Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1

Miażdżyca



Definicja: przewlekły proces zapalny zajmujący

ogniskowo gł. tętnice średniego i dużego kalibru.



Zmiany chorobowe powstają od dzieciństwa (nawet życia

płodowego)



Objawy pojawiają się:

1.

u

♂ w 5 dekadzie życia,

2.

u

♀ po menopauzie

3.

zaawansowane zmiany i ChNS występują częściej u osób

z różnorodnymi czynnikami ryzyka uwarunkowanymi

genetycznie i środowiskowo, ich różnorodność (>250)
odpowiada za indywidualnie zmienny przebieg ChNS

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2

Miażdżyca – rys historyczny



1856r. -

Opis zmian miażdżycowych i hipoteza miażdżycy jako

aktywnego procesu zapalnego i (Virchov)



1856r. -

Zakrzepowa teoria miażdżycy (Rokitansky)



1908r. -

Stwierdzenie wczesnych zmian u królików otrzymujących

dietę bogatocholesterolową (Ignatowski)



1913r. - Teoria lipidowa -

odkrycie komórek piankowatych i koncepcja

kluczowej roli cholesterolu w rozwoju miażdżycy – (Aniczkow)



1976r. -

Hipoteza miażdżycy jako reakcji o charakterze włóknienia i

proliferacji w odpowiedzi na uszkodzenie ściany tętnicy (Ross i
Glomset)



1999r. -

Teoria, że miażdżyca jest przewlekłym stanem zapalnym

w odpowiedzi na uszkodzenie ściany tętnicy (Ross)

Główne czynniki ryzyka ChNS



Modyfikowalne

–

Palenie papierosów

–

Dyslipidemia

•

↑LDL cholesterol

•

↓HDL cholesterol

•

↑triglycerides

–

Nadciśnienie tętnicze

–

Cukrzyca

–

O

tyłość

–

Nieprawidłowa dieta

–

Czynniki trombogenne

–

Mała aktywność fizyczna

–

Nadmierna konsumpcja alkoholu



Niemodyfikowalne

–

Osobista historia
ChNS

–

Rodzinna historia
przedwczesnej ChNS

–

Wiek

–

Płeć

Budowa prawidłowej ściany tętnicy

Nabłonek naczyniowy

Śródbłonek

naczyniowy

Podnabłonkowa tkanka łączna

SMC

Błona wewnętrzna

Włókna

k

olagen

u

Błona

zewnętrzna

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5

Ujednolicona teoria miażdżycy:

proces lipidowo-

zapalny u podłoża którego leży

dysfunkcja śródbłonka naczyniowego

(charakteryzująca się zmniejszoną

biodostępnością NO)

a udział w tym procesie biorą:



Monocyty i makrofagii



Limfocyty T z przewagą pomocniczych (TH1)



Komórki mięśni gładkich (SMC)



Komórki śródbłonka naczyniowego

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6

Przyczyny uszkadzające śródbłonek

naczyniowy

ekspresja

białek
szoku

cieplnego

(HSP),

p/ciała p/ko:

składnikom

komórkowym,

wirusom

zakażenia:
Chlamydia

pneumoniae,

wirusy

agregacja,

glikacja (w DM)

rozkład

enzymatyczny

Oxy-LDL

dym

tytoniowy

stress

oksydacyjny

(nadmiar wolnych

rodników

tlenowych)

turbulentny

przepływ krwi

(NT)

Śródbłonek

Patogene

za blaszki miażdżycowej

Pro

dukcja komórkowych molekuł adhezyjnych

Migracja i przyleganie monocyt

ów i limfocytów T

do komórek nabłonka naczyniowego

Migra

cja do przestrzeni podnabłonkowej przez ścianę naczyniową

Powstanie bogatych w lipidy komórek piankowatych

Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

(prowadzi do skurczu naczynia, agregacji płytek krwi, proliferacji SMC,

gotowości prozakrzepowej i adhezji leukocytów)

Wychwyt przez makrofagi oxy-LDL cholesterolu

Naciek lipidowy i blaszka miażdżycowa

\\

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8

Rozwój miażdżycy to

ciąg wzajemnie powiązanych zjawisk



Uszkodzenie śródbłonka o charakterze czynnościowym lub
morfologicznym



Przyleganie monocytów i limfocytów oraz płytek krwi do śródbłonka

wskutek zwiększonej ekspresji adhezyn: VCAM1 (naczyniowej

cząsteczki przylegania komórkowego t.1); ligand dla VCAM1
[integryna VLA-

4 obecna tylko na leukocytach uczestniczących w

procesie miażdżycy], selelektyn P i L



Przechodzenia monocytów i limfocytów przez śródbłonek naczyniowy

pod wpływem chemokin wytwarzanych przez komórki śródbłonka i
SMC



Przemiana monocytów w makrofagi i poprzez internalizację

zmodyfikowanych lipoprotein w komórki piankowate (zawierają

kropelki cholesterolu w cytoplazmie) za ich wydłuzony czas przeżycia i

okresowo występujacą replikację odpowiadają czynniki stymulujące:

kolonie monocytów (M-CSF) oraz monocytów i granulocytów (MG-
CSF) oraz Interleukina 3

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

9

Rozwój miażdżycy to

ciąg wzajemnie powiązanych zjawisk



Rozrost SMC w błonie wewnętrznej pod wpływem płytkopochodnego
czynnika wzrostu (PDGF), endoetliny 1, trombiony i angiotensyny II



Zwiększona produkcja miacierzy komórkowej zawierającej kolagen

typu I i III oraz proteoglikany pod wpływem płytkowych czynników
wzrostu:PDGF oraz TGF beta



Nasilenie procesów obumierania komórek prowadzących do

powstania rdzenia tłuszczowego z gromadzącym się pozakomórkowo

cholesterolem i jego estrami oraz komórkami piankowatymi



Nowotworzenie naczyń pod wpływem naczyniowego czynnika wzrostu

śródbłonka (VEGF), zasadowych czynników wzrostu fibroblastów

(bFGF I i III) i onkostatyny M (powstające wylewy w obrebie blaszki z

nowopowstałych kruchych naczyń powiększją blaszkę i czynią ją

podatną na uszkodzenie)



Ogniskowe wapnienie pod wpływem cytokin oraz produkcji białek

mineralizacji (proces nasilony w podeszłym wieku)

Normalna

ściana tętnicy

Pasmo
tłuszczowe

Blaszka
bogatolipidowa

Pęknięta
blaszka

Skrzeplina

Rdzeń
lipidowy

Pokrywa
włóknista

Komórki
piankowate

Rozwój blaszki miażdżycowej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

11

Niestabilna blaszka miażdżycowa



Cienka pokrywa (mało kolagenu i komórek mięśni
gładkich) na skutek zmniejszonej syntezy kolagenu pod
wpływem interferonu γ



Rdzeń lipidowy bogaty w estry cholesterolu



Wzmożona synteza przez limfocyty jednojądrzaste i SMC
proteaz: gł. MMP 2 i MMP 9 (enzymy procesu zapalnego)
trawiących kolagen, elastynę i proteoglikany macierzy
komórkowej (w odśrodkowej przebudowie tętnic)



Zmniejszona aktywność tkankowych inhibitorów MMP
(TIMP)



Przerwanie ciągłości blaszki pokrywy powoduje powstanie
zakrzepu i przebudowę dośrodkową tętnicy i/lub
zamknięcie

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

12

Rozwój dośrodkowy wieloetapowy

blaszki miażdżycowej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

13

Pęknięta blaszka miażdżycowa ze skrzepliną