ich wkład w przygotowanie uaktualnienia

Raportu, a także za wspaniałą pracę wszystkich

osób, które przyczyniły się do sukcesu programu

GINA.

WYTYCZNE

Przedmowa

Program GINA jest prowadzony dzięki bezwa-

runkowym grantom edukacyjnym otrzymanym

od następujących firm: Altana, AstraZeneca,

Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmith-

-Kline, Meda Pharma, Merck Sharp & Dohme, Mit-

subishi Pharma, Novartis i PharmAxis. Szczodre

wsparcie ze strony wymienionych firm umożliwi-

ło członkom grupy roboczej spotkania w celu omó-

wienia poszczególnych zagadnień i wypracowania

wspólnego stanowiska w sposób konstruktywny

i w krótkim czasie. Jednakże za stwierdzenia

i wnioski zawarte w tym dokumencie są odpowie-

dzialni wyłącznie członkowie Komitetów GINA.

Publikacje GINA są dostępne w internecie

(http://www.ginasthma.org).

Paul O’Byrne, MD

Przewodniczący Komitetu Wykonawczego GINA

McMaster University

Hamilton, Ontario, Kanada

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Spis treści

Przedmowa .........................................................
Wprowadzenie ................................................... 9
Podsumowanie postępowania w astmie

u dzieci w wieku 5 lat i młodszych ................ 

Rozdział 1. Definicja i ogólna

charakterystyka .............................................. 9

Główne punkty.....................................................19
Definicja ...............................................................19
Obciążenia związane z astmą ...............................20

Częstość występowania, chorobowość

i umieralność ...................................................20

Obciążenie społeczne i ekonomiczne .................20

Czynniki wpływające na rozwój i ujawnienie się

astmy .................................................................21
Czynniki osobnicze .............................................22

Czynniki genetyczne ........................................22
Otyłość .............................................................22
Płeć ..................................................................22

Czynniki środowiskowe ........................................22

Alergeny ..........................................................22
Zakażenia .........................................................23
Zawodowe czynniki uczulające ........................23
Dym tytoniowy ................................................25
Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego

i wewnątrz pomieszczeń................................25

Dieta ................................................................25

Mechanizmy astmy ..............................................25

Zapalenie dróg oddechowych w astmie .............25

Komórki zapalne ..............................................26
Mediatory zapalne ...........................................26
Zmiany strukturalne w drogach

oddechowych ................................................26

Patofizjologia .....................................................26

Nadreaktywność dróg oddechowych ...............27
Zaostrzenia ......................................................27
Astma nocna ....................................................27
Nieodwracalne zwężenie dróg oddechowych ..28
Astma trudna ...................................................28
Palenie tytoniu i astma .....................................28

Piśmiennictwo ......................................................28
Rozdział 2. Rozpoznanie i klasyfikacja ............. 
Główne punkty.....................................................31
Wprowadzenie .....................................................31
Rozpoznanie kliniczne ..........................................31

Wywiad ..............................................................31

Objawy podmiotowe .......................................31
Wariant kaszlowy astmy ..................................31

Skurcz oskrzeli wywoływany przez wysiłek

fizyczny ..........................................................32

Badanie przedmiotowe ......................................32
Badania pomocnicze służące do rozpoznania

i monitorowania ..............................................33
Pomiary czynności płuc ....................................33
Pomiary reaktywności dróg oddechowych .......35
Nieinwazyjne markery zapalenia dróg

oddechowych ................................................35

Diagnostyka alergii ..........................................36

Trudności diagnostyczne i rozpoznanie

różnicowe ..........................................................36
Dzieci w wieku 5 lat i młodsze ...........................36
Dzieci starsze i dorośli ........................................37
Osoby w podeszłym wieku .................................37
Astma zawodowa ..............................................38
Odróżnienie astmy od POChP.............................38

Klasyfikacja astmy ................................................38

Klasyfikacja etiologiczna ....................................38
Klasyfikacja na podstawie ciężkości astmy .........39
Kontrola astmy ...................................................39

Piśmiennictwo ......................................................40
Rozdział 3. Leki przeciwastmatyczne ............... 2
Główne punkty.....................................................42
Wprowadzenie .....................................................42
Leki przeciwastmatyczne u dorosłych ...................42

Drogi podawania leków .....................................42

Leki kontrolujące ..................................................44

Glikokortykosteroidy wziewne ..........................44
Leki przeciwleukotrienowe .................................45
Długo działające β

-mimetyki wziewne ..............45

Teofilina .............................................................46
Kromony: kromoglikan sodu i nedokromil

sodu.................................................................47

Długo działające β

-mimetyki doustne .................47

Przeciwciała anty-IgE .........................................47
Glikokortykosteroidy stosowane

ogólnoustrojowo .............................................47

Doustne leki przeciwalergiczne ..........................48
Inne leki kontrolujące .........................................48
Swoista immunoterapia alergenowa ..................49

Leki doraźne .........................................................50

Szybko działające β

-mimetyki wziewne ............50

Glikokortykosteroidy stosowane

ogólnoustrojowo .............................................50

Leki przeciwcholinergiczne .................................51
Teofilina .............................................................51
Krótko działające β

-mimetyki doustne ..............51

Medycyna komplementarna i alternatywna .......51

Leki przeciwastmatyczne u dzieci ........................52

WYTYCZNE

Spis treści

Drogi podawania leków .....................................52
Leki kontrolujące ................................................53
Glikokortykosteroidy wziewne ...........................53
Leki przeciwleukotrienowe .................................56
Długo działające β

-mimetyki wziewne ..............56

Teofilina .............................................................56
Kromony: kromoglikan sodu i nedokromil

sodu.................................................................57

Długo działające β

-mimetyki doustne ...............57

Glikokortykosteroidy stosowane

ogólnoustrojowo .............................................58

Leki doraźne .........................................................58

Szybko działające β

-mimetyki wziewne i krótko

działające β

-mimetyki doustne .......................58

Leki przeciwcholinergiczne .................................58

Piśmiennictwo ......................................................58
Rozdział 4. Leczenie i prewencja astmy ........... 6
Wprowadzenie ................................................. 6
Składowa 1: wypracowanie partnerskiej relacji

między pacjentem a lekarzem ....................... 6

Główne punkty.....................................................63
Wprowadzenie .....................................................64
Edukacja w astmie ...............................................64

Pierwsza wizyta lekarska ....................................65
Osobisty plan działania w astmie .......................65
Wizyty kontrolne i ocena ....................................66
Poprawa przestrzegania zaleceń ........................67
Samodzielne postępowanie dzieci .....................67

Edukacja innych osób ...........................................67
Składowa 2: identyfikacja i zmniejszenie

narażenia na czynniki ryzyka ......................... 68

Główne punkty.....................................................68
Wprowadzenie .....................................................68
Prewencja astmy ..................................................68
Zapobieganie objawom i zaostrzeniom astmy .....69

Alergeny wewnątrz pomieszczeń .......................69

Roztocze kurzu domowego .............................69
Zwierzęta mające sierść ...................................70
Karaluchy .........................................................70
Grzyby .............................................................70

Alergeny środowiska zewnętrznego ...................71
Zanieczyszczenia powietrza wewnątrz

pomieszczeń ....................................................71

Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego ....71
Narażenia zawodowe .........................................71
Żywność i dodatki do żywności ..........................72
Leki ....................................................................72
Szczepienie przeciwko grypie .............................72
Otyłość ...............................................................72
Stres emocjonalny ..............................................72

Inne czynniki, które mogą wywoływać

zaostrzenia astmy ............................................72

Składowa 3: Ocena kontroli astmy, leczenie

w celu jej osiągnięcia i monitorowanie ......... 

Główne punkty.....................................................73
Wprowadzenie .....................................................73
Ocena kontroli astmy ...........................................73
Leczenie w celu uzyskania kontroli astmy .............73

Stopnie leczenia do osiągnięcia kontroli ............74
Stopień 1: leki doraźne ......................................74

Skurcz oskrzeli wywoływany przez wysiłek

fizyczny ..........................................................75

Stopień 2: leki doraźne w połączeniu z 1 lekiem

kontrolującym ..................................................76

Stopień 3: leki doraźne w połączeniu

z 1 lub 2 lekami kontrolującymi .......................76

Stopień 4: leki doraźne w połączeniu

z ≥2 lekami kontrolującymi ..............................77

Stopień 5: leki doraźne w połączeniu

z dodatkowymi lekami kontrolującymi
astmę ...............................................................77

Leczenie w celu utrzymania kontroli astmy ..........78

Czas trwania i dostosowywanie leczenia ............78
Zmniejszanie intensywności leczenia

po uzyskaniu kontroli astmy ............................78

Intensyfikacja leczenia w odpowiedzi na utratę

kontroli astmy ..................................................79

Astma trudna .....................................................80

Składowa 4: leczenie zaostrzeń astmy ............. 8
Główne punkty.....................................................81
Wprowadzenie .....................................................81
Ocena ciężkości zaostrzenia .................................82
Postępowanie w warunkach ambulatoryjnych .....82

Leczenie .............................................................82

Leki rozszerzające oskrzela ...............................82
Glikokortykosteroidy ........................................82

Postępowanie na oddziale pomocy doraźnej........84

Ocena ................................................................84
Leczenie .............................................................84

Tlen ..................................................................84
Szybko działające β

-mimetyki wziewne ..........84

Adrenalina .......................................................86
Dodatkowe leki rozszerzające oskrzela ............86
Glikokortykosteroidy stosowane

ogólnoustrojowo ...........................................86

Glikokortykosteroidy wziewne .........................87
Magnez ............................................................87
Leczenie mieszaniną helu i tlenu ......................87
Leki przeciwleukotrienowe ...............................87
Leki sedatywne ................................................87

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Wskazania do hospitalizacji lub wypisania

chorego z oddziału pomocy doraźnej
do domu ..........................................................88

Składowa 5: sytuacje szczególne ..................... 89

Ciąża ..................................................................89

Operacje ...............................................................89

Nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych

i polipy nosa ....................................................90
Nieżyt nosa ......................................................90
Zapalenie zatok przynosowych ........................90
Polipy nosa ......................................................90

Astma zawodowa ..............................................91
Zakażenia układu oddechowego ........................91
Refluks żołądkowo-przełykowy ..........................91
Astma aspirynowa .............................................92
Anafilaksja i astma .............................................93

Piśmiennictwo ......................................................93
Rozdział 5. Wdrażanie wytycznych

postępowania w astmie w systemach
opieki zdrowotnej ........................................ 00

Główne punkty...................................................100
Wprowadzenie ...................................................100
Strategie wdrażania wytycznych ........................100
Wartość ekonomiczna interwencji i wdrażanie

wytycznych postępowania w astmie ................102
Wykorzystanie i koszt zasobów opieki

zdrowotnej ....................................................102

Określenie ekonomicznej wartości interwencji

w astmie ........................................................103

Zasoby służące rozpowszechnianiu i wdrażaniu

wytycznych GINA .............................................103

Piśmiennictwo ....................................................104

WYTYCZNE

Wprowadzenie

Wprowadzenie

Astma jest przewlekłą chorobą dróg oddechowych

stanowiącą poważny problem zdrowia publiczne-

go na całym świecie. Dotyka ludzi w każdym wie-

ku, może mieć ciężki przebieg, a niekiedy prowa-

dzi do śmierci.

W 1993 roku utworzono Światową Inicjatywę

Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma

– GINA). Cele i założenia tego programu opisano

w 1995 roku w Raporcie NHLBI/WHO „Światowa

strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji ast-

my”. Raport ten (nowa wersja ukazała się w 2002

r.) i towarzyszące mu dokumenty zostały szeroko

rozpowszechnione i przetłumaczone na wiele ję-

zyków. Powstała sieć osób i organizacji zajmują-

cych się leczeniem astmy oraz zainicjowano liczne

krajowe programy leczenia tej choroby. Jednak

dużo jest jeszcze do zrobienia dla zmniejszenia

chorobowości i umieralności z powodu astmy.

W styczniu 2004 roku Komitet Wykonawczy

GINA zalecił modyfikację Światowej Strategii

Leczenia i Prewencji Astmy w celu oparcia po-

stępowania w astmie na kontroli klinicznej, a nie

na klasyfikacji chorych według ciężkości choroby.

Ta ważna zmiana strategii opieki nad chorymi

na astmę odzwierciedla postęp, jaki się dokonał

w farmakoterapii. Wielu chorych na astmę otrzy-

muje leki przeciwastmatyczne. Rolą lekarza jest

ustalenie aktualnego poziomu leczenia i kontro-

li choroby u każdego pacjenta, a następnie takie

dostosowanie leczenia, aby uzyskać i utrzymać

kontrolę choroby. Oznacza to, że chorzy na astmę

powinni odczuwać co najwyżej minimalne objawy

podmiotowe (dotyczy to także objawów w nocy),

nie mieć żadnych ograniczeń aktywności (w tym

możliwości wykonywanie ćwiczeń fizycznych), co

najwyżej sporadycznie przyjmować leki doraźne,

mieć niemal prawidłową czynność płuc i bardzo

rzadko doświadczać zaostrzeń choroby.

Zadania na przyszłość

Pomimo podejmowanych w ostatnim dziesięcio-

leciu godnych uznania wysiłków w celu poprawy

opieki nad chorymi na astmę większość chorych

nie korzysta z postępów w leczeniu, a wielu nie

ma zapewnionej nawet podstawowej opieki. Zada-

niem na nadchodzące kilka lat jest praca z leka-

rzami podstawowej opieki zdrowotnej i osobami

zajmującymi się zdrowiem publicznym w różnych

krajach w celu opracowania, wdrożenia i oceny

programów leczenia astmy uwzględniających lo-

kalne potrzeby. Komitet Wykonawczy GINA, zda-

jąc sobie sprawę z trudności tego zadania, powołał

do pomocy w jego realizacji kilka grup światowych

ekspertów, w tym: Grupę ds. Rozpowszechniania,

Zgromadzenie GINA, sieć osób zajmujących się

chorymi na astmę w różnych warunkach opieki

zdrowotnej oraz programy regionalne (pierwsze

dwa to: GINA Mesoamerica i GINA Mediterra-

nean). Ma on usprawnić przepływ informacji do

specjalistów zajmującymi się astmą, lekarzy pod-

stawowej opieki zdrowotnej, innych pracowników

służby zdrowia oraz organizacji wsparcia skupia-

jących chorych na astmę. Komitet Wykonawczy

nadal stara się wykrywać trudności we wdraża-

niu zaleceń postępowania w astmie, zwłaszcza

problemów stojących przed lekarzami pierwszego

kontaktu i występujących w krajach rozwijają-

cych się.

Wczesne rozpoznanie astmy i zastosowanie od-

powiedniego leczenia znacząco zmniejsza obciąże-

nie społecznoekonomiczne powodowane przez

chorobę i poprawia jakość życia chorych, ale głów-

ny składnik całkowitych kosztów leczenia astmy

wciąż stanowi koszt leków. Z tego powodu ceny

leków stanowią palące zagadnienie i przedmiot

zainteresowań badawczych, ze względu na ważne

implikacje dla całkowitego kosztu leczenia astmy.

Ponadto znaczna część populacji świata miesz-

ka na obszarach, gdzie dostęp do opieki medycz-

nej jest niewystarczający, a przeznaczane na nią

nakłady finansowe są niewielkie. Komitet Wyko-

nawczy GINA ma świadomość tego, że „sztywne”

międzynarodowe wytyczne i protokoły naukowe

mogą być nie do zrealizowania w wielu miejscach

na świecie. Dlatego zalecenia zawarte w tym Ra-

porcie muszą być dostosowane do lokalnych wa-

runków praktyki medycznej i środków przezna-

czanych na ochronę zdrowia.

W miarę rozszerzania działań Komitetów

GINA będą podejmowane wszelkie wysiłki w celu

rozwoju współpracy chorych i lekarzy w poszcze-

gólnych krajach i regionach, jak również lokalnie,

w różnych systemach opieki zdrowotnej, w celu

ciągłej oceny nowych metod mających zapewnić

chorym na astmę najlepszą opiekę. GINA bierze

udział w programie rozpoczętym w marcu 2006

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

roku przez Światową Organizację Zdrowia pod na-

zwą Global Alliance Against Chronic Respiratory

Diseases (GARD). Dzięki pracy Komitetów GINA

i współdziałaniu w inicjatywach GARD w ciągu

następnej dekady powinien się dokonać znaczny

postęp w kierunku lepszej opieki nad chorymi na

astmę.

Metodologia

Przygotowanie dorocznych aktualizacji

Zaraz po ogłoszeniu aktualizacji Raportu GINA

w 2002 roku Komitet Wykonawczy powołał Komi-

tet Naukowy GINA, powierzając mu bieżącą ak-

tualizację Raportu poprzez przeglądanie publiko-

wanych badań naukowych dotyczących leczenia

i prewencji astmy, ocenę wpływu tych badań na

zalecenia dotyczące postępowania w astmie w do-

kumentach GINA oraz umieszczanie dorocznych

aktualizacji tych dokumentów na stronie interne-

towej GINA. Pierwszą aktualizację umieszczono

w internecie w październiku 2003 roku; była ona

oparta na publikacjach z okresu od stycznia 2000

roku do końca grudnia 2002 roku. Druga aktu-

alizacja ukazała się w październiku 2004 roku,

a trzecia – w październiku 2005 roku; każda obej-

mowała publikacje z okresu od stycznia do końca

grudnia roku poprzedzającego.

Proces dorocznych aktualizacji rozpoczynał

się przeglądem piśmiennictwa w bazie Pub Med

z użyciem haseł i ograniczeń wyszukiwania usta-

lonych przez Komitet: 1) asthma, All Fields, All

ages, only items with abstracts, Clinical Trial,

Human, sorted by Authors; i 2) asthma AND sy-

stematic, All fields, ALL agents, only items with

abstracts, Human, sorted by Author. Ponadto

członkom Komitetu można było przedłożyć publi-

kacje recenzowane nieujęte w bazie Pub Med, pod

warunkiem że były dostępne w formie streszcze-

nia i w całości, w języku angielskim (lub przetłu-

maczone na angielski).

Wszyscy członkowie Komitetu otrzymali zesta-

wienie pozycji piśmiennictwa i wszystkie stresz-

czenia. Poszczególne streszczenia przydzielano

2 członkom Komitetu, a wszyscy pozostali mieli

możliwość wyrażenia opinii na temat każdego

streszczenia. Członkowie oceniali streszczenie

lub, jeśli uznali to za konieczne, całą publikację,

odpowiadając na określone pytania w krótkim

kwestionariuszu; określali, czy przedstawione

dane naukowe wpływają na zalecenia w Raporcie

GINA. Jeśli tak, proszono członka Komitetu o za-

proponowanie zmian, które powinny zostać wpro-

wadzone. Cały Komitet Naukowy GINA spotykał

się regularnie w celu przedyskutowania każdej

publikacji, która została uznana przez co najmniej

1 członka Komitetu za mającą wpływ na zalecenia

dotyczące leczenia i prewencji astmy, i uzgodnie-

nia stanowiska co do zmian w Raporcie. Rozbież-

ności opinii rozstrzygano poprzez głosowanie.

Publikacje, które spełniały kryteria wyszuki-

wania do każdej dorocznej aktualizacji (250–300

artykułów rocznie), miały wpływ głównie na roz-

działy dotyczące postępowania klinicznego. Wy-

kaz publikacji uwzględnionych przez Komitet Na-

ukowy każdego roku, wraz z aktualną wersją Ra-

portu umieszczano na stronie internetowej GINA

(www.ginasthma.org).

B. Przygotowanie nowego raportu w 2006

roku

W styczniu 2005 roku Komitet Naukowy GINA

rozpoczął prace nad niniejszym nowym raportem.

Podczas dwudniowego spotkania Komitet ustalił,

że głównym tematem nowego raportu powinna

być kontrola astmy. Przygotowano spis treści,

ustalono tematykę każdego rozdziału i utworzono

zespoły redakcyjne. Komitet spotkał się w maju

i we wrześniu 2005 roku w celu oceny postępu

prac i uzgodnienia zakresu informacji w każdym

rozdziale. Intencją prac Komitetu było opraco-

wanie na podstawie aktualnego piśmiennictwa

naukowego możliwie najbardziej zwięzłego do

kumentu o zasięgu ogólnoświatowym. Jednocześ-

nie zdawano sobie sprawę z tego, że jedną z zalet

Raportu GINA było dostarczenie podstawowych

informacji na temat postępowania w astmie i da-

nych naukowych, na których oparto zalecenia do-

tyczące tego postępowania.

W styczniu 2006 roku Komitet spotkał się

ponownie na dwudniowej sesji, podczas której

przeprowadzono kolejną dogłębną ocenę każde-

go rozdziału. Podczas tego spotkania członkowie

Komitetu przeanalizowali piśmiennictwo z roku

2005, kierując się tymi samymi kryteriami opra-

cowanymi dla procesu aktualizacji. Lista 285

WYTYCZNE

Wprowadzenie

uwzględnionych publikacji z 2005 roku znajduje

się na stronie internetowej GINA. Podczas stycz-

niowego spotkania było jasne, że prace będzie

można zakończyć latem 2006 roku; w związku

z tym Komitet postanowił, że w miarę ukazywa-

nia się nowych publikacji na początku 2006 roku

będą one dokładnie przeglądane pod kątem ewen-

tualnego wpływu na zalecenia. Na kolejnym spot-

kaniu Komitetu w maju publikacje z 2006 roku,

które spełniały przyjęte kryteria wyszukiwania,

zostały uwzględnione i włączone do aktualnych

wersji roboczych rozdziałów, jeśli było to uzasad-

nione. Końcowe spotkanie Komitetu odbyło się

we wrześniu 2006 roku; wówczas przeanalizowa-

no publikacje, które ukazały się do 31 lipca 2006

roku, pod kątem ich ewentualnego wpływu na

treść raportu.

W okresie prac nad niniejszym raportem

przedstawiciele Komitetu Naukowego GINA re-

gularnie spotykali się z członkami Zgromadzenia

GINA (w maju i wrześniu 2005 roku oraz w maju

2006 roku) w celu omówienia ogólnego zagadnie-

nia kontroli astmy i zagadnień odnoszących się do

poszczególnych rozdziałów. Zgromadzenie GINA

składa się z przedstawicieli ponad 50 krajów i wie-

lu z nich brało udział w tych dyskusjach. Ponadto

poproszono członków Zgromadzenia o zgłaszanie

uwag do wersji roboczej dokumentu latem 2006

roku. Uwagi te, wraz z uwagami otrzymanymi od

innych osób zaproszonych jako recenzentów, Ko-

mitet przeanalizował we wrześniu 2006 roku.

Podsumowanie głównych zmian

Głównym celem rewizji raportu było przedstawie-

nie informacji na temat postępowania w astmie

w sposób wyczerpujący na tyle, na ile to możliwe,

ale nie tak szczegółowo jak w podręcznikach. Doło-

żono wszelkich starań, by wybrać główne pozycje

piśmiennictwa, aczkolwiek w wielu przypadkach

można by zacytować inne publikacje. Dokument

ma służyć jako materiał źródłowy; zostaną przy-

gotowane inne raporty podsumowujące, w tym

podręczny przewodnik dotyczący opieki nad nie-

mowlętami i małymi dziećmi chorymi na astmę.

Niektóre główne zmiany wprowadzone w tym

raporcie to:

1. Dołożono wszelkich starań, by opracować

dokument bardziej zwięzły i przejrzysty, który

będzie użyteczniejszy dla zapracowanych lekarzy,

szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej. Po-

dano aktualne pozycje piśmiennictwa, zaintereso-

wani czytelnicy mogą więc znaleźć więcej szczegó-

łów na różne tematy podsumowane w raporcie.

2. Cały dokument obecnie podkreśla kontrolę

astmy. Istnieją mocne dowody na to, że kliniczne

przejawy astmy – objawy podmiotowe, zaburzenia

snu, ograniczenie codziennej aktywności, upośle-

dzenie czynności płuc i zużycie leków doraźnych

– można kontrolować, stosując właściwe leczenie.

3. Podsumowano aktualne dane epidemiolo-

giczne, szczególnie pochodzące z raportu Global

Burden of Asthma. Chociaż z perspektywy pacjen-

ta oraz całego społeczeństwa koszt kontroli astmy

wydaje się duży, to koszt niestosowania właściwe-

go leczenia astmy jest jeszcze większy.

4. Wprowadzono pojęcie „astmy trudnej” (dif-

ficult-to-treat asthma) i rozwinięto je w różnych

miejscach raportu. Chorzy na astmę trudną czę-

sto są względnie niewrażliwi na glikokortykoste-

roidy i niekiedy nie można u nich osiągnąć takie-

go samego stopnia kontroli astmy jak u innych

chorych.

5. Nadal zaleca się badanie czynności płuc

za pomocą spirometrii lub pomiaru szczytowego

przepływu wydechowego (PEF) w celu ułatwienia

rozpoznania choroby i jej monitorowania. Więk-

szą rolę przypisano pomiarom zmienności ograni-

czenia przepływu powietrza przez drogi oddecho-

we, gdyż parametr ten ma zasadnicze znaczenie,

zarówno dla rozpoznania astmy, jak i dla oceny jej

kontroli.

6. Używanie dotychczasowego podziału astmy

na podstawie stopnia jej ciężkości – na sporadycz-

ną, przewlekłą lekką, przewlekłą umiarkowaną

i przewlekłą ciężką – zaleca się obecnie wyłącznie

do celów naukowych.

7. Zamiast tego podziału zalecono klasyfikowa-

nie astmy na podstawie poziomu jej kontroli: kon-

trolowana, częściowo kontrolowana lub niekon-

trolowana. Odzwierciedla to wiedzę, że ciężkość

astmy obejmuje nie tylko nasilenie samej choroby,

ale także odpowiedź na leczenie, oraz fakt, że cięż-

kość astmy nie jest cechą stałą u danego chorego,

lecz może się zmieniać w ciągu miesięcy lub lat.

8. W całym raporcie położono nacisk na kon-

cepcję, że celem leczenia astmy jest osiągnięcie

i utrzymanie kontroli klinicznej. Kontrolę astmy

definiuje się następująco:

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

1) nie ma objawów podmiotowych w ciągu dnia

(≤2/tydz.)

2) dzienna aktywność, w tym możliwość wykony-

wania ćwiczeń fizycznych, nie jest ograniczo-

3) nie występują nocne objawy astmy, nie budzą

chorego w nocy

4) nie ma potrzeby przyjmowania leków doraź-

nych (≤2/tydz.)

5) wartości parametrów czynności płuc są pra-

widłowe lub niemal prawidłowe

6) nie występują zaostrzenia choroby.

9. Podkreślono, że zwiększone zużycie, zwłasz-

cza w ciągu dnia, leków doraźnych, stanowi

ostrzeżenie przed pogarszaniem się kontroli ast-

my i wskazuje na potrzebę ponownej oceny stoso-

wanego leczenia.

10. Od ostatniej wersji raportu zmieniła się

rola poszczególnych leków:

1) Ostatnie dane wskazujące na możliwy wzrost

ryzyka zgonu związanego z astmą w związku

ze stosowaniem β

mimetyków długo działa-

jących w małej grupie chorych spowodowały

mocniejsze podkreślenie przesłania, że nie

powinno się stosować β

mimetyków długo

działających w monoterapii astmy, lecz trzeba

je koniecznie łączyć z glikokortykosteroidem

wziewnym w odpowiedniej dawce.

2) Leki przeciwleukotrienowe odgrywają teraz

większą rolę w leczeniu kontrolującym prze-

bieg astmy, szczególnie u dorosłych. Doustne

mimetyki długo działające w monoterapii

nie są już przedstawiane jako alternatywa

w intensyfikacji leczenia na żadnym stopniu,

chyba że w połączeniu z glikokortykosteroida-

mi wziewnymi.

3) Monoterapia z użyciem kromonów nie jest już

alternatywą dla monoterapii glikokortykoste-

roidami wziewnymi w małej dawce u doro-

słych.

4) Wprowadzono pewne zmiany w tabeli równo-

ważnych dawek dobowych glikokortykosteroi-

dów wziewnych, zarówno u dzieci, jak i doro-

słych.

11. Zmieniono 6częściowy program leczenia

astmy, przedstawiony szczegółowo we wcześniej-

szych wersjach raportu. Obecnie program ten

obejmuje 5 składowych:

składowa 1 – wypracowanie partnerskiej relacji

między pacjentem i lekarzem

składowa 2 – identyfikacja czynników ryzyka

i zmniejszenie ekspozycji na te czynniki

składowa 3 – ocena kontroli astmy, leczenie

w celu jej osiągnięcia i monitorowanie

składowa 4 – leczenie zaostrzeń astmy

składowa 5 – sytuacje szczególne.

12. Włączenie składowej 1 odzwierciedla fakt,

że skuteczne leczenie astmy wymaga wypraco-

wania partnerskiej relacji między osobą z ast-

mą i opiekującymi się nią pracownikami opieki

zdrowotnej (oraz z rodzicami lub opiekunami

w przypadku dzieci chorych na astmę). Relacja ta

powstaje i umacnia się, gdy pacjenci i ich lekarze

omawiają i uzgadniają cele leczenia, opracowują

w formie pisemnej indywidualny plan samodziel-

nego postępowania obejmujący samodzielne mo-

nitorowanie astmy i okresowo analizują leczenie

i poziom kontroli astmy. Edukacja pozostaje za-

sadniczym elementem wszelkich interakcji mię-

dzy pracownikami opieki zdrowotnej a pacjen-

tem.

13. Składowa 3 przedstawia ogólną koncepcję

leczenia astmy zorientowanego na kontrolę ast-

my. Leczenie rozpoczyna się i dostosowuje w cią-

głym cyklu (ocena kontroli astmy, leczenie w celu

uzyskania kontroli i monitorowanie w celu jej

utrzymania) napędzanym przez zmiany w kon-

troli astmy u chorego.

14. Możliwości leczenia zostały ujęte w 5 stop-

ni odzwierciedlających zwiększającą się intensyw-

ność terapii (wielkość dawek lub liczbę leków)

koniecznych do uzyskania kontroli astmy. Na

każdym stopniu powinno się stosować leki doraź-

ne, przyjmowane w razie potrzeby. Na stopniach

2–5 dostępne są różne leki kontrolujące przebieg

astmy.

15. Jeśli aktualnie stosowane leczenie nie za-

pewnia kontroli astmy, powinno się je zintensy-

fikować aż do uzyskania kontroli. Gdy kontrola

jest utrzymana, intensywność leczenia można

zmniejszyć w celu określenia najniższego stopnia

i dawek leków zapewniających kontrolę.

16. Każda składowa zawiera wskazówki doty-

czące postępowania dla wszystkich grup wieko-

wych, jeśli takie rozróżnienie uznano za właści-

we, jednak szczególne trudności spotyka się przy

formułowaniu zaleceń odnośnie do leczenia astmy

u dzieci w wieku do 5 lat. W związku z tym przy-

gotowano i umieszczono na końcu tego wprowa-

dzenia podsumowanie informacji dotyczących

WYTYCZNE

Wprowadzenie

rozpoznania i leczenia astmy w tej bardzo młodej

grupie wiekowej.

17. Wykazano w różnych warunkach, że opie-

ka nad chorymi zgodna z wytycznymi postępo-

wania w astmie opartymi na danych naukowych

daje lepsze wyniki. Jednakże aby uzyskać zmia-

ny w praktyce medycznej, a następnie poprawę

wyników leczenia chorych, wytyczne muszą być

wdrożone i rozpowszechnione na poziomie ogól-

nokrajowym i lokalnym. Dodano więc rozdział

poświęcony wdrażaniu wytycznych postępowa-

nia w astmie w systemach opieki zdrowotnej,

w którym szczegółowo opisano proces i ekonomi-

kę wdrażania wytycznych.

Klasyfikacja jakości danych naukowych

W niniejszym dokumencie (w rozdziale 4) odpo-

wiednim zaleceniom dotyczącym postępowania

przypisano poziom jakości danych naukowych

– czcionką wytłuszczoną w nawiasach po odnoś-

nym stwierdzeniu, na przykład (

jakość danych

A). Starannie rozważono zagadnienia metodolo-

giczne związane z wykorzystywaniem danych po-

chodzących z metaanaliz.

Klasyfikacja jakości danych (

ryc. A) była sto-

sowana tak we wcześniejszych raportach GINA,

jak i podczas prac nad niniejszym dokumentem.

Ostatnio Komitetowi Naukowemu GINA przed-

stawiono nowe podejście do klasyfikowania jako-

ści danych.

Komitet planuje rozważenie tego po-

dejścia w przyszłych raportach i rozszerzenia go

na aspekty diagnostyczne.

Piśmiennictwo

1. Jadad A.R., Moher M., Browman G.P., Booker L., Sigouis C., Fuentes M., et al.:

Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation.

BMJ, 2000; 320: 537–540

2. Guyatt G., Vist G., Falck-Ytter Y., Kunz R., Magrini N., Schunemann H.: An emerging

consensus on grading recommendations? Available from URL: http://www.evidence-

basedmedicine.com

Ryc. A. Klasyfikacja jakości (wiarygodności) danych

Kategoria Źródła danych

Definicja

badania

z randomizacją,

liczne dane

Dane pochodzą z prawidłowo zaplanowanych badań z randomizacją, których wyniki

są zgodne i uzyskane w populacji, której dotyczy zalecenie. Kategorię A przyznaje się

wówczas, gdy dostępne są dane z większej liczby badań, przeprowadzonych w dużych

grupach chorych.

badania

z randomizacją,

nieliczne dane

Dane pochodzą z badań interwencyjnych przeprowadzonych w niewielkich grupach

chorych, z analizy wyników badań z randomizacją przeprowadzonej post hoc lub

w podgrupach, albo z metaanalizy badań z randomizacją. Kategorię B przyznaje

się wówczas, gdy dostępne badania z randomizacją są nieliczne, gdy przeprowadzono

je w niewielkich grupach chorych bądź w populacji różniącej się od tej, której dotyczy

zalecenie, albo gdy wyniki badań nie są w pełni zgodne.

badania bez

randomizacji,

badania

obserwacyjne

Dane pochodzą z badań bez grupy kontrolnej lub bez randomizacji albo z badań

obserwacyjnych.

uzgodniona opinia

grupy ekspertów

Kategorię tę wykorzystuje się tylko wówczas, gdy sformułowanie pewnych wskazówek

postępowania uznano za cenne, natomiast dane z piśmiennictwa dotyczące

określonego zagadnienia są niewystarczające, by zaliczyć je do wyższej kategorii.

Uzgodniona opinia ekspertów opiera się na doświadczeniu klinicznym lub wiedzy,

która nie spełnia wyżej wymienionych kryteriów.

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Podsumowanie postępowania

w astmie u dzieci w wieku lat

i młodszych

Wprowadzenie

Od czasu opublikowania pierwszych wytycznych

postępowania w astmie ponad 30 lat temu pano-

wała tendencja do opracowywania zunifikowa-

nych wytycznych obejmujących wszystkie grupy

wiekowe. Do takiego podejścia skłoniły następują-

ce fakty: ustalenie, że we wszystkich przypadkach

astmy występują wspólne mechanizmy patogene-

tyczne i zapalne; dane naukowe wykazały sku-

teczność głównych leków kontrolujących przebieg

astmy i leków stosowanych doraźnie; dążenie do

ujednolicenia postępowania leczniczego u cho-

rych na astmę w różnym wieku. Takie podejście

pozwala uniknąć powtarzania szczegółowych in-

formacji, które są wspólne dla wszystkich chorych

na astmę. Istnieje stosunkowo niewiele danych

dotyczących postępowania w astmie u dzieci,

a w wytycznych na ogół ekstrapolowano dane

uzyskane u młodzieży i dorosłych.

Niniejsza rewizja Światowej Strategii Rozpo-

znawania, Leczenia i Prewencji Astmy i tym ra-

zem dostarcza jednolitego tekstu jako dokumentu

źródłowego. Każdy rozdział ma oddzielne podroz-

działy ze szczegółowymi informacjami i wskazów-

kami odnośnie do postępowania w określonych

grupach wiekowych, jeśli takie rozróżnienie było

właściwe. Te grupy wiekowe to: dzieci w wieku

5 lat i młodsze (niekiedy nazywane dziećmi w wie-

ku przedszkolnym), dzieci w wieku ponad 5 lat,

młodzież, dorośli i osoby w podeszłym wieku.

Większość różnic pomiędzy tymi grupami wieko-

wymi wynika z naturalnego przebiegu choroby

oraz z chorób współistniejących, ale są też ważne

różnice w postępowaniu diagnostycznym, sposo-

bach oceny ciężkości choroby i monitorowania jej

kontroli, w odpowiedzi na różne leki, w sposobach

angażowania chorego i jego rodziny w opracowa-

nie i realizację planu leczenia oraz w problemach

psychospołecznych na różnych etapach życia.

Szczególne problemy, jakie trzeba brać pod

uwagę w postępowaniu z dziećmi w pierwszych

5 latach życia, dotyczą trudności w rozpoznaniu

astmy, udokumentowania skuteczności i bezpie-

czeństwa stosowanych leków i urządzeń do ich

podawania, jak również braku danych na temat

nowych sposobów leczenia. Dzieci te często są le-

czone przez pediatrów, którzy na co dzień mają

do czynienia z przeróżnymi problemami związa-

nymi z chorobami wieku dziecięcego. Dlatego też

dla wygody czytelników podsumowano tu infor-

macje z różnych rozdziałów raportu odnoszące się

do rozpoznania i leczenia astmy u dzieci w wieku

5 lat i młodszych. Informacje te można również

znaleźć w głównym tekście, wraz ze szczegóło-

wym omówieniem innych danych dotyczących

astmy w tej grupie wiekowej.*

Jak podkreślono w całym raporcie, celem le-

czenia chorych z potwierdzonym rozpoznaniem

astmy we wszystkich grupach wiekowych powin-

no być osiągnięcie i utrzymanie kontroli choroby

(p.

ryc. 4.3-1) przez dłuższy czas, z przykłada-

niem należytej wagi do bezpieczeństwa leczenia,

możliwych skutków niepożądanych oraz kosztu

leczenia koniecznego do osiągnięcia tego celu.

Rozpoznanie astmy u dzieci w wieku

5 lat i młodszych

Świszczący oddech i rozpoznanie astmy

Rozpoznanie astmy u dzieci w wieku 5 lat i młod-

szych stanowi szczególnie trudny problem. Jest to

spowodowane tym, że epizody świszczącego odde-

chu i kaszlu również często występują u dzieci bez

astmy, szczególnie do 3. roku życia. Świszczący

oddech jest zwykle związany z wirusowym zaka-

żeniem układu oddechowego, głównie wirusem

RSV (respiratory syncytial virus) u dzieci do 2.

roku życia i innymi wirusami u starszych dzieci

w wieku przedszkolnym. U dzieci w wieku 5 lat

i młodszych opisano 3 kategorie świszczącego od-

dechu:

przemijające wczesne świsty, z których

dziecko często wyrasta w ciągu pierwszych

3 lat życia. Często są one związane z wcześnia-

ctwem i paleniem tytoniu przez rodziców.

utrzymujące się wczesne świsty (do 3. rż.).

U tych dzieci typowo występują nawracają-

ce epizody świszczącego oddechu związane

* Odwołania do piśmiennictwa i poziomy jakości danych zo

stały usunięte z tego podsumowania, ale można je znaleźć

w głównym tekście.

WYTYCZNE

Podsumowanie postępowania w astmie u dzieci w wieku 5 lat...

z ostrymi zakażeniami wirusowymi układu

oddechowego; dzieci te nie mają cech atopii

ani obciążającego wywiadu rodzinnego w kie-

runku atopii. Objawy podmiotowe utrzymują

się u nich zwykle przez okres szkolny i u dużej

części występują jeszcze w wieku 12 lat. Przy-

czyną epizodów świszczącego oddechu u dzieci

do 2. roku życia jest zwykle zakażenie wirusem

RSV, natomiast u dzieci w wieku 2–5 lat domi-

nują inne wirusy.

świsty o późnym początku lub astma. Dzie-

ci te chorują na astmę, która często utrzymuje

się przez okres dzieciństwa i w wieku dorosłym.

Typowo mają one wywiad atopowy, często wy-

prysk oraz zmiany patologiczne w drogach

oddechowych charakterystyczne dla astmy.

Na astmę mocno wskazują następujące objawy:

częste epizody świstów (częściej niż raz w miesią-

cu), kaszel lub świsty wywoływane przez aktyw-

ność fizyczną, kaszel występujący w nocy niezwią-

zany z zakażeniem wirusowym, niewystępowanie

sezonowej zmienności świstów oraz utrzymywa-

nie się objawów po 3. roku życia. Wykazano, że

wystąpienie astmy w późnym dzieciństwie można

przewidywać na podstawie prostego wskaźnika

klinicznego, uwzględniającego występowanie świ-

stów przez 3. rokiem życia oraz jednego dużego

czynnika ryzyka (astma lub wyprysk u rodziców)

albo 2 z 3 małych czynników ryzyka (eozynofilia,

świszczący oddech bez przeziębienia, alergiczny

nieżyt nosa).

Trzeba rozważyć i wykluczyć alternatywne

przyczyny nawracających świstów, do których na-

leżą:

1) przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i za-

tok przynosowych

2) refluks żołądkowoprzełykowy

3) nawracające zakażenia wirusowe dolnych

dróg oddechowych

4) mukowiscydoza

5) dysplazja oskrzelowopłucna

6) gruźlica

7) wady wrodzone powodujące zwężenie dróg od-

dechowych wewnątrz klatki piersiowej

8) aspiracja ciała obcego

9) zespół pierwotnej dyskinezji rzęsek

10) niedobory odporności

11) wrodzona choroba serca.

Wystąpienie objawów w okresie noworodko-

wym (z towarzyszącym zahamowaniem wzrasta-

nia), wymiotów lub miejscowych płucnych lub

sercowonaczyniowych objawów przedmiotowych

przemawia za alternatywnym rozpoznaniem

i wskazuje na potrzebę dalszych badań diagno-

stycznych.

Badania w celu rozpoznania

i monitorowania choroby

U dzieci w wieku 5 lat i młodszych rozpoznanie

astmy musi się opierać głównie na ocenie klinicz-

nej objawów podmiotowych i przedmiotowych.

Ryc. 4.3-1. Stopnie kontroli astmy

Kryterium

Kontrolowana

(wszystkie kryteria

spełnione)

Częściowo kontrolowana

(≥1 kryterium spełnione

w ≥1 tyg.)

Niekontrolowana

objawy dzienne

nie występują

(

≤2/tyg.)

>2/tyg.

≥3 kryteria astmy częściowo

kontrolowanej spełnione

w którymkolwiek tygodniu

ograniczenie aktywności

życiowej

nie ma

jakiekolwiek

objawy nocne, przebudzenia

nie występują

jakiekolwiek

potrzeba leczenia doraźnego

(ratunkowego)

nigdy (

≤2/tyg.)

>2/tyg.

czynność płuc (PEF lub FEV

)

prawidłowa

<80% wn. lub wm. (jeśli jest znana)

zaostrzenia

nie występują

≥1/rok

1 w każdym tygodniu

Czynność płuc nie jest wiarygodnym kryterium u dzieci w wieku

≤5 lat.

Po każdym zaostrzeniu powinno się niezwłocznie ocenić leczenie podtrzymujące w celu upewnienia się, czy jest wystarczające.

Każdy tydzień z zaostrzeniem astmy uznaje się za tydzień z astmą niekontrolowaną.

wm. – wartość maksymalna dla chorego, wn. – wartość należna

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Przydatną metodą służącą do potwierdzenia roz-

poznania astmy w tej grupie wiekowej jest próbne

leczenie krótko działającymi lekami rozszerzają-

cymi oskrzela i glikokortykosteroidami wziewny-

mi. Wyraźna poprawa kliniczna w czasie leczenia

i pogorszenie po jego zaprzestaniu potwierdza

rozpoznanie astmy. Metody diagnostyczne zaleca-

ne dla dzieci starszych i dorosłych, takie jak po-

miary nadreaktywności dróg oddechowych i ozna-

czanie markerów zapalenia dróg oddechowych są

trudne, a niektóre wymagają skomplikowanego

sprzętu,

co sprawia, że nie nadają się do rutyno-

wego stosowania. Ponadto badania czynnościowe

płuc – zwykle stanowiące podstawę rozpoznania

i monitorowania astmy – są często niewiarygod-

ne u małych dzieci. Dzieci w wieku 4–5 lat moż-

na nauczyć używania miernika PEF, ale pomiary

muszą być nadzorowane przez rodziców, aby ich

wyniki były wiarygodne.

Kontrola astmy

Pojęcie „kontrola astmy” odnosi się do kontroli

klinicznych objawów choroby. Roboczy, jeszcze

niezweryfikowany podział oparty na aktualnych

poglądach, wyróżnia astmę kontrolowaną, częś-

ciowo kontrolowaną i niekontrolowaną. Leczenie

często pozwala uzyskać pełną kontrolę astmy; ce-

lem leczenia powinno być osiągnięcie i utrzyma-

nie tej kontroli przez dłuższy czas, z należytym

uwzględnieniem bezpieczeństwa leczenia, możli-

wych skutków niepożądanych oraz kosztu lecze-

nia koniecznego do osiągnięcia tego celu.

Leki przeciwastmatyczne

(Szczegółowe informacje podstawowe na te-

mat leków przeciwastmatycznych stosowa-

nych u dzieci we wszystkich grupach wieko-

wych znajdują się w rozdziale 3).

Podstawę leczenia astmy u dzieci w każdym

wieku stanowią leki wziewne. Niemal wszystkie

dzieci można nauczyć skutecznego stosowania te-

rapii wziewnej. Różne grupy wiekowe wymagają

stosowania różnego typu inhalatorów, aby lecze-

nie było skuteczne, tak więc wybór inhalatora

musi być zindywidualizowany (rozdz. 3,

ryc. 3-3).

Leki kontrolujące przebieg choroby

Glikokortykosteroidy wziewne
Leczenie dzieci w wieku 5 lat i młodszych gliko-

kortykosteroidami wziewnymi na ogół daje po-

dobne efekty kliniczne jak u dzieci starszych, ale

zależność między dawką a odpowiedzią jest w tej

grupie wiekowej słabiej przebadana. Odpowiedź

kliniczna na glikokortykosteroidy wziewne może

zależeć od typu inhalatora i umiejętności dzie-

cka właściwego posługiwania się nim. Budezonid

w dawkach dobowych ≤400 µg lub inny glikokor-

tykosteroid w dawce równoważnej, przyjmowany

wziewnie z użyciem komory inhalacyjnej (zwanej

też przystawką lub spejserem [od ang. spacer]),

przynosi prawie maksymalne korzyści u większo-

ści chorych. Stosowanie glikokortykosteroidów

wziewnych nie powoduje remisji astmy, a objawy

podmiotowe nawracają po zaprzestaniu leczenia.

Korzyści kliniczne z przerywanego stosowa-

nia glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo lub

wziewnie u dzieci z nawracającym świszczącym

oddechem wywoływanym przez zakażenia wi-

rusowe są kontrowersyjne. Niektóre badania

u starszych dzieci wykazały niewielkie korzyści,

natomiast w badaniu przeprowadzonym u dzie-

ci młodszych nie stwierdzono wpływu na wystę-

powanie świszczącego oddechu. Nie ma danych

uzasadniających przewlekłe stosowanie glikokor-

tykosteroidów wziewnych w małej dawce w celu

zapobiegania przemijającym wczesnym świstom.

Leki przeciwleukotrienowe
Korzyści kliniczne z monoterapii lekami przeciw-

leukotrienowymi wykazano u dzieci w wieku >2

lat. Leki przeciwleukotrienowe zmniejszają czę-

stość zaostrzeń astmy wywoływanych przez zaka-

żenia wirusowe u dzieci w wieku 2–5 lat z astmą

sporadyczną. U dzieci nie stwierdzono działań

niepożądanych związanych z lekami przeciwleu-

kotrienowych.

Teofilina
Wyniki kilku badań przeprowadzonych u dzieci

w wieku 5 lat i młodszych wskazują na pewne ko-

rzyści kliniczne ze stosowania teofiliny. Jednakże

skuteczność teofiliny jest mniejsza w porówna-

niu z glikokortykosteroidami wziewnymi w małej

dawce, a skutki uboczne są większe.

WYTYCZNE

Podsumowanie postępowania w astmie u dzieci w wieku 5 lat...

Inne leki kontrolujące przebieg astmy
Dotychczas nie przebadano odpowiednio stosowa-

nia długo działających β

-mimetyków wziewnych

(oddzielnie lub w preparatach złożonych) u dzieci

w wieku 5 lat i młodszych. Badania nad stosowa-

niem kromonów w tej grupie wiekowej są nielicz-

ne, a ich wyniki na ogół negatywne. Ze względu

na skutki uboczne długotrwałego stosowania

glikokortykosteroidów doustnych u dzieci z ast-

mą powinno się je ograniczyć do leczenia ciężkich

zaostrzeń wywołanych przez zakażenie wirusowe

lub inne czynniki.

Leki doraźne

Szybko działające β

mimetyki wziewne są najsku-

teczniejszymi z dostępnych leków rozszerzających

oskrzela i dlatego preferuje się je w napadach ast-

my u dzieci we wszystkich grupach wiekowych.

Leczenie i prewencja astmy

Strategia leczenia i prewencji astmy, mająca na

celu osiągnięcie i utrzymanie kontroli astmy przez

dłuższy czas, obejmuje 5 wzajemnie powiązanych

składowych: 1) wypracowanie partnerskiej rela-

cji między pacjentem i lekarzem; 2) identyfikację

czynników ryzyka i zmniejszenie ekspozycji na te

czynniki; 3) ocenę kontroli astmy, leczenie w celu

jej osiągnięcia i monitorowanie; 4) leczenie zaost-

rzeń astmy; 5) sytuacje szczególne.

Składowa 1: wypracowanie partnerskiej relacji
między pacjentem i lekarzem
Edukacja powinna być integralną częścią wszyst-

kich interakcji między lekarzami i pacjentami.

W przypadku małych dzieci edukacja będzie skon-

centrowana na ich rodzicach i opiekunach, nato-

miast już dzieci w wieku 3 lat można nauczyć pro-

stych umiejętności potrzebnych w postępowaniu

w astmie.

Składowa 2: identyfikacja czynników ryzyka
i zmniejszenie ekspozycji na te czynniki
Interwencje farmakologiczne są bardzo skuteczne

w kontrolowaniu objawów podmiotowych i popra-

wie jakości życia u chorych na astmę, niemniej jed-

nak zawsze – jeśli tylko jest to możliwe – powinno

się wdrażać metody zapobiegania rozwojowi ast-

my oraz występowaniu objawów podmiotowych

i zaostrzeń choroby poprzez unikanie narażenia

na czynniki ryzyka lub zmniejszenie tego naraże-

nia – w szczególności dotyczy to narażenia na dym

tytoniowy.

U dzieci po 3. roku życia z ciężką astmą za-

leca się szczepienie przeciwko grypie co roku lub

przynajmniej wtedy, kiedy zaleca się szczepienie

populacji ogólnej. Jednakże rutynowe szczepienie

przeciwko grypie dzieci z astmą nie chroni ich

przed zaostrzeniami astmy ani nie poprawia kon-

troli astmy.

Składowa 3: ocena kontroli astmy, leczenie

w celu jej osiągnięcia i monitorowanie

Cel leczenia astmy – uzyskanie i utrzymanie

kontroli klinicznej – można osiągnąć u większo-

ści chorych, stosując leczenie farmakologiczne

uzgodnione przez pacjenta, jego rodzinę i lekarza.

Leczenie omówiono w

rozdziale 4, składowa 3

–

ryc. 4.3-2.

Dostępne piśmiennictwo dotyczące leczenia

astmy u dzieci w wieku 5 lat i młodszych wyklucza

sformułowanie szczegółowych zaleceń. Najlepiej

udokumentowane leczenie kontrolujące astmę

w tych grupach wiekowych to stosowanie gliko-

kortykosteroidów wziewnych; w stopniu 2 zaleca

się jako leczenie wstępne stosowanie glikokorty-

kosteroidu wziewnego w małej dawce. Równo-

ważne dawki glikokortykosteroidów wziewnych

(niektóre z nich można podawać raz dziennie) dla

dzieci w wieku 5 lat i młodszych podano w

roz-

dziale 3 (ryc. 3-4).

Jeśli glikokortykosteroidy wziewne stosowane

w małych dawkach nie kontrolują objawów pod-

miotowych, najlepszym rozwiązaniem może być

zwiększenie dawki glikokortykosteroidu. Powinno

się wnikliwie sprawdzać technikę inhalacji leku,

gdyż w tej grupie wiekowej może być ona słaba.

Leczenie skojarzone – dodanie β

-mimetyku

długo działającego, leku przeciwleukotrienowego

lub teofiliny, gdy astma nie jest dobrze kontrolo-

wana przez glikokortykosteroidy wziewne stoso-

wane w średnich dawkach – nie zostało przebada-

ne u dzieci w wieku 5 lat i młodszych.

Przerywane leczenie glikokortykosteroidem

wziewnym jest co najwyżej tylko marginalnie sku-

teczne. Optymalne leczenie świszczącego oddechu

wywołanego przez zakażenie wirusowe u dzieci

z przemijającymi wczesnymi świstami (bez ast-

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA WYDANIE SPECJALNE 1/2007

my) nie jest znane. Żaden z obecnie dostępnych

leków przeciwastmatycznych nie przynosił prze-

konujących efektów u tych dzieci.

Czas trwania i modyfikacja leczenia

Objawy podmiotowe astmy ustępują samoistnie

u znacznej części dzieci w wieku 5 lat i młodszych.

Dlatego też potrzeba ciągłego leczenia astmy

w tej grupie wiekowej wymaga oceny przynajmniej

2 razy do roku.

Składowa 4: leczenie zaostrzeń astmy

Zaostrzenia astmy (napady astmy) to epizody na-

rastającej duszności, kaszlu, świszczącego odde-

chu lub ściskania w klatce piersiowej, bądź kom-

binacji tych objawów. Ciężkie zaostrzenia mogą

zagrażać życiu, a ich leczenie wymaga ścisłego

nadzoru. Chorych z ciężkimi zaostrzeniami po-

winno się nakłaniać do niezwłocznego zgłoszenia

się do swojego lekarza lub – w zależności od orga-

nizacji lokalnej opieki medycznej – do najbliższego

szpitala zapewniającego doraźne leczenie chorych

z napadem astmy.

Ocena. Kilka różnic w budowie i fizjologii płuc

sprawia, że niemowlęta są teoretycznie obciążone

większym ryzykiem wystąpienia niewydolności

oddechowej niż starsze dzieci. Mimo to niewydol-

ność oddechowa rzadko występuje u niemowląt.

Ścisłe monitorowanie z użyciem różnych para-

metrów innych niż PEF (

rozdz. 4, składowa 4:

ryc. 4.4-1) pozwoli na dość dokładną ocenę stanu

chorego dziecka. Duszność na tyle ciężka, że unie-

możliwia karmienie, jest ważnym objawem zagra-

żającej niewydolności oddechowej.

Wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem

(SaO

), które powinno się mierzyć u niemowląt

za pomocą pulsoksymetru, prawidłowo przekra-

cza 95%. Wykonanie gazometrii krwi tętniczej

lub arterializowanej krwi włośniczkowej powinno

się rozważyć u tych niemowląt z SaO

<90% przy

oddychaniu mieszaniną oddechową o dużym stę-

żeniu tlenu, których stan się pogarsza. Nie zaleca

się rutynowego wykonywania radiogramów klatki

piersiowej, chyba że się stwierdzi objawy przed-

miotowe nasuwające podejrzenie choroby miąż-

szu płucnego.

Leczenie. W celu osiągnięcia SaO

≥95% po-

winno się podawać tlen przez cewnik donosowy,

maskę lub – rzadko – z użyciem budki tlenowej

u niektórych niemowląt. Szybko działające β

mimetyki wziewne powinno się podawać w re-

gularnych odstępach czasu. Leczenie skojarzone

-mimetykiem i lekiem przeciwcholinergicznym

wiąże się z mniejszą częstością hospitalizacji oraz

większą poprawą PEF i FEV

. Jeśli dziecko z ast-

mą zostanie przyjęte do szpitala po intensyw-

nym leczeniu doraźnym, to dodanie w nebulizacji

bromku ipratropium do β

-mimetyku i glikokor-

tykosteroidu podawanego ogólnoustrojowo nie

przynosi dodatkowych korzyści.

Wobec skuteczności i względnego bezpieczeń-

stwa stosowania szybko działających β

-mime-

tyków wziewnych teofilina odgrywa niewielką

rolę w leczeniu zaostrzeń astmy. Stosowanie tego

leku wiąże się z ciężkimi, potencjalnie śmiertel-

nymi skutkami ubocznymi, szczególnie u chorych

przyjmujących przewlekle teofilinę w postaci o po-

wolnym uwalnianiu, a jej efekt bronchodylatacyj-

ny jest mniejszy niż β

mimetyków. W jednym ba-

daniu przeprowadzonym u dzieci z zaostrzeniem

astmy zagrażającym życiu dożylne stosowanie

teofiliny przyniosło dodatkowe korzyści u cho-

rych otrzymujących również β

-mimetyk wziew-

nie i dożylnie, bromek ipratropium wziewnie oraz

glikokortykosteroid dożylnie. Nie przeprowadzo-

no badań nad zastosowaniem siarczanu magne-

zu podawanego dożylnie u dzieci w wieku 5 lat

i młodszych.

U dzieci z astmą przewlekłą lekką w leczeniu

zaostrzeń odpowiednia dawka doustna glikokor-

tykosteroidu wynosi 1 mg/kg/d. Za na ogół właś-

ciwe uważa się leczenie przez 3–5 dni. Aktualne

dane wskazują, że nie ma korzyści ze stopniowe-

go zmniejszania dawki glikokortykosteroidu do-

ustnego, ani w krótkim czasie, ani w ciągu kilku

tygodni. Niektóre badania wykazały, że glikokor-

tykosteroidy wziewne w dużych dawkach, poda-

wane często w ciągu dnia, są skuteczne w leczeniu

zaostrzeń, ale potrzeba więcej badań, zanim bę-

dzie można zalecić takie postępowanie.

Kryteria wypisania z oddziału pomocy doraź-

nej albo przyjęcia do szpitala dla dzieci przyjmo-

wanych do oddziałów leczenia stanów nagłych

z powodu zaostrzenia astmy podano w

rozdziale

4 (Składowa 4).

WYTYCZNE

Rozdział 1. Definicja i ogólna charakterystyka

Rozdział 1. Definicja i ogólna

charakterystyka

W tym rozdziale omówiono szereg zagadnień

związanych z astmą, w tym definicję, obciążenia

związane z tą chorobą, czynniki wpływające na

ryzyko jej rozwoju oraz jej mechanizmy. Celem

rozdziału nie jest całościowe potraktowanie tych

zagadnień, lecz raczej krótkie przedstawienie

podstaw, uzasadniających postępowanie diagno-

styczne i terapeutyczne omówione szczegółowo

w następnych rozdziałach. Więcej informacji moż-

na znaleźć w artykułach przeglądowych i innych

wymienionych na końcu rozdziału.

Definicja

Astma jest chorobą definiowaną na podstawie

cech klinicznych, fizjologicznych i patologicznych.

W wywiadzie chorobowym dominują epizody

duszności, szczególnie występujące w nocy, któ-

rym często towarzyszy kaszel. Najczęściej stwier-

dzanym objawem przedmiotowym są świsty sły-

szalne podczas osłuchiwania klatki piersiowej.

Główną cechą czynnościową astmy są epizody

obturacji oskrzeli powodującej ograniczenie wyde-

chowego przepływu powietrza. Główną cechą pa-

tologiczną jest zapalenie dróg oddechowych, któ-

remu niekiedy towarzyszą zmiany strukturalne.

W patogenezie astmy istotną rolę odgrywają

czynniki genetyczne i środowiskowe, ale ponieważ

patogeneza tej choroby nie jest jasna, definiuje się

ją głównie opisowo. Na podstawie czynnościowych

następstw zapalenia dróg oddechowych sformuło-

wano następującą roboczą definicję astmy:

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną

dróg oddechowych, w której uczestniczy

wiele komórek i substancji przez nie uwal-

nianych. Przewlekłemu zapaleniu towarzy-

szy nadreaktywność oskrzeli, prowadząca

do nawracających epizodów świszczące-

go oddechu, duszności, uczucia ściskania

w klatce piersiowej i kaszlu, występujących

szczególnie w nocy lub nad ranem. Epizo-

dom tym zwykle towarzyszy rozlane, zmien-

ne ograniczenie przepływu powietrza w płu-

cach, często ustępujące samoistnie lub pod

wpływem leczenia.

Ponieważ fenotyp astmy nie jest dokładnie

określony, badacze starający się poznać rozwój

tej złożonej choroby posługują się cechami, które

można obiektywnie zmierzyć, takimi jak: atopia

(manifestująca się dodatnimi wynikami skórnych

testów punktowych lub kliniczną odpowiedzią na

pospolite alergeny środowiskowe), nadreaktyw-

ność dróg oddechowych (skłonność dróg oddecho-

wych do nadmiernego zwężania się w odpowie-

dzi na bodźce, które mają co najwyżej niewielki

wpływ u osób zdrowych) i inne wskaźniki uczu-

lenia. Związek między astmą i atopią jest dobrze

udokumentowany, ale dokładne powiązania mię-

dzy tymi dwoma stanami nie zostały jasno i wy-

czerpująco określone.

Obecnie istnieją przekonujące dowody na to, że

kliniczne objawy astmy – objawy podmiotowe, za-

Główne punkty

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg od-
dechowych, w której uczestniczy wiele komórek
i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłemu
zapaleniu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli,
prowadząca do nawracających epizodów świsz-
czącego oddechu, duszności, uczucia ściskania
w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szcze-
gólnie w nocy lub nad ranem. Epizodom tym
zwykle towarzyszy rozlane, zmienne ogranicze-
nie przepływu powietrza w płucach, często ustę-
pujące samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Kliniczne objawy astmy można kontrolować,
stosując właściwe leczenie. Gdy astma jest pod
kontrolą, napady astmy powinny występować
tylko sporadycznie, a ciężkie zaostrzenia – rzad-
ko. Astma jest problemem ogólnoświatowym;
szacuje się, że chorobą tą dotkniętych jest 300
mln osób.

Chociaż z perspektywy pacjenta i całego społe-
czeństwa koszt kontroli astmy wydaje się duży,
to koszt niestosowania właściwego leczenia ast-
my jest jeszcze większy.

Zidentyfikowano kilka czynników wpływających
na ryzyko rozwoju astmy. Czynniki te można po-
dzielić na osobnicze (głównie genetyczne) i śro-
dowiskowe.

Spektrum kliniczne astmy jest bardzo zróżnico-
wane i zaobserwowano dominację różnych ro-
dzajów komórek, ale stałą cechą pozostaje zapa-
lenie dróg oddechowych.

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

burzenia snu, ograniczenie dziennej aktywności,

upośledzenie czynności płuc i stosowanie leków

doraźnych – można kontrolować, stosując właś-

ciwe leczenie. Gdy astma jest pod kontrolą, obja-

wy podmiotowe powinny występować co najwyżej

sporadycznie, a ciężkie zaostrzenia – rzadko.

Obciążenia związane z astmą

Częstość występowania, chorobowość

i umieralność

Astma jest problemem na całym świecie, a liczbę

chorych szacuje się na 300 mln.

2,3

Pomimo setek

doniesień na temat występowania astmy w bar-

dzo różnych populacjach brak precyzyjnej i po-

wszechnie przyjętej definicji astmy sprawia, że

wiarygodne porównanie opisywanych częstości

występowania astmy w różnych częściach świata

jest problematyczne. Niemniej jednak na podsta-

wie wystandaryzowanych pomiarów częstości wy-

stępowania astmy i świszczącego oddechu u dzie-

i dorosłych

chorobowość na świecie ocenia się

na 1–18% w populacjach różnych krajów (

ryc.

1-1)

2,3

. Istnieją przekonujące dane, że częstość

występowania astmy wzrasta w niektórych kra-

jach

, a w innych wzrosła ostatnio, ale obecnie

utrzymuje się na stałym poziomie

7,8

. Światowa

Organizacja Zdrowia szacuje liczbę utraconych

z powodu astmy lat z uwzględnieniem niespraw-

ności (disability adjusted life years – DALY) na 15

mln, co stanowi 1% globalnego obciążenia choro-

bami.

Liczbę zgonów z powodu astmy na świecie

szacuje się na 250 000 rocznie, a umieralność nie

wykazuje dobrej korelacji z chorobowością (

ryc.

1-1).

2,3

Nie ma wystarczających danych do wy-

jaśnienia prawdopodobnych przyczyn opisanych

różnic w częstości występowania astmy w obrębie

populacji i między populacjami.

Obciążenie społeczne i ekonomiczne

Aby zrozumieć astmę i jej leczenie, trzeba uwzględ-

nić czynniki społeczne i ekonomiczne widziane

z perspektywy indywidualnego chorego, pracow-

nika opieki zdrowotnej lub instytucji płacącej za

opiekę zdrowotną. Absencja w szkole i utracone

dni pracy zawodowej stanowią znaczące społeczne

i ekonomiczne konsekwencje astmy w badaniach

przeprowadzonych w Azji i krajach Pacyfiku,

w Indiach, Ameryce Łacińskiej, Wielkiej Brytanii

i w USA.

9-12

Finansowe koszty astmy oszacowane

Walia

Nowa Zelandia

Irlandia

Kostaryka

USA

Izrael

Ekwador

Czechy

Kolumbia

Francja

Japonia

Tajlandia

Belgia

Hiszpania

Estonia

Singapur

Uzbekistan

Łotwa

Korea Południowa

Dania

Rosja

Grecja

Albania

odsetek osób chorych na astmę

w populacji (%)

zgodę na wykorzystanie tej ryciny uzyskano od J. Bousqueta

śmiertelność na 100 000 osób

chorych na astmę

Ryc. 1-1. Chorobo-

wość i śmiertelność

w astmie

2,3

WYTYCZNE

Rozdział 1. Definicja i ogólna charakterystyka

w różnych systemach opieki zdrowotnej, w tym

w USA

1315

i w Wielkiej Brytanii,

są znaczące.

W analizach ekonomicznego obciążenia związane-

go z astmą trzeba zwracać uwagę zarówno na bez-

pośrednie koszty medyczne (hospitalizacje i koszt

leków), jak i na koszty pośrednie niemedyczne

(utrata dni pracy, przedwczesny zgon).

Na przy-

kład astma jest ważną przyczyną absencji w pracy

w wielu krajach, w tym w Australii, Szwecji, Wiel-

kiej Brytanii i USA.

16,1820

Porównanie kosztów

leczenia astmy w różnych regionach geograficz-

nych prowadzi do oczywistych wniosków:

1) Koszty leczenia astmy zależą od poziomu jej

kontroli u chorego i od tego, jak skutecznie za-

pobiega się zaostrzeniom.

2) Leczenie stanów nagłych jest droższe niż le-

czenie planowe.

3) Niemedyczne koszty ekonomiczne astmy są

znaczące.

4) Leczenie astmy według wytycznych może być

opłacalne.

5) Leczenie astmy może stanowić znaczne obcią-

żenie finansowe dla rodzin chorych.

Chociaż zarówno z perspektywy chorego, jak

i całego społeczeństwa koszt kontroli astmy wyda-

je się duży, to koszt nieleczenia astmy we właściwy

sposób jest jeszcze większy. Prawidłowe leczenie

choroby jest wyzwaniem dla chorych, dla lekarzy,

instytucji służby zdrowia i rządów państw. Istnieją

wszelkie powody, by sądzić, że znaczące globalne

obciążenie związane z astmą można zdecydowa-

nie zmniejszyć poprzez wysiłki samych chorych,

ich lekarzy, instytucji służby zdrowia oraz rządów

w celu poprawy kontroli astmy.

Szczegółowe informacje źródłowe na temat ob-

ciążeń związanych z astmą można znaleźć w ra-

porcie Global Burden of Asthma* Dalsze badania

nad społecznymi i ekonomicznymi obciążeniami

związanymi z astmą oraz nad opłacalnością lecze-

nia są potrzebne zarówno w krajach rozwiniętych,

jak i rozwijających się.

Czynniki wpływające na rozwój

i ujawnienie się astmy

Czynniki mające wpływ na ryzyko wystąpienia

astmy można podzielić na powodujące rozwój ast-

my i wyzwalające jej objawy kliniczne; niektóre

czynniki wykazują podwójne działanie. Do pierw-

szych należą czynniki osobnicze (głównie gene-

tyczne), a drugie to zwykle czynniki środowiskowe

(

ryc. 1-2).

Jednakże mechanizmy wpływu tych

czynników na rozwój i ujawnienie się astmy są

złożone i powiązane ze sobą. Na przykład, warun-

kując podatność na astmę, geny prawdopodobnie

wykazują interakcje zarówno z innymi genami,

jak i z czynnikami środowiskowymi.

22,23

Ponadto

ważnymi czynnikami modyfikującymi ryzyko ast-

my u osoby predysponowanej genetycznie okazują

się czynniki rozwojowe, takie jak dojrzewanie od-

powiedzi immunologicznej i ekspozycja na czynni-

ki zakaźne w pierwszych latach życia.

Co więcej niektóre cechy zostały powiązane

ze zwiększonym ryzykiem astmy, ale nie są one

prawdziwymi czynnikami sprawczymi. Różnice

rasowe i etniczne w częstości występowania ast-

my odzwierciedlają zróżnicowanie genetyczne

oraz znaczące nakładanie się czynników społecz-

noekonomicznych i środowiskowych. Natomiast

powiązania między astmą i stanem społeczno

ekonomicznym – częstsze występowanie astmy

w krajach rozwiniętych niż rozwijających się,

* http://www.ginasthma.org/ReportItem.asp?l1=2&l2=2&intId=94

Ryc. 1-2. Czynniki wpływające na rozwój

i ekspresję astmy

czynniki osobnicze
genetyczne, np.

predyspozycja genetyczna do atopii
predyspozycja genetyczna do nadreaktywności oskrzeli

otyłość
płeć
czynniki środowiskowe
alergeny

występujące wewnątrz pomieszczeń: roztocze kurzu

domowego, zwierzęta mające sierść (psy, koty,

myszy), alergen karaluchów, grzyby pleśniowe

i drożdżopodobne

środowiska zewnętrznego: pyłki roślin, grzyby pleśniowe

i drożdżopodobne

czynniki zawodowe o działaniu uczulającym
dym tytoniowy

bierne palenie tytoniu
czynne palenie tytoniu

zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i powietrza

wewnątrz pomieszczeń

dieta

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

w populacjach biednych w porównaniu z bogaty-

mi w krajach rozwiniętych oraz w populacjach bo-

gatych w porównaniu z biednymi w krajach roz-

wijających się – prawdopodobnie odzwierciedlają

różnice w stylu życia, czyli także w narażeniu na

alergeny, dostępie do opieki zdrowotnej itp.

Wiedza na temat czynników ryzyka astmy

pochodzi głównie z badań przeprowadzonych

u małych dzieci. Czynniki ryzyka rozwoju astmy

u dorosłych, szczególnie de novo u tych dorosłych,

którzy nie chorowali na astmę w dzieciństwie – są

słabiej poznane.

Brak precyzyjnej definicji astmy jest istotnym

problemem w badaniu roli różnych czynników

ryzyka w rozwoju tej złożonej choroby, ponieważ

cechy określające astmę (np. nadreaktywność

dróg oddechowych, atopia i uczulenie) same są

skutkiem złożonych interakcji genetycznośrodo-

wiskowych; są więc zarówno cechami astmy, jak

i czynnikami ryzyka rozwoju tej choroby.

Czynniki osobnicze

Czynniki genetyczne
Astma ma składową dziedziczną, ale uwarunko-

wanie genetyczne nie jest proste. Aktualne dane

wskazują, że w patogenezie astmy mogą być za-

angażowane liczne geny,

24,25

a w różnych gru-

pach etnicznych mogą odgrywać rolę inne geny.

Poszukiwania genów związanych z rozwojem ast-

my koncentrują się na 4 głównych aspektach: wy-

twarzanie alergenowo swoistych przeciwciał kla-

sy IgE (atopia); ekspresja nadreaktywności dróg

oddechowych; produkcja mediatorów zapalnych,

takich jak cytokiny, chemokiny i czynniki wzro-

stowe; oraz określenie stosunku między odpowie-

dzią immunologiczną Th1 i Th2 (co się odnosi do

hipotezy higienicznej rozwoju astmy)

Badania rodzin oraz kliniczno-kontrolne bada-

nia asocjacji genetycznych pozwoliły wykryć sze-

reg regionów chromosomalnych związanych z po-

datnością na astmę. Na przykład skłonność do

wytwarzania w zwiększonych ilościach przeciw-

ciał IgE dziedziczy się razem z nadreaktywnością

dróg oddechowych, a gen (lub geny) odpowiedzial-

ny za nadreaktywność oskrzeli znajduje się blisko

miejsca odpowiedzialnego za regulację stężenia

IgE w osoczu na chromosomie 5q.

Jednakże

poszukiwania szczególnego genu (lub genów) od-

powiedzialnego za podatność na atopię lub astmę

trwają nadal, gdyż wyniki dotychczasowych ba-

dań nie są spójne.

24,25

Oprócz genów predysponujących do rozwoju

astmy istnieją geny powiązane z odpowiedzią ast-

my na leczenie. Na przykład występowanie wa-

riantów genu kodującego receptor adrenergiczny

β może tłumaczyć różnice między chorymi w od-

powiedzi na β

-mimetyki.

Inne geny modyfikują

odpowiedź na glikokortykosteroidy

i leki prze-

ciwleukotrienowe

. Te markery genetyczne praw-

dopodobnie staną się ważne nie tylko jako czynniki

ryzyka w patogenezie astmy, ale również jako czyn-

niki warunkujące odpowiedź na leczenie.

28,3033

Otyłość

Wykazano, że otyłość także jest czynnikiem ry-

zyka rozwoju astmy. Określone mediatory, takie

jak leptyny, mogą wpływać na czynność dróg od-

dechowych i zwiększać prawdopodobieństwo roz-

woju astmy.

34,35

Płeć

Płeć męska jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy

u dzieci. Do 14. roku życia astma występuje pra-

wie 2 razy częściej u chłopców niż u dziewcząt.

Z wiekiem różnica ta maleje i w okresie dorosłości

astma występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Przyczyny tej różnicy związanej z płcią nie są jas-

ne. Płuca są mniejsze u mężczyzn niż u kobiet

w chwili narodzin,

natomiast większe w okresie

dorosłości.

Czynniki środowiskowe

Czynniki środowiskowe, które wpływają na ryzy-

ko rozwoju astmy i czynniki, które wywołują obja-

wy astmy, do pewnego stopnia się nakładają – na

przykład zawodowe czynniki uczulające należą do

obu tych kategorii. Istnieją jednak pewne ważne

czynniki wyzwalające objawy astmy, takie jak za-

nieczyszczenie powietrze i niektóre alergeny, któ-

re nie zostały jasno powiązane z rozwojem astmy.

Czynniki ryzyka wyzwalające objawy astmy omó-

wiono szczegółowo w

rozdziale 4.2.

Alergeny

Alergeny występujące wewnątrz i na zewnątrz

pomieszczeń wywołują zaostrzenia astmy, ale ich

rola w rozwoju tej choroby nie została w pełni wy-

WYTYCZNE

Rozdział 1. Definicja i ogólna charakterystyka

jaśniona. Badania kohortowe wykazały, że uczule-

nie na alergeny roztoczy kurzu domowego, kota,

psa

38,39

i grzybów pleśniowych z rodzaju Asper-

gillus

są niezależnymi czynnikami ryzyka obja-

wów astmatycznych u dzieci do 3. roku życia. Jed-

nakże powiązanie między ekspozycją na alergen

a uczuleniem u dzieci nie jest proste. Zależy ono

od rodzaju alergenu, jego dawki, czasu narażenia,

wieku dziecka i prawdopodobnie też od czynni-

ków genetycznych.

W przypadku niektórych alergenów, takich jak

alergeny roztoczy kurzu domowego i karaluchów,

częstość występowania uczulenia koreluje wprost

z wielkością narażenia.

38,41

Jednakże chociaż nie-

które dane wskazują na to, że narażenie na aler-

geny roztoczy kurzu domowego może być czynni-

kiem sprawczym w rozwoju astmy,

to inne ba-

dania podają w wątpliwość taką interpretację

43,44

Wykazano, że zasiedlenie mieszkania przez kara-

luchy jest ważnym czynnikiem alergizacji, szcze-

gólnie w domach śródmiejskich.

W przypadku psów i kotów niektóre badania

epidemiologiczne wykazały, że wczesna ekspo-

zycja na te zwierzęta może chronić dzieci przed

alergizacją lub rozwojem astmy,

4648

natomiast

inne badania wskazują, że taka ekspozycja może

zwiększać ryzyko alergizacji

47,4951

. Zagadnienie

to pozostaje niewyjaśnione.

Astma występuje rzadziej u dzieci wychowy-

wanych na wsi, co może być związane z występo-

waniem endotoksyn w tym środowisku.

Zakażenia

Kilka wirusów powiązano z wystąpieniem fenoty-

pu astmatycznego u niemowląt. Wirus RSV i wirus

paragrypy wywołują zapalenie oskrzelików, które

ma wiele cech astmy u dzieci.

53,54

Szereg długo-

terminowych badań prospektywnych u dzieci

przyjmowanych do szpitala z udokumentowanym

zakażeniem wirusem RSV wykazało, że u blisko

40% z nich świszczący oddech się utrzymuje lub

rozwija się astma w późniejszym dzieciństwie.

Istnieją również dane wskazujące na to, że pew-

ne zakażenia układu oddechowego we wczesnym

okresie życia, w tym wirusem odry, a niekiedy też

zakażenia RSV, mogą chronić przed rozwojem

astmy.

55,56

Dostępne dane nie pozwalają na wy-

ciągnięcie jednoznacznych wniosków.

Według „hipotezy higienicznej” ekspozycja

na zakażenia we wczesnym okresie życia wpły-

wa na rozwój układu immunologicznego dziecka,

kierując go na tor „niealergiczny”, co powoduje

zmniejszenie ryzyka rozwoju astmy i innych cho-

rób alergicznych. Trwają badania nad tą hipotezą,

ale mechanizm ten może tłumaczyć obserwowane

powiązania między wielkością rodziny, kolejnoś-

cią narodzin i uczęszczaniem do żłobka lub przed-

szkola a ryzykiem rozwoju astmy. Na przykład

małe dzieci mające starsze rodzeństwo oraz dzieci

uczęszczające do żłobka lub przedszkola są obcią-

żone zwiększonym ryzykiem zakażeń, natomiast

są chronione przed rozwojem chorób alergicznych,

w tym astmy w późniejszym okresie życia.

5759

Interakcja między atopią i zakażeniami wi-

rusowymi jest złożona;

stan atopii może wpły-

wać na odpowiedź dolnych dróg oddechowych na

zakażenie wirusowe, zakażenia wirusowe mogą

wpływać na rozwój alergizacji, a interakcje mogą

zachodzić, gdy osoba jest narażona jednocześnie

na alergeny i wirusy.

Zawodowe czynniki uczulające

Ponad 300 substancji powiązano z astmą zawo-

dową,

6165

którą definiuje się jako astmę wywo-

ływaną przez ekspozycję na czynnik występujący

w miejscu pracy zawodowej. Do tych substancji

należą bardzo reaktywne małe cząsteczki, takie

jak izocyjaniany, czynniki drażniące, które mogą

zmieniać reaktywność dróg oddechowych, znane

immunogeny, takie jak sole platyny oraz złożone

produkty biologiczne roślin i zwierząt pobudzają-

ce wytwarzanie IgE (

ryc. 1-3).

Astma zawodowa rozwija się głównie u do-

rosłych,

66,67

i szacuje się, że zawodowe czynniki

uczulające są przyczyną około 1 na 10 przypad-

ków astmy u dorosłych w wieku produkcyjnym

Astma jest najczęstszą chorobą zawodową układu

oddechowego w krajach uprzemysłowionych.

Zawody związane z dużym ryzykiem rozwoju ast-

my zawodowej to: rolnik, malarz (w tym używają-

cy farb w aerozolu), sprzątacz i pracownik prze-

mysłu tworzyw sztucznych.

W większości przypadków astmy zawodowej

występuje mechanizm immunologiczny i okres

utajenia trwający miesiące lub lata od początku

narażenia.

Zaangażowane są zarówno reakcje

alergiczne z udziałem IgE, jak i reakcje typu ko-

mórkowego.

71,72

Dla wielu zawodowych czynników uczulających

określono poziomy ekspozycji, powyżej których

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

często dochodzi do uczulenia. Nie zidentyfikowa-

no natomiast czynników, które przy tym samym

poziomie ekspozycji u jednych osób wywołują ast-

mę zawodową, a u innych nie. Bardzo duże na-

rażenie na wziewne czynniki drażniące może wy-

wołać „astmę wywoływaną przez czynniki draż-

niące” (ang. irritant induced asthma; uprzednio

nazywaną zespołem reaktywnej dysfunkcji dróg

oddechowych) nawet u osób bez atopii. Atopia

i palenie tytoniu mogą zwiększać ryzyko uczule-

nia na czynniki zawodowe, ale badania przesiewo-

we w kierunku atopii mają ograniczoną wartość

w zapobieganiu astmie zawodowej.

Najważniej-

szą metodą zapobiegania astmie zawodowej jest

wyeliminowanie lub zmniejszenie narażenia na

zawodowe czynniki uczulające.

Dym tytoniowy

Palenie tytoniu wiąże się z przyśpieszoną utra-

tą czynności płuc u chorych na astmę, zwiększa

ciężkość astmy, może osłabić odpowiedź chorych

na leczenie glikokortykosteroidami wziewnymi

Ryc. 1-3. Przykłady czynników wywołujących astmę w wybranych grupach zawodowych

Zawód lub miejsce zatrudnienia

Czynnik
białka zwierzęce i roślinne

piekarze

mąka, amylaza

pracownicy gospodarstw mleczarskich

roztocze spichrzowe

wytwórnie detergentów

enzymy Bacillus subtilis

lutowanie przewodów elektrycznych

kalafonia (żywica sosny)

rolnicy

pył z ziaren soi

pracownicy przetwórni ryb

ochotki, pasożyty

obróbka żywności

pył ziaren kawowych, środek zmiękczający mięso, herbata, skorupiaki, amylaza,

białka jaja, enzymy trzustkowe, papaina

pracownicy spichlerzy

roztocze spichrzowe, Aspergillus, ambrozja, trawy

pracownicy ochrony zdrowia

psylium, lateks

produkcja środków przeczyszczających

ispagula, nasiona babki płesznika (Psyllium)

pracownicy ferm drobiu

roztocze ptasie, odchody, pierze

pracownicy laboratoriów naukowych,

weterynarze

szarańcza, białka naskórka i moczu zwierząt

pracownicy tartaków, stolarze

pył drzewny (czerwony cedr zachodni, dąb, mahoń, drewno Connarus guianensis,

sekwoja, cedr libański, klon afrykański, biały cedr wschodni)

transport zbóż

pył zbożowy (grzyby, pleśniowe, owady, ziarna)

pracownicy przemysłu jedwabnego

motyle i gąsienice jedwabnika
nieorganiczne związki chemiczne

kosmetyczki

nadsiarczany

galwanizacja

sole niklu

pracownicy rafinerii

sole platyny i wanadu
organiczne związki chemiczne

lakierowanie samochodów

etanolamina, diizocyjaniany

pracownicy szpitali

środki dezynfekujące (sulfatiazol, chloramina, formaldehyd, aldehyd glutarowy),

lateks

fabryki

antybiotyki, piperazyna, metylodopa, salbutamol, cymetydyna

przemysł gumowy

formaldehyd, etylenodiamina, bezwodnik kwasu ftalowego

przemysł tworzyw sztucznych

diizocyjanian toluenu, diizocyjanian heksametylu, izocyjanian defenylometylu,

bezwodnik kwasu ftalowego, trietylenotetraminy, bezwodnik trimelitowy,

heksametylotetramina, pochodne akrylowe

Pełna lista znanych czynników uczulających jest dostępna na stronie http://www.bohrf.org.uk.

WYTYCZNE

Rozdział 1. Definicja i ogólna charakterystyka

i podawanymi ogólnoustrojowo

oraz zmniejszyć

szanse uzyskania kontroli astmy

Narażenie na dym tytoniowy, zarówno przed

urodzeniem, jak i po urodzeniu wiąże się z wymier-

nymi skutkami szkodliwymi, w tym ze zwiększo-

nym ryzykiem rozwoju objawów astmatycznych

we wczesnym dzieciństwie. Jednakże dane doty-

czące zwiększonego ryzyka chorób alergicznych

są niepewne.

77,78

Rozdzielenie wpływu palenia ty-

toniu przez matkę w okresie ciąży i po urodzeniu

dziecka stwarza problemy.

Jednakże badania

czynności płuc dziecka przeprowadzone bezpo-

średnio po urodzeniu wykazały, że palenie tytoniu

przez matkę w okresie ciąży wpływa na rozwój

płuc.

Ponadto niemowlęta, których matki palą

papierosy, są obciążone 4krotnie większym ryzy-

kiem rozwoju choroby przebiegającej ze świszczą-

cym oddechem w pierwszym roku życia.

Prze-

ciwnie – niewiele jest danych (co wynika z meta-

analizy), że palenie przez matkę w okresie ciąży

wpływa na ryzyko alergizacji.

Bierne narażenie

na dym tytoniowy (palenie bierne) zwiększa ryzy-

ko chorób dolnych dróg oddechowych w okresie

niemowlęctwa

i dzieciństwa

Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego
i wewnątrz pomieszczeń
Rola zanieczyszczenia powietrza atmosferycz-

nego w wywoływaniu astmy nadal budzi kon-

trowersje.

Dzieci wychowywane w środowisku

zanieczyszczonym mają zmniejszone wartości pa-

rametrów czynności płuc,

ale związek pomiędzy

utratą czynności płuc a rozwojem astmy nie jest

znany.

Wykazano związek między częstym występo-

waniem zaostrzeń astmy a zwiększonym zanie-

czyszczeniem powietrza, co może być wynikiem

zwiększenia całkowitej ilości zanieczyszczeń lub

ilości określonego alergenu, na który chory jest

uczulony.

8587

Rola zanieczyszczeń powietrza

w rozwoju astmy jest jednak słabiej poznana. Po-

dobne powiązania zaobserwowano w odniesieniu

do zanieczyszczeń wewnątrz pomieszczeń, na

przykład dymu lub wyziewów ze spalania gazu

i biomasy w celu ogrzewania pomieszczeń i go-

towania, grzybów pleśniowych i zasiedlenia po-

mieszczeń przez karaluchy.

Dieta
Prowadzono szeroko zakrojone badania nad rolą

diety, szczególnie karmienia piersią, w odniesie-

niu do rozwoju astmy. Ogólnie rzecz biorąc, ba-

dania te ujawniły, że u niemowląt karmionych

mieszankami zawierającymi niezmodyfikowane

białka mleka krowiego lub białka soi częściej wy-

stępują epizody świszczącego oddechu we wczes-

nym dzieciństwie w porównaniu z dziećmi kar-

mionymi piersią.

Niektóre dane wskazują również, że pewne

cechy diet zachodnich, takie jak zwiększone spo-

życie pokarmów przetworzonych i zmniejszona

podaż antyoksydantów (w postaci owoców i wa-

rzyw), zwiększone spożycie wielonienasyconych

kwasów tłuszczowych n6 (spotykanych w marga-

rynach i oleju roślinnym) oraz zmniejszone spoży-

cie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n3

(spotykanych w olejach rybnych) – przyczynia się

do obserwowanego ostatnio wzrostu częstości wy-

stępowania astmy i chorób atopowych.

Mechanizmy astmy

Astma jest chorobą zapalną dróg oddechowych,

w której uczestniczą liczne komórki zapalne

i mediatory powodujące charakterystyczne zmia-

ny patofizjologiczne.

21,90

W sposób ciągle słabo

poznany ta reakcja zapalna jest silnie związana

z nadreaktywnością dróg oddechowych i występo-

waniem objawów podmiotowych astmy.

Zapalenie dróg oddechowych w astmie

Spektrum kliniczne astmy jest bardzo zróżnicowa-

ne – zaobserwowano dominację różnych rodzajów

komórek, ale stałą cechą pozostaje zapalenie dróg

oddechowych. Zapalenie dróg oddechowych w ast-

mie utrzymuje się nawet wtedy, gdy objawy pod-

miotowe występują epizodycznie, a związek mię-

dzy ciężkością astmy i nasileniem zapalenia nie

jest jednoznacznie ustalony.

91,92

Zapalenie obej-

muje wszystkie odcinki dróg oddechowych, w tym

górne drogi oddechowe i jamę nosową u większości

chorych, ale czynnościowe konsekwencje zapale-

nia są najsilniej wyrażone w oskrzelach średniego

kalibru. Charakter zapalenia dróg oddechowych

jest podobny we wszystkich klinicznych posta-

ciach astmy, niezależnie od tego czy jest to astma

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

alergiczna, niealergiczna czy aspirynowa, oraz we
wszystkich grupach wiekowych.

Komórki zapalne
W astmie obserwuje się charakterystyczne ce-
chy zapalenia stwierdzanego w chorobach aler-
gicznych, z udziałem pobudzonych mastocytów,
zwiększoną liczbą pobudzonych eozynofilów oraz
komórek T typu invariant natural killer (iNKT)
i limfocytów pomocniczych Th2, które uwalniają
mediatory odpowiedzialne za występowanie ob-
jawów podmiotowych (

ryc. 1-4). Komórki ściany

dróg oddechowych również wytwarzają mediatory
zapalne i przyczyniają się do podtrzymywania za-
palenia w różnoraki sposób (

ryc. 1-5).

Mediatory zapalne
Obecnie znanych jest ponad 100 różnych me-
diatorów uczestniczących w patogenezie astmy
i pośredniczących w złożonej odpowiedzi zapalnej
dróg oddechowych

103

(

ryc. 1-6).

Zmiany strukturalne w drogach oddechowych
Poza odpowiedzią zapalną w drogach oddecho-
wych u chorych na astmę zachodzą charaktery-
styczne zmiany struktury, często opisywane jako
przebudowa dróg oddechowych (

ryc. 1-7). Niektó-

re z tych zmian są powiązane z ciężkością choroby
i mogą powodować częściowo nieodwracalne zwę-
żenie dróg oddechowych.

109,110

Zmiany te mogą

odzwierciedlać procesy naprawcze w odpowiedzi
na przewlekłe zapalenie.

Patofizjologia

Zwężenie dróg oddechowych jest końcowym zja-
wiskiem prowadzącym do wystąpienia objawów
podmiotowych astmy i zmian w parametrach

Ryc. 1-4. Komórki zapalne w drogach

oddechowych u chorych na astmę

Mastocyty: pobudzone mastocyty błony śluzowej

uwalniają mediatory kurczące oskrzela (histaminę,

leukotrieny cysteinylowe, prostaglandynę D

Komórki

te są pobudzane przez alergeny za pośrednictwem

receptorów dla IgE o wysokim powinowactwie, jak

również przez bodźce osmotyczne (co tłumaczy skurcz

oskrzeli wywoływany przez wysiłek fizyczny). Zwiększona

liczba mastocytów w mięśniówce gładkiej ściany dróg

oddechowych może się wiązać z nadreaktywnością dróg

oddechowych.

Eozynofile, występujące w zwiększonej liczbie w drogach

oddechowych, uwalniają białka zasadowe, które mogą

uszkadzać komórki nabłonka dróg oddechowych.

Mogą również odgrywać rolę w uwalnianiu czynników

wzrostowych i przebudowie ściany dróg oddechowych.

Limfocyty T, występujące w zwiększonej liczbie w drogach

oddechowych, uwalniają określone cytokiny, w tym

IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, które „dyrygują” zapaleniem

eozynofilowym i wytwarzaniem IgE przez limfocyty B.

Zwiększona aktywność komórek Th2 może być po części

spowodowana zmniejszeniem liczby regulatorowych

komórek T, które w prawidłowych warunkach hamują

komórki Th2. Zwiększona może być też liczba komórek

iNKT, które uwalniają w dużych ilościach cytokiny profilu

Th1 i Th2.

Komórki dendrytyczne pobierają alergeny z powierzchni

dróg oddechowych i migrują do regionalnych węzłów

chłonnych, gdzie wchodzą w interakcje z regulatorowymi

komórkami T i ostatecznie pobudzają przekształcanie

„dziewiczych” komórek T w komórki Th2.

Makrofagi, występujące w zwiększonej liczbie w drogach

oddechowych, mogą być pobudzane przez alergeny

za pośrednictwem receptorów dla IgE o małym

powinowactwie, do uwalniania mediatorów zapalnych

i cytokin, które napędzają odpowiedź zapalną.

Neutrofile występują w zwiększonej liczbie w drogach

oddechowych i plwocinie u chorych na ciężką astmę

i u chorych na astmę palących tytoń, ale patofizjologiczna

rola tych komórek jest niepewna, a podczas leczenia

glikokortykosteroidami ich liczba może nawet

wzrastać.

100

Ryc. 1-5. Komórki ściany dróg oddechowych

uczestniczące w patogenezie astmy

Komórki nabłonka dróg oddechowych rejestrują bodźce

mechaniczne, wytwarzają liczne białka zapalne w astmie

i uwalniają cytokiny, chemokiny i mediatory lipidowe.

Z komórkami nabłonkowymi wchodzą w interakcje wirusy

i zanieczyszczenia powietrza.

Komórki mięśni gładkich dróg oddechowych wytwarzają

podobne białka zapalne jak komórki nabłonkowe.

101

Komórki śródbłonka naczyń krążenia oskrzelowego

odgrywają rolę w rekrutacji komórek zapalnych z krążenia

do dróg oddechowych.

Fibroblasty i miofibroblasty wytwarzają składniki

tkanki łącznej, takie jak kolageny i proteoglikany, które

odgrywają rolę w przebudowie ściany dróg oddechowych.

Unerwienie dróg oddechowych również odgrywa rolę

w patogenezie astmy. Nerwy cholinergiczne mogą

być pobudzane odruchowo w drogach oddechowych

i wywoływać skurcz oskrzeli oraz wydzielanie śluzu.

Nerwy czuciowe, które mogą być uwrażliwione przez

bodźce zapalne, takie jak neurotrofiny, wywołują reakcje

odruchowe i objawy, takie jak kaszel i uczucie ściskania

w klatce piersiowej. Mogą też uwalniać neuropeptydy

zapalne.

102

WYTYCZNE

Rozdział 1. Definicja i ogólna charakterystyka

czynności płuc. Do rozwoju zwężenia dróg odde-
chowych w astmie przyczynia się wiele czynników
(

ryc. 1-8).

Nadreaktywność dróg oddechowych
Nadreaktywność dróg oddechowych – charaktery-
styczne zaburzenie czynnościowe w astmie – pro-
wadzi do zwężenia dróg oddechowych u chorego
na astmę w odpowiedzi na bodziec, który dla oso-
by zdrowej jest nieszkodliwy. Z kolei to zwężenie
skutkuje zmiennym ograniczeniem przepływu
powietrza przez drogi oddechowe i okresowym
występowaniem objawów podmiotowych. Nadre-
aktywność dróg oddechowych jest powiązana za-
równo z zapaleniem, jak i procesami naprawczymi
w drogach oddechowych i jest częściowo odwra-

calna pod wpływem leczenia. Mechanizmy nadre-

aktywności (

ryc. 1-9) nie są w pełni poznane.

Zaostrzenia
Przemijające pogorszenie astmy może wystąpić

w wyniku ekspozycji na czynniki wyzwalające

objawy choroby, takie jak wysiłek fizyczny, zanie-

czyszczenia powietrza,

115

a nawet pewne warunki

pogodowe, na przykład podczas burzy

116

. Dłużej

utrzymujące się pogorszenie jest zwykle spowo-

dowane zakażeniem wirusowym górnych dróg od-

dechowych (szczególnie rynowirusami, wirusem

RSV)

117

lub ekspozycją na alergen. Czynniki te

nasilają zapalenie w dolnych drogach oddecho-

wych (nałożenie się zapalenia ostrego na przewle-

kłe), które może się utrzymywać przez szereg dni

lub tygodni.

Astma nocna
Mechanizmy odpowiedzialne za nasilanie się ast-

my w nocy nie są w pełni poznane, ale mogą być

związane z rytmem dobowym krążących hormo-

nów, takich jak adrenalina, kortyzol i melatoni-

na, oraz mechanizmów nerwowych, takich jak

napięcie układu cholinergicznego. Opisano nasi-

Ryc. 1-6. Główne mediatory astmy

Chemokiny odgrywają ważną rolę w rekrutacji komórek

zapalnych do dróg oddechowych i są wytwarzane

głównie przez komórki nabłonka dróg oddechowych.

104

Eotaksyna jest względnie wybiórcza dla eozynofilów,

natomiast chemokiny TARC (tymus and activation

regulated chemokines) i chemokiny pochodzące

z makrofagów (microphage derived chemokines – MDC)

rekrutują komórki Th2.

Leukotrieny cysteinylowe to silne substancje kurczące

oskrzela, będące też mediatorami prozapalnymi,

pochodzące głównie z mastocytów i eozynofilów. Są

jedynymi mediatorami, których zahamowanie wiąże

się z poprawą w zakresie czynności płuc i objawów

podmiotowych astmy.

105

Cytokiny zawiadują odpowiedzią zapalną w astmie

i determinują jej nasilenie.

106

Do głównych cytokin należą:

IL-1β i TNF-α, które nasilają odpowiedź zapalną, oraz

GM-CSF, który wydłuża przeżycie eozynofilów w drogach

oddechowych. Do cytokin pochodzących z komórek

Th2 należą: IL-5, która jest niezbędna do różnicowania

eozynofilów i ich przeżycia; IL-4, odgrywająca ważną rolę

w różnicowaniu komórek Th2; oraz IL-13 potrzebna do

wytwarzania IgE.

Histamina jest uwalniania z mastocytów i przyczynia się

do skurczu oskrzeli oraz odpowiedzi zapalnej.

Tlenek azotu (NO) jest silną substancją rozszerzającą

naczynia, wytwarzaną głównie przez indukowalną

syntazę tlenku azotu w komórkach nabłonka dróg

oddechowych.

107

Coraz częściej wykorzystuje się pomiar

stężenia NO w powietrzu wydychanym do monitorowania

skuteczności leczenia astmy, ponieważ opisano związek

między tym parametrem a występowaniem zapalenia

w astmie.

108

Prostaglandyna D

jest substancją kurczącą oskrzela

pochodzącą głównie z mastocytów i odgrywającą rolę

w rekrutacji komórek Th2 do dróg oddechowych.

Ryc. 1-7. Zmiany strukturalne w drogach

oddechowych u chorych na astmę

Włóknienie podnabłonkowe jest wynikiem odkładania

włókien kolagenu i proteoglikanów pod błoną

podstawną. Występuje u wszystkich chorych na astmę,

także u dzieci, nawet przed wystąpieniem objawów

podmiotowych, ale może ulegać zmianom pod wpływem

leczenia. Włóknienie, z gromadzeniem kolagenu

i proteoglikanów, występuje też w innych warstwach

ściany dróg oddechowych.

Mięśniówka gładka dróg oddechowych powiększa

się zarówno wskutek przerostu (powiększenia

poszczególnych komórek mięśniowych), jak i rozrostu

(zwiększenia liczby komórek), i przyczynia się do

zwiększenia grubości ściany dróg oddechowych.

111

Proces ten może być powiązany z ciężkością choroby i jest

powodowany przez mediatory zapalne, takie jak czynniki

wzrostowe.

Naczynia krwionośne w ścianie dróg oddechowych

proliferują pod wpływem czynników wzrostowych, takich

jak śródbłonkowy czynnik wzrostowy naczyń (VEGF)

i mogą się przyczyniać do zwiększenia grubości ściany

dróg oddechowych.

Nadmierne wydzielanie śluzu jest wynikiem

zwiększenia liczby komórek kubkowych w nabłonku

dróg oddechowych oraz zwiększenia liczby gruczołów

podśluzówkowych.

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

lenie zapalenia w drogach oddechowych w nocy,
co może odzwierciedlać osłabienie endogennych
mechanizmów przeciwzapalnych.

118

Nieodwracalne zwężenie dróg oddechowych
U niektórych chorych na ciężką astmę rozwija się
postępujące zwężenie dróg oddechowych, które
może nie być w pełni odwracalne przy obecnie do-
stępnych metodach terapii. Może to odzwiercied-
lać zmiany strukturalne w drogach oddechowych
w astmie przewlekłej.

119

Astma trudna
Nie jest jasne, dlaczego u niektórych chorych
rozwija się astma trudna do leczenia i względnie
niewrażliwa na działanie glikokortykosteroidów.
Często wiąże się ona z nieprzestrzeganiem przez
chorego zaleceń lekarskich dotyczących leczenia
oraz z zaburzeniami psychicznymi. U niektórych
chorych jednak mogą odgrywać rolę czynniki ge-
netyczne. Wielu tych chorych ma astmę trudną
od samego początku, a nie rozwijającą się z astmy
łagodniejszej. W astmie trudnej zamknięcie dróg
oddechowych prowadzi do powstania pułapki po-
wietrznej i rozdęcia płuc. Zmiany patologiczne są
podobne jak w innych postaciach astmy, ale obser-
wuje się zwiększenie liczby neutrofilów, większe
zajęcie drobnych dróg oddechowych i bardziej na-
silone zmiany strukturalne.

100

Palenie tytoniu i astma
Palenie tytoniu utrudnia kontrolę astmy, zwięk-

sza częstość zaostrzeń i hospitalizacji, powoduje

szybszą utratę czynności płuc oraz zwiększa ry-

zyko zgonu.

120

U chorych na astmę, którzy palą,

w zapaleniu dróg oddechowych mogą dominować

neutrofile i odpowiedź na leczenie glikokortyko-

steroidami jest słaba.

Piśmiennictwo

1. Vincent S.D., Toelle B.G., Aroni R.A., Jenkins C.R., Reddel H.K.: Exasperations of

asthma: a qualitative study of patient language about worsening asthma. Med. J.

Aust., 2006; 184: 451–454

2. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R.: The global burden of asthma: executive

summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy, 2004; 59: 469–478

3. Beasley R.: The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA).

Available from http://www.ginasthma.org 2004

4. Yan D.C., Ou L.S., Tsai T.L., Wu W.F., Huang J.L.: Prevalence and severity of symptoms

of asthma, rhinitis, and eczema in 13- to 14-year-old children in Taipei, Taiwan. Ann.

Allergy Asthma Immunol., 2005; 95: 579–585

5. Ko F.W., Wang H.Y., Wong G.W., Leung T.F., Hui D.S., Chan D.P., et al.: Wheezing

in Chinese schoolchildren: disease severity distribution and management practices,

a community-based study in Hong Kong and Guangzhou. Clin. Exp. Allergy, 2005;

35: 1449–1456

6. Carvajal-Uruena I., Garcia-Marcos L., Busquets-Monge R., Morales Suarez-Varela M.,

Garcia de Andoin N., Batlles-Garrido J., et al. [Geographic variation in the prevalence

of asthma symptoms in Spanish children and adolescents. International Study of

Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3, Spain]. Arch. Bronconeumol.,

2005; 41: 659–666

7. Teeratakulpisarn J., Wiangnon S., Kosalaraksa P., Heng S.: Surveying the prevalence

of asthma, allergic rhinitis and eczema in school-children in Khon Kaen, Northeastern

Thailand using the ISAAC questionnaire: phase III. Asian Pac. J. Allergy Immunol.,

2004; 22: 175–181

8. Garcia-Marcos L., Quiros A.B., Hernandez G.G., Guillen-Grima F., Diaz C.G., Urena I.C.,

et al.: Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among

schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy, 2004; 59: 1301–1307

9. Mahapatra P.: Social, economic and cultural aspects of asthma: an exploratory study

in Andra Pradesh, India. Hyderbad, India, Institute of Health Systems, 1993

10. Lai C.K., De Guia T.S., Kim Y.Y., Kuo S.H., Mukhopadhyay A., Soriano J.B., et al.:

Asthma control in the Asia-Pacific region: the Asthma Insights and Reality in Asia-

Pacific Study. J. Allergy Clin. Immunol., 2003; 111: 263–268

11. Lenney W.: The burden of pediatric asthma. Pediatr. Pulmonol. Suppl., 1997; 15:

13–16

Ryc. 1-8. Zwężenie dróg oddechowych

w astmie

Skurcz mięśni gładkich dróg oddechowych wywoływany

przez liczne substancje kurczące i neuroprzekaźniki jest

głównym mechanizmem zwężenia dróg oddechowych,

w dużej mierze odwracalnym przez leki rozszerzające

oskrzela.

Obrzęk dróg oddechowych jest spowodowany

zwiększoną przepuszczalnością naczyń mikrokrążenia

wskutek działania mediatorów zapalnych. Może mieć

szczególnie duże znaczenie w okresach zaostrzeń.

Pogrubienie ściany dróg oddechowych wskutek

zmian strukturalnych, często nazywane przebudową

(remodeling), może odgrywać ważną rolę w cięższych

postaciach choroby i nie jest w pełni odwracalne przy

współczesnych możliwościach terapeutycznych.

Nadmierne wydzielanie śluzu może prowadzić do

zamknięcia światła oskrzela (zatkanie przez śluz) i jest

wynikiem zwiększonego wydzielania śluzu i powstawania

wysięku zapalnego.

Ryc. 1-9. Mechanizmy nadreaktywności dróg

oddechowych

Nadmierny skurcz mięśni gładkich oskrzeli może być

wynikiem zwiększonej masy lub kurczliwości komórek

mięśni gładkich.

112

Rozprzężenie skurczu dróg oddechowych w wyniku zmian

zapalnych w ścianie może prowadzić do nadmiernego

zwężenia i utraty plateau maksymalnego skurczu

obserwowanego w prawidłowych drogach oddechowych

pod wpływem inhalacji substancji kurczących oskrzela.

113

Pogrubienie ściany dróg oddechowych wskutek obrzęku

i zmian strukturalnych nasila zwężenie dróg oddechowych

spowodowane skurczem mięśni gładkich, co wynika z ich

geometrii.

114

Nerwy czuciowe mogą być uwrażliwione poprzez

zapalenie, co prowadzi do nadmiernego skurczu oskrzeli

w odpowiedzi na bodźce czuciowe.

WYTYCZNE

Rozdział 1. Definicja i ogólna charakterystyka

12. Neffen H., Fritscher C., Schacht F.C., Levy G., Chiarella P., Soriano J.B., et al.: Asthma

control in Latin America: the Asthma Insights and Reality in Latin America (AIRLA)

survey. Rev. Panam. Salud. Publica, 2005; 17: 191–197

13. Weiss K.B., Gergen P.J., Hodgson T.A.: An economic evaluation of asthma in the

United States. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 862–866

14. Weinstein M.C., Stason W.B.: Foundations of cost-effectiveness analysis for health

and medical practices. N. Engl. J. Med., 1977; 296: 716–721

15. Weiss K.B., Sullivan S.D.: The economic costs of asthma: a review and conceptual

model. Pharmacoeconomics, 1993; 4: 14–30

16. Action asthma: the occurrence and cost of asthma. West Sussex, United Kingdom:

Cambridge Medical Publications; 1990

17. Marion R.J., Creer T.L., Reynolds R.V.: Direct and indirect costs associated with the

management of childhood asthma. Ann. Allergy, 1985; 54: 31–34

18. Action against asthma. A strategic plan for the Department of Health and Human

Services. Washington, DC: Department of Health and Human Services; 2000

19. Thompson S.: On the social cost of asthma. Eur. J. Respir. Dis. Suppl., 1984; 136:

185–191

20. Karr R.M., Davies R.J., Butcher B.T., Lehrer S.B., Wilson M.R., Dharmarajan V., et al.:

Occupational asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1978; 61: 54–65

21. Busse W.W., Lemanske R.F. Jr: Asthma. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 350–362
22. Ober C.: Perspectives on the past decade of asthma genetics. J. Allergy Clin.

Immunol., 2005; 116: 274–278

23. Holgate S.T.: Genetic and environmental interaction in allergy and asthma. J. Allergy

Clin. Immunol., 1999; 104: 1139–1146

24. Holloway J.W., Beghe B., Holgate S.T.: The genetic basis of atopic asthma. Clin. Exp.

Allergy, 1999; 29: 1023–1032

25. Wiesch D.G., Meyers D.A., Bleecker E.R.: Genetics of asthma. J. Allergy Clin.

Immunol., 1999; 104: 895–901

26. Strachan D.P.: Hay fever, hygiene, and household size. BMJ, 1989; 299: 1259–1260
27. Postma D.S., Bleecker E.R., Amelung P.J., Holroyd K.J., Xu J., Panhuysen C.I., et al.:

Genetic susceptibility to asthma – bronchial hyperresponsiveness coinherited with

a major gene for atopy. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 894–900

28. Israel E., Chinchilli V.M., Ford J.G., Boushey H.A., Cherniack R., Craig T.J., et al.: Use of

regularly scheduled albuterol treatment in asthma: genotype-stratified, randomised,

placebo-controlled cross-over trial. Lancet, 2004; 364: 1505–1512

29. Ito K., Chung K.F., Adcock I.M.: Update on glucocorticoid action and resistance.

J. Allergy Clin. Immunol., 2006; 117: 522–543

30. In K.H., Asano K., Beier D., Grobholz J., Finn P.W., Silverman E.K., et al.: Naturally

occurring mutations in the human 5-lipoxygenase gene promoter that modify tran-

scription factor binding and reporter gene transcription. J. Clin. Invest., 1997; 99:

1130–1137

31. Drazen J.M., Weiss S.T.: Genetics: inherit the wheeze. Nature, 2002; 418: 383–384
32. Lane S.J., Arm J.P., Staynov D.Z., Lee T.H.: Chemical mutational analysis of the hu-

man glucocorticoid receptor cDNA in glucocorticoid-resistant bronchial asthma. Am.

J. Respir. Cell Mol. Biol., 1994; 11: 42–48

33. Tattersfield A.E., Hall I.P.: Are beta2-adrenoceptor polymorphisms important in asth-

ma – an unravelling story. Lancet, 2004; 364: 1464–1466

34. Shore S.A., Fredberg J.J.: Obesity, smooth muscle, and airway hyperresponsiveness.

J. Allergy Clin. Immunol., 2005; 115: 925–927

35. Beuther D.A., Weiss S.T., Sutherland E.R.: Obesity and asthma. Am. J. Respir. Crit.

Care Med., 2006; 174: 112–119

36. Horwood L.J., Fergusson D.M., Shannon F.T.: Social and familial factors in the devel-

opment of early childhood asthma. Pediatrics, 1985; 75: 859–868

37. Martinez F.D., Wright A.L., Taussig L.M., Holberg C.J., Halonen M., Morgan W.J.:

Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical

Associates. N. Engl. J. Med., 1995; 332: 133–138

38. Wahn U., Lau S., Bergmann R., Kulig M., Forster J., Bergmann K., et al.: Indoor al-

lergen exposure is a risk factor for sensitization during the first three years of life.

J. Allergy Clin. Immunol., 1997; 99 (6 Pt 1): 763–769

39. Sporik R., Holgate S.T., Platts-Mills T.A., Cogswell J.J.: Exposure to house-dust mite

allergen (Der p I) and the development of asthma in childhood. A prospective study.

N. Engl. J. Med., 1990; 323: 502–507

40. Hogaboam C.M., Carpenter K.J., Schuh J.M., Buckland K.F.: Aspergillus and asthma

– any link? Med. Mycol., 2005; 43 (suppl.) 1: S197–S202

41. Huss K., Adkinson N.F. Jr, Eggleston P.A., Dawson C., Van Natta M.L., Hamilton R.G.:

House dust mite and cockroach exposure are strong risk factors for positive allergy

skin test responses in the Childhood Asthma Management Program. J. Allergy Clin.

Immunol., 2001; 107: 48–54

42. Sears M.R., Greene J.M., Willan A.R., Wiecek E.M., Taylor D.R., Flannery E.M., et

al.: A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to

adulthood. N. Engl. J. Med., 2003; 349: 1414–1422

43. Sporik R., Ingram J.M., Price W., Sussman J.H., Honsinger R.W., Platts-Mills T.A.:

Association of asthma with serum IgE and skin test reactivity to allergens among

children living at high altitude. Tickling the dragon’s breath. Am. J. Respir. Crit. Care

Med., 1995; 151: 1388–1392

44. Charpin D., Birnbaum J., Haddi E., Genard G., Lanteaume A., Toumi M., et al.:

Altitude and allergy to house-dust mites. A paradigm of the influence of environ-

mental exposure on allergic sensitization. Am. Rev. Respir. Dis., 1991; 143 (5 Pt 1):

983–986

45. Rosenstreich D.L., Eggleston P., Kattan M., Baker D., Slavin R.G., Gergen P., et al.: The

role of cockroach allergy and exposure to cockroach allergen in causing morbidity

among inner-city children with asthma. N. Engl. J. Med., 1997; 336: 1356–1363

46. Platts-Mills T., Vaughan J., Squillace S., Woodfolk J., Sporik R.: Sensitisation, asthma,

and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based

cross-sectional study. Lancet, 2001; 357: 752–756

47. Ownby D.R., Johnson C.C., Peterson E.L.: Exposure to dogs and cats in the first year

of life and risk of allergic sensitization at 6 to 7 years of age. JAMA, 2002; 288:

963–972

48. Gern J.E., Reardon C.L., Hoffjan S., Nicolae D., Li Z., Roberg K.A., et al.: Effects of dog

ownership and genotype on immune development and atopy in infancy. J. Allergy

Clin. Immunol., 2004; 113: 307–314

49. Celedon J.C., Litonjua A.A., Ryan L., Platts-Mills T., Weiss S.T., Gold D.R.: Exposure to

cat allergen, maternal history of asthma, and wheezing in first 5 years of life. Lancet,

2002; 360: 781–782

50. Melen E., Wickman M., Nordvall S.L., van Hage-Hamsten M., Lindfors A.: Influence

of early and current environmental exposure factors on sensitization and outcome of

asthma in pre-school children. Allergy, 2001; 56: 646–652

51. Almqvist C., Egmar A.C., van Hage-Hamsten M., Berglind N., Pershagen G., Nordvall

S.L., et al.: Heredity, pet ownership, and confounding control in a population-based

birth cohort. J. Allergy Clin. Immunol., 2003; 111: 800–806

52. Braun-Fahrlander C.: Environmental exposure to endotoxin and other microbial prod-

ucts and the decreased risk of childhood atopy: evaluating developments since April

2002. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2003; 3: 325–329

53. Sigurs N., Bjarnason R., Sigurbergsson F., Kjellman B.: Respiratory syncytial virus

bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7.

Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000; 161: 1501–1507

54. Gern J.E., Busse W.W.: Relationship of viral infections to wheezing illnesses and

asthma. Nat. Rev. Immunol., 2002; 2: 132–138

55. Stein R.T., Sherrill D., Morgan W.J., Holberg C.J., Halonen M., Taussig L.M., et al.:

Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13

years. Lancet, 1999; 354: 541–545

56. Shaheen S.O., Aaby P., Hall A.J., Barker D.J., Heyes C.B., Shiell A.W., et al.: Measles

and atopy in Guinea-Bissau. Lancet, 1996; 347: 1792–1796

57. Illi S., von Mutius E., Lau S., Bergmann R., Niggemann B., Sommerfeld C., et al.: Early

childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age:

a birth cohort study. BMJ, 2001; 322: 390–395

58. Ball T.M., Castro-Rodriguez J.A., Griffith K.A., Holberg C.J., Martinez F.D., Wright A.L.:

Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and wheezing during child-

hood. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 538–543

59. de Meer G., Janssen N.A., Brunekreef B.: Early childhood environment related to

microbial exposure and the occurrence of atopic disease at school age. Allergy, 2005;

60: 619–625

60. Zambrano J.C., Carper H.T., Rakes G.P., Patrie J., Murphy D.D., Platts-Mills T.A., et al.:

Experimental rhinovirus challenges in adults with mild asthma: response to infection

in relation to IgE. J. Allergy Clin. Immunol., 2003; 111: 1008–1016

61. Malo J.L., Lemiere C., Gautrin D., Labrecque M.: Occupational asthma. Curr. Opin.

Pulm. Med., 2004; 10: 57–61

62. Venables K.M., Chan-Yeung M.: Occupational asthma. Lancet, 1997; 349: 1465–1469
63. Chan-Yeung M., Malo J.L.: Table of the major inducers of occupational asthma. In:

Bernstein I.L., Chan-Yeung M., Malo J.L., Bernstein D.I., eds: Asthma in the work-

place. New York, Marcel Dekker, 1999: 683–720

64. Newman L.S.: Occupational asthma. Diagnosis, management, and prevention. Clin.

Chest Med., 1995; 16: 621–636

65. Fabbri L.M., Caramori G., Maestrelli P.: Etiology of occupational asthma. In: Roth R.A.,

ed.: Comprehensive toxicology: toxicology of the respiratory system. Cambridge,

Pergamon Press, 1997: 425–435

66. Bernstein I.L., Chan-Yeung M., Malo J.L., Bernstein D.I.: Definition and classification

of asthma. In: Bernstein I.L., Chan-Yeung M., Malo J.L., Bernstein D.I., eds: Asthma in

the workplace. New York, Marcel Dekker, 1999: 1–4

67. Chan-Yeung M., Malo J.L.: Aetiological agents in occupational asthma. Eur. Respir. J.,

1994; 7: 346–371

68. Nicholson P.J., Cullinan P., Taylor A.J., Burge P.S., Boyle C.: Evidence based guidelines

for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup.

Environ. Med., 2005; 62: 290–299

69. Blanc P.D., Toren K.: How much adult asthma can be attributed to occupational fac-

tors? Am. J. Med., 1999; 107: 580–587

70. Sastre J., Vandenplas O., Park H.S.: Pathogenesis of occupational asthma. Eur. Respir.

J., 2003; 22: 364–373

71. Maestrelli P., Fabbri L.M., Malo J.L.: Occupational allergy. In: Holgate S.T., Church

M.K., Lichtenstein L.M., eds: Allergy. 2nd ed. London, Mosby Int.

72. Frew A., Chang J.H., Chan H., Quirce S., Noertjojo K., Keown P., et al.: T-lymphocyte

responses to plicatic acid-human serum albumin conjugate in occupational asthma

caused by western red cedar. J. Allergy Clin. Immunol., 1998; 101 (6 Pt 1): 841–847

73. Bernstein I.L., ed.: Asthma in the workplace. New York, Marcel Dekker, 1993

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

74. Chalmers G.W., Macleod K.J., Little S.A., Thomson L.J., McSharry C.P., Thomson N.C.:

Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma.

Thorax, 2002; 57: 226–230

75. Chaudhuri R., Livingston E., McMahon A.D., Thomson L., Borland W., Thomson N.C.:

Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic

asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003; 168: 1308–1311

76. Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J., Busse W.W., Clark T.J., Pauwels R.A., et

al.: Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma

ControL study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004; 170: 836–844

77. Strachan D.P., Cook D.G.: Health effects of passive smoking. 6. Parental smoking

and childhood asthma: longitudinal and casecontrol studies. Thorax, 1998; 53:

204–212

78. Strachan D.P., Cook D.G.: Health effects of passive smoking .5. Parental smoking and

allergic sensitisation in children. Thorax, 1998; 53: 117–123

79. Kulig M., Luck W., Lau S., Niggemann B., Bergmann R., Klettke U., et al.: Effect of pre-

and postnatal tobacco smoke exposure on specific sensitization to food and inhalant

allergens during the first 3 years of life. Multicenter Allergy Study Group, Germany.

Allergy, 1999; 54: 220–228

80. Dezateux C., Stocks J., Dundas I., Fletcher M.E.: Impaired airway function and wheez-

ing in infancy: the influence of maternal smoking and a genetic predisposition to

asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 159: 403–410

81. Nafstad P., Kongerud J., Botten G., Hagen J.A., Jaakkola J.J.: The role of passive

smoking in the development of bronchial obstruction during the first 2 years of life.

Epidemiology, 1997; 8: 293–297

82. Environmental tobacco smoke: a hazard to children. American Academy of Pediatrics

Committee on Environmental Health. Pediatrics, 1997; 99: 639–642

83. American Thoracic Society. What constitutes an adverse health effect of air pollution?

Official statement of the American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,

2000; 161 (2 Pt 1): 665–673

84. Gauderman W.J., Avol E., Gilliland F., Vora H., Thomas D., Berhane K., et al.: The

effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N. Engl. J.

Med., 2004; 351: 1057–1067

85. Anto J.M., Soriano J.B., Sunyer J., Rodrigo M.J., Morell F., Roca J., et al.: Long term

outcome of soybean epidemic asthma after an allergen reduction intervention.

Thorax, 1999; 54: 670–674

86. Chen L.L., Tager I.B., Peden D.B., Christian D.L., Ferrando R.E., Welch B.S., et al.:

Effect of ozone exposure on airway responses to inhaled allergen in asthmatic sub-

jects. Chest, 2004; 125: 2328–2335

87. Marks G.B., Colquhoun J.R., Girgis S.T., Koski M.H., Treloar A.B., Hansen P., et al.:

Thunderstorm outflows preceding epidemics of asthma during spring and summer.

Thorax, 2001; 56: 468–471

88. Friedman N.J., Zeiger R.S.: The role of breast-feeding in the development of allergies

and asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 2005; 115: 1238–1248

89. Devereux G., Seaton A.: Diet as a risk factor for atopy and asthma. J. Allergy Clin.

Immunol., 2005; 115: 1109–1117

90. Tattersfield A.E., Knox A.J., Britton J.R., Hall I.P.: Asthma. Lancet, 2002; 360: 1313–1322
91. Cohn L., Elias J.A., Chupp G.L.: Asthma: mechanisms of disease persistence and pro-

gression. Annu. Rev. Immunol., 2004; 22: 789–815

92. Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W., Johnson M., Vignola A.M.: Asthma. From bron-

choconstriction to airways inflammation and remodeling. Am. J. Respir. Crit. Care

Med., 2000; 161: 1720–1745

93. Galli S.J., Kalesnikoff J., Grimbaldeston M.A., Piliponsky A.M., Williams C.M., Tsai M.:

Mast cells as „tunable” effector and immunoregulatory cells: recent advances. Annu.

Rev. Immunol., 2005; 23: 749–786

94. Robinson D.S.: The role of the mast cell in asthma: induction of airway hyperrespon-

siveness by interaction with smooth muscle? J. Allergy Clin. Immunol., 2004; 114:

58–65

95. Kay A.B., Phipps S., Robinson D.S.: A role for eosinophils in airway remodelling in

asthma. Trends Immunol., 2004; 25: 477–482

96. Larche M., Robinson D.S., Kay A.B.: The role of T lymphocytes in the pathogenesis of

asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 2003; 111: 450–463

97. Akbari O., Faul J.L., Hoyte E.G., Berry G.J., Wahlstrom J., Kronenberg M., et al.: CD4+

invariant T-cell-receptor+ natural killer T cells in bronchial asthma. N. Engl. J. Med.,

2006; 354: 1117–1129

98. Kuipers H., Lambrecht B.N.: The interplay of dendritic cells, Th2 cells and regulatory

T cells in asthma. Curr. Opin. Immunol., 2004; 16: 702–708

99. Peters-Golden M.: The alveolar macrophage: the forgotten cell in asthma. Am. J.

Respir. Cell Mol. Biol., 2004; 31: 3–7

100. Wenzel S.: Mechanisms of severe asthma. Clin. Exp. Allergy, 2003; 33: 1622–1628
101. Chung K.F.: Airway smooth muscle cells: contributing to and regulating airway mu-

cosal inflammation? Eur. Respir. J., 2000; 15: 961–968

102. Groneberg D.A., Quarcoo D., Frossard N., Fischer A.: Neurogenic mechanisms in

bronchial inflammatory diseases. Allergy, 2004; 59: 1139–1152

103. Barnes P.J., Chung K.F., Page C.P.: Inflammatory mediators of asthma: an update.

Pharmacol. Rev., 1998; 50: 515–596

104. Miller A.L., Lukacs N.W.: Chemokine receptors: understanding their role in asthmatic

disease. Immunol. Allergy Clin. North Am., 2004; 24: 667–683, vii

105. Leff A.R.: Regulation of leukotrienes in the management of asthma: biology and

clinical therapy. Annu. Rev. Med., 2001; 52: 1–14

106. Barnes P.J.: Cytokine modulators as novel therapies for asthma. Annu. Rev. Pharmacol.

Toxicol., 2002; 42: 81–98

107. Ricciardolo F.L., Sterk P.J., Gaston B., Folkerts G.: Nitric oxide in health and disease of

the respiratory system. Physiol. Rev., 2004; 84: 731–765

108. Smith A.D., Taylor D.R.: Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in

asthma? Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2005; 5: 49–56

109. James A.: Airway remodeling in asthma. Curr. Opin. Pulm. Med., 2005; 11: 1–6
110. Vignola A.M., Mirabella F., Costanzo G., Di Giorgi R., Gjomarkaj M., Bellia V., et al.:

Airway remodeling in asthma. Chest, 2003; 123 (3 suppl.): 417S–422S

111. Hirst S.J., Martin J.G., Bonacci J.V., Chan V., Fixman E.D., Hamid Q.A., et al.:

Proliferative aspects of airway smooth muscle. J. Allergy Clin. Immunol., 2004; 114

(2 suppl.): S2–S17

112. Black J.L.: Asthma – more muscle cells or more muscular cells? Am. J. Respir. Crit.

Care Med., 2004; 169: 980–981

113. McParland B.E., Macklem P.T., Pare P.D.: Airway wall remodeling: friend or foe? J.

Appl. Physiol., 2003; 95: 426–434

114. Wang L., McParland B.E., Pare P.D.: The functional consequences of structural chang-

es in the airways: implications for airway hyperresponsiveness in asthma. Chest,

2003; 123 (3 suppl.): 356S–362S

115. Tillie-Leblond I., Gosset P., Tonnel A.B.: Inflammatory events in severe acute asthma.

Allergy, 2005; 60: 23–29

116. Newson R., Strachan D., Archibald E., Emberlin J., Hardaker P., Collier C.: Acute asth-

ma epidemics, weather and pollen in England, 1987–1994. Eur. Respir. J., 1998; 11:

694–701

117. Tan W.C.: Viruses in asthma exacerbations. Curr. Opin. Pulm. Med., 2005; 11: 21–26
118. Calhoun W.J.: Nocturnal asthma. Chest, 2003; 123 (3 suppl.): 399S–405S
119. Bumbacea D., Campbell D., Nguyen L., Carr D., Barnes P.J., Robinson D., et al.:

Parameters associated with persistent airflow obstruction in chronic severe asthma.

Eur. Respir. J., 2004; 24: 122–128

120. Thomson N.C., Chaudhuri R., Livingston E.: Asthma and cigarette smoking. Eur.

Respir. J., 2004; 24: 822–833

WYTYCZNE

Rozdział 2. Rozpoznanie i klasyfikacja

Rozdział 2. Rozpoznanie

i klasyfikacja

Wprowadzenie

Prawidłowe rozpoznanie astmy jest niezbędne do

zastosowania właściwej farmakoterapii. Objawy

podmiotowe astmy mogą przemijać i być niedoce-

niane przez chorych i lekarzy bądź też – ponieważ

są nieswoiste – mogą prowadzić do błędnego rozpo-

znania (np. zapalenia oskrzeli ze świstami, POChP

lub duszności związanej z podeszłym wiekiem).

Szczególnie dotyczy to dzieci, u których błędne

rozpoznania obejmują różne postaci zapalenia

oskrzeli i prowadzą do niewłaściwego leczenia.

Rozpoznanie kliniczne

Wywiad

Objawy podmiotowe
Rozpoznanie kliniczne astmy jest często oparte

na napadowych objawach podmiotowych, takich

jak duszność, świszczący oddech, kaszel i uczucie

ściskania w klatce piersiowej.

Pomocnymi wska-

zówkami diagnostycznymi są również: występo-

wanie objawów po przypadkowym narażeniu na

alergen, sezonowa zmienność objawów oraz do-

datni wywiad rodzinny w kierunku astmy i cho-

rób atopowych. Astma związana z nieżytem nosa

może występować okresowo, a między okresami

narażenia na czynnik sprawczy chory w ogóle nie

ma objawów; może też dochodzić do sezonowego

pogorszenia objawów astmy lub nasilenia astmy

przewlekłej. Cechy objawów zdecydowanie wska-

zujące na astmę to: zmienność, występowanie

po narażeniu na nieswoiste czynniki drażniące,

takie jak dym, opary, silne zapachy lub wysiłek

fizyczny; nasilenie w nocy oraz ustępowanie pod

wpływem właściwego leczenia przeciwastma-

tycznego.

Rycina 2-1 zawiera pytania przydatne

w rozpoznaniu astmy.

U niektórych uczulonych chorych astma może

się nasilać w wyniku sezonowego wzrostu ekspo-

zycji na określone aeroalergeny,

takie jak Alter-

naria oraz pyłki brzozy, traw i ambrozji.

Wariant kaszlowy astmy
Przewlekły kaszel jest główną, jeśli nie jedyną

dolegliwością u chorych z wariantem kaszlowym

astmy.

Występuje on szczególnie często u dzieci

i zwykle stanowi większy problem w nocy; wyni-

Główne punkty

Rozpoznanie kliniczne astmy jest często oparte
na napadowych objawach podmiotowych, takich
jak duszność, świszczący oddech, kaszel i uczucie
ściskania w klatce piersiowej.

Pomiary czynności płuc (spirometria lub pomiar
szczytowego przepływu wydechowego) pozwa-
lają ocenić stopień, odwracalność i zmienność
ograniczenia przepływu powietrza w drogach
oddechowych oraz potwierdzają rozpoznanie
astmy.

Badania w kierunku alergii mogą pomóc zidenty-
fikować czynniki ryzyka, które wywołują objawy
astmy u poszczególnych chorych.

Do rozpoznania astmy u dzieci w wieku 5 lat
i młodszych, u osób w podeszłym wieku oraz
w astmie zawodowej mogą być konieczne spe-
cjalne metody.

U chorych z objawami typowymi dla astmy, ale
z prawidłową czynnością płuc, pomocne w usta-
leniu rozpoznania mogą być pomiary reaktywno-
ści dróg oddechowych.

Astmę klasyfikowano we wcześniejszych rapor-
tach na podstawie ciężkości. Jednakże ciężkość
astmy może się zmieniać z upływem czasu i zale-
ży nie tylko od ciężkości samej choroby, ale rów-
nież od odpowiedzi na leczenie.

W celu ułatwienia postępowania klinicznego za-
leca się klasyfikowanie astmy na podstawie stop-
nia jej kontroli.

Kliniczną kontrolę astmy definiuje się następują-
cymi kryteriami:
1)

Nie występują objawy podmiotowe w ciągu
dnia (nie częściej niż 2 razy w tygodniu).

Dzienna aktywność nie jest ograniczona, w tym
możliwość wykonywania ćwiczeń fizycznych.

Nie występują objawy w nocy i astma nie bu-
dzi chorego w nocy.

Nie ma potrzeby stosowania leków doraźnych
(nie częściej niż 2 razy w tygodniu).

Czynność płuc jest prawidłowa lub niemal pra-
widłowa.

Nie występują zaostrzenia astmy.

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

ki badań przeprowadzonych w ciągu dnia mogą

być prawidłowe. U tych chorych szczególnie waż-

ne jest udokumentowanie zmienności czynności

płuc lub nadreaktywności dróg oddechowych oraz

prawdopodobnie także ocena liczby eozynofilów

w plwocinie.

Wariant kaszlowy astmy trzeba od-

różnić od tzw. eozynofilowego zapalenia oskrzeli,

w którym chory kaszle i ma eozynofilię plwociny,

natomiast prawidłowe wskaźniki czynności płuc,

oceniane za pomocą spirometrii i próby prowoka-

cyjnej w kierunku nadreaktywności dróg odde-

chowych.

W rozpoznaniu różnicowym należy też

uwzględnić kaszel wywoływany przez inhibitory

konwertazy angiotensyny (ACE), refluks żołąd-

kowoprzełykowy, spływanie wydzieliny po tylnej

ścianie gardła, przewlekłe zapalenie zatok przy-

nosowych i dysfunkcję fałdów głosowych.

Skurcz oskrzeli wywoływany przez wysiłek
fizyczny
Aktywność fizyczna jest ważną przyczyną obja-

wów astmatycznych u większości chorych, a u nie-

których – jedyną przyczyną. Skurcz oskrzeli wy-

woływany przez wysiłek fizyczny zwykle rozwija

się w ciągu 5–10 minut po zakończeniu wysiłku

(rzadko podczas wysiłku). U chorego występu-

ją typowe objawy podmiotowe astmy, a niekie-

dy uciążliwy kaszel, który ustępuje samoistnie

w ciągu 30–45 minut. Niektóre formy wysiłku fi-

zycznego, takie jak bieganie, są silniejszymi czyn-

nikami wyzwalającymi objawy astmy.

Skurcz

oskrzeli wywoływany przez wysiłek fizyczny

może wystąpić w każdych warunkach klimatycz-

nych, ale zdarza się częściej, gdy chory oddycha

suchym, zimnym powietrzem, a rzadziej w klima-

cie gorącym i wilgotnym.

Szybka poprawa objawów powysiłkowych po

inhalacji β

mimetyku lub zapobieżenie wystąpie-

niu objawów poprzez inhalację β

-mimetyku przed

wysiłkiem fizycznym potwierdza rozpoznanie

astmy. U niektórych dzieci z astmą objawy wystę-

pują wyłącznie po wysiłku fizycznym. W tej gru-

pie, a także u pacjentów, u których istnieją wątpli-

wości co do rozpoznania, pomocne jest wykonanie

próby wysiłkowej. Próba polegająca na 8minuto-

wym biegu jest łatwa do przeprowadzenia w prak-

tyce i może potwierdzić rozpoznanie astmy.

Badanie przedmiotowe

Ponieważ objawy astmy charakteryzują się

zmiennością, wynik badania przedmiotowego

układu oddechowego może być prawidłowy. Naj-

częstszą nieprawidłowością stwierdzaną w bada-

niu przedmiotowym są świsty wykrywane osłu-

chiwaniem płuc, które potwierdzają ograniczenie

przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Jednakże u niektórych chorych na astmę świsty

mogą nie występować lub można je wykryć tylko

podczas nasilonego wydechu, nawet w przypad-

ku znacznego ograniczenia przepływu powietrza.

Niekiedy w ciężkich zaostrzeniach astmy świsty

mogą nie występować wskutek dużego ograni-

czenia przepływu powietrza i wentylacji. Jednak

u chorych w tym stanie zwykle występują inne

objawy przedmiotowe świadczące o zaostrzeniu

i jego ciężkości, takie jak sinica, zaburzenia świa-

domości, trudności w mówieniu, tachykardia,

wdechowe ustawienie klatki piersiowej, praca

dodatkowych mięśni oddechowych i zaciąganie

międzyżebrzy.

Inne objawy przedmiotowe mogą występować,

gdy bada się chorego w okresach objawowych. Ce-

chy rozdęcia płuc są wynikiem oddychania przy

większych objętościach płuc w celu zwiększenia

zewnętrznego pociągania ścian dróg oddecho-

wych i utrzymania drożności mniejszych oskrzeli

(które są zwężone wskutek skurczu mięśni gład-

kich, obrzęku i nadmiernego wydzielania śluzu).

Połączenie rozdęcia płuc i ograniczenia prze-

pływu powietrza w zaostrzeniu astmy wyraźnie

zwiększa pracę oddechową.

Ryc. 2-1. Pytania, które warto zadać

w diagnostyce astmy

Czy pacjent miał napad lub nawracające napady

świszczącego oddechu?

Czy pacjent miewa w nocy męczący kaszel?
Czy u pacjenta występuje świszczący oddech lub kaszel po

wysiłku fizycznym?

Czy u pacjenta występuje świszczący oddech, uczucie

ściskania w klatce piersiowej lub kaszel po narażeniu na

alergeny wziewne lub zanieczyszczenia powietrza?

Czy pacjent skarży się, że przeziębienia „schodzą na płuca”

lub trwają dłużej niż 10 dni?

Czy objawy ustępują pod wpływem właściwego leczenia

przeciwastmatycznego?

WYTYCZNE

Rozdział 2. Rozpoznanie i klasyfikacja

Badania pomocnicze służące

do rozpoznania i monitorowania

Pomiary czynności płuc

Rozpoznanie astmy zwykle opiera się na występo-

waniu charakterystycznych objawów. Jednakże

pomiary czynności płuc, a szczególnie wykazanie

odwracalności zaburzeń czynności płuc, ogrom-

nie zwiększają pewność rozpoznania. Dzieje się

tak, ponieważ chorzy na astmę często mają trud-

ności w ocenie nasilenia objawów, zwłaszcza jeśli

astma jest ciężka i trwa od dawna.

Ocena przez

lekarza takich objawów, jak duszność i świszczący

oddech, również może być niedokładna. Pomiary

czynności płuc pozwalają ocenić stopień, odwra-

calność i zmienność ograniczenia przepływu po-

wietrza w drogach oddechowych oraz potwierdza-

ją rozpoznanie astmy. Chociaż wyniki pomiarów

czynności płuc nie wykazują ścisłej korelacji z ob-

jawami i innymi wskaźnikami kontroli choroby

u dorosłych

i dzieci

, dostarczają one informa-

cji uzupełniających na temat różnych aspektów

kontroli astmy.

Dostępne są różne metody oceny ograniczenia

przepływu powietrza w drogach oddechowych,

ale dwie z nich zostały szeroko przyjęte do stoso-

wania u chorych po 5. roku życia. Badania te to

spirometria, szczególnie pomiar natężonej pierw-

szosekundowej objętości wydechowej (FEV

) i na-

tężonej pojemności życiowej (FVC) oraz pomiary

szczytowego przepływu wydechowego (PEF).

Na podstawie badań populacyjnych ustalono

wartości FEV

, FVC i PEF należne dla wieku,

płci i wzrostu. Wartości te są ciągle weryfikowa-

ne i z wyjątkiem PEF, którego przedział wartości

należnych jest zbyt szeroki, są przydatne do oce-

ny, czy określona wartość uzyskana u pacjenta

jest nieprawidłowa.

Określenia „

odwracalność” i „zmienność”

odnoszą się do zmian objawów, którym towarzy-

szą zmiany stopnia ograniczenia przepływu po-

wietrza w drogach oddechowych, występujące sa-

moistnie lub w odpowiedzi na leczenie. „Odwra-

calność” na ogół odnosi się do szybkiej poprawy

FEV1 (lub PEF) mierzonej w ciągu minut po in-

halacji szybko działającego leku rozszerzającego

oskrzela – na przykład 200–400 μg salbutamolu

– lub bardziej trwałej poprawy w ciągu dni lub

tygodni po rozpoczęciu skutecznego leczenia kon-

trolującego chorobę, na przykład glikokortyko-

steroidem wziewnym

. „Zmienność” odnosi się

do poprawy lub pogorszenia objawów i czynności

płuc zachodzących z upływem czasu. Zmienność

może zachodzić w ciągu jednego dnia (wówczas

jest nazywana zmiennością okołodobową), z dnia

na dzień, z miesiąca na miesiąc lub sezonowo.

Stwierdzenie zmienności w wywiadzie jest pod-

stawową składową rozpoznania astmy. Ponadto

zmienność jest jednym z parametrów oceny kon-

troli astmy.

Spirometria jest zalecaną metodą pomiaru

ograniczenia przepływu powietrza w drogach od-

dechowych i jego odwracalności w celu ustalenia

rozpoznania astmy. Pomiary FEV

i FVC wyko-

nuje się podczas natężonego wydechu za pomocą

spirometru. Opublikowano zalecenia dotyczące

standaryzacji spirometrii.

1315

Jako stopień od-

wracalności FEV

, który wskazuje na astmę, na

ogół przyjmuje się wartość ≥12% (lub ≥200 ml)

w stosunku do wartości przed inhalacją leku roz-

kurczającego oskrzela.

Jednakże u większości

chorych na astmę nie stwierdza się odwracalności

przy każdym pomiarze, zwłaszcza u tych w trak-

cie leczenia, i dlatego badanie to nie jest czułe.

Poleca się powtarzanie badania podczas różnych

wizyt.

Spirometria jest badaniem powtarzalnym, ale

zależy od wysiłku, jaki pacjent włoży w wykona-

nie natężonego wydechu. Konieczne jest więc od-

powiednie poinstruowanie pacjenta i zapisanie

największej wartości z 3 pomiarów. Wykazano

różnice etniczne w wartościach spirometrycz-

nych, dlatego dla każdego pacjenta powinno się

określić wartości należne FEV

i FVC. Przedział

wartości prawidłowych jest szerszy i wartości na-

leżne są mniej wiarygodne u osób młodych (<20

lat) i osób w podeszłym wieku (>70 lat). Ponieważ

wiele chorób płuc może powodować zmniejszenie

FEV

, przydatny do oceny ograniczenia przepływu

powietrza w drogach oddechowych jest stosunek

FEV

do FVC. Normalnie przekracza on 0,75–0,80,

a u dzieci nawet 0,90. Wartości mniejsze wskazują

na ograniczenie przepływu powietrza.

Pomiary

szczytowego przepływu wyde-

chowego wykonuje się za pomocą miernika szczy-

towego przepływu (tzw. pikflometru); mogą one

stanowić dużą pomoc zarówno w rozpoznaniu, jak

i monitorowaniu astmy. Współczesne modele mier-

ników PEF są stosunkowo niedrogie, przenośne,

wykonane z plastyku i idealnie nadają się do co-

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

dziennych obiektywnych pomiarów ograniczenia

przepływu powietrza w drogach oddechowych

w warunkach domowych. Jednakże pomiary PEF

nie są zamienne z innymi pomiarami czynności

płuc, takimi jak FEV

, ani u dorosłych

, ani

u dzieci

. PEF może niedoszacowywać stopnia

ograniczenia przepływu powietrza, szczególnie

gdy ograniczenie przepływu i pułapka powietrz-

na się powiększają. Ponieważ wartości PEF uzy-

skane za pomocą różnych mierników się różnią

i przedział wartości należnych jest zbyt szeroki,

to wartości PEF powinno się porównywać z naj-

lepszymi wynikami uzyskanymi u danego pacjen-

za pomocą tego samego przyrządu. Wartość

najlepszą dla danego pacjenta zwykle uzyskuje się

wtedy, gdy pacjent nie ma objawów lub otrzymuje

pełne leczenie; jest to wartość referencyjna do mo-

nitorowania efektów zmian w leczeniu.

Do uzyskania wiarygodnych pomiarów PEF

konieczne jest dokładne poinstruowanie pacjen-

ta, ponieważ wynik pomiaru zależy od tego, jaki

wysiłek pacjent włoży w wykonanie natężonego

wydechu. Najczęściej PEF mierzy się rano zaraz

po wstaniu z łóżka, przed przyjęciem leków, kiedy

wartości zwykle są najmniejsze, oraz wieczorem

przed udaniem się na spoczynek, kiedy wartości

zwykle są większe. Jedną z metod opisywania do-

bowej zmienności PEF jest jego amplituda (różni-

ca między wartością maksymalną i wartością mi-

nimalną w danym dniu), wyrażona jako odsetek

średniej wartości PEF w ciągu dnia i uśredniona

dla okresu 1–2 tygodni.

Inną metodą przedsta-

wiania zmienności PEF jest minimalna wartość

poranna PEF przed inhalacją leku rozszerzają-

cego oskrzela w ciągu jednego tygodnia wyra-

żona jako odsetek ostatniej wartości najlepszej

(minimum % maksimum) (

ryc. 2-2).

Sugeruje

się, że ta druga metoda jest najlepszym wskaź-

nikiem PEF do oceny zmienności obturacji dróg

oddechowych w praktyce klinicznej, ponieważ

wymaga wykonywania pomiarów tylko raz dzien-

nie, koreluje lepiej niż jakikolwiek inny wskaźnik

z nadreaktywnością oskrzeli i polega na prostym

obliczeniu.

Monitorowanie PEF jest cenne w podgrupie

chorych na astmę i może być pomocne:

do potwierdzenia rozpoznania astmy.

Chociaż spirometria jest preferowaną meto-

dą dokumentowania ograniczenia przepływu

powietrza w drogach oddechowych, to zwięk-

szenie PEF po inhalacji leku rozszerzającego

oskrzela o 60 l/min (lub 20% lub więcej warto-

ści PEF przed inhalacją leku rozszerzającego

oskrzela)

lub zmienność dobowa PEF wyno-

rozpoczęcie leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi

tygodnie leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi

PEF (l/min)

-1

100

200

300

400

500

600

700

800

310/700

= 44%

500/710

= 70%

620/720

= 86%

Ryc. 2-2. Pomiar zmien-

ności PEF. (Wykres PEF

27-letniego mężczyz-

ny z długotrwałą, źle

kontrolowaną astmą,

przed leczeniem gli-

kokortykosteroidami

wziewnymi i po roz-

poczęciu leczenia. Po

rozpoczęciu leczenia

wartości PEF wzrosły,

a zmienność PEF się

zmniejszyła, co wi-

dać jako zwiększenie

min%max (najmniejsza

poranna wartość PEF/

wartość maksymalna

PEF [%]) w ciągu tygo-

dnia.

WYTYCZNE

Rozdział 2. Rozpoznanie i klasyfikacja

sząca >20% (>10% przy 2 pomiarach dzien-

nie

) sugeruje rozpoznanie astmy.

do poprawy kontroli astmy, szczególnie

u chorych słabo odczuwających obja-

wy.

Programy leczenia astmy obejmujące

samodzielne monitorowanie objawów lub PEF

w celu wczesnego leczenia zaostrzeń wykazały

lepsze wyniki.

Łatwiej jest odróżnić odpo-

wiedź na leczenie na podstawie karty, na której

zapisuje się PEF niż na podstawie dzienniczka

z odnotowywanymi wartościami PEF, pod wa-

runkiem że stale używa się tej samej karty.

do wykrycia środowiskowych (w tym

zawodowych) przyczyn objawów astma-

tycznych. W tym celu pacjent monitoruje

PEF codziennie lub kilka razy każdego dnia

w okresie podejrzewanego narażenia na czyn-

niki ryzyka w domu lub w miejscu pracy, lub

podczas wysiłku fizycznego bądź innych ak-

tywności, które mogą wywoływać objawy oraz

w okresach bez narażenia.

Pomiary reaktywności dróg oddechowych
U pacjentów z objawami astmatycznymi, ale pra-

widłową czynnością płuc, pomiary reaktywności

dróg oddechowych na metacholinę, histaminę,

mannitol lub obciążenie wysiłkiem fizycznym

mogą pomóc rozpoznać astmę.

Pomiary re-

aktywności dróg oddechowych odzwierciedlają

„wrażliwość” dróg oddechowych na czynniki, któ-

re wywołują objawy astmy, niekiedy zwane czyn-

nikami wyzwalającymi, a wynik badania zwykle

wyraża się stężeniem (lub dawką) prowokującym

agonisty powodującym określone zmniejszenie

(często o 20%) FEV

(

ryc. 2-3). Badania te są

czułe w rozpoznaniu astmy, ale mają ograniczoną

swoistość.

Oznacza to, że ujemny wynik badania

może być pomocny w wykluczeniu rozpoznania

astmy przewlekłej u pacjenta, który nie przyjmuje

glikokortykosteroidów wziewnych, ale wynik do-

datni nie zawsze oznacza, że pacjent ma astmę.

Jest tak dlatego, że nadreaktywność oskrzeli opi-

sano też u chorych na alergiczny nieżyt nosa

oraz u chorych z ograniczeniem przepływu po-

wietrza w drogach oddechowych spowodowanym

innymi chorobami niż astma, takimi jak mukowi-

scydoza,

rozstrzenie oskrzeli i przewlekła obtu-

racyjna choroba płuc (POChP)

Nieinwazyjne markery zapalenia dróg
oddechowych
Zapalenie dróg oddechowych u chorych na ast-

mę można oceniać za pomocą badania plwociny

wykrztuszanej samoistnie lub indukowanej hi-

pertonicznym roztworem NaCl, w kierunku cech

zapalenia eozynofilowego lub neutrofilowego.

Jako nieinwazyjne metody oceny zapalenia dróg

oddechowych w astmie proponuje się pomiary

stężenia w powietrzu wydechowym tlenku azotu

(FeNO)

i tlenku węgla (FeCO)

. U chorych na

astmę (nieprzyjmujących glikokortykosteroidów

wziewnych), w porównaniu z osobami bez astmy,

stężenie FeNO jest zwiększone, ale nie jest to ob-

jaw swoisty dla astmy. Przydatność oceny plwoci-

0,03

0,3

histamina (mg/ml)

metacholina (mg/ml)

zmniejszenie FEV

(%)

normalna

reaktywność

łagodna AHR

umiarkowana

AHR

ciężka AHR

Ryc. 2-3. Pomiar reaktywności dróg

oddechowych. Reaktywność dróg od-

dechowych na wziewną metacholinę

lub histaminę u zdrowych osób i u cho-

rych na astmę z łagodną, umiarkowa-

ną i ciężką nadreaktywnością oskrzeli

(AHR). U chorych na astmę występuje

zwiększona wrażliwość i zwiększona

maksymalna odpowiedź skurczowa

na agonistę. Odpowiedź na agonistę

wyraża się zwykle jako stężenie wy-

wołujące zmniejszenie FEV

o 20%

(PC

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

ny pod kątem liczby eozynofilów i pomiaru FeNO

nie została oceniona w badaniach prospektyw-

nych, niemniej jednak pomiary te ocenia się pod

kątem zastosowania w określaniu optymalnego

leczenia.

33,34

Diagnostyka alergii
Z powodu silnego związku między astmą i alergicz-

nym nieżytem nosa występowanie alergii, chorób

alergicznych, a szczególnie alergicznego nieżytu

nosa zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania

astmy u pacjentów z objawami ze strony układu

oddechowego. Ponadto stwierdzenie alergii u cho-

rych na astmę (na podstawie prób skórnych lub

oznaczenia swoistych IgE w surowicy) może po-

móc zidentyfikować czynniki ryzyka, które wy-

wołują objawy astmy u poszczególnych chorych.

Próba prowokacyjna z użyciem podejrzewanego

alergenu lub czynnika uczulającego może również

pomóc w ustaleniu przyczyny choroby, zwłaszcza

w warunkach narażenia zawodowego, ale nie zale-

ca się rutynowego wykonywania tego badania, po-

nieważ rzadko jest przydatne w ustaleniu rozpo-

znania, wymaga znacznego doświadczenia i może

wywołać skurcz oskrzeli zagrażający życiu.

Podstawową metodą diagnostyczną wykrywa-

jącą alergię są alergenowe próby skórne. Są one

proste, tanie, bardzo czułe i wykonuje się je szyb-

ko. Jednakże wykonane nieprawidłowo mogą dać

wyniki fałszywie dodatnie lub fałszywie ujem-

ne. Pomiar stężenia swoistego IgE w surowicy

nie przewyższa wiarygodnością wyników prób

skórnych i jest droższy. Głównym ograniczeniem

metod rozpoznawania alergii jest to, że dodatni

wynik niekoniecznie oznacza, iż choroba ma pod-

łoże alergiczne lub że wywołuje astmę, ponieważ

niektóre osoby mają swoiste przeciwciała IgE,

natomiast nie występują u nich objawy podmio-

towe i może nie być związku przyczynowego. Eks-

pozycję na odpowiedni alergen oraz ich związek

z objawami musi potwierdzić wywiad chorobowy.

Ocena stężenia całkowitych IgE w surowicy nie

ma znaczenia w diagnostyce atopii.

Trudności diagnostyczne i rozpoznanie

różnicowe

Rozpoznanie różnicowe u chorych z podejrzeniem

astmy jest odmienne w poszczególnych grupach

wiekowych: niemowlęta, dzieci, młodzi dorośli

i osoby starsze.

Dzieci w wieku 5 lat i młodsze

Rozpoznanie astmy we wczesnym dzieciństwie

jest trudne i opiera się głównie na ocenie obja-

wów podmiotowych i przedmiotowych. Ponieważ

rozpoznanie „astmy” u dziecka ze świszczącym

oddechem ma poważne konsekwencje kliniczne,

trzeba wykluczyć inne przyczyny utrzymującego

się lub nawracającego świszczącego oddechu.

Epizody świszczącego oddechu i kaszlu są bar-

dzo częste nawet u dzieci bez astmy, szczególnie

u tych do 3. roku życia.

U dzieci w wieku 5 lat

i młodszych opisano 3 kategorie świszczącego od-

dechu:

przemijające wczesne świsty, z których

dziecko często wyrasta w ciągu pierwszych

3 lat życia. Często są one związane z wcześniac

twem i paleniem tytoniu przez rodziców.

utrzymujące się wczesne świsty (do 3.

rż.). U tych dzieci typowo występują nawraca-

jące epizody świszczącego oddechu związane

z ostrymi zakażeniami wirusowymi układu

oddechowego; dzieci te nie mają cech atopii

ani obciążającego wywiadu rodzinnego w kie-

runku atopii. Objawy podmiotowe utrzymują

się u nich zwykle przez okres szkolny i u dużej

części występują jeszcze w wieku 12 lat. Przy-

czyną epizodów świszczącego oddechu u dzieci

do 2. roku życia jest zwykle zakażenie wiru

sem RSV, natomiast u dzieci w wieku 2–5 lat

dominują inne wirusy.

świsty o późnym początku lub astma.

Dzieci te chorują na astmę, która często utrzy-

muje się przez okres dzieciństwa i w wieku

dorosłym.

38,39

Typowo mają one wywiad ato-

powy, często wyprysk oraz zmiany patologicz-

ne w drogach oddechowych charakterystyczne

dla astmy.

Na astmę mocno wskazują następujące ob-

jawy: częste epizody świstów (częściej niż raz

w miesiącu), kaszel lub świsty wywoływane

przez aktywność fizyczną, kaszel występujący

w nocy niezwiązany z zakażeniem wirusowym,

niewystępowanie sezonowej zmienności świstów

oraz utrzymywanie się objawów po 3. roku ży-

cia. Wykazano, że wystąpienie astmy w późnym

WYTYCZNE

Rozdział 2. Rozpoznanie i klasyfikacja

dzieciństwie można przewidywać na podstawie

prostego wskaźnika klinicznego, uwzględniające-

go występowanie świstów przez 3. rokiem życia

oraz jednego dużego czynnika ryzyka (astma lub

wyprysk u rodziców) albo 2 z 3 małych czynni-

ków ryzyka (eozynofilia, świszczący oddech bez

przeziębienia, alergiczny nieżyt nosa).

Nie wy-

kazano jednak, aby u dzieci zagrożonych leczenie

glikokortykosteroidami wziewnymi wpływało na

rozwój astmy.

Trzeba rozważyć i wykluczyć alternatywne

przyczyny nawracających świstów, do których

należą:

1) przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i za-

tok przynosowych

2) refluks żołądkowoprzełykowy

3) nawracające zakażenia wirusowe dolnych

dróg oddechowych

4) mukowiscydoza

5) dysplazja oskrzelowopłucna

6) gruźlica

7) wady wrodzone powodujące zwężenie dróg od-

dechowych wewnątrz klatki piersiowej

8) aspiracja ciała obcego

9) zespół pierwotnej dyskinezji rzęsek

10) niedobory odporności

11) wrodzona choroba serca.

Wystąpienie objawów w okresie noworodko-

wym (z towarzyszącym zahamowaniem wzra-

stania), wymiotów lub miejscowych płucnych lub

sercowonaczyniowych objawów przedmiotowych

przemawia za alternatywnym rozpoznaniem

i wskazuje na potrzebę dalszych badań diagno-

stycznych.

Przydatną metodą służącą do potwierdzenia

rozpoznania astmy u dzieci w wieku 5 lat i młod-

szych jest próbne leczenie krótko działającymi le-

kami rozszerzającymi oskrzela i glikokortykoste-

roidami wziewnymi. Wyraźna poprawa kliniczna

w czasie leczenia i pogorszenie po jego zaprzesta-

niu potwierdza rozpoznanie astmy. Spirometria

i inne metody diagnostyczne zalecane dla dzieci

starszych i dorosłych, takie jak pomiary nadre-

aktywności dróg oddechowych i oznaczanie mar-

kerów zapalenia dróg oddechowych są trudne,

a niektóre wymagają skomplikowanego sprzę-

tu,

co sprawia, że nie nadają się do rutynowe-

go stosowania. Ponadto badania czynnościowe

płuc – zwykle stanowiące podstawę rozpoznania

i monitorowania astmy – są często niewiarygodne

u małych dzieci. Dzieci w wieku 4–5 lat można

nauczyć używania miernika PEF, ale pomiary

muszą być nadzorowane przez rodziców, aby ich

wyniki były wiarygodne.

Dzieci starsze i dorośli

Dokładny wywiad i badanie przedmiotowe wraz

z wykazaniem odwracalnej i zmiennej obturacji

dróg oddechowych (najlepiej za pomocą spiro-

metrii) w większości przypadków potwierdzają

rozpoznanie. Rozważenia wymagają następujące

rozpoznania alternatywne:

1) zespół hiperwentylacji i napady paniki

2) obturacja górnych dróg oddechowych i aspira-

cja ciał obcych

3) dysfunkcja fałdów głosowych

4) inne postaci obturacyjnej choroby płuc, szcze-

gólnie POChP

5) nieobturacyjne choroby płuc (np. rozlana śród-

miąższowa choroba płuc)

6) nieoddechowe przyczyny objawów (np. niewy-

dolność lewokomorowa).

Ponieważ astma jest częstą chorobą, może to-

warzyszyć każdej z wyżej wymienionych chorób,

co utrudnia rozpoznanie, jak również ocenę cięż-

kości i kontroli astmy. Szczególnie dotyczy to sy-

tuacji, kiedy astmie towarzyszy hiperwentylacja,

dysfunkcja fałdów głosowych lub POChP. Dokład-

na ocena i leczenie zarówno astmy, jak i choroby

współistniejącej, są często konieczne do ustalenia

udziału każdej z nich w objawach występujących

u pacjenta.

Osoby w podeszłym wieku

Nierozpoznana astma jest częstą przyczyną ule-

czalnych objawów ze strony układu oddechowego

u osób w podeszłym wieku, a częste występowanie

chorób współistniejących utrudnia rozpoznanie.

Świszczący oddech, duszność i kaszel powodowa-

ne przez niewydolność lewokomorową nazywa

się niekiedy „astmą sercową”, ale jest to mylą-

ce określenie i należy go unikać. Występowanie

nasilonych objawów podczas wysiłku fizycznego

i w nocy może dodatkowo utrudnić rozpoznanie,

ponieważ objawy te występują zarówno w astmie,

jak i w niewydolności lewokomorowej. W tej gru-

pie wiekowej często stosuje się β-blokery, nawet

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

miejscowo (w leczeniu jaskry). Dokładny wywiad

i badanie przedmiotowe, w połączeniu z EKG i ra-

diogramem klatki piersiowej, zwykle wyjaśniają

wątpliwości. U osób w podeszłym wieku szcze-

gólnie trudne jest rozróżnienie astmy i POChP;

może to wymagać próbnego leczenia lekami roz-

szerzającymi oskrzela lub glikokortykosteroidami

(doustnymi lub wziewnymi).

Leczenie astmy oraz ocena i osiągnięcie kon-

troli choroby u osób w podeszłym wieku utrud-

nia szereg czynników: słabe odczuwanie objawów

przez chorych, akceptacja duszności jako „nor-

malnej” w starszym wieku i obniżone oczekiwa-

nia co do mobilności i aktywności.

Astma zawodowa

Astma zawodowa często pozostaje nierozpozna-

na. Z powodu skrytego początku astmę zawo-

dową często bierze się za przewlekłe zapalenie

oskrzeli lub POChP i nie stosuje żadnego leczenia

albo leczy się niewłaściwie. Podejrzenie powinno

nasunąć pojawienie się nowych objawów, takich

jak nieżyt nosa, kaszel lub świszczący oddech,

szczególnie u osób niepalących tytoniu. Wykrycie

astmy zawodowej wymaga zebrania systematycz-

nego wywiadu dotyczącego historii pracy zawo-

dowej i narażeń. Do rozpoznania konieczne jest

stwierdzenie narażenia zawodowego na znane lub

podejrzewane czynniki uczulające, niewystępo-

wania objawów astmy przed zatrudnieniem lub

ewidentnego pogorszenia astmy po rozpoczęciu

pracy. Związek między występowaniem objawów

i pobytem w miejscu pracy (poprawa objawów

poza miejscem pracy i ich nasilenie po powrocie

do pracy) może być pomocny w ustaleniu powią-

zania między podejrzewanymi czynnikami uczu-

lającymi i astmą.

Ponieważ leczenie astmy zawodowej często

wymaga zmiany pracy przez chorego, rozpozna-

nie takie ma istotne implikacje społecznoeko-

nomiczne i ważne jest jego obiektywne potwier-

dzenie. Można to uzyskać, wykonując swoistą

oskrzelową próbę prowokacyjną,

aczkolwiek

niewiele jest ośrodków mających wyposażenie ko-

nieczne do przeprowadzenia takich badań. Inną

metodą jest monitorowanie PEF co najmniej

4 razy dziennie przez 2 tygodnie, kiedy pacjent

pracuje i przez podobny okres pobytu poza miej-

scem pracy.

4750

Coraz powszechniejsza świado-

mość, że astma zawodowa może się utrzymywać

lub ciągle pogarszać, nawet po ustaniu naraże-

nia na szkodliwy czynnik,

podkreśla potrzebę

wczesnego rozpoznania, by umożliwić przerwanie

ekspozycji i zastosowanie leczenia farmakologicz-

nego. Więcej informacji na temat wykrywania

astmy zawodowej zawierają odnośne wytyczne

oparte na danych naukowych.

Odróżnienie astmy od POChP

Zarówno astma, jak i POChP są ważnymi prze-

wlekłymi obturacyjnymi chorobami dróg odde-

chowych, w których toczy się zapalenie. POChP

cechuje się ograniczeniem przepływu powietrza

w drogach oddechowych, które nie jest w pełni

odwracalne, zwykle postępuje i wiąże się z niepra-

widłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe

cząstki lub gazy. U chorych na astmę narażonych

na szkodliwe czynniki (szczególnie palenie pa-

pierosów) może się rozwinąć trwałe ograniczenie

przepływu powietrza w drogach oddechowych

i zapalenie mieszane – podobne jak w astmie

i w POChP. A zatem, chociaż astmę zwykle można

odróżnić od POChP, to u niektórych osób z prze-

wlekłymi objawami oddechowymi i utrwalonym

zwężeniem dróg oddechowych bywa to trudne.

Dostępny jest kwestionariusz oparty na objawach,

służący do różnicowania POChP i astmy w pod-

stawowej opiece zdrowotnej.

53,54

Klasyfikacja astmy

Klasyfikacja etiologiczna

Podejmowano liczne próby podziału astmy na

podstawie jej etiologii, szczególnie ze względu

na uczulające czynniki środowiskowe. Jednakże

możliwość takiej klasyfikacji jest ograniczona, po-

nieważ u części chorych nie stwierdza się środowi-

skowego czynnika etiologicznego. Mimo to próba

zidentyfikowania środowiskowej przyczyny ast-

my (np. astmy zawodowej) powinna być składo-

wą wstępnej oceny klinicznej chorych, ponieważ

umożliwia zalecenie unikania narażenia. Rozpo-

znanie alergii jako przyczyny astmy zwykle przy-

nosi niewielkie korzyści, ponieważ rzadko udaje

się wykryć pojedynczy czynnik sprawczy.

WYTYCZNE

Rozdział 2. Rozpoznanie i klasyfikacja

Klasyfikacja na podstawie ciężkości astmy

W poprzednich dokumentach GINA klasyfiko-

wano astmę na podstawie jej ciężkości, ocenia-

nej z uwzględnieniem nasilenia objawów pod-

miotowych, ograniczenia przepływu powietrza

w drogach oddechowych i zmienności parame-

trów czynności płuc. Wyróżniano 4 kategorie

– astmę sporadyczną, przewlekłą lekką, przewle-

kłą umiarkowaną i przewlekłą ciężką (

ryc. 2-4).

Klasyfikacja astmy na podstawie ciężkości jest

przydatna, gdy podejmuje się decyzję odnośnie

do leczenia przy pierwszej ocenie chorego. Trze-

ba pamiętać jednak, że ciężkość astmy obejmuje

zarówno ciężkość samej choroby, jak i odpowiedź

na leczenie.

Zatem astma z początkowymi cięż-

kimi objawami i zwężeniem dróg oddechowych

może zostać sklasyfikowana jako astma przewle-

kła ciężka podczas pierwszej wizyty u lekarza, ale

jeśli zareaguje w pełni na leczenie, wówczas może

być sklasyfikowana jako astma przewlekła umiar-

kowana. Ponadto ciężkość nie jest niezmienną ce-

chą poszczególnych chorych na astmę, lecz może

się zmieniać z upływem miesięcy lub lat.

W świetle tych rozważań nie zaleca się już wy-

korzystywania do podejmowania bieżących decyzji

terapeutycznych klasyfikacji astmy na podstawie

jej ciężkości, podanej na

rycinie 2-4, która jest

oparta bardziej na opinii ekspertów niż na danych

naukowych. Może ona natomiast nadal być przy-

datna do badań przekrojowych w celu scharak-

teryzowania grupy chorych na astmę, którzy nie

przyjmują glikokortykosteroidów wziewnych, jak

również w procesie selekcji pacjentów do badań

nad astmą. Głównym ograniczeniem tej klasyfi-

kacji jest mała wartość w przewidywaniu, jakie

leczenie będzie potrzebne i jaka może być odpo-

wiedź pacjenta. Do tych celów bardziej przydatna

może być okresowa ocena kontroli astmy.

Kontrola astmy

Kontrolę astmy można zdefiniować w różnoraki

sposób. Ogólnie rzecz biorąc, określenie „kontro-

la” może wskazywać na prewencję choroby lub

nawet jej wyleczenie. Jednakże w astmie, w której

obecnie nie jest to realne, kontrola odnosi się do

opanowania objawów choroby. Najlepiej, by od-

nosiła się ona nie tylko do objawów klinicznych,

ale również do laboratoryjnych markerów zapa-

lenia i patofizjologicznych cech choroby. Istnieją
dowody na to, że zmniejszenie zapalenia poprzez
stosowanie leczenia kontrolującego przebieg cho-
roby pozwala osiągnąć kontrolę kliniczną, ale ze
względu na koszt lub ograniczoną dostępność
badań, takich jak biopsja wewnątrzoskrzelowa
oraz oznaczanie liczby eozynofilów w plwocinie
i stężenia tlenku azotu w powietrzu wydycha
nym,

3034

zaleca się, by leczenie miało na celu

kontrolę objawów klinicznych choroby, w tym za-
burzeń czynności płuc.

Rycina 2-5 przedstawia

charakterystykę astmy kontrolowanej, częściowo
kontrolowanej i niekontrolowanej. Jest to robo-

Ryc. 2-4. Klasyfikacja ciężkości astmy

na podstawie obrazu klinicznego

przed leczeniem

astma sporadyczna
objawy rzadziej niż raz w tygodniu
zaostrzenia krótkotrwałe
objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu
FEV

lub PEF ≥80% wartości należnej

zmienność PEF lub FEV

<20%

astma przewlekła lekka
objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1 raz

dziennie

zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną

aktywność

objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu
FEV

lub PEF ≥80% wartości należnej

zmienność PEF lub FEV

<20–30%

astma przewlekła umiarkowana
objawy występują codziennie
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną

aktywność

objawy nocne częściej niż raz w tygodniu
konieczność inhalacji krótko działającego

-mimetyku codziennie

FEV

lub PEF 60–80% wartości należnej

zmienność PEF lub FEV

>30%

astma przewlekła ciężka

objawy występują codziennie
częste zaostrzenia
częste objawy nocne
ograniczenie aktywności fizycznej

FEV

lub PEF ≤60% wartości należnej

zmienność PEF lub FEV

>30%

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

cza, jeszcze niezweryfikowana propozycja oparta
na aktualnych poglądach.

Pełną kontrolę astmy na ogół się uzyskuje, sto-

sując leczenie, którego celem powinno być osiąg-
nięcie i utrzymanie kontroli astmy przez dłuższy
czas

i jednocześnie pamiętanie o bezpieczeń-

stwie, potencjalnych skutkach niepożądanych
oraz koszcie leczenia koniecznego do osiągnięcia
tego celu.

W sprawdzonych metodach oceny kontro-

li klinicznej astmy punktuje się cele leczenia
jako zmienne ciągłe i uzyskuje wartości liczbo-
we wyróżniające poszczególne poziomy kontroli.
Przykładami sprawdzonych narzędzi są: Asth-
ma Control Test (ACT) (http://www.asthma-
control.com)

, Asthma Control Questionnaire

(ACQ) (www. http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.
htm)

, Asthma Therapy Assesment Questionna-

ire (ATAQ) (www. http://www.ataqinstrument.
com)

oraz Asthma Control Scoring System

Nie każdy z tych instrumentów obejmuje pomia-
ry czynności płuc. Są one promowane nie tylko

do wykorzystania w badaniach naukowych, ale

również w opiece nad pacjentami, nawet w wa-

runkach podstawowej opieki zdrowotnej. Niektó-

re, nadające się do samodzielnego zastosowania

przez pacjentów, są dostępne w wielu językach

w internecie i w formie wydrukowanej, i mogą

być użyte przez pacjentów przed wizytą u lekarza

lub w trakcie takiej wizyty. Narzędzia te stwarza-

ją możliwość lepszej oceny kontroli astmy, dostar-

czając powtarzalnego obiektywnego wskaźnika,

który można odnotowywać (z tygodnia na tydzień

lub z miesiąca na miesiąc); odzwierciedla on po-

prawę komunikacji między pacjentem i lekarzem.

Ich wartość w praktyce klinicznej, w przeciwień-

stwie do badań naukowych, wymaga jeszcze udo-

wodnienia, ale wyjaśni się w najbliższych latach.

Piśmiennictwo

1. Levy M.L., Fletcher M., Price D.B., Hausen T., Halbert R.J., Yawn B.P.: International

Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases

in primary care. Prim. Care Respir. J., 2006; 15: 20–34

2. Yssel H., Abbal C., Pene J., Bousquet J.: The role of IgE in asthma. Clin. Exp. Allergy,

1998; 28 (suppl. 5): 104–109

3. Corrao W.M., Braman S.S., Irwin R.S.: Chronic cough as the sole presenting manifes-

tation of bronchial asthma. N. Engl. J. Med., 1979; 300: 633–637

4. Gibson P.G., Fujimura M., Niimi A.: Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations

and implications for treatment. Thorax, 2002; 57: 178–182

5. Gibson P.G., Dolovich J., Denburg J., Ramsdale E.H., Hargreave F.E.: Chronic cough:

eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet, 1989; 1: 1346–1348

6. Irwin R.S., Boulet L.P., Cloutier M.M., Fuller R., Gold P.M., Hoffstein V., et al.: Managing

cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of

the American College of Chest Physicians. Chest, 1998; 114 (2 suppl. Managing):

133S–181S

7. Randolph C.: Exercise-induced asthma: update on pathophysiology, clinical diagno-

sis, and treatment. Curr. Probl. Pediatr., 1997; 27: 53–77

8. Tan W.C., Tan C.H., Teoh P.C.: The role of climatic conditions and histamine release

in exercise-induced bronchoconstriction. Ann. Acad. Med. Singapore, 1985; 14:

465–469

9. Anderson S.D.: Exercise-induced asthma in children: a marker of airway inflamma-

tion. Med. J. Aust., 2002; 177 (suppl.): S61–S63

10. Killian K.J., Watson R., Otis J., St Amand T.A., O’Byrne P.M.: Symptom perception

during acute bronchoconstriction. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000; 162 (2 Pt 1):

490–496

11. Kerstjens H.A., Brand P.L., de Jong P.M., Koeter G.H., Postma D.S.: Influence of treat-

ment on peak expiratory flow and its relation to airway hyperresponsiveness and

symptoms. The Dutch CNSLD Study Group. Thorax, 1994; 49: 1109–1115

12. Brand P.L., Duiverman E.J., Waalkens H.J., van Essen-Zandvliet E.E., Kerrebijn K.F.:

Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways ob-

Ryc. 2-5. Stopnie kontroli astmy

Kryterium

Kontrolowana

(wszystkie kryteria

spełnione)

Częściowo kontrolowana

(≥1 kryterium spełnione

w ≥1 tyg.)

Niekontrolowana

objawy dzienne

nie występują

(

≤2/tyg.)

>2/tyg.

≥3 kryteria astmy częściowo

kontrolowanej spełnione

w którymkolwiek tygodniu

ograniczenie aktywności

życiowej

nie ma

jakiekolwiek

objawy nocne, przebudzenia

nie występują

jakiekolwiek

potrzeba leczenia doraźnego

(ratunkowego)

nigdy (

≤2/tyg.)

>2/tyg.

czynność płuc (PEF lub FEV

)

prawidłowa

<80% wn. lub wm. (jeśli jest znana)

zaostrzenia

nie występują

≥1/rok

1 w którymkolwiek tygodniu

Czynność płuc nie jest wiarygodnym kryterium u dzieci w wieku

≤5 lat.

Po każdym zaostrzeniu powinno się niezwłocznie ocenić leczenie podtrzymujące w celu upewnienia się, czy jest wystarczające.

Każdy tydzień z zaostrzeniem astmy uznaje się za tydzień z astmą niekontrolowaną.

wm. – wartość maksymalna dla chorego, wn. – wartość należna

WYTYCZNE

Rozdział 2. Rozpoznanie i klasyfikacja

struction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled cortico-

steroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax, 1999; 54: 103–107

13. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., Crapo R.O., Burgos F., Casaburi R., et al.:

Interpretative strategies for lung function tests. Eur. Respir. J., 2005; 26: 948–968

14. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am. J.

Respir. Crit. Care Med., 1995; 152: 1107–1136

15. Standardized lung function testing. Official statement of the European Respiratory

Society. Eur. Respir. J. Suppl., 1993; 16: 1–100

16. Sawyer G., Miles J., Lewis S., Fitzharris P., Pearce N., Beasley R.: Classification of

asthma severity: should the international guidelines be changed? Clin. Exp. Allergy,

1998; 28: 1565–1570

17. Eid N., Yandell B., Howell L., Eddy M., Sheikh S.: Can peak expiratory flow predict

airflow obstruction in children with asthma? Pediatrics, 2000; 105: 354–358

18. Reddel H.K., Marks G.B., Jenkins C.R.: When can personal best peak flow be deter-

mined for asthma action plans? Thorax, 2004; 59: 922–924

19. Reddel H.K., Salome C.M., Peat J.K., Woolcock A.J.: Which index of peak expiratory

flow is most useful in the management of stable asthma? Am. J. Respir. Crit. Care

Med., 1995; 151: 1320–1325

20. Dekker F.W., Schrier A.C., Sterk P.J., Dijkman J.H.: Validity of peak expiratory flow

measurement in assessing reversibility of airflow obstruction. Thorax, 1992; 47:

162–166

21. Boezen H.M., Schouten J.P., Postma D.S., Rijcken B.: Distribution of peak expiratory

flow variability by age, gender and smoking habits in a random population sample

aged 20–70 yrs. Eur. Respir. J., 1994; 7: 1814–1820

22. Gibson P.G., Powell H.: Written action plans for asthma: an evidence-based review of

the key components. Thorax, 2004; 59: 94–99

23. Reddel H.K., Vincent S.D., Civitico J.: The need for standardisation of peak flow

charts. Thorax, 2005; 60: 164–167

24. Cockcroft D.W.: Bronchoprovocation methods: direct challenges. Clin. Rev. Allergy

Immunol., 2003; 24: 19–26

25. Cockcroft D.W., Murdock K.Y., Berscheid B.A., Gore B.P.: Sensitivity and specificity

of histamine PC20 determination in a random selection of young college students.

J. Allergy Clin. Immunol., 1992; 89 (1 Pt 1): 23–30

26. Boulet L.P.: Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a curiosity or an opportunity

to prevent asthma? Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003; 167: 371–378

27. Ramsdale E.H., Morris M.M., Roberts R.S., Hargreave F.E.: Asymptomatic bronchial

hyperresponsiveness in rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol., 1985; 75: 573–577

28. van Haren E.H., Lammers J.W., Festen J., Heijerman H.G., Groot C.A., van Herwaarden

C.L.: The effects of the inhaled corticosteroid budesonide on lung function and bron-

chial hyperresponsiveness in adult patients with cystic fibrosis. Respir. Med., 1995;

89: 209–214

29. Ramsdale E.H., Morris M.M., Roberts R.S., Hargreave F.E.: Bronchial responsiveness

to methacholine in chronic bronchitis: relationship to airflow obstruction and cold air

responsiveness. Thorax, 1984; 39: 912–918

30. Pizzichini M.M., Popov T.A., Efthimiadis A., Hussack P., Evans S., Pizzichini E., et al.:

Spontaneous and induced sputum to measure indices of airway inflammation in

asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996; 154 (4 Pt 1): 866–869

31. Kharitonov S., Alving K., Barnes P.J.: Exhaled and nasal nitric oxide measurements:

recommendations. The European Respiratory Society Task Force. Eur. Respir. J., 1997;

10: 1683–1693

32. Horvath I., Barnes P.J.: Exhaled monoxides in asymptomatic atopic subjects. Clin. Exp.

Allergy, 1999; 29: 1276–1280

33. Green R.H., Brightling C.E., McKenna S., Hargadon B., Parker D., Bradding P., et al.:

Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial.

Lancet, 2002; 360: 1715–1721

34. Smith A.D., Cowan J.O., Brassett K.P., Herbison G.P., Taylor D.R.: Use of exhaled nitric

oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N. Engl. J. Med., 2005;

352: 2163–2173

35. Hoeppner V.H., Murdock K.Y., Kooner S., Cockcroft D.W.: Severe acute „occupational

asthma” caused by accidental allergen exposure in an allergen challenge laboratory.

Ann. Allergy, 1985; 55: 36–37

36. Wilson N.M.: Wheezy bronchitis revisited. Arch. Dis. Child., 1989; 64: 1194–1199
37. Martinez F.D.: Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of child-

hood asthma. Pediatr. Infect. Dis. J., 2003; 22 (2 suppl.): S76–S82

38. Castro-Rodriguez J.A., Holberg C.J., Wright A.L., Martinez F.D.: A clinical index to

define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am. J. Respir. Crit.

Care Med., 2000; 162 (4 Pt 1): 1403–1406

39. Sears M.R., Greene J.M., Willan A.R., Wiecek E.M., Taylor D.R., Flannery E.M., et

al.: A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to

adulthood. N. Engl. J. Med., 2003; 349: 1414–1422

40. Guilbert T.W., Morgan W.J., Zeiger R.S., Mauger D.T., Boehmer S.J., Szefler S.J., et

al.: Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma.

N. Engl. J. Med., 2006; 354: 1985–1997

41. Frey U., Stocks J., Sly P., Bates J.: Specification for signal processing and data han-

dling used for infant pulmonary function testing. ERS/ATS Task Force on Standards for

Infant Respiratory Function Testing. European Respiratory Society/American Thoracic

Society. Eur. Respir. J., 2000; 16: 1016–1022

42. Sly P.D., Cahill P., Willet K., Burton P.: Accuracy of mini peak flow meters in indicating

changes in lung function in children with asthma. BMJ, 1994; 308: 572–574

43. Mok Q., Piesowicz A.T.: Foreign body aspiration mimicking asthma. Intensive Care

Med., 1993; 19: 240–241

44. Place R., Morrison A., Arce E.: Vocal cord dysfunction. J. Adolesc. Health, 2000; 27:

125–129

45. Tarlo S.M., Liss G.M.: Occupational asthma: an approach to diagnosis and manage-

ment. CMAJ, 2003; 168: 867–871

46. Tarlo S.M.: Laboratory challenge testing for occupational asthma. J. Allergy Clin.

Immunol., 2003; 111: 692–694

47. Chan-Yeung M., Desjardins A.: Bronchial hyperresponsiveness and level of exposure

in occupational asthma due to western red cedar (Thuja plicata). Serial observa-

tions before and after development of symptoms. Am. Rev. Respir. Dis., 1992; 146:

1606–1609

48. Cote J., Kennedy S., Chan-Yeung M.: Sensitivity and specificity of PC20 and peak

expiratory flow rate in cedar asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1990; 85: 592–598

49. Vandenplas O., Malo J.L.: Inhalation challenges with agents causing occupational

asthma. Eur. Respir. J., 1997; 10: 2612–2629

50. Bright P., Burge P.S.: Occupational lung disease. 8. The diagnosis of occupational

asthma from serial measurements of lung function at and away from work. Thorax,

1996; 51: 857–863

51. Chan-Yeung M., MacLean L., Paggiaro P.L.: Follow-up study of 232 patients with

occupational asthma caused by western red cedar (Thuja plicata). J. Allergy Clin.

Immunol., 1987; 79: 792–796

52. Nicholson P.J., Cullinan P., Taylor A.J., Burge P.S., Boyle C.: Evidence based guidelines

for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup.

Environ. Med., 2005; 62: 290–299

53. Price D.B., Tinkelman D.G., Halbert R.J., Nordyke R.J., Isonaka S., Nonikov D., et al.:

Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers. Respiration, 2006;

73: 285–295

54. Tinkelman D.G., Price D.B., Nordyke R.J., Halbert R.J., Isonaka S., Nonikov D., et

al.: Symptom-based questionnaire for differentiating COPD and asthma. Respiration,

2006; 73 (3): 296–305

55. Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J., Busse W.W., Clark T.J., Pauwels R.A., et

al.: Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma

ControL study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2004; 170: 836–844

56. Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M., Schatz M., Li J.T., Marcus P., et al.:

Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J.

Allergy Clin. Immunol., 2004; 113: 59–65

57. Juniper E.F., Buist A.S., Cox F.M., Ferrie P.J., King D.R.: Validation of a standardized

version of the Asthma Quality of Life Questionnaire. Chest, 1999; 115: 1265–1270

58. Vollmer W.M., Markson L.E., O’Connor E., Sanocki L.L., Fitterman L., Berger M., et al.:

Association of asthma control with health care utilization and quality of life. Am. J.

Respir. Crit. Care Med., 1999; 160 (5 Pt 1): 1647–1652

59. Boulet L.P., Boulet V., Milot J.: How should we quantify asthma control? A proposal.

Chest, 2002; 122: 2217–2223

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Rozdział 3. Leki

przeciwastmatyczne

Wprowadzenie

Celem leczenia astmy jest osiągnięcie i utrzyma-
nie kontroli klinicznej. Leki przeciwastmatyczne
można podzielić na leki kontrolujące i leki doraź-
ne. Leki kontrolujące przyjmuje się codziennie,
przewlekle w celu utrzymania klinicznej kontroli
astmy, głównie dzięki ich działaniu przeciwzapal-
nemu. Do tej grupy należą glikokortykosteroidy
podawane wziewnie lub ogólnoustrojowo, leki
przeciwleukotrienowe, długo działające β

-mime-

tyki wziewne w połączeniu z glikokortykosteroi-
dami wziewnymi, teofilina w postaci o przedłużo-
nym uwalnianiu, kromony, przeciwciała antyIgE

i inne leki „oszczędzające” steroidy stosowane

ogólnoustrojowo. Obecnie najskuteczniejszymi

z dostępnych leków kontrolujących są glikokorty-

kosteroidy wziewne. Leki doraźne są przyjmowa-

ne w razie potrzeby w celu szybkiego zniesienia

skurczu oskrzeli i jego objawów podmiotowych.

Do tej grupy należą: szybko działające β

-mimety-

ki wziewne, wziewne leki przeciwcholinergiczne,

krótko działające preparaty teofiliny oraz krótko

działające β

-mimetyki doustne.

Leki przeciwastmatyczne u dorosłych

Drogi podawania leków

Leki przeciwastmatyczne u dorosłych można po-

dawać różnymi drogami – wziewnie, doustnie lub

pozajelitowo (we wstrzyknięciach podskórnych,

domięśniowych lub dożylnych). Główna przewaga

terapii wziewnej polega na tym, że leki docierają

bezpośrednio do dróg oddechowych, dzięki cze-

mu uzyskuje się większe stężenie miejscowe przy

znacznie mniejszym ryzyku ogólnoustrojowych

skutków ubocznych.

Wziewne leki przeciwastmatyczne są dostępne

w inhalatorach ciśnieniowych z dozownikiem (me-

tered-dosed inhalers – MDI), MDI wyzwalanych

wdechem, inhalatorów proszkowych (dry powder

inhalers – DPI), inhalatorów „miękkiego” aero-

zolu (soft mist inhalers); mogą być też podawane

za pomocą nebulizatora*. Urządzenia do inhala-

cji różnią się skutecznością dostarczania leku do

dolnych dróg oddechowych, która zależy od typu

urządzenia, preparatu leku, wielkości wytwarza-

nych cząstek, prędkości aerozolu (jeśli dotyczy)

oraz łatwości posługiwania się urządzeniem przez

większość pacjentów. Preferencje każdego chore-

go, wygoda, łatwość używania mogą wpływać nie

tylko na skuteczność dostarczania leków, ale rów-

nież na przestrzeganie stosowania leczenia przez

chorego i długoterminową kontrolę astmy.

Używanie MDI ciśnieniowych (pMDI) wyma-

ga przeszkolenia pacjenta i nabycia przez nie-

go umiejętności koordynacji wyzwolenia dawki

z inhalatora i wdechu. Leki w tych urządzeniach

mogą tworzyć zawiesinę w nośniku freonowym

Główne punkty

Leki stosowane w leczeniu astmy można podzie-
lić na leki kontrolujące przebieg choroby i leki do-
raźne. Leki kontrolujące przyjmuje się codziennie,
przewlekle w celu utrzymania klinicznej kontroli
astmy, głównie dzięki ich działaniu przeciwzapal-
nemu. Leki doraźne przyjmuje się w razie potrze-
by w celu szybkiego zniesienia skurczu oskrzeli
i jego objawów podmiotowych.

Leki przeciwastmatyczne można podawać różny-

mi drogami – wziewnie, doustnie lub we wstrzyk-
nięciach. Główną przewagą leczenia wziewnego
jest to, że leki dostarcza się bezpośrednio do dróg
oddechowych i dzięki temu uzyskuje większe stę-
żenie miejscowe przy znacznie mniejszym ryzyku
ogólnoustrojowych skutków ubocznych.

Najskuteczniejszymi z obecnie dostępnych leków

kontrolujących przebieg astmy są glikokortyko-
steroidy wziewne.

Lekami z wyboru do znoszenia skurczu oskrzeli

i zapobiegania skurczowi oskrzeli wywoływane-
mu przez wysiłek fizyczny zarówno u dorosłych,
jak i u dzieci we wszystkich grupach wiekowych
są szybko działające β

-mimetyki wziewne.

Zwiększenie zużycia leków doraźnych, zwłaszcza

w ciągu dnia, sygnalizuje pogarszanie się kontroli
astmy i wskazuje na potrzebę zweryfikowania le-
czenia.

* Informacje na temat różnych dostępnych inhalatorów

można znaleźć na stronie internetowej GINA (http://www.

ginasthma.org)

WYTYCZNE

Rozdział 3. Leki przeciwastmatyczne

(chlorofluorocarbons – CFC) lub roztwór w hy-

drofluoroalkanach (HFA). W przypadku pMDI

zawierających CFC stosowanie spejsera poprawia

dostarczanie leku, zwiększa depozycję leku w płu-

cach i może zmniejszać miejscowe i ogólnoustro-

jowe skutki uboczne.

Jednakże inhalatory z CFC

są wycofywane z rynku z powodu wpływu CFC

na warstwę ozonu w atmosferze i zastępowane

przez inhalatory, w których nośnikiem jest HFA.

W przypadku pMDI zawierających leki rozszerza-

jące oskrzela zamiana inhalatora zawierającego

CFC na inhalator z HFA nie powoduje zmiany

skuteczności przy stosowaniu tych samych dawek

nominalnych.

Jednakże w przypadku niektórych

glikokortykosteroidów w inhalatorach z HFA jako

nośnikiem cząteczki aerozolu są mniejsze, co po-

woduje mniejszą depozycję w jamie ustnej (co się

wiąże z rzadszym występowaniem skutków ubocz-

nych w obrębie jamy ustnej) i tym samym większą

depozycję w płucach. Może to prowadzić do więk-

szej skuteczności ogólnoustrojowej przy równo-

ważnych dawkach wyzwalanych z inhalatora, ale

również do większej ogólnoustrojowej ekspozycji

na dany lek i zwiększenia ryzyka skutków ubocz-

nych.

Lekarzom radzi się zapoznanie z ulotka-

mi dołączanymi do opakowań każdego leku w celu

potwierdzenia równoważności zalecanych dawek

względem aktualnie stosowanych leków. Niektóre

z takich porównań podano na

rycinie 3-1.

pMDI mogą być stosowane przez chorych na

astmę o różnym stopniu ciężkości, w tym tak-

że w okresach zaostrzeń. Inhalatory, w których

uwolnienie dawki leku odbywa się pod wpływem

wdechu, mogą być pomocne u chorych mających

trudności z koordynacją wyzwolenia dawki i wy-

konania wdechu, konieczną do używania pMDI.

Inhalatory „miękkiego” aerozolu wymagają

mniejszej koordynacji. Inhalatory proszkowe są

na ogół łatwiejsze w użyciu, ale wymagają pew-

nego minimalnego przepływu wdechowego i ich

stosowanie może być trudne dla niektórych cho-

rych. DPI różnią się pod względem frakcji dawki

wyzwalanej z dozownika i dostarczanej do płuc.

W przypadku niektórych leków może zaistnieć

konieczność dostosowania dawki, gdy zamienia

się MDI na DPI.

Aerozole wytwarzane przez ne-

bulizatory rzadko są wskazane do leczenia astmy

przewlekłej u dorosłych.

Ryc. 3-1. Oszacowane równoważne dawki dobowe glikokortykosteroidów wziewnych dla dorosłych

Lek

Dawka mała (μg)

Dawka średnia (μg)

Dawka duża (μg)

beklometazonu dipropionian

200–500

>500–1000

>1000–2000

budezonid

200–400

>400–800

>800–1600

cyklezonid

80–160

>160–320

>320–1280

flunizolid

500–1000

>1000–2000

>2000

flutikazon

100–250

>250–500

>500–1000

mometazonu pirośluzan

200–400

>400–800

>800–1200

triamcynolonu acetonid

400–1000

>1000–2000

>2000

Porównania oparte na danych dotyczących skuteczności.

Pacjentów, u których się przewiduje stosowanie dużych dawek (z wyjątkiem krótkotrwałego stosowania) należy skierować do

lekarza specjalisty, aby rozważył alternatywne leczenie kilkoma lekami kontrolującymi przebieg choroby. Maksymalne zalecane

dawki są ustalone arbitralnie, ale przy przedłużonym stosowaniu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem ogólnoustrojowych

objawów ubocznych.

Zatwierdzone podawanie raz dziennie u chorych na astmę lekką.

Uwagi

Najważniejszym czynnikiem decydującym o właściwym dawkowaniu jest ocena przez lekarza odpowiedzi na leczenie. Lekarz

musi tę odpowiedź monitorować na podstawie parametrów klinicznych i odpowiednio modyfikować dawkowanie.

Po osiągnięciu kontroli astmy dawkę leku powinno się stopniowo zmniejszać do dawki minimalnej koniecznej do utrzymania

kontroli choroby, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko wystąpienia skutków niepożądanych.

Określenie małej, średniej i dużej dawki podano w miarę możliwości na podstawie zaleceń producentów. Pewne wykazanie

zależności między dawką a odpowiedzią jest rzadko dostępne. Dlatego też podstawową zasadą jest ustalenie u każdego

chorego najmniejszej dawki zapewniającej kontrolę choroby, ponieważ większe dawki mogą nie być wcale bardziej skuteczne,

ale mogą być związane z większym ryzykiem działań niepożądanych.

Preparaty zawierające freony zostały wycofane z rynku, dlatego lekarz musi dokładnie przeczytać ulotkę dołączoną do

preparatu zawierającego nośnik hydrofluoroalkanowy, aby ustalić właściwą równoważną dawkę.

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Leki kontrolujące

Glikokortykosteroidy wziewne*

Rola w leczeniu astmy
Glikokortykosteroidy wziewne są obecnie najsku-

teczniejszymi lekami przeciwzapalnymi do stoso-

wania w astmie przewlekłej. Badania wykazały

ich skuteczność w zmniejszaniu objawów astmy

poprawie jakości życia

i czynności płuc

, zmniej-

szaniu nadreaktywności dróg oddechowych

kontroli zapalenia w drogach oddechowych,

zmniejszaniu częstości i ciężkości zaostrzeń

oraz zmniejszaniu umieralności z powodu astmy

Nie powodują one jednak wyleczenia astmy, i gdy

zaprzestanie się ich stosowania, następuje pogor-

szenie kontroli klinicznej w ciągu następnych kil-

ku tygodni lub miesięcy u części chorych.

14,15

Glikokortykosteroidy wziewne różnią się pod

względem siły działania i biodostępności, ale

ponieważ krzywa zależności dawkaodpowiedź

w astmie jest stosunkowo płaska, tylko nieliczne

badania potwierdziły kliniczne znaczenie tych

różnic. Na

rycinie 3-1 wymieniono przybliżone

dawki równoważne różnych glikokortykostero-

idów wziewnych na podstawie dostępnego piś-

miennictwa na temat skuteczności, ale wyodręb-

nienie kategorii dawek nie oznacza, że dla każde-

go leku wykazano wyraźną zależność odpowiedzi

od dawki.

Skuteczność niektórych leków zmienia się

w przypadku przyjmowania z różnych inhala

torów.

Większość korzyści ze stosowania gliko

kortykosteroidów wziewnych uzyskuje się u doro-

słych przy stosunkowo małych dawkach, równo-

ważnych 400 μg budezonidu dziennie.

Zwiększa-

nie dawki przynosi niewiele dodatkowych korzyści

pod względem kontroli astmy, natomiast zwiększa

ryzyko skutków ubocznych.

17,18

Jednakże istnie-

je wyraźna zmienność osobnicza w odpowiedzi

na glikokortykosteroidy wziewne i ze względu na

to oraz na częste nieprzestrzeganie zaleceń do-

tyczących przyjmowania glikokortykosteroidów

wziewnych przez pacjentów – wielu z nich wyma-

ga stosowania większych dawek w celu osiągnię-

cia pełnych korzyści terapeutycznych. Ponieważ

palenie tytoniu zmniejsza wrażliwość na glikokor-

tykosteroidy wziewne, u chorych nadal palących

tytoń mogą być konieczne dawki większe.

W celu osiągnięcia klinicznej kontroli astmy

preferuje się dodanie drugiego leku kontrolują-

cego z innej grupy, a nie zwiększanie dawki gli-

kokortykosteroidu wziewnego. Istnieje jednak

wyraźny związek między dawką glikokortyko-

steroidu wziewnego a zapobieganiem ciężkim

zaostrzeniom astmy.

Dlatego niektórzy chorzy

z ciężką astmą mogą odnosić korzyści z przewle-

kłego leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi

w większych dawkach.

Skutki uboczne

Miejscowe skutki niepożądane związane ze stoso-

waniem glikokortykosteroidów wziewnych obej-

mują kandydozę jamy ustnej i gardła, chrypkę

i niekiedy kaszel wskutek podrażnienia górnych

dróg oddechowych.

W przypadku pMDI częstość występowania

tych objawów można zmniejszyć, używając spej-

serów.

Płukanie jamy ustnej (przepłukanie wodą

jamy ustnej i gardła i wyplucie) po inhalacji może

zmniejszyć częstość występowania kandydozy

jamy ustnej. Stosowanie proleków, które ulegają

aktywacji w płucach, a nie w gardle (np. cykle-

zonidu)

, oraz nowych preparatów i urządzeń

zmniejszających depozycję leku w jamie ustnej

i gardle może ograniczyć występowanie takich

skutków, bez potrzeby stosowania spejserów lub

płukania jamy ustnej.

Glikokortykosteroidy podawane wziewnie są

wchłaniane z płuc, co odpowiada za ich ogólno-

ustrojową dostępność biologiczną. Ryzyko wy-

stąpienia ogólnoustrojowych skutków niepożąda-

nych w wyniku stosowania glikokortykosteroidu

wziewnego zależy od jego dawki i siły działania,

typu inhalatora, biodostępności ogólnoustrojowej,

efektu pierwszego przejścia (przemiany w nieak-

tywne metabolity) w wątrobie i okresu półtrwa-

nia części dawki wchłoniętej do krążenia (z płuc

i prawdopodobnie z przewodu pokarmowego).

Z tych powodów skutki ogólnoustrojowe po

szczególnych glikokortykosteroidów wziewnych

się różnią. Kilka badań porównawczych wyka

zało, że cyklezonid, budezonid i propionian flu-

tikazonu w równoważnych dawkach wywierają

* W tym rozdziale zalecenia dotyczące dawek glikokortykoste

roidów wziewnych podano jako „μg/d budezonidu lub równo-

ważna dawka innego glikokortykosteroidu wziewnego”, ponie

waż jest to standardowy sposób wykorzystywany w większości

publikacji z badań klinicznych z zastosowaniem tych leków.

WYTYCZNE

Rozdział 3. Leki przeciwastmatyczne

mniejsze efekty ogólnoustrojowe.

2023

Aktualne

dane wskazują, że u dorosłych skutki ogólno-

ustrojowe glikokortykosteroidów wziewnych

w dawkach odpowiadających ≤400 µg budezonidu

na dobę nie stanowią problemu.

Do ogólnoustrojowych skutków ubocznych

przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami

wziewnymi w dużych dawkach należą: łatwe po-

wstawanie wylewów skórnych,

supresja kory

nadnerczy

1,20

i zmniejszenie gęstości mineral-

nej kości

25,26

. Stosowanie glikokortykosteroidów

wziewnych wiąże się również z rozwojem zaćmy

i jaskry w badaniach przekrojowych

28,29

, ale

w badaniach prospektywnych nie potwierdzono

częstszego występowania zaćmy podtorebkowej

tylnej

3032

. Jedna trudność w określeniu znacze-

nia klinicznego tych skutków niepożądanych po-

lega na rozróżnieniu wpływu dużych dawek gli-

kokortykosteroidów wziewnych od skutków krót-

kotrwałego stosowania glikokortykosteroidów do

ustnych przez chorych na astmę ciężką. Nie ma

danych, które wskazywałyby, że stosowanie gli-

kokortykosteroidów wziewnych zwiększa ryzyko

zakażeń płuc, w tym gruźlicy, i leki te nie są prze-

ciwwskazane u chorych z czynną gruźlicą

Leki przeciwleukotrienowe

Rola w leczeniu astmy
Do leków przeciwleukotrienowych należą anta-

goniści receptora leukotrienów cysteinylowych

typu 1 (CysLT1) (montelukast, pranlukast i za-

firlukast) i inhibitor 5lipooksygenazy (zileuton).

Badania kliniczne wykazały, że leki przeciwleuko-

trienowe powodują niewielkie i zmienne rozsze-

rzenie oskrzeli, zmniejszają objawy podmiotowe,

w tym kaszel,

poprawiają czynność płuc oraz

zmniejszają zapalenie dróg oddechowych i czę-

stość zaostrzeń astmy

3537

. Można je stosować

jako leki alternatywne u dorosłych z astmą prze-

wlekłą lekką

3840

i u niektórych chorych na astmę

aspirynową dobrze odpowiadających na leki prze-

ciwleukotrienowe

. Jednakże leki przeciwleuko-

trienowe stosowane jako jedyny lek kontrolujący

przebieg astmy są na ogół mniej skuteczne niż gli-

kokortykosteroidy wziewne w małych dawkach,

i u chorych już przyjmujących glikokortykostero-

idy wziewne nie mogą zastąpić tych ostatnich bez

ryzyka utraty kontroli astmy.

42,43

Dodanie leku

przeciwleukotrienowego może zmniejszyć po-

trzebną dawkę glikokortykosteroidu wziewnego

u chorego z astmą umiarkowaną lub ciężką

i po-

prawić kontrolę astmy u chorych, u których gli-

kokortykosteroidy wziewne w małych lub dużych

dawkach nie są wystarczająco skuteczne

43,4547

Poza jednym badaniem, które wykazało równo-

ważność w zapobieganiu zaostrzeniom

, kilka

badań wykazało, że leki przeciwleukotrienowe są

mniej skuteczne od długo działających β

-mimety-

ków wziewnych w terapii skojarzonej

4951

Skutki uboczne

Leki przeciwleukotrienowe są dobrze tolerowa-

ne i dotychczas opisano nieliczne skutki uboczne

swoiste dla tej grupy. Zileuton powoduje uszko-

dzenie wątroby i w czasie leczenia tym lekiem

zaleca się monitorowanie wskaźników wątrobo-

wych. Opisywany związek stosowania leków prze-

ciwleukotrienowych z występowaniem zespołu

Churga i Strauss jest prawdopodobnie w dużej

mierze wynikiem zmniejszenia dawek glikokor-

tykosteroidów ogólnoustrojowych lub wziewnych

i „odsłonięcia” choroby, ale nie można w pełni wy-

kluczyć związku przyczynowoskutkowego u nie-

których chorych.

5254

Długo działające β

-mimetyki wziewne

Rola w leczeniu astmy

Długo działających β

-mimetyków wziewnych, ta-

kich jak formoterol i salmeterol, nie powinno się

stosować w monoterapii astmy, ponieważ – jak się

okazuje – leki te nie wpływają na zapalenie dróg

oddechowych w astmie. Są one najskuteczniejsze,

gdy stosuje się je w skojarzeniu z glikokortykoste-

roidami wziewnymi,

55,56

i takie leczenie skojarzo-

ne jest preferowane, gdy sam glikokortykosteroid

wziewny w średniej dawce nie zapewnia kontroli

astmy. Dodanie długo działającego β

-mimetyku

wziewnego do glikokortykosteroidu wziewnego

powoduje poprawę w zakresie objawów, zmniej-

szenie objawów nocnych, poprawę czynności

płuc, zmniejszenie zużycia szybko działających

-mimetyków wziewnych

5759

oraz zmniejszenie

częstości zaostrzeń

12,5762

, a także zapewnia uzy-

skanie klinicznej kontroli astmy u większej liczby

chorych i szybciej oraz przy mniejszej dawce gli-

kokortykosteroidu wziewnego niż sam glikokor-

tykosteroid wziewny

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

Większa skuteczność leczenia skojarzonego

pociągnęła za sobą opracowanie inhalatorów za-

wierających 2 leki – glikokortykosteroid i długo

działający β

-mimetyk (propionian flutikazonu

z salmeterolem albo budezonid z formoterolem).

Badania z grupą kontrolną wykazały, że stosowa-

nie tych leków z jednego inhalatora jest równie

skuteczne jak ich stosowanie z oddzielnych in-

halatorów.

64,65

Stosowanie inhalatorów zawiera-

jących oba te leki jest wygodniejsze dla chorych,

może sprzyjać przestrzeganiu zaleceń

i zapew-

nia, że chory otrzymuje zawsze długo działający

-mimetyk z glikokortykosteroidem. Ponadto in-

halatory zawierające formoterol i budezonid moż-

na stosować zarówno w leczeniu przewlekłym,

jak i doraźnie. Oba leki przyjmowane w razie po-

trzeby przyczyniają się do większej ochrony przed

ciężkimi zaostrzeniami u chorych otrzymujących

leczenie skojarzone w celu podtrzymania kontro-

li astmy

i zapewniają poprawę kontroli astmy

przy stosowaniu stosunkowo małych dawek

6770

Długo działające β

mimetyki można również

stosować w celu zapobiegania skurczowi oskrzeli

wywoływanemu przez wysiłek fizyczny; w tej sy-

tuacji mogą one zapewniać dłuższą ochronę niż

szybko działające β

-mimetyki wziewne.

Salme-

terol i formoterol zapewniają rozszerzenie oskrzeli

i ochronę przed skurczem trwające równie długo,

ale istnieją różnice farmakologiczne między tymi

lekami. Formoterol działa szybciej niż salmete-

rol

72,73

, dzięki czemu może się nadawać do doraź-

nego znoszenia objawów, jak i do zapobiegania ich

wystąpieniu

Skutki uboczne

Długo działające β

mimetyki wziewne rzadziej

powodują ogólnoustrojowe skutki niepożądane,

takie jak pobudzenie układu sercowonaczynio-

wego, drżenie mięśni szkieletowych i hipokalie-

mia, w porównaniu z lekami doustnymi. Regu-

larne stosowanie szybko działających β

-mimety-

ków, zarówno tych krótko działających, jak i długo

działających, może prowadzić do względnej opor-

ności na te leki.

Dane wskazują na możliwe

zwiększenie ryzyka zgonów związanych z astmą

w wyniku stosowania salmeterolu w małej grupie

chorych,

co skłoniło doradców amerykańskiego

Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA)* i Health

Canada** do stwierdzenia, że długo działające

mimetyki wziewne nie nadają się do zastąpienia

glikokortykosteroidów wziewnych lub doustnych

i powinny być stosowane wyłącznie w połączeniu

z glikokortykosteroidem wziewnym w odpowied-

niej dawce ustalonej przez lekarza. Wykazano, że

przebieg astmy u chorych z nietypowym genoty-

pem dla receptora adrenergicznego β (zastąpienie

argininy glicyną w pozycji 16 polipeptydu) może

się pogarszać w wyniku regularnego stosowania

salmeterolu, niezależnie od równoczesnego stoso-

wania glikokortykosteroidów wziewnych.

Teofilina

Rola w leczeniu astmy
Teofilina jest lekiem rozszerzającym oskrzela,

a stosowana w mniejszej dawce wykazuje słabe

właściwości przeciwzapalne.

77-79

Jest dostępna

w postaci o przedłużonym uwalnianiu, którą moż-

na stosować 1 lub 2 razy dziennie. Nie ma danych

na temat względnej skuteczności teofiliny jako

leku kontrolującego przebieg choroby, stosowane-

go przewlekle. Jednakże efekty teofiliny w posta-

ci o przedłużonym uwalnianiu, stosowanej jako

pierwszy lek kontrolujący, są niewielkie.

Lek

ten może przynieść korzyści w terapii skojarzonej

u chorych, u których same glikokortykosteroi-

dy wziewne nie zapewniają kontroli astmy.

8183

U takich chorych odstawienie teofiliny w postaci

o przedłużonym uwalnianiu wiązało się z pogor-

szeniem kontroli astmy.

W terapii skojarzonej

teofilina jest mniej skuteczna niż długo działające

-mimetyki wziewne.

85,86

Skutki uboczne
Skutki uboczne teofiliny, szczególnie przy sto-

sowaniu większych dawek (≥10 mg/kg mc./d), są

istotne i ograniczają przydatność leku. Można

je zmniejszyć poprzez staranne dobranie dawki

i monitorowanie; na ogół zmniejszają się lub cał-

kowicie ustępują w miarę stosowania leku. Skutki

niepożądane to objawy ze strony przewodu pokar-

mowego, luźne stolce, zaburzenia rytmu serca,

drgawki, a nawet zgon. Najczęstszymi wcześnie

występującymi objawami ubocznymi są nudno-

ści i wymioty. Zaleca się monitorowanie, jeśli le-

* http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/LABA/default.htm

** http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/2

WYTYCZNE

Rozdział 3. Leki przeciwastmatyczne

czenie rozpoczyna się dużą dawką teofiliny, jeśli

u chorego wystąpiły skutki niepożądane podczas

stosowania teofiliny w typowej dawce, jeśli nie

zostały osiągnięte oczekiwane cele terapeutyczne,

a także w razie współistnienia stanów, o których

wiadomo, że zmieniają metabolizm teofiliny. Na

przykład choroby przebiegające z gorączką, ciąża

i leczenie przeciwgruźlicze

powodują zmniejsze-

nie stężenia teofiliny we krwi, natomiast choroby

wątroby, zastoinowa niewydolność serca i niektó-

re leki – takie jak cymetydyna, niektóre chinolo-

ny i makrolidy – zwiększają ryzyko toksyczności.

Mniejsze dawki teofiliny, przy których obserwuje

się pełne korzyści przeciwzapalne ze stosowania

tego leku

rzadziej wywołują skutki uboczne

i u chorych otrzymujących lek w małej dawce nie

ma potrzeby oznaczania stężenia teofiliny w oso-

czu, chyba że się podejrzewa przedawkowanie.

Kromony: kromoglikan sodu i nedokromil

sodu

Rola w leczeniu astmy
Rola kromoglikanu sodu i nedokromilu sodu

w przewlekłym leczeniu astmy u dorosłych jest

ograniczona. Skuteczność tych leków opisano

u chorych na astmę przewlekłą lekką i chorych

ze skurczem oskrzeli wywoływanym przez wysi-

łek fizyczny. Działanie przeciwzapalne jest słabe

i są one mniej skuteczne niż glikokortykosteroid

wziewny w małej dawce.

Skutki uboczne
Skutki uboczne występują rzadko; należą do nich

kaszel po inhalacji i ból gardła. Niektórzy chorzy

twierdzą, że smak nedokromilu sodu jest nieprzy-

jemny.

Długo działające

-mimetyki doustne

Rola w leczeniu astmy
Długo działające β

-mimetyki doustne to prepara-

ty o powolnym uwalnianiu takich leków, jak sal-

butamol, terbutalina i bambuterol (prolek prze-

kształcany w ustroju w terbutalinę). Stosuje się je

wyjątkowo, gdy konieczne jest dodatkowe rozsze-

rzenie oskrzeli.

Skutki uboczne
Długo działające β

mimetyki doustne częściej wy-

wołują skutki uboczne niż β

mimetyki wziewne;

należą do nich pobudzenie układu sercowonaczy-

niowego (tachykardia), niepokój i drżenie mięśni

szkieletowych. Niepożądane reakcje układu ser-

cowonaczyniowego mogą również wystąpić przy

stosowaniu β

mimetyków doustnych w połącze-

niu z teofiliną. Regularne stosowanie długo dzia-

łających β

-mimetyków doustnych w monoterapii

prawdopodobnie jest szkodliwe, dlatego leki te

trzeba zawsze stosować w połączeniu z glikokor-

tykosteroidami wziewnymi.

Przeciwciała anty-IgE

Rola w leczeniu astmy
Przeciwciała antyIgE (omalizumab) można sto-

sować u chorych ze zwiększonym stężeniem IgE

w surowicy. Aktualne wskazanie stanowi ciężka

astma alergiczna

, która nie jest kontrolowa-

na pomimo stosowania glikokortykosteroidów

wziewnych, aczkolwiek intensywność podstawo-

wego leczenia w poszczególnych badaniach kli-

nicznych była różna. O poprawie kontroli astmy

świadczy zmniejszenie objawów, zużycia leków

doraźnych i częstości zaostrzeń.

90,91

Dalsze bada-

nia prawdopodobnie pozwolą dokładniej określić

rolę przeciwciał antyIgE w innych sytuacjach kli-

nicznych.

Skutki uboczne
Jak wykazały badania z udziałem chorych na ast-

mę w wieku 11–50 lat, leczonych glikokortykoste-

roidami (wziewnymi lub doustnymi) i długo dzia-

łającymi β

-mimetykami

przeciwciała antyIgE

są bezpieczne w leczeniu skojarzonym

9294

Glikokortykosteroidy stosowane

ogólnoustrojowo

Rola w leczeniu astmy
Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidu do

ustnego (tzn. dłużej niż 2 tygodnie) może być ko-

nieczne w bardzo źle kontrolowanej astmie, ale

jest ograniczone przez ryzyko istotnych skutków

niepożądanych. Wskaźnik terapeutyczny (stosu-

nek efektów terapeutycznych do efektów ubocz-

nych) przewlekłego leczenia glikokortykosteroi-

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

dami wziewnymi jest zawsze bardziej korzystny

niż przewlekłej kortykoterapii ogólnoustrojowej

w astmie.

95,96

Jeśli zachodzi konieczność długo-

trwałego stosowania glikokortykosteroidów do-

ustnych, trzeba zwracać uwagę na metody ogra-

niczania ogólnoustrojowych skutków ubocznych.

Do leczenia przewlekłego preferuje się preparaty

doustne, a nie pozajelitowe (domięśniowe lub do-

żylne), ze względu na ich mniejszy efekt mine-

ralokortykosteroidowy, stosunkowo krótki okres

półtrwania i słabszy wpływ na mięśnie prążkowa-

ne, jak również na większą elastyczność w daw-

kowaniu, pozwalającą ustalić najmniejszą dawkę

zapewniającą kontrolę astmy.

Skutki uboczne

Ogólnoustrojowe skutki uboczne długotrwałego

doustnego lub pozajelitowego stosowania gliko-

kortykosteroidów to: osteoporoza, nadciśnienie

tętnicze, cukrzyca, supresja osi podwzgórzowo

przysadkowonadnerczowej, otyłość, zaćma, ja-

skra, ścieńczenie skóry prowadzące do rozstępów

skórnych i łatwego powstawania wylewów krwi

do skóry oraz osłabienie mięśni. U chorych na ast-

mę leczonych przewlekle glikokortykosteroidami,

podawanymi ogólnoustrojowo w jakiejkolwiek

formie, powinno się stosować metody zapobiega-

nia osteoporozie (

ryc. 3-2).

97-99

Chociaż zdarza

się to rzadko, odstawienie glikokortykosteroidów

doustnych może ujawnić niewydolność nadnerczy

lub dotychczas nierozpoznaną chorobę, taką jak

zespół Churga i Strauss.

54,100

Zaleca się szcze-

gólną ostrożność i ścisły nadzór medyczny przy

rozważaniu ogólnoustrojowego stosowania gliko-

kortykosteroidów u chorych na astmę ze współ-

istniejącą gruźlicą, zarażeniem pasożytniczym,

osteoporozą, jaskrą, cukrzycą, ciężką depresją

lub wrzodami trawiennymi. Opisano śmiertelne

zakażenia wirusami Herpes u chorych otrzymują-

cych glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo nawet

przez krótki czas.

Doustne leki przeciwalergiczne

Rola w leczeniu astmy

W kilku krajach do leczenia łagodnej lub umiar-

kowanej astmy alergicznej wprowadzono doustne

leki przeciwalergiczne: tranilast, rypirynast, ta-

zanolast, emirolast, ozagrel, celatrodast, amlek-

sanoks i ibudilast. Ogólnie rzecz biorąc, ich sku-

teczność przeciwastmatyczna jest niewielka

101

konieczne są jednak badania w celu określenia

względnej skuteczności tych leków, zanim będzie

można sformułować zalecenia odnośnie do ich roli

w przewlekłym leczeniu astmy.

Skutki uboczne

Potencjalnym skutkiem ubocznym niektórych

z tych leków jest sedacja.

Inne leki kontrolujące

Rola w leczeniu astmy

Zaproponowano różne metody zmniejszania daw-

ki glikokortykosteroidów doustnych u chorych

na astmę ciężką. Leki te powinno się stosować

wyłącznie u wybranych chorych pod ścisłym nad-

zorem specjalisty w leczeniu astmy, ponieważ ich

potencjalny efekt „oszczędzający” steroidy może

nie przeważyć ryzyka poważnych skutków ubocz-

nych. Dwie metaanalizy, poświęcone efektowi

oszczędzającemu steroidy małych dawek meto-

treksatu, wykazały niewielką korzyść, natomiast

stosunkowo częste występowanie skutków niepo-

żądanych.

102,103

Zmniejszenie skutków ubocznych

kortykoterapii jest prawdopodobnie niewystar-

czające do przeważenia skutków niepożądanych

działania metotreksatu.

104

Wykazano również

skuteczność cyklosporyny

105

i złota

106,107

u nie-

których chorych. Niewielki efekt oszczędzający

steroidy wykazuje troleandomycyna (antybiotyk

makrolidowy) stosowana w połączeniu z metylo-

prednizolonem podawanym ogólnoustrojowo, ale

efekt ten może wynikać z zahamowania metabo-

lizmu glikokortykosteroidu przez makrolid, co

nie zwiększa bezpieczeństwa leczenia. Obecnie

badane są inne efekty długotrwałego stosowania

makrolidów w astmie.

108

Nie zaleca się dożylnego

stosowania immunoglobulin.

109111

Skutki uboczne

Stosowanie makrolidu często się wiąże z występo-

waniem nudności, wymiotów, bólu brzucha, a nie-

kiedy też z uszkodzeniem wątroby. Metotreksat

również powoduje objawy ze strony przewodu

pokarmowego, a rzadko – uszkodzenie wątroby,

rozlaną śródmiąższową chorobę płuc i zaburzenia

hematologiczne; wykazuje też działanie terato-

genne.

WYTYCZNE

Rozdział 3. Leki przeciwastmatyczne

Swoista immunoterapia alergenowa

Rola w leczeniu astmy
Rola immunoterapii swoistej w leczeniu astmy
u dorosłych jest ograniczona. Metoda ta wymaga
zidentyfikowania i zastosowania pojedynczego

alergenu odpowiadającego za objawy astmy u da-

nego chorego. Alergen ten podaje się w stopniowo

zwiększanych dawkach w celu wywołania tole-

rancji. Przegląd systematyczny przeprowadzo-

ny przez Cochrane Collaboration, który objął 75

badań z randomizacją poświęconych porównaniu

Ryc. 3-2. Glikokortykosteroidy a osteoporoza

Osoby chore na astmę przyjmujące glikokortykosteroidy wziewne w dużych dawkach lub glikokortykosteroidy doustne

w jakichkolwiek dawkach są narażone na rozwój osteoporozy i złamania, ale nie jest pewne, czy takim ryzykiem są obciążone

również osoby przyjmujące mniejsze dawki GKS wziewnych

. Lekarz powinien rozważyć odpowiednie monitorowanie

pacjentów zagrożonych. Poniżej podsumowano monitorowanie i leczenie u takich chorych, ale dostępne są również bardziej

szczegółowe wytyczne postępowania w osteoporozie posteroidowej

2,3

Badania przesiewowe – RTG klatki piersiowej należy oceniać pod kątem złamań kręgów. Kręgi klinowe, kompresja trzonów

i kręgi rybie są równoznaczne ze złamaniami i świadczą o największym zagrożeniu złamaniami w przyszłości.

U mężczyzn mogą być lepszym wskaźnikiem ryzyka niż gęstość mineralna kości (BMD). Pomiar BMD techniką dwuwiązkowej

absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA) należy wykonać:

– u każdego chorego na astmę przyjmującego glikokortykosteroid doustny przez ponad 6 miesięcy w średniej dawce

dobowej równoważnej 7,5 mg lub więcej prednizonu lub prednizolonu

– u kobiet po menopauzie przyjmujących prednizon lub prednizolon w dawce >5 mg/d przez >3 miesiące

– u każdego chorego na astmę z przebytym złamaniem kręgu lub innych kości, które mogło być spowodowane

osteoporozą.

Pomiar BMD należy zaproponować również:

– kobietom po menopauzie przyjmującym dipropionian beklometazonu w dawce >2 mg/d lub inny glikokortykosteroid

w dawce równoważnej

– każdemu choremu często (3 razy w roku) otrzymującemu krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidem doustnym w dużej

dawce.

Osteoporozę rozpoznaje się na podstawie pomiaru BMD lędźwiowego odcinka kręgosłupa lub szyjki kości udowej:

– gdy wskaźnik T wynosi <–2,5 (2,5 odchylenia standardowe poniżej średniej wartości u młodych zdrowych osób tej samej

płci, u chorych w wieku 19–69 lat)

– gdy wskaźnik Z wynosi <–1 (1 odchylenie standardowe poniżej wartości należnej dla wieku i płci).

Kontrolne pomiary BMD – należy powtarzać

– co 2 lata u chorych bez osteoporozy w badaniu wstępnym, u których nadal się stosuje glikokortykosteroid doustny

(w sposób opisany powyżej)

– co rok u chorych, u których rozpoznano osteoporozę w badaniu wyjściowym i rozpoczęto jej leczenie

Zapobieganie i leczenie

– zalecenia ogólne obejmują: unikanie palenia tytoniu, regularne ćwiczenia fizyczne, stosowanie glikokortykosteroidu

doustnego w możliwie najmniejszej dawce, odpowiednią zawartość wapnia w diecie

– u kobiet z osteoporozą w ciągu pierwszych 10 lat menopauzy można zalecić stosowanie bisfosfonianów lub hormonalnej

terapii zastępczej

4,5,6

(

jakość danych A)

– u mężczyzn, kobiet przed menopauzą i kobiet ponad 10 lat po menopauzie można zalecić stosowanie bisfosfonianów

(

jakość danych A)

Piśmiennictwo

1. Goldstein M.F., Fallon J.J. Jr, Harning R.: Chronic glucocorticoid therapy-induced osteoporosis in patients with obstructive

lung disease. Chest, 1999; 116: 1733–1749

2. Eastell R., Reid D.M., Compston J., Cooper C., Fogelman I., Francis R.M., et al.: A UK Consensus Group on management of

glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. J. Intern. Med., 1998; 244: 271–292

3. Sambrook P.N., Diamond T., Ferris L., Fiatarone-Singh M., Flicker L., MacLennan A., et al.: Corticosteroid induced

osteoporosis: guidelines for treatment. Aust. Fam. Physician, 2001; 30: 793–796

4. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L., LaCroix A.Z., Kooperberg C., Stefanick M.L., et al.: Risks and benefits of estrogen

plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized

controlled trial. JAMA, 2002; 288: 321–333

5. Cauley J.A., Robbins J., Chen Z., Cummings S.R., Jackson R.D., LaCroix A.Z., LeBoff M., Lewis C.E., McGowan J., Neuner J.,

Pettinger M., Stefanick M.L., Wacławski-Wende J., Watts N.B.: Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone

mineral density. JAMA, 2003; 290: 1729–1738

6. Brown J.P., Josse R.G.: 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ,

2002; 167: S1–34

7. Homik J., Cranney A., Shea B., Tugwell P., Wells G., Adachi R., et al.: Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis.

Cochrane Database Syst. Rev., 2000; CD001347

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

immunoterapii swoistej z placebo, potwierdził

skuteczność tej metody leczenia astmy w zmniej-

szaniu objawów i zużycia leków oraz poprawy

swoistej i nieswoistej nadreaktywności dróg odde-

chowych.

112

Jednak wobec stosunkowo niewielkiego efektu

swoistej immunoterapii alergenowej, w porówna-

niu z innymi metodami leczenia, korzyści te trze-

ba rozpatrywać, uwzględniając ryzyko skutków

niepożądanych i niewygodę związaną z długo-

trwałym leczeniem wstrzyknięciami szczepionki,

w tym także konieczność co najmniej półgodzin-

nej obserwacji po każdym wstrzyknięciu. Zasto-

sowanie immunoterapii swoistej powinno się roz-

ważać dopiero wówczas, gdy ścisłe unikanie czyn-

ników środowiskowych i odpowiednie leczenie

farmakologiczne, w tym glikokortykosteroidami

wziewnymi, nie zapewniły kontroli astmy.

113

Nie

ma badań, w których by porównano immunotera-

pię swoistą z leczeniem farmakologicznym astmy.

Stosowanie immunoterapii z użyciem kilku aler-

genów nie jest uzasadnione.

Skutki uboczne
Stosowanie immunoterapii swoistej może się wią-

zać z wystąpieniem miejscowych i ogólnoustrojo-

wych skutków ubocznych. Reakcje ograniczone

do miejsca wstrzyknięcia mogą być różne – od

niewielkiego bąbla z zaczerwienieniem do dużej,

bolesnej późnej reakcji alergicznej. Do skutków

ogólnoustrojowych należą reakcje anafilaktycz-

ne, które mogą stanowić zagrożenie dla życia,

jak również ciężkie zaostrzenia astmy. U chorych

z ciężką astmą opisywano zgony związane z im-

munoterapią swoistą.

Leki doraźne

Leki doraźne powodują szybkie ustąpienie skur-

czu oskrzeli i jego ostrych objawów.

Szybko działające β

-mimetyki wziewne

Rola w leczeniu astmy
Szybko działające β

mimetyki wziewne są lekami

z wyboru do znoszenia skurczu oskrzeli w czasie

napadu astmy oraz do zapobiegania skurczowi

oskrzeli wywoływanego przez wysiłek fizyczny.

Do tych leków należą salbutamol, terbutalina,

fenoterol, reproterol i pirbuterol. Formoterol

(β

mimetyk długo działający) został zarejestro-

wany do znoszenia objawów astmy, ponieważ

działa szybko, ale powinno się go stosować w tym

celu wyłącznie u chorych przyjmujących regular-

nie, w celu kontroli astmy, glikokortykosteroidy

wziewne.

Szybko działające β

-mimetyki wziewne po-

winno się stosować tylko w razie potrzeby, w naj-

mniejszej koniecznej dawce. Wzrost zużycia,

zwłaszcza w ciągu dnia, świadczy o pogorszeniu

kontroli astmy i wskazuje na potrzebę zweryfiko-

wania stosowanego leczenia. Podobnie brak szyb-

kiego i trwałego efektu leczenia β

-mimetykiem

w czasie zaostrzenia astmy stanowi wskazanie do

oceny lekarskiej i może wskazywać na potrzebę

krótkotrwałego leczenia glikokortykosteroidem

doustnym.

Skutki uboczne

Doustne stosowanie β

-mimetyków w standardo-

wych dawkach wiąże się z częstszym występowa-

niem ogólnoustrojowych skutków niepożądanych,

takich jak drżenie i tachykardia, niż w przypadku

stosowania wziewnego.

Glikokortykosteroidy stosowane

ogólnoustrojowo

Rola w leczeniu astmy

O glikokortykosteroidach stosowanych ogólno-

ustrojowo zwykle nie myśli się jako o lekach do-

raźnych, niemniej jednak odgrywają one ważną

rolę w leczeniu ciężkich zaostrzeń astmy, ponie-

waż zapobiegają ich narastaniu, pozwalają unik-

nąć konieczności przekazania chorego na oddział

pomocy doraźnej i hospitalizacji, zapobiegają

wczesnemu nawrotowi zaostrzenia po leczeniu

doraźnym oraz zmniejszają częstość powikłań.

Główne efekty ogólnoustrojowego zastosowania

glikokortykosteroidów w zaostrzeniu astmy ujaw-

niają się dopiero po upływie 4–6 godzin. Preferuje

się doustną drogę podawania leku, gdyż skutecz-

ność jest taka sama jak przy dożylnym podawaniu

hydrokortyzonu.

114

Typowe krótkotrwałe doust-

ne leczenie glikokortykosteroidem w zaostrzeniu

astmy polega na stosowaniu prednizolonu w daw-

ce 40–50 mg/d

115

przez 5–10 dni, w zależności od

ciężkości zaostrzenia. Po ustąpieniu objawów i po-

wrocie czynności płuc do wartości maksymalnych

WYTYCZNE

Rozdział 3. Leki przeciwastmatyczne

u danego chorego można odstawić glikokortyko-
steroid doustny lub zmniejszyć jego dawkę, pod
warunkiem utrzymania leczenia glikokortykoste-
roidem wziewnym.

116

Domięśniowe wstrzyknię-

cia glikokortykosteroidów nie mają przewagi nad
krótkotrwałym leczeniem doustnym w zapobiega-
niu nawrotom zaostrzeń.

114,116

Skutki uboczne
Skutki niepożądane krótkotrwałego ogólnoustro-
jowego leczenia glikokortykosteroidem w dużej
dawce występują rzadko; są to: odwracalne zabu-
rzenia metabolizmu glukozy, zwiększenie łaknie-
nia, zatrzymywanie wody w ustroju, przyrost
masy ciała, zaokrąglenie twarzy, zaburzenia na-
stroju, nadciśnienie tętnicze, wrzód trawienny
oraz jałowa martwica głowy kości udowej.

Leki przeciwcholinergiczne

Rola w leczeniu astmy
Do leków przeciwcholinergicznych rozszerzają-
cych oskrzela stosowanych w astmie należą bro-
mek ipratropium i bromek oksytropium. Wziew-
ny bromek ipratropium jest mniej skutecznym
lekiem doraźnym w astmie niż szybko działające

mimetyki wziewne. Metaanaliza badań z zasto-

sowaniem wziewnego bromku ipratropium w po-
łączeniu z wziewnym β

-mimetykiem w napadzie

astmy wykazała, że lek przeciwcholinergiczny
powoduje statystycznie istotną, choć niewielką
poprawę czynności płuc i znamiennie zmniejsza
ryzyko hospitalizacji.

117

Korzyści ze stosowania

bromku ipratropium w leczeniu przewlekłym
astmy nie zostały potwierdzone, chociaż uznaje
się go za alternatywny lek rozszerzający oskrze-
la u chorych, u których występują takie skutki
niepożądane stosowania szybko działających β

mimetyków, jak tachykardia, zaburzenia rytmu
serca i drżenia.

Skutki uboczne
Inhalacja ipratropium lub oksytropium może spo-
wodować suchość w jamie ustnej i gorzki smak.
Nie ma danych na temat jakiegokolwiek nieko-
rzystnego wpływu na wydzielanie śluzu.

118

Teofilina

Rola w leczeniu astmy

Teofilina w postaci szybko działającej może być

stosowana w celu zniesienia objawów astmy.

119

Rola teofiliny w leczeniu zaostrzeń pozostaje kon-

trowersyjna. Teofilina w postaci krótko działającej

może nie powodować dodatkowego rozszerzenia

oskrzeli ponad efekt uzyskany dzięki stosowaniu

szybko działającego β

mimetyku, natomiast może

mieć korzystny wpływ na napęd oddechowy.

Skutki uboczne

Teofilina może wywoływać istotne skutki niepożą-

dane, aczkolwiek na ogół da się ich uniknąć poprzez

odpowiednie dawkowanie leku i monitorowanie.

Nie powinno się podawać teofiliny w postaci krót-

ko działającej chorym przyjmującym przewlekle

preparat teofiliny o przedłużonym uwalnianiu, je-

śli nie ma pewności, że stężenie teofiliny w surowi-

cy jest małe lub gdy nie można go monitorować.

Krótko działające β

-mimetyki doustne

Krótko działające β

mimetyki doustne można

stosować u nielicznych chorych, którzy nie są

w stanie przyjmować leków wziewnie. Jednakże

stosowanie tych leków wiąże się z częstszym wy-

stępowaniem skutków niepożądanych.

Medycyna komplementarna i alternatywna

Rola medycyny komplementarnej i alternatywnej

w leczeniu astmy u dorosłych jest ograniczona,

ponieważ metody te są niedostatecznie przeba-

dane, a ich skuteczność w większości nieudowod-

niona. Ogólnie rzecz biorąc, metody te nie zostały

zweryfikowane według konwencjonalnych stan-

dardów. Psychoterapeutyczna rola leczącego od-

powiada za część efektu placebo wszystkich me-

tod leczniczych, ale jest traktowana jako integral-

na składowa tzw. podejścia holistycznego przez

osoby uprawiające medycynę komplementarną

i alternatywną, co uniemożliwia przeprowadzenie

dużych, wieloośrodkowych badań z randomizacją,

koniecznych do potwierdzenia skuteczności. Jed-

nak bez takich badań względna skuteczność tych

metod pozostanie nieznana.

120

Do metod medycyny komplementarnej i alter-

natywnej należą: akupunktura, homeopatia, zioło-

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

lecznictwo, stosowanie suplementów diety, medy-

cyna ajurwedyjska, stosowanie jonizatorów, osteo-

patia i chiropraktyka, speleoterapia i inne. Poza

metodami wymienionymi poniżej nie przeprowa-

dzono satysfakcjonujących badań, z których by

można wyciągnąć wnioski na temat skuteczności.

Jedno badanie z grupą kontrolną dotyczące

stosowania chiropraktycznych manipulacji na

kręgosłupie nie wykazało korzyści u chorych na

astmę,

121

a w przeglądzie systematycznym ba-

dań nad homeopatią znaleziono tylko 3 badania

z niejednoznacznymi wynikami. Jedno badanie

z zastosowaniem techniki oddychania Buteyki

wskazywało na niewielkie korzyści, ale później

przeprowadzone badanie porównujące 2 techniki

oddychania o przeciwstawnych efektach fizjolo-

gicznych wykazało podobną poprawę w zakresie

zużycia leków doraźnych i glikokortykosteroidów

wziewnych w obu grupach; sugeruje to, że popra-

wa po zastosowaniu tych metod jest wynikiem

czynników niefizjologicznych.

122

Skutki uboczne
Opisano takie powikłania akupunktury, jak wi-

rusowe zapalenie wątroby typu B, obustronna

odma opłucnowa i oparzenia. Skutki uboczne

innych metod medycyny alternatywnej i komple-

mentarnej są w dużej mierze nieznane. Jednakże

niektóre popularne preparaty ziołowe mogą być

niebezpieczne, czego przykładem jest występowa-

nie choroby zarostowej żył wątrobowych spowo-

dowanej stosowaniem ziela żywokostu. Preparaty

żywokostu są sprzedawane w postaci herbatek

ziołowych i sproszkowanego korzenia, a ich tok-

syczność jest związana z obecnością alkaloidów

pyrolizydynowych.

Leki przeciwastmatyczne u dzieci*

Drogi podawania leków

Podstawę leczenia astmy u dzieci w każdym wie-

ku stanowią leki wziewne. Niemal wszystkie dzie-

ci można nauczyć skutecznego stosowania terapii

wziewnej. Różne grupy wiekowe wymagają sto-

sowania różnego typu inhalatorów, aby leczenie

było skuteczne, tak więc wybór inhalatora musi

być zindywidualizowany. W opisach preparatów

konkretnych leków rzadko podaje się dawkę do-

cierającą do płuc u dzieci; istnieją też znaczne róż-

nice pomiędzy inhalatorami różnego typu. Trzeba

to brać pod uwagę, gdy zamienia się jeden inha-

lator na inny. Ponadto wybierając typ inhalatora,

powinno się uwzględniać skuteczność dostarcza-

nia leku do płuc, koszt, bezpieczeństwo, łatwość

posługiwania się, wygodę i dane na temat jego

stosowania w określonej grupie wiekowej.

123125

Na ogół przedkłada się inhalatory ciśnieniowe

z dozownikiem (MDI) i spejserem nad nebuliza-

tory ze względu na większą wygodę stosowania,

skuteczniejsze dostarczanie leku do płuc, małe

ryzyko skutków ubocznych i mniejszy koszt. Na

podstawie powyższych rozważań opracowano

ogólną strategię wyboru inhalatorów u dzieci,

przedstawioną na

rycinie 3-3.

Spejsery zatrzymują duże cząstki leku, które

normalnie zatrzymałyby się w jamie ustnej i gar-

dle, dzięki czemu zmniejszają wchłanianie leku

w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym, a tym

samym ogólnoustrojową dostępność leku. Ma to

istotne znaczenie głównie w przypadku stosowa-

nia glikokortykosteroidów wziewnych podlegają-

cych efektowi pierwszego przejścia (dipropionian

beklometazonu, flunizolid, triamcynolon i budezo-

nid) z ciśnieniowych inhalatorów z dozownikiem.

Stosowanie spejsera zmniejsza również skutki

uboczne w obrębie jamy ustnej i gardła. W czasie

napadów astmy MDI powinno się zawsze używać

ze spejserem, ponieważ w tej sytuacji dziecko czę-

sto nie jest w stanie prawidłowo skoordynować

inhalacji z wyzwoleniem dawki leku z inhalatora.

Preferuje się spejsery z dobrze określoną charak-

terystyką podaży leku. Jeśli takie nie są dostępne,

można stosować spejser wykonany własnoręcznie

(np. z półlitrowej plastykowej butelki po napo-

ju).

126

Dawkowanie leków w nebulizacji jest dość nie-

prezycyjne, kosztowne i czasochłonne; ponadto

nebulizatory wymagają konserwacji. Urządzenia

te są zarezerwowane głównie dla dzieci, które nie

potrafią używać inhalatorów. W ciężkich zaostrze-

niach astmy często używa się nebulizatora, cho-

ciaż MDI ze spejserem jest równie skuteczny.

127

* Zobacz także podrozdział „Leki przeciwastmatyczne

u dorosłych” na początku tego rozdziału, gdzie znajduje się

więcej informacji na temat roli różnych leków w leczeniu ast-

my i ich skutków ubocznych. W tym rozdziale podano tylko

informacje dotyczące wyłącznie dzieci.

WYTYCZNE

Rozdział 3. Leki przeciwastmatyczne

Leki kontrolujące

Leki kontrolujące przebieg astmy u dzieci to gli-

kokortykosteroidy wziewne i stosowane ogólno-

ustrojowo, leki przeciwleukotrienowe, długo dzia-

łające β

-mimetyki wziewne, teofilina, kromony

i długo działające β

-mimetyki doustne.

Glikokortykosteroidy wziewne

Rola w leczeniu astmy
Glikokortykosteroidy wziewne są najskuteczniej-

szymi lekami kontrolującymi przebieg astmy i dla-

tego zaleca się ich stosowanie u dzieci w każdym

wieku. Na

rycinie 3-4 podano przybliżone daw-

ki równoważne różnych glikokortykosteroidów

wziewnych podawanych z różnych inhalatorów.

Dzieci po 5. roku życia. Badania nad za-

leżnością odpowiedzi od dawki oraz nad dawko-

waniem u dzieci

128,129

wykazują znaczną i szyb-

ką poprawę kliniczną i czynności płuc w wyniku

stosowania glikokortykosteroidów wziewnych

w małych dawkach (np. 100–200 µg budezonidu

na dobę)

130134

; takie dawki zapewniają dobrą

kontrolę astmy lekkiej u większości chorych

132

Niektóre dzieci wymagają większych dawek (400

µg/d) do osiągnięcia optymalnej kontroli astmy

i skutecznego zapobiegania skurczowi oskrzeli

wywoływanemu przez wysiłek fizyczny. W nie-

licznych przypadkach konieczne jest leczenie gli-

kokortykosteroidami wziewnymi w dużych daw-

kach.

133,134

U dzieci po 5. roku życia leczenie

przewlekłe glikokortykosteroidami wziewnymi

zapewnia kontrolę objawów astmy, zmniejsza czę-

stość zaostrzeń i hospitalizacji, poprawia jakość

życia i czynność płuc oraz nareaktywność oskrze-

li i zmniejsza skurcz oskrzeli wywoływany przez

wysiłek fizyczny.

132,135

Kontrola objawów i popra-

wa czynności płuc następuje szybko (po upływie

1–2 tygodni), natomiast dłuższe leczenie (miesią-

ce) i niekiedy stosowanie większych dawek może

być konieczne do osiągnięcia maksymalnej popra-

wy nadreaktywności dróg oddechowych.

135

Po za-

przestaniu kortykoterapii kontrola astmy się po-

garsza w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

135

Dzieci w wieku 5 lat i młodsze. Leczenie

dzieci w wieku 5 lat i młodszych glikokortykoste-

roidami wziewnymi na ogół daje podobne efekty

kliniczne jak u dzieci starszych, ale zależność

między dawką a odpowiedzią jest w tej grupie wie-

kowej słabiej przebadana. Odpowiedź kliniczna

na glikokortykosteroidy wziewne może zależeć od

typu inhalatora i umiejętności dziecka właściwe-

go posługiwania się nim. Budezonid w dawkach

dobowych ≤400 µg lub inny glikokortykosteroid

w dawce równoważnej, przyjmowany wziewnie

z użyciem komory inhalacyjnej (zwanej też przy-

stawką lub spejserem [od ang. spacer]), przynosi

prawie maksymalne korzyści u większości cho-

rych.

137,137

Stosowanie glikokortykosteroidów

wziewnych nie powoduje remisji astmy, a objawy

podmiotowe nawracają po zaprzestaniu lecze-

nia.

138

Korzyści kliniczne z przerywanego stosowa-

nia glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo lub

wziewnie u dzieci z nawracającym świszczącym

oddechem wywoływanym przez zakażenia wiru-

sowe są kontrowersyjne. Niektóre badania u star-

szych dzieci wykazały niewielkie korzyści, nato-

miast w badaniu przeprowadzonym u dzieci młod-

szych nie stwierdzono wpływu na występowanie

świszczącego oddechu.

139

Nie ma danych uzasad-

niających przewlekłe stosowanie glikokortykoste-

Ryc. 3-3. Wybór inhalatora u dzieci chorych na astmę

Grupa wiekowa

Preferowany typ inhalatora

Urządzenia alternatywne

<4 lat

inhalator ciśnieniowy z dozownikiem i odpowiednim spejserem oraz

maską twarzową

nebulizator z maską twarzową

4–6 lat

inhalator ciśnieniowy z dozownikiem i odpowiednim spejserem

z ustnikiem

nebulizator z maską twarzową

>6 lat

inhalator proszkowy, inhalator ciśnieniowy z dozownikiem

aktywowany wdechem lub inhalator ciśnieniowy z dozownikiem

i spejserem z ustnikiem

nebulizator z ustnikiem

na podstawie skuteczności w dostarczaniu leku do płuc, opłacalności oraz bezpieczeństwa i wygody stosowania

WYTYCZNE

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2007

roidów wziewnych w małej dawce w celu zapobie-

gania przemijającym wczesnym świstom.

138,139

Skutki uboczne

Większość badań, w których oceniano skutki ogól-

noustrojowe glikokortykosteroidów wziewnych,

dotyczyła dzieci po 5. roku życia.

Wzrastanie. Przy ocenie wpływu glikokorty-

kosteroidów wziewnych na wzrastanie dzieci cho-

rych na astmę ważne jest uwzględnienie poten-

cjalnych czynników zakłócających. Na przykład

u wielu dzieci z astmą przyjmujących glikokor-

tykosteroidy wziewne występuje zahamowanie

tempa wzrastania pod koniec pierwszej dekady

życia.

140

To wolniejsze tempo utrzymuje się do po-

łowy drugiej dekady i wiąże się z opóźnieniem doj-

rzewania. Zwolnienie tempa wzrastania w okre-

sie przed dojrzewaniem przypomina zahamowa-

nie wzrastania. Jednakże zwolnienie wzrastania

w okresie dojrzewania jest również związane

z opóźnieniem dojrzewania szkieletu, tak że wiek

kostny dziecka odpowiada jego wzrostowi.

140,141

Ostatecznie w wieku dorosłym wzrost nie jest niż-

szy, chociaż zostaje osiągnięty później niż normal-

nie. Stosowanie budezonidu wziewnego w dawce

400 µg/d lub innego glikokortykosteroidu w rów-

noważnej dawce w celu uzyskania kontroli astmy

ma mniejszy wpływ na wzrastanie niż niski status

społecznoekonomiczny.

141

Wyniki badań nad wpływem glikokortykoste-

roidów wziewnych na wzrastanie podsumowano

rycinie 3-5.

Układ kostny. Potencjalnymi klinicznie

istotnymi skutkami niepożądanymi wpływu gli-

kokortykosteroidów wziewnych na kości u dzie-

ci są osteoporoza i złamania. Przeprowadzono

szereg badań przekrojowych i prospektywnych,

w których oceniano wpływ przewlekłego lecze-

nia glikokortykosteroidami wziewnymi na układ

kostny.

132,135,143149

Wnioski z tych badań podsu-

mowano na

rycinie 3-6.

Oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadner-

czowa (PPN). Chociaż istnieją różnice pomiędzy

poszczególnymi glikokortykosteroidami wziew-

Ryc. 3-4. Oszacowane równoważne dawki dobowe glikokortykosteroidów wziewnych dla dzieci

Lek

Dawka mała (μg)

Dawka średnia (μg)

Dawka duża (μg)

beklometazonu

dipropionian

100–200

>200–400

>400

budezonid

100–200

>200–400

>400

budezonid w nebulizacji

250–500

>500–1000

>1000

cyklezonid

80–160

>160–320

>320

flunizolid

500–750

>750–1250

>1250

flutikazon

100–200

>200–500

>500

mometazonu pirośluzan

100–200

>200–400

>400

triamcynolonu acetonid

400–800

>800–1200

>1200