Fizjoterapia

Fizjoterapia, mimo że nie może wpłynąć na przebieg choroby, jest

niezbędna do zachowania przez chorego zdolności do normalnego
funkcjonowania w społeczeństwie. Ten element leczenia jest często za-
niedbywany przez chorych, a przecież choroba w istocie swojej pogarsza
sprawność ruchową i utrzymanie jak najdłużej ogólnej sprawności fizycz-
nej. Nauka właściwych sposobów zachowania w różnych sytuacjach jest
tak samo ważna jak leczenie farmakologiczne. Należy zachęcać chorego,
w jego własnym interesie, do uczestniczenia we wszelkich formach życia
społecznego, czy to towarzyskiego, czy religijnego, czy wreszcie sporto-
wego. Ważna jest możliwie duża różnorodność zajęć, pod warunkiem, że
nie będą zbyt wyczerpujące. Im bardziej różnorodne będą przejawy ak-
tywności danej osoby, tym większe szansę na skuteczność leczenia. Ale
jako absolutne minimum należy przyjąć wykonywanie przez pacjenta gim-
nastyki leczniczej w domu, tzn. ćwiczenie ruchów tułowia, ramion i dłoni,
wprawianie się we wstawaniu i chodzeniu, wykonywanie niezbędnych co-
dziennych zajęć, a także ćwiczenia głosu i wymowy.

Fizjoterapia nie tylko przynosi ulgę w niektórych dolegliwościach zwią-

zanych z chorobą, ale też zapobiega wtórnym deformacjom stawów, ich
usztywnieniu i unieruchomieniu. Rozpoczęta we wstępnym stadium cho-
roby fizjoterapia może w znacznej mierze opóźnić towarzyszące chorobie
wady postawy i upośledzenie ruchów, a w rezultacie odwlec inwalidztwo
na bardzo długi czas.

Zapobieganie postępującemu zniedołężnieniu zależne jest zarówno od

możliwości chorego, jak i od jego motywacji. Fizjoterapia powinna więc za-
cząć się jak najwcześniej i być stosowana regularnie jak tylko jest to moż-
liwe. Bezcenną pomoc w tej formie leczenia stanowić może rodzina chore-
go jeśli zostanie odpowiednio poinstruowana.

Fizjoterapia oraz balneofizykalne metody leczenia są nieodłącznym

składnikiem leczenia choroby Parkinsona [53, 34].
Leczenie fizykalne i balneologiczne:

• gimnastyka lecznicza
• zapobieganie usztywnieniom stawów:

- kręgosłupa
- obręczy kończyny górnej
- biodra

• ćwiczenia automatycznych wzorców ruchowych
• wspomaganie rozpoczynania ruchów
• aktywacja regulacji postawy z zamiarem osiągnięcia określonego celu
• poprawa płynności ruchów oraz napędu poprzez zastosowanie sty-

mulacji intero- i eksteroreceptorów

• masaże
• okłady borowinowe
• pływanie

Ogólne cele fizjoterapii w chorobie Parkinsona

• uniknięcie skutków unieruchomienia
• ograniczenie zmienności napięcia mięśniowego
• poprawa sprawności w zakresie dowolnych czynności ruchowych

-siła

2

- szybkość
- czas reakcji

• poprawa jakości życia
• poprawa interakcji socjalnych (grupa)
• gimnastyka lecznicza w okresie „on"
• pokonywanie objawów przymrożenia poprzez stosowanie bodźców

optycznych, akustycznych i ewentualnie dotykowych

• powtórna nauka czynności utraconych
• zastąpienie ruchów automatycznych przez ruchy dowolne (np. ćwiczenia

postawy)

Szczegółowe cele ćwiczeń fizycznych:

• wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za prawidłową postawę ciała

(mięśnie grzbietu, brzucha pośladków i ud)

• zapobieganie przykurczom mięśni obręczy barkowej i mięśni zgina-czy

stawów biodrowych

• zachowanie elastyczności kręgosłupa
• poprawa wentylacji płuc i zachowanie prawidłowej ruchomości klatki

piersiowej

- poprawa perystaltyki jelit, co zapobiega zaparciem

- ułatwienie zasypiania i uzyskanie głębszego i dłuższego snu
- utrzymanie ogólnej sprawności fizycznej na jak najwyższym poziomie
- poprawa samopoczucia psychicznego poprzez zwiększenie poczucia

pewności siebie

- utrzymanie samodzielności w czynnościach codziennych na jak naj-

wyższym poziomie.

Zasady wykonywania ćwiczeń:
- warunkiem powodzenia rehabilitacji jest systematyczność i sumienność.

Ćwiczenia należy wykonywać codziennie. Najlepiej wybierać taką porę
dnia, kiedy sprawność jest stosunkowo wysoka i samopoczucie dobre,
a więc w okresie optymalnego działania leków,

- każdy chory powinien mieć ćwiczenia dobrane dla siebie pod kątem

aktualnej sprawności i możliwości ruchowych, stopnia zaawansowania
choroby itd.,

- ilość powtórzeń poszczególnych ćwiczeń od kilku do dwudziestu w

zależności od indywidualnej tolerancji,

- czas trwania ćwiczeń w zależności od indywidualnych możliwości,

stopnia wytrenowania mięśni oraz ogónej kondycji powinien wynosić od
kilkunastu minut do 30 minut. Przy dobrym samopoczuciu można
wykonywać gimnastykę 2 x dziennie,

- ruchy powinny mieć charakter płynny i łagodny,
- niektóre ćwiczenia wymagają pomocy drugiej osoby. Pomoc taka może

być potrzebna np. wtedy, gdy ćwiczący ma trudności z zapoczątkowaniem
ruchu, samodzielnym uzyskaniem pełnego zakresu ruchu. Osoba
pomagająca nie powinna używać nadmiernej siły:

- niektóre ćwiczenia rozciągające przykurczone mięśnie mogą sprawiać

ból. Nie należy się tym zrażać, a wręcz przeciwnie trzeba mieć
świadomość, że właśnie te mięśnie są szczególnie zagrożone, a po-
przez regularne wykonywanie ćwiczeń doprowadzamy do zlikwido-
wania przykurczu. W efekcie ból podczas wykonywania ćwiczeń z
czasem ustąpi,

- ćwiczyć na twardym, nie uginającym się podłożu,
- wygodny, nie krępujący ruchów strój.
Oprócz gimnastyki leczniczej wskazane są również inne formy aktywności

ruchowej. Szczególną wartość mają spacery na świeżym powietrzu. Tempo
spaceru powinno być powolne, a dystans i czas spaceru nie powinny
powodować znacznego zmęczenia. Na dużą uwagę zasługują spacery
wieczorne - przed snem. Ułatwiają one zaśnięcie i sprawiają,

23

że sen jest głębszy i zdrowszy, co w tej chorobie ma szczególne znaczenie.
Jeśli pozwala na to ogólna sprawność, to wskazana jest również jazda na
rowerze zwykłym lub stacjonarnym. Zaleca się również ćwiczenia w ciepłej
wodzie oraz pływanie [50, 33].

W leczeniu usprawniającym chorych z chorobą Parkinsona zastosowanie

mają między innymi metoda Bobath dla dorosłych i metoda PNF [26].

Metoda Bobathów

Została ona opracowana specjalnie dla chorych z uszkodzeniem pierw-

szego neuronu ruchowego (np. hemiplegia). W badaniach wstępnych ty-
powych dla tej metody przeprowadzona jest analiza stanu aktualnego (ruch,
percepcja itd.) i powstałych anomalii, umożliwiająca wybór odpowiednich
metod terapeutycznych. Leczenie opiera się na wstrzymywaniu
nienormalnych odruchów oraz na ponownej nauce normalnych, np. przez
ich utorowanie. Spowodowane przez zaburzenie układu nerwowego roz-
regulowanie napięcia mięśniowego powinno być korygowane przez aktywną
zmianę patologicznych wzorców ruchowych.

Poprawa koordynacji przebiegu ruchu następuje dzięki:

• poprawie regulacji napięcia
• wspieraniu percepcji
• zapobieganiu nieprawidłowym wzorcom ruchowym
• utorowaniu fizjologicznych wzorców ruchowych.

Metoda PNF

Metoda ta prowadzi do utorowania ruchów przez funkcjonalną jedność

nerwów i mięśni. Utorowanie daje się stymulować przez:

A. Eksteroreceptywne bodźce (przez skórę, oczy, słuch)
• stymulacja dotykowa przez kontakt manualny na skórze przy stosowaniu

chwytu lumbrikalnego

• stymulacja wizualna przez kontakt wzrokowy z terapeutą z ćwiczącymi

częściami ciała

• stymulacja werbalna przez polecenie przygotowujące (dokładny opis

ruchów) i polecenie wykonania (krótki ścisły opis)

B. Proprioreceptywne bodźce (przez układ ruchu)

• rozciąganie: wywołać odruchy przez rozciąganie i krótkotrwałe nad-

mierne rozciągnięcie grupy mięśni. Zapoczątkuje to ruchy w stawie i
napięcie ćwiczonej grupy mięśni

24

• stymulacja stawu przez pociąganie i przybliżanie (nacisk). Podczas pociągania rozciągamy

powierzchnie stawów biorących udział w ruchu. Natomiast podczas przybliżenia dokonuje się
ściskania powierzchni tworzących dany staw.

Celem metody PNF jest:
- koordynacja fizjologicznych przebiegów ruchów,
- wyeliminowanie patologicznych wzorców ruchu,
- normalizacja napięcia mięśniowego,
- wzmocnienie mięśni osłabionych,
- rozciąganie mięśni przykurczonych.

Nieodzownym elementem leczenia jest systematycznie prowadzona rehabilitacja ruchowa.

Muzykoterapia

Muzykoterapia jest jedną z form rehabilitacji ruchowej. Taniec obejmuje muzykę, rytm, ruchy

seryjne, znajomość swojej osobowości, powiązania między ciałem i przestrzenią oraz zdolność
współpracy z innymi. Dlatego taniec może działać efektywniej w łagodzeniu objawów
parkinsonizmu takich jak dyskinezja, sztywność, a nawet drżenie, niż inne konwencjonalne
metody. Program treningowy, wykorzystujący nagrania dźwiękowe z rytmiczną muzyką,
zwiększa szybkość chodu i długość kroków oraz zmienia wzorce elektromiograficzne z mięśnia
piszczelowego przedniego i obszernego bocznego. Taniec pozwala czuć się normalnym, pomaga
zapomnieć o chorobie, podczas gdy w tym samym czasie polepsza się ich stan fizyczny i
psychiczny [52].

Terapia zajęciowa

Głównym celem terapii zajęciowej jest wyuczenie chorego czynności życia codziennego, związanych

z samoobsługą i higieną osobistą.

Domowe zadania zalecane do ćwiczenia kończyn górnych:
• zapinanie guzików o różnych rozmiarach i kształtach,
• pisanie odręczne (np. krzyżówki, pisanie na papierze w linie, podpisywanie się, wypełnianie

zadanych kształtów),

•sięganie, chwytanie i picie z kubków o różnej wielkości, kształcie i ciężarze (np. chińskie filiżanki,

kubki na kawę, kubki polistyrenowe) co pozwala na zastosowanie chwytów o różnej sile,

• przelewanie wody z jednego kubka do drugiego (trudne przy znacznej bradykinezji),

2

• odkręcanie i zakręcanie różnej wielkości, wypełnionych słoików,
• podnoszenie słoików i pudełek o różnym ciężarze na półki umieszczone

na różnych wysokościach,

• podnoszenie ziaren ryżu kciukiem i palcem wskazującym a następnie

wkładanie ich do kieliszka na jajko,

• podnoszenie słomki między kciukiem a palcem wskazującym i wkła-

danie jej do puszki,

• elementy ubierania się takie jak wkładanie swetra przy udziale poleceń

słownych, takich jak „prawa ręka, lewa ręka, głowa naciąganie",

• wykręcanie numeru telefonu do rodziny, przyjaciół i współpracowni-

ków (siedząc),

• składanie papieru na przykład serwetek i umieszczanie ich w koper-

tach.

Z powodu bradykinezji, zdolność sięgania po rzeczy i manipulowania

przedmiotami zostaje upośledzona u wielu osób z chorobą Parkinsona, a
zadania sekwencyjne, takie jak ubieranie się, dbanie o higienę i swój wygląd
oraz jedzenie chorzy wykonują niezwykle powoli ruchami, które mają zbyt
mały zakres. Chorzy używają nadmiernej siły uchwytu podczas wykonywania
precyzyjnych zadań np. podnoszenie ołówka. Zaburzenie poczucia odległości
w chorobie Parkinsona okazuje wiązać się z upośledzonymi mechanizmami
„odruch - korzyść" (ang. reflex - go/n mechanisms), które są także
zaangażowane w powstawanie sztywności [3, 1].

Poza tym osoby z chorobą Parkinsona potrzebują więcej czasu, niż

przeciętnie, na podniesienie przedmiotu zwłaszcza o małym ciężarze.
Wskazana jest współpraca chorego, terapeuty zajęciowego i fizjoterapeuty
celem poprawienia sprawności manualnej.

Dlatego bardzo ważne jest wprowadzenie ćwiczeń polegających na

takim chwytaniu, jakie wykonuje się rutynowo np. chwytanie i manipulo-
wanie przedmiotami podczas ubierania się, jedzenia, dbania o swój wygląd,
kąpania się, obowiązków domowych, aktywności wypoczynkowej i zadań
związanych z pracą.

Jeszcze bardziej kłopotliwe od sięgania i chwytania przedmiotu jest

odręczne pisanie, które wymaga stałej koncentracji tak, aby nie doprowadzić
do postępującego zmniejszania znaków i szybkości pisania. Po prze-
prowadzeniu wielu badań okazało się, iż papier w linie ułatwia chorym
pisanie, przypuszczalnie działając jako sygnał określający amplitudę tej
sekwencji czynności.

Obserwacje sugerują, że skupienie uwagi na pisaniu dużych znaków,

również może umożliwić niektórym chorym przezwyciężenie mikrografii.

2

Sienkiewicz [40] uważa, że systematyczne uczestnictwo w zajęciach rehabilitacji ruchowej

znacznie zmniejsza parkinsonizm w początkowym okresie choroby, korzystnie wpływa na stan
psychiczny oraz ogranicza bóle towarzyszące chorobie. Ponadto, stosowanie gimnastyki
leczniczej poprawia równowagę i chód, przyczynia się do utrzymania prawidłowej sylwetki ciała
oraz opóźnia wystąpienie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Ruch pomaga w zwalczaniu zaparć
i jest potrzebny dla prawidłowego działania wielu narządów wewnętrznych.

Spośród metod fizykalnych, Sienkiewicz zaleca zabiegi przeciwbólowe (jontoforezy xylokainowe

i hydrokortyzonowe), zabiegi rozgrzewające (tzw. solux) oraz masaże. Również Friedman [14] duże
znaczenie w leczeniu parkinsonizmu przypisuje rehabilitacji ruchowej. Przypomina, że nadmierny
wysiłek fizyczny może prowadzić do większego zapotrzebowania na dopaminę, a tym samym
konieczne jest zwiększanie dawki lewodopy.

Morris [34,35] uważa, że podczas planowania działań rehabilitacyjnych, terapeuci powinni brać

pod uwagę:

- reakcję zaburzeń ruchowych na uwarunkowania zewnętrzne i strategie związane z

koncentracją

- wiedzę o tym, w jaki sposób można zaadoptować zabiegi, dostosowując je do nasilenia

zaburzeń poznawczych

- potrzebę analizy wydolności w wykonywaniu zadań funkcjonalnych jako podstawę do

zaplanowania zadaniowych programów treningowych

- wpływ leków na zaburzenia ruchowe.
Twierdzi też, że podczas planowania programów treningowych dostosowanych indywidualnie do

potrzeb pacjenta i jego opiekunów, fizjoterapeuci powinni rozważyć wpływ starzenia się,
współistniejących schorzeń i wtórnych zmian adaptacyjnych w układzie szkieletowo-mięśniowym i
ser-cowo-naczyniowym.

Morris przedstawia strategie fizjoterapii wzmacniające zdolność do wykonywania funkcjonalnych zadań

ruchowych:

- chodzenie

hipokinezja chodu dotyka prawie każdą osobę z chorobą Parkinsona i nasila się wraz z
postępem choroby. Zasadniczym problemem jest zaburzenie regulacji długości kroków,
dlatego też fizjoterapeuci poświęcają znaczną część czasu na uczenie chorych chodzenia z
odpowiednią do wzrostu i wieku wielkością stawianych kroków.

- odwracanie się

podczas nauki odwracania się, należy zwrócić szczególną uwagę na koncentrowanie się na
ruchach o dużym łuku, który obejmuje całe ciało;

3

• wstawanie i siadanie aby wstać konieczne jest wykonanie sekwencji

czterech czynności:

- przesunięcie ciała do przodu, tak, że pośladki znajdują się blisko

brzegu krzesła

- ułożenie stóp płasko na podłodze i pochylenie tułowia do przodu
- szybkie wstanie z zamiarem przechylenia się „do przodu" ruchem po

łuku. Na początku treningu można wykorzystywać wysokie krzesła,
a następnie stopniowo obniżać wysokość siedziska aż do
standardowego.

- obracanie się i wstawanie z łóżka.

Wytrenowaniu tych funkcji pomagają następujące strategie

- utrzymywanie w nocy włączonego światła, ponieważ wzrok pomaga

w wykonywaniu ruchów

- używanie lekkiej kołdry, która jest łatwiejsza do odrzucenia
- powtórzenie w myślach sekwencji czynności przed jej wykonaniem
- zastosowanie sygnałów słownych tworzonych przez samego pa-

cjenta lub przez opiekuna, takich jak „głowa, ręka, noga, w górę".

• zapobieganie upadkom

• sięganie po przedmiot, chwytanie, manipulowanie przedmiotami i pi-

sanie.

Podczas nauki tych czynności należy korzystać z następujących porad:

- zaplanuj w myślach czynność zanim ją wykonasz
- patrz na przedmiot, który masz chwycić przed oraz w czasie ruchu,

ponieważ przedmiot może działać jako „sygnał wzrokowy" popra-
wiający wykonywanie ruchu kończyną górną

- podziel ruch chwytania na oddzielne części i skoncentruj się na wy-

konywaniu każdej składowej oddzielnie

- sygnalizuj słownie kluczowe składowe zadania
- unikaj rozpraszania się na dodatkowe bodźce z otoczenia lub wy-

konywanie drugiego zadania jednocześnie

• utrzymywanie ogólnej sprawności, siły mięśniowej, pojemności tlenowej i

wyprostowanej postawy ciała.

Z przedstawionego materiału wynika, iż znaczącą rolę w życiu chorego

na chorobę Parkinsona odgrywa odpowiednie leczenie usprawniające
połączone z leczeniem farmakologicznym, psychologicznym. Właściwie

3