Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie chłoniaków złośliwych rytuksymabem

1

1.

Nazwa programu:

LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH RYTUKSYMABEM

2.

Dziedzina medycyny:

Hematologia

Onkologia kliniczna

3.

Dane dotyczące substancji czynnych finansowanych w ramach programu:

1) nazwa substancji czynnej

rytuksymab

2) postać farmaceutyczna, dawka: koncentrat

do

sporządzenia roztworu do infuzji fiolki 100mg, 500mg

3) dawkowanie:

375 mg/m

2

powierzchni ciała

• Rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m

2

pow. ciała, podawanej w postaci wlewu

dożylnego raz w tygodniu, przez 4 tygodnie przy rozpoznaniu chłoniaka złośliwego typu

grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania;

• Rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m

2

pow. ciała, podawanej w postaci wlewu

dożylnego w skojarzeniu ze schematem CVP co 21 dni – 8 podań, przy rozpoznaniu chłoniaka

złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania;

• Rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m

2

pow. ciała, podawanej w postaci wlewu

dożylnego w skojarzeniu ze schematem CHOP co 21 dni – 8 podań, przy rozpoznaniu chłoniaka

nieziarniczego rozlanego z dużych komórek B.

4.

Opis problemu zdrowotnego

C82 chłoniak grudkowy

C83 chłoniaki nieziarnicze rozlane

Przebieg choroby

Chłoniaki złośliwe są nowotworami układu chłonnego, które stanowią grupę jednostek

chorobowych różniących się istotnie obrazem klinicznym, dynamiką przebiegu, powikłaniami,

odpowiedzią na leczenie i rokowaniem. Zachorowalność w Polsce szacuje się na 5500-7500 nowych

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie chłoniaków złośliwych rytuksymabem

2

przypadków rocznie. Ryzyko zachorowania wzrasta z wiekiem. Najczęściej występującą postacią

chłoniaka u dorosłych w Europie jest chłoniak z dużych komórek B.

W leczeniu chłoniaków przede wszystkim stosuje się chemioterapię. Jedynie w ściśle uzasadnionych

nielicznych przypadkach znajduje zastosowanie leczenie operacyjne lub radioterapia.

Rokowanie

Rokowanie zależne jest od rodzaju chłoniaka, stopnia zaawansowania w chwili rozpoznania,

rodzaju zastosowanego leczenia, rodzaju tego leczenia oraz wieku chorego i ewentualnej obecności

schorzeń towarzyszących.

Epidemiologia

Zachorowalność w Polsce ok.16/100 000 częściej zapadają mężczyźni niż kobiety (1,5-

1,7:1), ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem – 6 i 7 dekadzie życia jest około 5-10 razy

większe niż w 4 i 5 dekadzie.

5. Opis działania leku

Rytuksymab jest przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się wybiórczo z

antygenem CD 20 występującym na limfocytach B (z wyjątkiem form prekursorowych i dojrzałych

komórek plazmatycznych). Antygen ten jest charakterystyczny dla ponad 95% wszystkich

chłoniaków nieziarniczych z komórek B. Opłaszczone komórki chłoniakowe i zdrowe limfocyty B

są następnie zabijane przez układ odpornościowy chorego (mechanizmy cytotoksyczności

przeciwciał zależne od dopełniacza i od komórek).

6. Zamierzony efekt terapeutyczny,

• wydłużenie przeżycia całkowitego
• wydłużenie czasu trwania remisji lub uzyskanie ponownej remisji ;
• poprawa jakości życia chorych z nieziarniczym chłoniakiem typu grudkowego w III i IV

stopniu zaawansowania i chorych z chłoniakami nieziarniczymi rozlanymi z dużych

komórek B, z dodatnim antygenem CD20.

7. Kryteria włączenia do programu,

• rozpoznanie: potwierdzony histologicznie chłoniak złośliwy typu grudkowego w III lub IV

stopniu zaawansowania, w przypadku chemiooporności lub drugiej i kolejnej wznowy

• potwierdzony histologicznie chłoniak nieziarniczy rozlany z dużych komórek B;
• udokumentowana w badaniu obecność antygenu CD20 na powierzchni komórek chłoniaka;
• wiek: powyżej 18 roku życia;

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie chłoniaków złośliwych rytuksymabem

3

• stan ogólny wg WHO 0 2;
• wyrównana (jeśli występuje) niewydolność krążenia czy niewydolność wieńcowa, dobrze

kontrolowane (jeśli występuje) nadciśnienie tętnicze;

• wykluczona ciąża.

8. Kryteria wykluczenia z programu,

• wystąpienie objawów nadwrażliwości na rytuksymab;
• toksyczność wg WHO >3
• stan sprawności 3 – 4 wg WHO;
• brak skuteczności leku po 2 cyklach stosowania;
• progresja lub nawrót choroby w ciągu 6 miesięcy przy leczeniu rytuksymabem.

9. Monitorowanie wyników leczenia

Obejmuje ocenę odpowiedzi na leczenie (kryterium odpowiedzi wg Cheson et al. J Clin Oncol

1999, 17: 1244) oraz stopnia nasilenia działań niepożądanych (ocena stopnia toksyczności według

skali WHO). Badania należy przeprowadzać przez rozpoczęciem kolejnego cyklu lub w przypadku

progresji choroby.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe:

• badanie oceniające stan układu krążenia;
• TK lub rezonans magnetyczny;
• badania laboratoryjne w tym: morfologia z rozmazem, poziom kreatyniny, kw. moczowego,
poziom aktywności aminotransferaz, fosfatazy alkalicznej, poziom bilirubiny.

Kryteria skuteczności leczenia

Osiągnięcie co najmniej stanu określonego jako stabilizacja (SD) wskazuje na skuteczność

zastosowanego leczenia.

10. Monitorowanie wyników programu

W dokumentacji pacjenta zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej należy umieścić następujące

informacje dotyczące programu:

• informację dotyczącą wyników monitorowania leczenia;
• informację na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie chłoniaków złośliwych rytuksymabem

4

Monitorowanie wyników programu obejmuje zbieranie i przekazywanie do oddziału

wojewódzkiego Funduszu następujących danych:

• PESEL chorego;
• rozpoznanie choroby podstawowej;
• wskazania do leczenia rituximabem;
• datę rozpoczęcia leczenia;
• datę zakończenia leczenia;
• informację o przyczynie zakończenia leczenia, jeśli nastąpiło wcześniej niż planowano;
• zastosowane dawkowanie rytuksymabu oraz równolegle stosowanej chemioterapii;
• informację o sumarycznej dawce rytuksymabu wykorzystanej w leczeniu (ilość leku podana
w rachunku narastającym od początku leczenia);

• uzasadnienie zastosowania innego schematu chemioterapii niż CVP w chłoniaku grudkowym lub

CHOP w chłoniaku rozlanym;

• ocenę wyników leczenia ((kryterium odpowiedzi wg Cheson et al. J Clin Oncol 1999, 17:
1244);

• stopień nasilenia działań niepożądanych (toksyczność wg skali WHO);
• ocenę osiągniętych punktów końcowych

- uzyskany czas przeżycia (podany w pełnych miesiącach od rozpoczęcia terapii w programie);

- uzyskany czas do progresji (podany w pełnych miesiącach od rozpoczęcia terapii w

programie);

Powyższe dane należy przekazywać po każdych kolejnych 12 tygodniach leczenia oraz na

zakończenie leczenia.

określenie czasu leczenia w programie.

Kryteria wyłączenia pacjenta z programu wyznaczają czas leczenia oraz

•

przy rozpoznaniu chłoniaka złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu

zaawansowania – 4 podania w monoterapii;

•

przy rozpoznaniu chłoniaka złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu

zaawansowania - 8 podań w skojarzeniu ze schematem CVP co 21 dni;

•

przy rozpoznaniu chłoniaka nieziarniczego rozlanego z dużych komórek B - 8 podań w

skojarzeniu ze schematem CHOP co 21 dni

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie chłoniaków złośliwych rytuksymabem

5

11. Warunki Realizacji Programu:

Warunki lokalowe oraz wyposażenie:

Oddział/pododdział hematologiczny lub onkologiczny z poradnią hematologiczną lub onkologiczną, z

możliwością stałego monitorowania skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia

powikłań i działań niepożądanych (ze szczególnym uwzględnieniem dostępu do konsultacji

kardiologicznej);

• pracownia tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego – lub możliwość

zlecania badania poza ośrodkiem

• pracownia USG, Rtg; EKG;
• zaplecze laboratoryjne z możliwością przeprowadzenia następujących badań:

-

badania biochemiczne krwi;

-

morfologia krwi z rozmazem;

-

oznaczenie antygenu CD 20.

Kwalifikacje personelu

- co najmniej 2 lekarzy specjalistów z zakresu hematologii lub onkologii klinicznej;

- co najmniej 2 pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków.

- Sugerowana współpraca z psychologiem klinicznym

12. Literatura

Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, Shipp MA, Fisher RI, Connors JM, Lister TA,Vose J, Grillo-
Lopez A, Hagenbeek A, Cabanillas F, Klippensten D, Hiddemann W, Castellino R, Harris NL,
Armitage JO, Carter W, Hoppe R, Canellos GP. Report of an international workshop to
standardize response criteria for non-Hodgkin's lymphomas. NCI Sponsored International
Working Group. J Clin Oncol. 1999 Apr;17(4):1244.

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie chłoniaków złośliwych rytuksymabem

6

KRYTERIA ODPOWIEDZI NA LECZENIE

wg. Cheson BD et al. For the international harmonzation Project J Clin Oncol 2006; 24 (18S):

423s, Abstrakt 7507

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

Definicja

Kategorie

odpowiedzi na

leczenie

PET-awidne PET-nieawidne

Uwagi

Ustąpienie objawów choroby

PET-

CT-

CR

Szpik niezajęty
(metodą morfol. → IHC/FACS/molek.)

Redukcja wymiarów zmian o ≥ 50%

PR

PET+ w ogniskach
wyjściowo PET+

PET– i CT+

Wzrost wymiarów zmian o ≥ 50% lub nowe zmiany

PD

PET+

CT+

-PET/CT: większa
zgodność niż PET
(93% vs 83%)
- Korelacja SUV z
dynamiką kliniczną
SUV>10 –
agresywne,
SUV < 10 –
przewlekłe PET nie
zastępuje
biopsji

SD

Zmiany wymiarów < 50%
PET+ tylko w ogniskach wyjściowo

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika – PA / PNA

Etap postępowania PA

PNA

Korzyść kliniczna

Diagnostyka wstępna:
identyfikacja
wszystkich ognisk
choroby

Zalecane

Zalecane jeżeli celem
zasadniczym leczenia jest
uzyskanie maksymalnej
odpowiedzi (a nie
wydłużenie czasu wolnego
od progresji lub ustąpienie
objawów)

Wiarygodność oceny
odpowiedzi na leczenie
indukujące remisję i
adekwatność decyzji co do
dalszych etapów leczenia

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika – PA / PNA

Etap postępowania PA

PNA

Korzyść kliniczna

Monitorowanie
odpowiedzi w trakcie
leczenia
indukcyjnego (po ≥ 1
kursie leczenia)

W ramach
prospektywnych,
kontrolowanych badań
klinicznych

W ramach
prospektywnych,
kontrolowanych badań
klinicznych

Chociaż wynik PET koreluje
z czasem przeżycia, nie ma
danych co do konsekwencji
wczesnej modyfikacji
programu leczenia

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie chłoniaków złośliwych rytuksymabem

7

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

PET: Wskazania wg kategorii wychwytu znacznika – PA / PNA

Etap postępowania

PA

PNA

Korzyść kliniczna

DLBCL

HL

Wskazane

Ocena odpowiedzi na

leczenie indukcyjne

(Io linii)

FL

MCL

Wskazane jeżeli

odpowiedź jest

celem leczenia

Wskazane jeżeli PET+

przed leczeniem i jeżeli

odpowiedź jest celem

leczenia

Potwierdzenie CR może

uzasadniać zakończenie

leczenia i oznacza

wysokie

prawdopodobieństwo

wyleczenia.

Brak CR wiąże się z

ryzykiem nieuchronnej

progresji choroby i

implikuje kwalifikację

do dalszego leczenia:

reindukcyjnego,

uzupełniającego, RT,

HCT, IIo linii

Zalecenia ws rewizji kryteriów IWG oceny odpowiedzi chłoniaków na leczenie

Definicja

Kategorie
odpowiedzi na
leczenie

PET-awidne

PET-nieawidne

Uwagi

Ustąpienie objawów choroby

PET-

CT-

CR

Szpik niezajęty
(metodą morfol. → IHC/FACS/molek.)

Redukcja wymiarów zmian o ≥ 50%

PR

PET+ w ogniskach
wyjściowo PET+

PET– i CT+

Wzrost wymiarów zmian o ≥ 50% lub nowe zmiany

PD

PET+

CT+

PET/CT: większa
zgodność niż PET
(93% vs 83%)
- Korelacja SUV z
dynamiką kliniczną
SUV>10 –
agresywne,
SUV < 10 –
przewlekłe PET nie
zastępuje
biopsji

SD

Zmiany wymiarów < 50%
PET+ tylko w ogniskach wyjściowo