1

DORADZANIE W SAMOLECZENIU

mgr farm. Piotr Merks

Zakład Opieki Farmaceutycznej WUM

Polacy a samolecznie

•

Polacy coraz cz

ęś

ciej lecz

ą

si

ę

sami.

•

Odpowiedzialne samoleczenie jest potrzebne.

•

Nale

ż

y informowa

ć

pacjentów o zagro

ż

eniach i bł

ę

dach zwi

ą

zanych z samodzieln

ą

terapi

ą

.

Co to oznacza w praktyce?

•

Ro

ś

nie rola farmaceuty, który pomaga pacjentowi w wyborze preparatu

najodpowiedniejszego dla niego.

Samolecznie

•

Samoleczenie jest zjawiskiem starym jak ludzko

ść

.

•

Z pokolenia na pokolenie przekazywano sobie metody zwalczania gor

ą

czki, bólu lub

łagodzenia skutków uk

ą

sze

ń

.

•

Kiedy

ś

zbierano zioła i sporz

ą

dzano z nich preparaty, dzi

ś

wystarczy pój

ść

do apteki.

•

Samoleczenie jest poj

ę

ciem niejednoznacznym.

Mianem tym okre

ś

la si

ę

kategorie zawarte w j

ę

zyku angielskim pod dwoma poj

ę

ciami:

•

self-medication

•

self-care

Zgodnie z definicj

ą

Ś

wiatowej Organizacji Zdrowia pod tymi poj

ę

ciami rozumiemy:

Self-medication (samoordynacja leków):

•

u

ż

ywanie lekarstw przez konsumenta w leczeniu chorób lub objawów

rozpoznawanych samodzielnie

•

w praktyce okre

ś

lenie to obejmuje równie

ż

leczenie wzajemne przez członków

rodziny lub przyjaciół, w szczególno

ś

ci dotyczy to dzieci;

Self-care (samoleczenie):

•

jest to prowadzenie prostej diagnostyki (w oparciu o objawy choroby i podstawowe
zasady terapii) samodzielnie przez wyedukowanego pacjenta, dotkni

ę

tego chorobami

przewlekłymi, np. w cukrzycy, epilepsji, astmie, alergii.

Samoleczenie w Polsce

•

Samoleczenie w Polsce rozwin

ę

ło si

ę

w latach 90.

•

Nastało wraz ze zmianami społeczno-politycznymi, powstaniem wolnego rynku oraz
pojawieniem si

ę

wielu nowych ogólnodost

ę

pnych wyrobów farmaceutycznych.

2

Zalety samoleczenia

•

Ś

wiadome i odpowiedzialnie praktykowane samoleczenie wywiera pozytywny wpływ

na poziom zdrowotny społecze

ń

stwa, zwi

ę

ksza komfort

ż

ycia i zach

ę

ca do

stosowania aktywnej profilaktyki.

•

Samoleczenie niesie ze sob

ą

wi

ę

ksz

ą

ogóln

ą

ś

wiadomo

ść

w zakresie ochrony

zdrowia oraz kultury prozdrowotnej.

•

Przez odci

ąż

enie słu

ż

b medycznych i uwolnienie zwi

ą

zanych z tym

ś

rodków

finansowych zwi

ę

ksza zakres i poziom opieki profesjonalnej nad osobami powa

ż

nie

chorymi.

Rola farmaceuty w samoleczniu

•

Kluczowymi elementami opieki farmaceutycznej s

ą

:

-

doradztwo farmaceutyczne w ramach szeroko rozumianej opieki zdrowotnej

-

monitorowanie bezpiecze

ń

stwa farmakoterapii

•

Od farmaceuty pacjent musi uzyska

ć

informacje na temat stosowanego w ramach

samoleczenia preparatu, jego działa

ń

niepo

żą

danych i przeciwwskaza

ń

.

•

Farmaceuta jest najodpowiedniejsz

ą

osob

ą

do udzielania informacji pacjentowi na

temat:

•

jego dolegliwo

ś

ci

•

wyboru optymalnego preparatu zwa

ż

ywszy na choroby towarzysz

ą

ce, wiek,

przyjmowane jednocze

ś

nie inne lekarstwa (w tym oczywi

ś

cie równie

ż

na recept

ę

)

Wniosek!!

•

Generalnie samolecznie musi by

ć

praktykowane

•

Naszym obowi

ą

zkiem jest edukowanie

ź

le wyedukowanego społecze

ń

stwa.

Farmakoterpia

•

Elementem opieki farmaceutycznej jest monitorowanie bezpiecze

ń

stwa

farmakoterapii.

•

Działania niepo

żą

dane zwi

ą

zane z zastosowaniem leków s

ą

w pierwszej dziesi

ą

tce

przyczyn zgonów w Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych.

•

Około połowie tych zgonów mo

ż

na było zapobiec.

•

Druzgoc

ą

ce dane powinny nam u

ś

wiadomi

ć

konieczno

ść

zgłaszania działa

ń

niepo

żą

danych.

Czym si

ę

musimy kierowa

ć

•

Cz

ę

sto kierujemy si

ę

prze

ś

wiadczeniem,

ż

e skoro preparat jest dopuszczony do

obrotu, przebadany i w zał

ą

czonej ulotce opisano działania niepo

żą

dane i zagro

ż

enia

niewła

ś

ciwej ordynacji, to proces jego bada

ń

został zako

ń

czony.

•

Warto pami

ę

ta

ć

o porejestracyjnej fazie bada

ń

oraz przypomnie

ć

sobie leki, które

zostały wycofane z rynku po do

ść

długim okresie sprzeda

ż

y.

3

•

Wycofania te miały miejsce wła

ś

nie na podstawie zgłaszania niepo

żą

danych działa

ń

leków (NDL).

•

W momencie rejestracji leku wiedza na temat odległych skutków terapii, interakcji
lekowych, bezpiecze

ń

stwa stosowania ich u ró

ż

nych chorych, a tak

ż

e wielu innych

czynników jest niepełna.

•

W rozmowach podczas szkole

ń

z tematyki bezpiecze

ń

stwa samoleczenia farmaceuci

podkre

ś

laj

ą

cz

ę

sto,

ż

e obowi

ą

zek zgłaszania NDL le

ż

y raczej po stronie lekarza,

który ma wgl

ą

d w histori

ę

choroby pacjenta.

•

Farmaceuta widzi tylko kilka faktów zwi

ą

zanych z dolegliwo

ś

ciami i leczeniem

pacjenta stoj

ą

cego przed jego okienkiem, a w przypadku leków bez recepty pacjent

nie zawsze informuje lekarza o swoich reakcjach na leczenie nimi.

•

Nie mo

ż

emy te

ż

oczekiwa

ć

,

ż

e pacjent jasno zakomunikuje nam o zaobserwowanym

u siebie działaniu niepo

żą

danym.

•

To farmaceuta powinien w rozmowie z pacjentem wychwyci

ć

, czy pacjent

do

ś

wiadczył działania niepo

żą

danego leku i zebra

ć

szczegółowe informacje na ten

temat.

Szczególn

ą

uwag

ę

nale

ż

y po

ś

wi

ę

ci

ć

niepo

żą

danym działaniom produktów

leczniczych:

•

zawieraj

ą

cych now

ą

substancj

ę

czynn

ą

, czyli dopuszczon

ą

do obrotu nie dłu

ż

ej ni

ż

5

lat

•

zło

ż

onych, zawieraj

ą

cych nowe poł

ą

czenie znanych substancji czynnych;

•

zawieraj

ą

cych znan

ą

substancj

ę

czynn

ą

, ale z now

ą

drog

ą

podania.

•

nale

ż

y tak

ż

e zwraca

ć

uwag

ę

na działania niepo

żą

dane wyst

ę

puj

ą

ce w wyniku

podania nowych postaci produktów leczniczych, które zyskały nowe wskazania, oraz
wyst

ę

puj

ą

ce w trakcie ci

ąż

y lub bezpo

ś

rednio po rozwi

ą

zaniu

System monitorowania to nie tylko zbieranie informacji o nowych działaniach

niepo

żą

danych, ale tak

ż

e informacje o cz

ę

stotliwo

ś

ci wyst

ę

powania znanych działa

ń

niepo

żą

danych:

Np. działanie niepo

żą

dane jest wymienione w ulotce i mo

ż

na było si

ę

go spodziewa

ć

- cz

ę

sto farmaceuta rezygnuje z przesłania raportu ze zdarzenia.

To bł

ą

d! - taka wiedza jest niezb

ę

dna do wła

ś

ciwej oceny profilu

bezpiecze

ń

stwa leku.

Obserwowane reakcje cz

ę

sto nie wynikaj

ą

z mechanizmu działania leku, dlatego

monitorowanie NDL i liczba zgłoszonych przypadków maj

ą

ogromne znaczenie dla wła

ś

ciwej

diagnozy NDL.

•

Np. zwi

ą

zek przyczynowo-skutkowy zwi

ą

zany z wywołaniem przez kwas

acetylosalicylowy zespołu Reye’a ustalono dopiero po 100 latach obecno

ś

ci leku na

rynku.

4

Zespół Reye’a

•

zespół opisany został w roku 1963 przez R. Douglas'a Reye'a i wsp.

•

przedstawili oni opis 21 dzieci z encefalopati

ą

i stłuszczeniem narz

ą

dów

wewn

ę

trznych

•

czworo z nich miało objawy charakterystyczne dla zespołu Reye'a

•

pod koniec roku 1979, na rol

ę

kwasu acetylosalicylowego w patogenezie zespołu

Reye'a zwróciły uwag

ę

o

ś

rodki naukowe w Ohio, Michigan i Arizona

•

Centers for Disease Control and Prevention ostrzegły rodziców przed stosowaniem
aspiryny w chorobach wirusowych górnych dróg oddechowych.

Patologia zespołu Reye’a

spowodowany jest rozlanym uszkodzeniem mitochondriów, objawia si

ę

:

•

hipoglikemi

ą

,

•

gwałtownymi wymiotami,

•

encefalopati

ą

w

ą

trobow

ą

,

•

stłuszczeniowym zapaleniem w

ą

troby.

Pierwotne uszkodzenie mitochondriów mo

ż

e by

ć

zwi

ą

zane z wieloma czynnikami:

•

wysok

ą

temperatur

ą

,

•

hipoglikemi

ą

,

•

hipoksj

ą

,

•

hiperamonemi

ą

,

•

obecno

ś

ci

ą

wolnych kwasów tłuszczowych,

•

spadkiem ci

ś

nienia t

ę

tniczego i wzrostem ci

ś

nienia

ś

ródczaszkowego.

W systemie zbierania danych o powikłaniach polekowych powinny uczestniczy

ć

osoby wykonuj

ą

ce zawody medyczne:

•

lekarz medycyny

•

magister farmacji

•

lekarz stomatologii

•

piel

ę

gniarka i poło

ż

na

•

lekarz weterynarii

5

Obowi

ą

zki farmaceutów

•

Ustawa Prawo Farmaceutyczne zawiera zapisy dotycz

ą

ce roli farmaceuty w zakresie

monitorowania działa

ń

niepo

żą

danych.

•

W art. 88 tej ustawy jako jedno z zada

ń

kierownika apteki zostało wyszczególnione

przekazywanie prezesowi Urz

ę

du Rejestracji Produktów Leczniczych informacji o

niepo

żą

danym działaniu produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

•

Dodatkowo farmaceutów zobowi

ą

zuj

ą

zapisy rozporz

ą

dzenia Ministra Zdrowia z dnia

17 lutego 2003 roku w sprawie monitorowania bezpiecze

ń

stwa produktu leczniczego.

Prawo Farmaceutyczne

•

Paragraf 9.4 tego dokumentu nakłada na lekarzy i farmaceutów obowi

ą

zek

zgłaszania działa

ń

niepo

żą

danych produktu leczniczego na formularzach, o których

mowa w ust. 1.

•

Farmaceuta nie mo

ż

e skupia

ć

si

ę

jedynie na wypełnieniu obowi

ą

zków ustawowych,

powinien przede wszystkim kierowa

ć

si

ę

trosk

ą

o dobro pacjenta.

•

Obecnie, gdy coraz wi

ę

cej leków jest dost

ę

pnych w sprzeda

ż

y odr

ę

cznej (cz

ę

sto

zmieniaj

ą

cych status z Rx na OTC), farmaceuta jest jedynym fachowym

pracownikiem opieki zdrowotnej, z którym kontaktuje si

ę

pacjent.

•

Je

ż

eli pacjent nie zgłosi si

ę

do lekarza, to o komplikacji zwi

ą

zanej z zastosowanym

leczeniem mo

ż

e usłysze

ć

tylko farmaceuta i tylko on ma szans

ę

opisania przypadku.

Wywiad z pacjentem to podstawa!

A podstawowe pytania, które nale

ż

y zada

ć

to:

•

Jakie s

ą

objawy?

•

Jak długo trwaj

ą

?

•

Jakie leki były przyjmowane do tej pory?

•

Czy bierze Pan/Pani inne leki?

•

Czy cierpi Pan/Pani na inne choroby?

Informacje, które farmaceuta powinien przekazywa

ć

wraz z rekomendacj

ą

leku

•

nazwa leku,

•

cel podania leku,

•

sposób stosowania,

•

działania niepo

żą

dane,

•

ostrze

ż

enie o interakcji,

•

czasowe ramy skuteczno

ś

ci leku (po jakim czasie od zastosowania preparatu pacjent

powinien poczu

ć

ulg

ę

, popraw

ę

stanu zdrowia).

Pacjent w aptece –porównanie wyników badania własnego w Polsce i W

Co widzimy?

•

Populacja „orłów w samoleczeniu

•

Wsz

ę

dzie na

ś

wiecie jest tak samo

•

Mój lekarz nazywa si

ę

:

Przykład 1

Z

ż

ycia: historia Pani Davis…

„Cholera, czego Pan ode mnie chce, Panie Magistrze! Ja tylko chce moje białe tabletki!

Z całym szacunkiem Pani Davis, ale ja mam tutaj par

ę

ę

mo

ż

e Pani spróbowa

ć

wzi

ąć

tylko raz…”

Wywiad z Pani

ą

Davis

•

Jakie s

ą

objawy?

-Wła

ś

ciwie czuje si

ę

dobrze, ale mam kaszel

porównanie wyników badania własnego w Polsce i Wielkiej

orłów w samoleczeniu”

ę

ś

wiecie jest tak samo

Mój lekarz nazywa si

ę

: Dr Google

Pan ode mnie chce, Panie Magistrze! Ja tylko chce moje białe tabletki!

Z całym szacunkiem Pani Davis, ale ja mam tutaj par

ę

tysi

ę

cy białych tabletek, niektóre

ć

ąć

tylko raz…”

☺

ś

ę

dobrze, ale mam kaszel

6

ielkiej Brytanii

Pan ode mnie chce, Panie Magistrze! Ja tylko chce moje białe tabletki!

ę

ę

cy białych tabletek, niektóre

7

•

Jak długo trwaj

ą

?

-Długo, nie chce o tym mówi

ć

( Udało si

ę

wydusi

ć

po 10 minutach)

•

Jakie leki były przyjmowane do tej pory?

-Paracetamol 1000 qid, Ibuprofen 400 tds, Aspiryn

ę

1mane, i popijam syropem ( full fat – z

cukrem

ż

argonowo )z pesudoefedryn

ą

.

•

Czy bierze Pani inne leki?

-Nie, nic nie bior

ę

, po co to Panu wiedzie

ć

?

•

Czy cierpi Pani na inne choroby?

- Zdrowa jak ryba jestem, nic mi nie jest, ale przyszłam do apteki i marudz

ę

…

Rzeczywisto

ść

:

•

Dr

ąż

ymy temat, czy bierze sterydy, czy wstrzykuje insulin

ę

, czy ma problem z

cholesterolem…

•

Okazuje si

ę

, ze mamy do czynienia z kobiet

ą

z nadci

ś

nieniem, astm

ą

i cukrzyc

ą

leczon

ą

insulin

ą

…

Jaki wniosek?

Musimy pyta

ć

pacjenta o wszystkie mo

ż

liwe rzeczy, prostym i zrozumiałym j

ę

zykiem!!!

•

Oczywi

ś

cie, koktajl ibuprofen i aspiryna co

ś

trzeba tu zrobi

ć

…

Co powinien zrobi

ć

farmaceuta?

Jakie s

ą

przeciwwskazania dla u

ż

ywania ibuprofenu w:

•

astmie

•

nadci

ś

nieniu?

Dlaczego syrop bez cukru?

Niby taki prosty przykład, a jaki cz

ę

sty?

Ci

ęż

ki pacjent – nie bój si

ę

!

1) Otwarcie rozmowy:

•

Przedstaw si

ę

!

•

Je

ś

li czujesz si

ę

zaniepokojony stanem pacjenta, wyja

ś

nij czemu pytasz!

2) Jak farmaceuta powinien pyta

ć

:

•

U

ż

ywaj pyta

ń

otwartych skierowanych do pacjenta!

•

Zadawaj pytania zamkni

ę

te tylko wtedy gdy jest to konieczne.

•

Zadawaj tylko kilka pyta

ń

!

•

Nie zadawaj pyta

ń

, które mog

ą

co

ś

sugerowa

ć

.

8

3) Jak farmaceuta powinien słucha

ć

:

•

Słuchaj uwa

ż

nie!

•

Słuchaj

ą

c identyfikuj problemy.

4) J

ę

zyk ciała – Body Language

•

U

ś

miechaj si

ę

i pokazuj swoj

ą

empati

ę

we wła

ś

ciwych momentach.

•

Je

ś

li miałe

ś

podobn

ą

sytuacje w swoim

ż

yciu, podziel si

ę

ni

ą

z pacjentem, zbudujesz

empatyczn

ą

wzajemn

ą

relacj

ę

zrozumienia i zaufania.

•

Kontakt wzrokowy jest konieczny, patrz na pacjenta, gdy on tego wymaga.

5) Zwracaj uwag

ę

na to co mówi pacjent i odno

ś

si

ę

do tego:

•

Staraj si

ę

zauwa

ż

y

ć

co jest dla pacjenta najwa

ż

niejsze, na tym bazuj swoj

ą

odpowied

ź

.

6) Zaanga

ż

owanie pacjenta w rozmow

ę

:

•

Staraj si

ę

zaanga

ż

owa

ć

pacjenta w swoje zalecenia/planowanie zalece

ń

.

•

Buduj relacje typu raport z pacjentem.

7) Farmaceuto wyja

ś

niaj:

•

Łatwym j

ę

zykiem, mówi

ą

c wyra

ź

nie.

•

Nie u

ż

ywaj

ż

argonów, ani terminologii medycznej, chyba,

ż

e wymaga tego sytuacja.

8) Zamkniecie konsultacji:

•

Na koniec, zrób podsumowanie tego, co zostało powiedziane.

•

Daj znak wzrokowy do zamkni

ę

cia konsultacji.

•

Je

ś

li uwa

ż

asz,

ż

e pacjent powinien wróci

ć

do lekarza, zasugeruj takie rozwi

ą

zanie.

Ładnie podzi

ę

kuj,

ż

e pacjent z tob

ą

rozmawiał, i nie zapomnij si

ę

kulturalnie

po

ż

egna

ć

!

Przykład 2

Leczenie Alli (Orlistat)

•

Mechanizm działania leku polega na
zablokowaniu enzymów trawiennych
nale

żą

cych do lipaz.

•

W wyniku tego działania tłuszcze
spo

ż

ywane z pokarmami nie

ulegaj

ą

hydrolizie do monoglicerydów i

wolnych kwasów tłuszczowych i tym
samym nie zostaj

ą

wchłoni

ę

te z przewodu

pokarmowego.

9

Wskazania

•

Leczenie, razem z diet

ą

, osób z otyło

ś

ci

ą

(w przypadku braku spadku masy ciała o

przynajmniej 5% w przeci

ą

gu 3 miesi

ę

cy, nale

ż

y przerwa

ć

leczenie).

•

Jest pierwszym lekiem o udowodnionym działaniu, stosowanym w leczeniu otyło

ś

ci,

który został dopuszczony do sprzeda

ż

y bez recepty lekarskiej.

Przeciwwskazania

•

nadwra

ż

liwo

ść

na lek

•

zespół złego wchłaniania

•

cholestaza

•

ci

ąż

a i okres karmienia piersi

ą

•

przeciwwskazane jest leczenie dzieci

•

choroby w

ą

troby i nerek

Dawkowanie

•

Ś

ci

ś

le według wskaza

ń

lekarza, je

ś

li na recept

ę

.

•

Zwykle stosuje si

ę

1 tabletk

ę

w trakcie lub do 1 godziny po posiłku.

O czym nale

ż

y mówi

ć

!!

•

W przypadku spo

ż

ywania pokarmów niezawieraj

ą

cych tłuszczu pomija si

ę

dawk

ę

leku.

•

Leczenie nie powinno trwa

ć

dłu

ż

ej ni

ż

6 miesi

ę

cy.

•

Nie nale

ż

y stosowa

ć

orlistatu u dzieci i młodzie

ż

y poni

ż

ej 18 lat.

A co jest najwa

ż

niejsze?

•

Mechanizm działania leku polega na zablokowaniu enzymów trawiennych nale

żą

cych

do lipaz. W wyniku tego działania tłuszcze spo

ż

ywane z pokarmami nie

ulegaj

ą

hydrolizie do monoglicerydów i wolnych kwasów tłuszczowych i tym samym

nie zostaj

ą

wchłoni

ę

te z przewodu pokarmowego.

Co si

ę

dzieje w zwi

ą

zku z tym mechanizmem działania leku?

Co to oznacza w praktyce?

•

Brak wchłaniania witamin z grupy A,D,E,K !!!

Objawy niedoborowe to:

•

słabo

ść

•

złe samopoczucie

•

oraz cały szereg powikła

ń

zwi

ą

zany z brakiem wy

ż

ej wspomnianych witamin:

10

•

Witamina A (retinol) - kruche, wolno rosn

ą

ce paznokcie, suche i łamliwe włosy,

sucho

ść

skóry, wysypka skórna, brak apetytu, cz

ę

ste infekcje, kurza

ś

lepota oraz złe

widzenie, zahamowanie wzrostu.

•

Witamina D (kalcyferol) - u młodzie

ż

y - krzywica pó

ź

na, u starszych: zaburzenia

struktury ko

ś

ci - osteomalacja i zrzeszotnienie ko

ś

ci.

•

Witamina E (tokoferol) - osłabienie mi

ęś

ni szkieletowych, rogowacenie i wczesne

starzenie si

ę

skóry oraz gorsze gojenie si

ę

ran, zaburzenia neurologiczne, osłabienie

zdolno

ś

ci koncentracji, stany rozdra

ż

nienia, pogorszenie wzroku, zwi

ę

kszone ryzyko

chorób sercowo naczyniowych.

•

Witamina K - wydłu

ż

ony czas krzepni

ę

cia krwi (krwotoki z nosa, z układu

pokarmowego), skaza krwotoczna noworodków - głównie krwotoki z przewodu
pokarmowego.

Jaka jest rola farmaceuty?

•

Zaleci

ć

jedn

ą

tabletk

ę

multiwitaminy na noc codziennie po posiłku wieczornym.

•

Pami

ę

ta

ć

,

ż

e je

ś

li po 3 miesi

ą

cach lek nie przynosi rezultatów stanowczo przerwa

ć

kuracj

ę

.

•

Bardzo wa

ż

ne s

ą

kryteria wł

ą

czenia do programu Alli: BMI – wi

ę

ksze ni

ż

28.

Przykład 3

Warfaryna:

•

Działa w wyniku hamowania w w

ą

trobie syntezy aktywnych postaci czynników

krzepni

ę

cia zale

ż

nych od witaminy K (II, VII, IX, X).

•

Wyst

ę

puje w postaci dwóch izomerów:

-

S-warfaryna (działa 5-krotnie silniej)

-

R-warfaryna.

Wywiad z pacjentem jest bardzo wa

ż

ny w przypadku stosowania przez niego warfaryny,

dlaczego?

Ś

rodki nasilaj

ą

ce działanie warfaryny:

•

allopurynol, amiodaron, amoksycylina, argatroban, azapropazon, azytromycyna,
bezafibrat, celekoksyb, wodzian chloralu, cefamandol, cefaleksyna, cefmenoksym,
cefmetazol, cefoperazon, cefuroksym, chinina, chinidyna, cymetydyna,
cyprofloksacyna, cyklofosfamid, dekstropropoksyfen, dekstrotyroksyna,

•

digoksyna, disulfiram, doksycyklina, erytromycyna, etopozyd, fenofibrat,
fenylbutazon, feprazon, flukonazol, fluorouracyl, flutamid, fluwastatyna, gemfibrozyl,
grepafloksacyna, indometacyna, interferon

α

i

β

, ifosfamid, izoniazyd, itrakonazol,

karboksyurydyna, klarytromycyna, klofibrat,

•

kwas walproinowy, latamoksef, leflunomid, lepirudyna, lewofloksacyna, lowastatyna,
metolazon, metotreksat, metronidazol, mikonazol (równie

ż

ż

el doustny), kwas

nalidyksowy, norfloksacyna, ofloksacyna, oksyfenbutazon, piroksykam, proguanil,
propafenon, propranolol

11

•

rofekoksyb, roksytromycyna, simwastatyna, sulfafurazol, sulfametyzol,
sulfametoksazol-trymetoprym, sulfafenazol, sulfinpirazon, sulfofenur, sulindak,
hormony steroidowe (anaboliczne i androgenne), szczepionka przeciw grypie,
tamoksyfen, tegafur, tetracyklina, tolmetyna, trastuzumab, troglitazon, zafirlukast

Ś

rodki nasilaj

ą

ce działanie warfaryny to cz

ę

sto OTC:

•

kodeina

•

kwas acetylosalicylowy

•

witamina A, witamina E

•

omeprazol

•

paracetamol

(działanie ujawnia si

ę

po

1-2 tygodniach ci

ą

głego

stosowania)

•

ketokonazol

Ś

rodki osłabiaj

ą

ce działanie warfaryny

•

azatiopryna, barbiturany, chlordiazepoksyd, chlortalidon, cyklosporyna,
dikloksacylina, dizopiramid, fenobarbital, gryzeofulwina, izoniazyd, karbamazepina,
kloksacylina, merkaptopuryna, mesalazyna, mitotan, nafcylina, newirapina, prymidon,
ryfampicyna, spironolakton, trazodon,

•

dieta zawieraj

ą

ca du

ż

e ilo

ś

ci witaminy K:

najobfitszymi

ź

ródłami witaminy K s

ą

zielone warzywa i li

ś

cie, takie jak:

•

li

ś

cie szarłatu,

•

awokado,

•

brokuły,

•

brukselka,

•

kapusta,

•

olej kanola,

•

li

ść

kolczocha

•

jadalnego,

•

szczypior,

•

kolendra,

•

groszek

•

miłorz

ą

b (Ginkgo biloba),

•

czosnek (Allium sativum),

•

arcydzi

ę

giel (Angelica sinensis) – zawiera

kumaryny

•

papaja (Carica papaya)

•

szałwia (Salvia miltiorrhiza) – hamuje
eliminacj

ę

warfaryny

•

skórka ogórka

(ale nie ogórek bez

skórki)

•

cykoria,

•

li

ś

cie kapusty

włoskiej,

•

owoc kiwi,

•

li

ś

cie sałaty,

•

li

ś

cie mi

ę

ty,

•

gorczyca sarepska

•

oliwa z oliwek

•

wodorosty
purpurowe

•

li

ś

cie szpinaku

•

młoda cebula

•

fasola sojowa

•

olej z fasoli sojowej

•

zielona herbata

•

rzepa,

•

rze

ż

ucha

•

orzeszki pistacjowe

•

pietruszka

12

Wi

ę

kszo

ść

z substancji czynnych osłabiaj

ą

cych działanie warfaryny to zioła i leki OTC:

•

witamina C

•

Ż

e

ń

-sze

ń

(Panax spp.),

•

Dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)

Wi

ę

kszo

ść

z substancji czynnych przedstawionych wcze

ś

niej to zioła i leki OTC!

•

W przypadku samoleczenia, pierwszym pytaniem do pacjenta jest: czy bierze
warfaryn

ę

i kiedy miał pobran

ą

krew.

•

Wedle norm brytyjskich, pacjenci przyjmuj

ą

cy warfaryn

ę

s

ą

obj

ę

ci specjalna opiek

ą

farmaceutyczn

ą

, polegaj

ą

c

ą

na kontroli ich ksi

ąż

eczki antykoagulacyjnej.

•

Zalecanym lekiem, jest paracetamol ze wzgl

ę

du na bezpiecze

ń

stwo.

Przykład 4

Samolecznie a cukrzyca

Podobnie jest z pacjentami, którzy cierpi

ą

na cukrzyc

ę

.

Jest to doskonała grupa je

ś

li chodzi np. o:

•

edukacj

ę

pacjentów uzale

ż

nionych od tytoniu..

•

zach

ę

canie pacjenta do wysiłku fizycznego

•

wytłumaczenie sposobu przechowywania insuliny,

•

wytłumaczenie „b

ą

belka insulinowego” i techniki wstrzykiwania insuliny.

Na co trzeba zwróci

ć

uwag

ę

je

ś

li pacjent ma cukrzyc

ę

?

•

Na pewno na produkty OTC zawieraj

ą

ce cukier w swym składzie.

•

Czy pacjent jest tylko cukrzykiem?

•

Je

ś

li jest tylko cukrzykiem, syrop -wła

ś

ciwe ka

ż

dy- bez cukru jest dobry.

•

Je

ś

li jest cukrzykiem i astmatykiem, syrop bez cukru mo

ż

e by

ć

z pseudoefedryn

ą

.

•

Je

ś

li ma HBP(nadci

ś

nienie), astm

ę

i cukrzyc

ę

– to tylko zgodnie ze wskazaniami

lekarza.

Szczególna uwaga:

•

W przypadku termoterapii, pacjenci z cukrzyc

ą

nie powinni mie

ć

zalecanych

ż

adnych

preparatów typu plastrów rozgrzewaj

ą

cych na skór

ę

.

•

Preparaty na kurzajki, w zwi

ą

zku z faktem,

ż

e w cukrzycy wyst

ę

puje neuropatia, wi

ę

c

odczuwanie bólu przy leczeniu np: kwasem salicylowym jest wzgl

ę

dne (np. na

stopach, gdzie kurzajki mog

ą

wyst

ę

powa

ć

, pacjent mo

ż

e nie odczuwa

ć

zniszczenia

tkanki jakie powoduje preparat, co mo

ż

e to prowadzi

ć

nawet do amputacji.

13

Hemoroidy u cukrzyków

•

Niektóre preparaty na hemoroidy zawieraj

ą

ś

rodki zw

ęż

aj

ą

ce naczynia

krwiono

ś

ne (np. fenylefryna), aby zmniejszy

ć

obrz

ę

k.

•

Niemniej jednak, preparaty te posiadaj

ą

ostrze

ż

enie dotycz

ą

ce stosowania ich u

pacjentów z cukrzyc

ą

– powinny by

ć

wydawane na wyra

ź

ne zlecenie lekarza.

•

Farmaceuta powinien zaleci

ć

preparat niezawieraj

ą

cy

ś

rodków powoduj

ą

cych

obkurczenie naczy

ń

.

Kandydozy pochwy

•

Produkty na kandydozy pochwy (zaka

ż

enie dro

ż

d

ż

akami) równie

ż

zawieraj

ą

ostrze

ż

enie dotycz

ą

ce stosowania ich u cukrzyków.

•

Cukrzyca jest jednym z głównych czynników ryzyka wyst

ą

pienia kandydozy sromu i

pochwy, a grzyby s

ą

bardzo oporne na leczenie.

•

Zaleca si

ę

, aby skierowa

ć

pacjentk

ę

z kandydoz

ą

do lekarza po preparat na recept

ę

.

Suplementy diety, zioła i homeopatia

•

Wiele firm i witryn internetowych oferuje suplementy diety, zioła i produkty
homeopatyczne, twierdz

ą

c,

ż

e pomagaj

ą

cukrzykom.

•

Wpisanie w Google terminu "leczenie cukrzycy typu 1" pokazuje miliony sposobów na
leczenie cukrzycy.

•

Badanie tych stron pozwala słu

ż

bie zdrowia, zobaczy

ć

,

ż

e pacjenci s

ą

nara

ż

eni

na mnóstwo niesprawdzonych metod, takich jak leczenie cynamonem,
wanadem, gorzkim melonem etc. i setki innych, które s

ą

potencjalnie niebezpieczne.

•

Wa

ż

ne jest, aby farmaceuta informował pacjentów z cukrzyc

ą

,

ż

e stosowanie tego

typu praktyk jest niepotrzebne i niebezpieczne.

Zatkany nos:

•

Preparaty na t

ę

przypadło

ść

maj

ą

zdolno

ść

do zwi

ę

kszenia poziomu glukozy we krwi.

•

Jednak

ż

e, istnieje kilka mo

ż

liwo

ś

ci pomocy, gdy pacjenci z cukrzyc

ą

ma zatkany nos:

- inhalacje wod

ą

z sol

ą

lub sol

ą

fizjologiczn

ą

- spray z sol

ą

morsk

ą

.

Farmaceuci mog

ą

w ten sposób pouczy

ć

pacjentów z cukrzyc

ą

, aby nie

u

ż

ywali innych leków, je

ś

li lekarz ich nie zalecił.

Zapomnijmy o laktulozie!

•

Laktuloza dla cukrzyków nie istnieje jako rekomendowany produkt na zaparcia.

•

Podstawowy bł

ą

d farmaceutów i lekarzy.

•

Wi

ę

kszo

ść

innych

ś

rodków jest bezpieczna, w przypadku płynów sprawdzajmy tylko,

czy jest tam cukier.

•

Polecajmy np. preparaty zawieraj

ą

ce sennozydy.

14

Przykład 5

Pacjenci na sterydach oraz starsi wiekiem

•

Pacjentom, którzy przyjmuj

ą

sterydy np. na astm

ę

, warto poleci

ć

preparaty wapnia.

•

Tak samo w przypadku niektórych chorób nowotworowych, np. pacjentkom podczas
leczenia raka piersi.

•

U ludzi starszych równie

ż

warto zarekomendowa

ć

calcium i wit. D

Przykład 6

Pacjenci z nadci

ś

nieniem:

•

Rozmowa o lekach!

•

Nale

ż

y powiedzie

ć

pacjentowi o ograniczeniu dziennego spo

ż

ycia soli.

•

Nakłoni

ć

pacjenta do 30 minutowych spacerów, co najmniej 3 razy w tygodniu.

•

Poinformowa

ć

o konieczno

ś

ci obni

ż

enia ilo

ś

ci spo

ż

ywanych tłuszczów.

Przykład 7

Pacjenci leczeni statynami

•

Zawsze warto wspomnie

ć

o ilo

ś

ci spo

ż

ywanego soku grejpfrutowego - max. 1l/dob

ę

.

•

Równie

ż

warto zarekomendowa

ć

omega 3 lub trany.

•

Do tego porozmawia

ć

o diecie - ograniczenie spo

ż

ycia nasyconych kwasów

tłuszczowych.

Przykład 8

Lena, stała pacjentka apteki…

•

Lena, matka bli

ź

niaków urodzonych 2 lata temu.

•

Ci

ą

gle boli j

ą

głowa, chodzi przybita.

•

U

ż

ywa kombinacji pseudoefdryny z paracetamolem OTC.

•

Prosi o co

ś

silniejszego OTC.

•

Co jej powiesz, co trzeba sprawdzi

ć

?

Odpowiedzi:

•

Ile pije wody?

•

Ile u

ż

ywa dawek paracetamolu?

•

Pami

ę

tajmy 2x 500mg qid! Max!

•

Nale

ż

y sprawdzi

ć

, czy ma problemy ze snem! - Dlaczego?

•

Mo

ż

e co

ś

z kodein

ą

? Dlaczego tak/dlaczego nie?

15

Przykład 9

Stanley…

•

Stanley, cierpi na ból pleców od kilku miesi

ę

cy. Leczy si

ę

sam preparatami OTC

zawieraj

ą

cymi paracetamol.

•

Tydzie

ń

temu wrócił do apteki z recept

ą

na paracetamol z kodein

ą

, ból musiał si

ę

pogorszy

ć

, bo przyszedł i dzi

ś

…

•

Krzycz

ą

c mówi, ze chce odda

ć

, pudełko leku, które wykupił tydzie

ń

temu:

- Mam ju

ż

do

ść

, to g… nie działa! Nie b

ę

d

ę

tego brał!

Jak skonsultowa

ć

Stanleya?

1) Jak brał paracetamol?

2) Jak brał kodein

ę

z paracetamolem, w jakiej dawce?

3) Maksymalna dawka paracetamolu!

Maksymalna dawka dobowa wynosi 4,0g

4) Maksymalna dawka kodeiny!

Doustnie jednorazowo do 100 mg, maksymalna dawka dobowa wynosi 300 mg

5) Poleci

ć

inne OTC na bazie kodeiny i ibuprofenu!

Preparaty na polskim rynku:

•

kodeina + paracetamol:

Antidol 15 - tabl. 10 szt. (500mg paracetamolu+15mg fosforanu kodeiny), Sandoz
Dafalgan Codeine - tabl. powl. 16 szt. (500mg paracetamolu+30mg fosforanu
kodeiny), Bristol-Myers Squibb
Efferalgan Codeine - tabl. musuj

ą

ce 16 szt.(500mg paracetamolu+30mg fosforanu

kodeiny), Bristol-Myers Squibb
Solpadeine

®

- tabl., kaps. lub tabl. musuj

ą

ce 12 szt.(500mg paracetamolu+ 8mg

fosforanu kodeiny+ 3 mg kofeiny), GlaxoSmithKline Consumer Healthcare
Talvosilen

®

- tabl. 20 szt.(500mg paracetamolu+20mg fosforanu kodeiny), Bene

Arzneimittel
Talvosilen

®

forte - kaps. 10 szt.(500mg paracetamolu+30mg fosforanu kodeiny),

Bene Arzneimittel
Ultracod - tabl. 10 lub 30 szt. (500mg paracetamolu+30mg kodeiny półwodnego
fosforanu), Zentiva

•

kodeina + ibuprofen:

Nurofen

®

Plus- tabl. powl. 12 szt.(200mg ibuprofenu+12,8 mg fosforanu kodeiny),

Reckitt Benckiser Poland

•

kodeina + kwas acetylosalicylowy:

Ascodan

®

- tabl. 10 szt. (400mg kwasu acetylosalicylowego+8mg fosforanu kodeiny),

Polpharma

16

Przykład 10

Eliza z USA, lat 37…

•

Eliza jest moj

ą

stał

ą

pacjentk

ą

.

•

Ma dziwne nawyki z USA, kupuje mas

ę

suplementów i czyta bzdurne gazety.

•

Ostatnio zobaczyłem jak bierze do koszyka kilka ro

ż

nych suplementów

•

Zaniepokojony, zapytałem po co jej tak du

ż

o?

•

Odpowiada, ze przeczytała w gazecie ze trzeba bra

ć

wapno…

Co jej powiedzie

ć

?

•

Na pewno o wapniu, który szkodzi w du

ż

ych ilo

ś

ciach.

Ostrze

ż

enie

•

Wap

ń

mo

ż

e modyfikowa

ć

wchłanianie wielu leków.

•

Zaleca si

ę

sprawdzenie w drukach informacyjnych tych leków, czy równoczesne

podawanie preparatów wapnia jest dopuszczalne.

•

Chorym ze skłonno

ś

ci

ą

do odkładania si

ę

złogów mineralnych w drogach moczowych

zaleca si

ę

przyjmowanie zwi

ę

kszonej ilo

ś

ci płynów. Brak lub znacz

ą

co zmniejszony

efekt działania preparatu wyst

ę

puje u osób z upo

ś

ledzonym wchłanianiem jelitowym.

•

Nie nale

ż

y go przyjmowa

ć

z pokarmami zawieraj

ą

cymi kwas szczawiowy (np.

szpinak, rabarbar) i fitynowy (otr

ę

by, pieczywo z pełnego ziarna).

Objawami przedawkowania wapnia s

ą

:

•

pragnienie, wielomocz, brak łaknienia, osłabienie mi

ęś

ni, znu

ż

enie, dezorientacja;

mog

ą

wyst

ą

pi

ć

nudno

ś

ci, wymioty i niemiarowo

ść

rytmu serca.

•

W przypadku przedawkowania nale

ż

y zastosowa

ć

intensywne nawadnianie doustnie

(powy

ż

ej 2 litrów przegotowanej wody) i skonsultowa

ć

si

ę

z lekarzem.

Eliza a suplementy…

•

Eliza, to typowy przykład pacjenta bez wiedzy, który kupuje, bo tak czuje.

•

Jedz

ą

c ka

ż

dego dnia ró

ż

ne produkty spo

ż

ywcze, zwłaszcza wł

ą

czaj

ą

c do diety

owoce i warzywa oraz ziarna i produkty zbo

ż

owe, zdrowa osoba w ka

ż

dym wieku

mo

ż

e otrzyma

ć

dostateczn

ą

ilo

ść

witamin i składników mineralnych, pochodz

ą

cych

wył

ą

cznie z diety.

•

Witaminy i składniki mineralne zawarte w preparatach farmaceutycznych powinny
stanowi

ć

jedynie uzupełnienie składników przyjmowanych z diet

ą

•

Nie mog

ą

by

ć

traktowane jako jedyne

ź

ródło składników od

ż

ywczych!

•

Witaminy i składniki mineralne nie mog

ą

zast

ą

pi

ć

urozmaiconego po

ż

ywienia!

17

Szczególne sytuacje, kiedy mo

ż

emy zaleci

ć

przyjmowanie suplementów to:

•

stany niedoborów witamin i składników mineralnych,

•

ci

ąż

a (kwas foliowy w I trymestrze) i okres karmienia piersi

ą

,

•

u dzieci w okresie intensywnego wzrostu,

•

w chorobach prowadz

ą

cych do niedo

ż

ywienia,

•

w niewydolno

ś

ci nerek, wymagaj

ą

cej diety niskobiałkowej,

•

w złym przyswajaniu pokarmów, w zespołach złego wchłaniania,

•

w przezi

ę

bieniu i grypie, gdy witamina C mo

ż

e okaza

ć

si

ę

pomocna ( multiwitamina

dopiero po chorobie, dlaczego?)

•

w diecie wega

ń

skiej (bez mi

ę

sa, mleka i jaj), w której brak witaminy B12,

ż

elaza i

wapnia,

•

Diety wega

ń

ska i wegetaria

ń

ska nie s

ą

polecane, nie mog

ą

by

ć

stosowane u dzieci.

Przykład 11

Pani Smith, 73 lata, rak piersi…

•

Moja stała pacjentka, leczy si

ę

od długiego czasu na raka piersi. Ostatnio przewróciła

si

ę

i złamała r

ę

k

ę

, podczas rozmowy ustaliłem,

ż

e lekarz nie zalecił preparatu wapnia

i witaminy D3.

•

Anastrozol (Arimidex

®

) 1d - lek zmniejsza st

ęż

enie estrogenów we krwi i mo

ż

e

powodowa

ć

zmniejszenie wysycenia mineralnego ko

ś

ci, dlatego u niektórych

pacjentek mo

ż

e zwi

ę

kszy

ć

si

ę

ryzyko złama

ń

ko

ś

ci.

•

Calcium i vit. D3 1bd

Przykład 12

John, 78 lat, ochroniarz firmy Boots…

•

John od wielu lat leczy si

ę

na raka prostaty, obecnie stosuje tylko jeden preparat na

t

ą

chorob

ę

:

Przyjmuje:

•

Cyproterone acetate (octanu cyproteronu)

Przyjmował:

•

testosteron, dihydrotestosteron, finasteryd i dutasteryd

Pole

ć

my calcium i vit.D3!!!

18

Twoja rola:

Szuka

ć

pacjentów, którzy powinni za

ż

ywa

ć

wapno:

•

z osteoporoz

ą

•

z rakiem piersi

•

z rakiem prostaty

•

kobiety w okresie menopauzy

•

nadu

ż

ywaj

ą

cy leków uspokajaj

ą

cych

Welcome to FRAX

®

- http://www.shef.ac.uk/FRAX/

http://www.nice.org.uk/

•

Zasada unikania upadków (po 60r.

ż

.)

Przykład 13

Pani Annette Tomlinson, 52 lata, pracownik biura…

Pani Annette stosuje nast

ę

puj

ą

ce leki:

•

Lacri- Lube (parafina płynna i stała, alkohol z lanoliny)

•

Paracetamol 500mg 1-2qds

•

Omeprazol 1od

•

Fluoksetyna 20mg 1od

•

Celluvisc

®

(karboksymetyloceluloza)0.5% 1-2 krople jak zalecił lekarz

Pracuje przed komputerem cały dzie

ń

, krople szybko si

ę

ko

ń

cz

ą

•

Trzeba sprawdzi

ć

jak cz

ę

sto u

ż

ywa kropel, czy nie za rzadko.

•

Niech robi cz

ę

stsze przerwy od komputera.

•

Czy wyrzuca krople po 28 dniach od otwarcia?

•

Niech dokupi dodatkowo Celluvisc

®

.

•

Je

ś

li nie chce, to niech idzie do lekarza.

•

Mo

ż

na jej powiedzie

ć

,

ż

e mo

ż

e ich u

ż

ywa

ć

cz

ęś

ciej, ni

ż

zalecił lekarz.

Przykład 14

Pani Gertruda, lat 57, przychodzi do apteki z kaszlem…

•

Do apteki o godzinie 20:38 zgłasza si

ę

pani Gertruda, marudz

ą

c,

ż

e ci

ą

gle kaszle.

Prosi o pomoc w doborze syropu lub produktu na kaszel.

19

•

Zadajemy pytania.

•

Dowiadujemy si

ę

,

ż

e pacjentka przyjmuje nast

ę

puj

ą

ce leki:

Atenolol 25mg/ 1d, Felodipina 5mg/ 1d.

•

Po 10 minutach mówi,

ż

e wła

ś

ciwe to atenololu ju

ż

nie ma, bo lekarz zdecydował,

ż

e

powinna teraz u

ż

ywa

ć

lizynopryl 2.5mg -1d.

Ten pacjent na pewno wymaga naszej uwagi!

•

Musimy pacjentce wyja

ś

ni

ć

,

ż

e syrop na kaszel nie b

ę

dzie konieczny.

•

Lisinopril 2,5mg 1d, to typowy przedstawiciel ACE-inhibitorów

•

Niektórzy pacjenci reaguj

ą

na nie bardzo ostro w postaci uporczywego suchego

kaszlu.

•

Referujemy do lekarza, sugeruj

ą

c zamian

ę

inhibitora konwertazy angiotensyny na

bloker receptora angiotensynowego typu 1:
losartan, irbesartan, olmesartan, kandesartan, walsartan lub telmisartan - decyzj

ę

o

zamianie podejmie lekarz.

Przykład 15

Pani Kur Ewa, 59 lat, szwaczka, Łód

ź

•

Pacjentka wpadła w

ś

ciekła do apteki z dzieckiem na r

ę

ku, skar

żą

c si

ę

na opuchni

ę

te

nogi, prosi o krem który, by jej pomógł…

1) Po pierwsze u

ś

miechnij si

ę

, zasada: Smile doesn’t cost anything!

U

ś

miech nic nie kosztuje!

•

Zrób wywiad z pacjentem, zapytaj o leki jakie przyjmuje!

2) Po przeprowadzonej rozmowie wiesz,

ż

e pacjentka cierpi na nadci

ś

nienie.

3) Leki to aspiryna 75mg, amlodypina 10mg/1mane i Microgynon

®

21 …

4) Bardzo cz

ę

sto objawem niepo

żą

danym amlodypiny jest obrz

ę

k w okolicy kostek.

5) Cz

ę

sto: bóle i zawroty głowy, uczucie zm

ę

czenia, osłabienie, nudno

ś

ci, ból brzucha,

niestrawno

ść

, zaczerwienie twarzy, kołatanie serca.

•

Amlodypina to zwi

ą

zek z grupy blokerów kanałów wapniowych (potocznie zwanych

antagonistami Ca

2+

).

•

Mechanizm działania amlodypiny polega na hamowaniu napływu jonów wapnia do
komórek mi

ęś

ni gładkich buduj

ą

cych jedn

ą

z warstw

ś

ciany naczy

ń

krwiono

ś

nych.

•

Wywołuje to rozkurcz naczy

ń

t

ę

tniczych, spadek ci

ś

nienia t

ę

tniczego oraz spadek

obci

ąż

enia mi

ęś

nia sercowego

Wniosek: Pani Ewo, do lekarza!

20

Przykład 16

Pan Arnold Dyck( Mr. Dick ), 54 lata, rozwodnik, zestresowany samotnym

ż

yciem…

•

Cukrzyca typ 1,

•

Gruby jak balon

•

Leki:

Byetta (eksenatyd),

Orlistat - wstrzymany

Aspiryna 75mg/1 mane

Simwastatyna 40mg/1 nocte

•

Jaki tu jest problem? Byetta a typ 1. cukrzycy?

Eksenatyd jest antagonist

ą

receptora GLP-1.

Lek zwi

ę

ksza wydzielanie insuliny przez komórki

β

trzustki (zatem jaki jest sens

stosowania go w typie 1?)w sposób zale

ż

ny od poziomu glukozy. Kiedy st

ęż

enie

glukozy zmniejsza si

ę

wydzielanie insuliny jest hamowane.

Lek hamuje wydzielanie glukagonu przez co zmniejsza uwalnianie glukozy przez
w

ą

trob

ę

, nie zaburza jednak prawidłowej odpowiedzi glukagonu i innych hormonów

na hipoglikemi

ę

.

Ponadto eksenatyd hamuje opró

ż

nianie

ż

oł

ą

dka i w ten sposób wpływa na

zmniejszenie szybko

ś

ci z jak

ą

glukoza pochodz

ą

ca z pokarmu przenika do

krwiobiegu. Preparat poprawia kontrol

ę

glikemii w wyniku natychmiastowego i

długotrwałego wpływu na zmniejszenie st

ęż

enia glukozy we krwi zarówno po posiłku,

jak i na czczo u pacjentów z cukrzyc

ą

typu 2.

Lek ten nie powinien by

ć

stosowany w cukrzycy typu 1!

•

Co si

ę

dzieje, gdy pacjent z cukrzyc

ą

stosuje NLPZ-ty?

Pacjent stosuje aspiryn

ę

, w cukrzycy typu1. istnieje zwi

ę

kszone ryzyko niewydolno

ś

ci

nerkowej (post

ę

puj

ą

ca nefropatia), zastosowanie u pacjenta dodatkowego NLPZ-tu

OTC mo

ż

e doprowadzi

ć

do ci

ęż

kiej niewydolno

ś

ci nerek!

•

Ten pacjent nie ma przepisanego diuretyku, ale warto wiedzie

ć

co to powoduje.

Zwi

ę

kszona utrata z moczem K

+

i Na

+

poci

ą

ga za sob

ą

zmniejszenie wydzielania

insuliny przez komórki

β

wysp trzustkowych, pogarszaj

ą

c tym samym przebieg

cukrzycy typu 2. Oprócz tego pochodne tiazydowe maj

ą

niekorzystny wpływ na profil

lipidowy. U cukrzyków diuretykiem z wyboru jest furosemid (szczególnie u chorych z
nefropati

ą

cukrzycow

ą

).

Przykład 17

Pan Włodek, 54 lata, kierowca karetki MSWiA

•

Cukrzyca typ 1,

•

Otyły – dieta!

•

Leki:

Insulina Novorapid (insulina aspart – szybko i krótko działaj

ą

ca)

21

Simwastatyna 40mg/1 nocte

Aspiryna 75mg/1 mane

ACEI: lizynopryl 50mg/1od

Furosemid 40mg/1d

•

Kupuje zło

ż

ony preparat przeciw grypie zawieraj

ą

cy 100mg aspiryny.

Co to za przypadek?

•

Co si

ę

dzieje, gdy pacjent jednocze

ś

nie za

ż

ywa:

•

aspiryn

ę

•

statyn

ę

•

ACE- Inhibitor

•

i diuretyk?

•

Dlaczego unika

ć

dodatkowego NLPZ do tej kombinacji?

Ze wzgl

ę

du na tzw. efekt „triple whammy”!!!

•

To ostra niewydolno

ść

nerek przy stosowaniu jednocze

ś

nie NLPZ-tu, ACE-inhibitora

wraz z diuretykiem.

•

Wystarczy dodatkowo tylko 100mg aspiryny, aby efektem była

ś

mier

ć

pacjenta!

•

Nale

ż

y o tym pami

ę

ta

ć

, gdy

ż

u cukrzyków bardzo cz

ę

sto stosuje si

ę

ACEI oraz

diuretyki (najcz

ęś

ciej furosemid) w terapii nefropatii cukrzycowej!

Znaczenie ACEI w terapii nefropatii cukrzycowej: zmniejszaj

ą

albuminuri

ę

, obni

ż

aj

ą

ci

ś

nienie wewn

ą

trznerkowe, poprawiaj

ą

filtracj

ę

kł

ę

buszkow

ą

i tolerancj

ę

w

ę

glowodanów.

Przykład 18

Migotanie przedsionków:

•

Bob, to mój stały pacjent, zajefajny kole

ś

, 68 lat, emerytowany nauczyciel, zawsze si

ę

z ludzi

ś

miejemy, z lud

ź

mi jak z dzie

ć

mi…

☺

Bob, jest zadbanym emerytem, ma

dobr

ą

ż

on

ę

- dba o jego diet

ę

…

•

Bob nie pali, wiedzie bardzo aktywne

ż

ycie na emeryturze, działa społecznie, ta

ń

czy

na zaj

ę

ciach z córk

ą

, chodzi do ko

ś

cioła na zebrania parafian 2 razy w tygodniu…

Ale jak to w

ż

yciu, 3 lata temu Bobowi zdiagnozowano migotanie przedsionków.

•

Przepisano mu nast

ę

puj

ą

ce leki:

-

Aspiryna 75mg/1mane

-

Digoxin 125mcg/1od

-

Amiodaron 200mg/1d

22

•

A dzisiaj przychodzi do mnie z now

ą

recept

ą

na warfaryn

ę

…

Wr

ę

cza mi recept

ę

, i mówi:

Ostatnio bol

ą

mnie stawy i zacz

ą

łem bra

ć

glukozamin

ę

, s

ą

siad obok (zapewne Mr.

Dick) przysi

ę

ga na Boga,

ż

e mu pomaga…

Bob pyta retorycznie:

Nie powinno by

ć

z tym problemu, prawda, Panie Magistrze, to tylko zioła?

Migotanie przedsionków - co to jest i czym jest spowodowane?

•

Najcz

ę

stsze zaburzenie rytmu serca, polegaj

ą

ce na nieskoordynowanym pobudzeniu

przedsionków, któremu mo

ż

e towarzyszy

ć

szybka akcja komór.

•

U podło

ż

a migotania przedsionków le

ż

y mechanizm mnogich fal nawrotnych

(tzw. mikroreentry) - fal pobudzenia, kr

ążą

cych po przedsionkach, stale natrafiaj

ą

cych

na tkank

ę

zdoln

ą

do pobudzenia. Daje to w efekcie ci

ą

gł

ą

aktywno

ść

elektryczn

ą

przedsionków.

Zaburzenie rytmu inicjowane jest z ektopowych (czyli poza układem

bod

ź

cotwórczo-przewodz

ą

cym)

ź

ródeł pobudzenia. Mi

ę

snie przedsionków kurcz

ą

si

ę

niecałkowicie, jama przedsionka nie opró

ż

nia si

ę

nigdy z zawartej w niej krwi, a jego

ś

ciana stanowi warstw

ę

drgaj

ą

cych włókien mi

ęś

niowych. Komory rzadko dotrzymuj

ą

kroku przedsionkom, poniewa

ż

okres refrakcji układu przewodz

ą

cego jest dłu

ż

szy ni

ż

mi

ęś

nia przedsionków. Z kilkuset (340-600/min.) pobudze

ń

tylko cz

ęść

dociera do

komór (100-120).

•

Najcz

ę

stszymi czynnikami predysponuj

ą

cymi s

ą

: niewydolno

ść

serca u osób

starszych i wady zastawkowe u osób młodych.

•

Migotanie przedsionków rozpoznaje si

ę

na podstawie zapisu EKG.

•

W leczeniu stosuje si

ę

m.in.

β

-blokery, werapamil, diltiazem, digoksyn

ę

, amiodaron.

•

Migotanie przedsionków 2-krotnie zwi

ę

ksza

ś

miertelno

ść

w porównaniu do

zdrowej populacji.

Jakie s

ą

symptomy?

•

Zwykle jest bezobjawowe, cho

ć

niekiedy wyst

ę

puj

ą

kołatania serca, duszno

ść

, ból w

klatce piersiowej czy zawroty głowy.

•

Najpowa

ż

niejszym powikłaniem s

ą

zmiany zakrzepowo-zatorowe.

Co jest podstaw

ą

leczenia?

•

W celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym niezb

ę

dne jest podawanie

leków przeciwkrzepliwych.

Podsumowuj

ą

c, jakie porady trzeba da

ć

pacjentowi:

•

Glukozamina wraz z warfaryn

ą

wielokrotnie zwi

ę

ksza mo

ż

liwo

ść

krwotoku

ż

oł

ą

dkowo-jelitowego.

•

Zaleci

ć

u

ż

ywanie mi

ę

kkiej szczoteczki do z

ę

bów, aby dzi

ą

sła nie krwawiły oraz

powiedzie

ć

, aby uwa

ż

ał na zaci

ę

cia przy goleniu.

23

•

Digoxin LFT- Liver Function Test – Testy czynno

ś

ciowe w

ą

troby.

Badanie poziomu AspAT, AlAT, bilirubiny, albuminy, fosfatazy alkalicznej (ALP),
dodatkowo oznaczenie gamma-glutamylotransferazy (GGT), dehydrogenazy
mleczanowej (LDH) i czasu protrombinowego (PT)

•

Pacjentowi na warfarynie poleca

ć

testy krwi co tydzie

ń

…

•

Polecamy pacjentowi równie

ż

TFT (Thyroid Function Test) – test czynno

ś

ci tarczycy

ze wzgl

ę

du na terapi

ę

amiodaronem (ma budow

ę

podobn

ą

do tyroksyny, zawiera jod)

•

Oczywi

ś

cie dieta: stabilna (uwaga na zielone warzywa), zbilansowana, mało

tłuszczów (zwłaszcza nasyconych), mało soli.

Przykład 19

Kate, 28-letnia studentka, Cambridge…

•

Kate, przyszła po raz kolejny do mnie na nocny dy

ż

ur, znów bolał j

ą

z

ą

b. Poniewa

ż

ż

aden Pain Killer – OTC nie działał, trzeba j

ą

było zreferowa

ć

do dentysty.

•

Okazało si

ę

,

ż

e pacjentka miała zaniedbane z

ę

by i konieczna była ekstrakcja.

Lekarz dentysta przepisał:

1. Amoksycylin

ę

500mg/1tds

2. Metronidazol 400mg/1tds.

•

Do tego pojawiła si

ę

kodeina i paracetamol 30mg/500mg

•

Jakie b

ę

d

ą

najwa

ż

niejsze punkty konsultacji tej pacjentki:

1. Powiedzie

ć

jej o antybiotykoterapii – preparaty osłonowe.

2. O tym,

ż

e po ekstrakcji, nie powinno si

ę

pic alkoholu, ani uprawia

ć

sportu.

3. Alkohol, a metronidazol – efekt disulfiramowy – hamuje metabolizm alkoholu.

4. Przed czy po jedzeniu? Amoksycylina – w trakcie, matronidazol – w trakcie lub po.

Okazuje si

ę

, ze Kate mieszka z chłopakiem…

•

Co przychodzi mi na my

ś

l?

•

Oczywi

ś

cie, doustna antykoncepcja!

•

Ogólnie przyj

ę

te jest,

ż

e antybiotyki zmniejszaj

ą

skuteczno

ść

doustnych

ś

rodków

antykoncepcyjnych.

•

Mimo,

ż

e wskazania około roku temu si

ę

zmieniły, nadal proponuj

ę

uzbroi

ć

si

ę

w

prezerwatyw

ę

na co najmniej czas trwania kuracji i tydzie

ń

po jej zako

ń

czeniu.

Don't be daft and don’t be Silly Put a Condom on your Willy

☺

24

Przykład 20

Mrs. Pizza Christina, 53 lata

•

Pani Pizza, to moja regularna pacjentka. Nasza przygoda zacz

ę

ła si

ę

, pewnego razu

gdy przyszła, do apteki i przedstawiła si

ę

Pizza…

•

Jednogło

ś

nie, mój personel odpowiedział: my nie zamawiali

ś

my…

•

Okazało si

ę

,

ż

e ma zapalenie płuc.

Przychodzi z recept

ą

:

•

Erytromycyna 500mg/1qid 28tabs

•

Pacjentka stale za

ż

ywa atenolol 50mg/1d i simwastatyn

ę

40mg/1nocte.

•

Jakie b

ę

d

ą

najwa

ż

niejsze punkty konsultacji?

•

Podstaw

ą

przy antybiotykach makrolidowych jest wytłumaczenie pacjentowi faktu

interakcji statyny z antybiotykiem.

•

Makrolidy hamuj

ą

metabolizm statyn, co zwi

ę

ksza ryzyko wyst

ą

pienia miopatii!

•

Pacjentowi nale

ż

y poradzi

ć

, aby zaprzestał stosowania statyny na czas trwania

antybiotykoterapii i powrócił do jej stosowania dopiero po zako

ń

czeniu leczenia

przeciwbakteryjnego.

•

Inne leki hamuj

ą

ce metabolizm statyn: fibraty, kwas nikotynowy, werapamil,

amiodaron, digoksynya, azolowe leki przeciwgrzybicze, inhibitory proteazy HIV,
nefazodon, fluoksetyna, leki przeciwhistaminowe, benzodiazepiny.

•

Pacjentowi stosuj

ą

cemu statyny nale

ż

y równie

ż

powiedzie

ć

, aby unikał soku

grejpfrutowego, a je

ś

li ju

ż

musi go pi

ć

to maksymalnie 1 litr na dob

ę

!

Przykład 21

Patricia, 25 lat, studentka Cambridge…

•

Nie znałem jej wcze

ś

niej, jest przypadkow

ą

pacjentk

ą

, która dzi

ś

wpadła z recept

ą

z

ostrego dy

ż

uru…

•

Zapalnie dróg moczowych (UTI)

•

Lekarz przepisał:

Nitrofurantoina 50mg qid. tabs.

•

Co nale

ż

y powiedzie

ć

takiej pacjentce?

•

Aby brała ten lek po jedzeniu

•

Pami

ę

tajmy, aby powiedzie

ć

,

ż

e zmienia kolor moczu.

Powinienem był powiedzie

ć

, ale nie powiedziałem:

•

Mo

ż

ecie si

ę

tylko domy

ś

la

ć

, jaka była konsekwencja faktu, i

ż

jej nie doinformowałem

o zabarwianiu moczu przez ten antybiotyk…

25

•

Nast

ę

pnego dnia zadzwoniła z rana około 9am, szlochaj

ą

c, mówi

ą

c,

ż

e wydałem jej

zły lek, bo siusia na br

ą

zowo i jest przera

ż

ona,

ż

e to ju

ż

chyba koniec…

☺

•

Powinienem jej to powiedzie

ć

wcze

ś

niej!

Przykład 22

Janet, 54-letnia pacjentka ze zdiagnozowan

ą

cukrzyc

ą

typu 2:

•

Janet jest biał

ą

kobiet

ą

, która pracuje przy resocjalizacji, jest m

ęż

atk

ą

. Pije dwie

butelki wina białego na tydzie

ń

.

•

5 lat temu zdiagnozowano u niej nadci

ś

nienie, jest teraz dobrze leczona 2 lekami na

nadci

ś

nienie.

•

Ostatnio została zdiagnozowana u niej cukrzyca typu 2., ale jeszcze nie ma na to
przepisanych leków.

•

Clinical History:

BMI – 31 (otyło

ść

)

B.P. 135/ 80 mmHg

Cholesterol 5.0mmol/L (prawidłowy)

•

Co to jest nadci

ś

nienie?

Je

ś

li przy kilku pomiarach np.6, b

ę

dzie 140/90 lub wy

ż

sze… (Przypominam o kilku

pomiarach, ci

ś

nienie ro

ś

nie pacjentom bardzo cz

ę

sto ze strachu!)

•

Leki jakie za

ż

ywała:

Atenolol 50mg 1d (ostatnio wydany 3 tyg. temu)

Bendroflumetiazyd 2.5mg 1mane 28tabs (ostatnio wydane 4 tyg. temu)

•

Dzi

ś

Janet przychodzi do mnie z now

ą

recept

ą

na:

Bendroflumetiazyd 2.5mg 1mane 28tabs

Ramipryl 1.25mg 56 caps 1d przez tydzie

ń

, a potem 2d (wizyta u lekarza za 4 tyg.)

Aspiryna 75mg disp. tabs x 28 1mane

•

Dlaczego lekarz zamienił atenolol na ramipryl?

Ramipryl jest w stanie zmniejszy

ć

ryzyko zawału, udaru mózgu i

ś

mierci o ponad

20%, w porównaniu do pacjentów, którzy s

ą

leczeni tradycyjnie.

Ramipril równie

ż

wydaje si

ę

by

ć

pierwszym znanym lekiem przeciwnadci

ś

nieniowym

zapobiegaj

ą

cym wyst

ą

pieniu cukrzycy.

ACE-inhibitory spowalniaj

ą

post

ę

p nefropatii u pacjentów z cukrzyc

ą

typu 2.

•

Aspiryna, po co jest przepisana dla tej pacjentki?

Prewencja zawału i udaru mózgu.

26

•

Czy lekarz o czym

ś

jeszcze zapomniał, czy poleciliby

ś

my co

ś

jeszcze?

Simwastatyna 40mg 1d

•

Jaka jest rola farmaceuty w pomocy pacjentowi z cukrzyc

ą

typu drugiego?

•

Porada dotycz

ą

ca stylu

ż

ycia.

•

Kontrola BP na poziomie

≤

140/80mmHg

•

Zaproponuj statyn

ę

•

Zaproponuj metformin

ę

i aspiryn

ę

je

ś

li trzeba

•

TGC ( Tight Glucose Control) -

Ś

cisła kontrola glikemii

TGC definicja:

•

Test poziomu cukru we krwi kilka razy dziennie.

•

Wa

ż

ne jest, aby pacjent sprawdzał poziom cukru we krwi tak cz

ę

sto, jak uwa

ż

a,

ż

e

dostarcza mu to istotnych informacji.

•

Nale

ż

y dostosowa

ć

dawk

ę

leku w zale

ż

no

ś

ci od od

ż

ywiania i

ć

wicze

ń

.

•

Nale

ż

y wykona

ć

plan diety i

ć

wicze

ń

. U osób z cukrzyc

ą

typu 2, regularne

ć

wiczenia i

utrzymywanie prawidłowej masy ciała mog

ą

zapobiec stosowaniu leków.

•

Dobrze, aby pacjent pozostawał w bliskim kontakcie z wykwalifikowanym

ś

wiadcz

ą

cym opiek

ę

zdrowotn

ą

w zakresie pomocy chorym na cukrzyc

ę

personelem

medycznym.

Przykład 23

Natasha, 2 latka, recepta na deksamtazon liq:

Na nocny dy

ż

ur, wpada mama z dzieckiem, na recepcie jest deksametazon liq, co mo

ż

e nam

sugerowa

ć

ta recepta?

•

Astma?

•

Zespół Krupa?

•

Jak odró

ż

ni

ć

te dwie rzeczy?

Zespól Krupa cechy charakterystyczne:

•

Kaszel, który jest zwykle chrz

ą

kaj

ą

cy jak "szczekanie".

•

Ten „szczekaj

ą

cy " kaszel jest spowodowany zapaleniem i obrz

ę

kiem strun

głosowych w krtani.

•

Zaka

ż

enie powoduje zapalenie wewn

ę

trznej wy

ś

ciółki dróg oddechowych.

•

Mo

ż

e by

ć

równie

ż

obecna du

ż

a ilo

ść

g

ę

stego

ś

luzu.

•

Poł

ą

czenie tych efektów mo

ż

e powodowa

ć

zw

ęż

enie dróg oddechowych.

•

Zmniejszenie

ś

rednicy dróg oddechowych mo

ż

e powodowa

ć

gło

ś

ny oddech.

27

•

Inne objawy, które mog

ą

wyst

ą

pi

ć

to: ciekn

ą

cy nos, chrypka i ból gardła.

•

Zapalenie mo

ż

e by

ć

wywołane przez zimno, ale mo

ż

e równie

ż

pojawi

ć

si

ę

"znik

ą

d".

•

Mog

ą

równie

ż

wyst

ą

pi

ć

objawy grypopodobne. Na przykład: gor

ą

czka, złe

samopoczucie, brak apetytu i uogólnione bóle.

Nasza 2-letnia dzidzia:

•

Leki steroidowe, takie jak deksametazon lub prednizolon s

ą

zwykle przepisywane na

zespół Krupa.

•

Leki steroidowe pomagaj

ą

zmniejszy

ć

stan zapalny.

•

Pojedyncza dawka cz

ę

sto łagodzi objawy w ci

ą

gu kilku godzin.

•

Leki steroidowe nie skracaj

ą

czasu trwania choroby, ale mog

ą

zmniejszy

ć

nasilenie

objawów oddechowych.

Dodatkowe OTC, o które prosi mama:

•

NIE wolno dawa

ć

takiemu dziecku na kaszel, syropów zawieraj

ą

cych składniki, które

mog

ą

spowodowa

ć

senno

ść

u dziecka!

•

To nie pomo

ż

e dziecku, jedynie utrudni oddychanie.

•

Pacjent mo

ż

e nie by

ć

ś

wiadomy wszystkich składników leków na kaszel i najlepiej

jest całkowicie ich unika

ć

.

•

Nie ma dowodów na to,

ż

e leki na kaszel i wykrztu

ś

ne pomog

ą

.

Co powiedzie

ć

rodzicom:

•

Ż

eby uspokajali dziecko i zapewniali,

ż

e wszystko b

ę

dzie dobrze.

•

Ż

eby nie palili w jego pobli

ż

u

•

Ż

eby utrzymywa

ć

czysto

ść

w mieszkaniu - kurz i roztocza działaj

ą

irytuj

ą

co.

•

Jak łagodzi

ć

efekty uboczne leku:

Podra

ż

nienie

ż

oł

ą

dka – podawa

ć

lek po jedzeniu plus leki na nadkwasot

ę

.

Ból mi

ęś

ni - zniknie w miar

ę

odstawiania leku.

Przykład 24

Pan Rastal-Avan…50 lat…

•

Robimy wywiad z pacjentem.

•

Dowiadujemy si

ę

,

ż

e przyjmuje:

Simwastatyn

ę

20mg/1nocte

Warfaryn

ę

•

Przepisano klarytromycyn

ę

. Jaka rada?

28

•

Dlaczego trzeba wstrzyma

ć

stosowanie statyny na czas brania makrolidu?

Analogicznie jak w przykładzie 20

•

Ale co z warfaryn

ą

?!

Do lekarza!

•

Inerkacje to warfaryna-makrolid! (klarytromycyna nasila działanie warfaryny – ryzyko
krwawie

ń

!)

•

Potwierdziłbym z lekarzem, czy rzeczywi

ś

cie chce przepisa

ć

ten antybiotyk. By

ć

mo

ż

e nie wiedział,

ż

e pacjent przyjmuje statyn

ę

i warfaryn

ę

…

Przykład 25

Mała Kati, 4 lata, recepta nocny dy

ż

ur…

Mamusia Kati przyniosła j

ą

do apteki tu

ż

po zamkni

ę

ciu, w reku miała recept

ę

, na której było:

•

Prednizolon 5mg ( E/C) tabs.

5 we

ź

od razu (25mg)

•

Ventolin 100mg (salbutamol) prn

•

Amoksycylina 125mg/ 5ml, 5ml tds

Jakie punkty konsultacji? Co jest

ź

le?

•

Przede wszystkim dzieci 1-18 lat maksymalnie 1- 2mg/kg m.c. prednizolonu raz
dziennie! Lekarz musi u

ś

ci

ś

li

ć

dawkowanie!.

•

Wyja

ś

ni

ć

w jakich sytuacjach i jak stosowa

ć

Ventolin.

•

Poleci

ć

preparaty osłonowe dla dziecka przy antybiotyku.

Przykład 26

Do mojej apteki przychodzi pacjentka z now

ą

recept

ą

•

Przyszła podczas, gdy udałem si

ę

na swoj

ą

ustawow

ą

przerw

ę

.

•

W aptece została

ś

wie

ż

o upieczona farmaceutka Li Ling

•

Recepta jest na:

Citalopram 10 mg tabs. 1d

Karbamazepina 200mg M/R 1d

Walproinian sodu 200 E/C 1tds

Li Ling jest przera

ż

ona, ekran komputera wy

ś

wietla na czerwono 3 interakcje:

•

O co trzeba zapyta

ć

pacjentk

ę

?

29

•

Prosz

ę

zobaczy

ć

na co jest ka

ż

dy z leków i jakie maj

ą

zadania, do leczenia czego s

ą

u

ż

ywane?

•

Pami

ę

tajmy,

ż

e mo

ż

emy odmówi

ć

realizacji takiej recepty, je

ś

li zagra

ż

a zdrowiu

pacjenta…

•

Przyszedłem z lunchu, recept

ę

wydałem, mój bł

ą

d?

•

Czy miałem racje?

•

Co o tym przes

ą

dziło,

ż

e podj

ą

łem tak

ą

decyzj

ę

?

Citalopram - wybiórczy inhibitor wychwytu serotoniny (SSRI), szczególnie polecany w

depresjach

ś

redniego stopnia

Karbamazepina - przeciwpadaczkowa, hamuje napływ Ca

2+

oraz napi

ę

ciowo-zale

ż

ne

kanały sodowe, stosowana w napadach cz

ęś

ciowych i uogólnionych

(ale nie absence)

Walproinian sodu – przeciwpadaczkowy, hamuje napływ Ca

2+

oraz nasila efekty

GABA-ergiczne, stosowany w napadach cz

ęś

ciowych i uogólnionych

(równie

ż

absence)

Pacjentk

ę

nale

ż

y zapyta

ć

o:

•

ci

ążę

(kwas walproinowy wywołuje płodowy zespół walproinianowy, głównie

rozszczep kr

ę

gosłupa)

•

stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych (karbamazepina przyspiesza
metabolizm tych leków)

•

o niewydolno

ść

w

ą

troby (stan w

ą

troby wpływa na metabolizm podanych leków)

•

zaburzenia w układzie krzepni

ę

cia krwi i trombocytopeni

ę

(karbamazepina i kwas

walproinowy pot

ę

guj

ą

ten stan)

Wyst

ę

puj

ą

ce interakcje:

•

karbamazepina zmniejsza st

ęż

enie kwasu walproinowego

•

kwas walproinowy wzmaga działanie antydepresantów - citalopramu

•

kwas walproinowy wykazuje podobny mechanizm działania do karbamazepiny
(modyfikacja przeka

ź

nictwa sodowego i zmniejszenie pobudliwo

ś

ci błony neronu),

dlatego nie powinno si

ę

ich ł

ą

czy

ć

.

Wydanie recepty jest uzasadnione, poniewa

ż

mo

ż

liwe jest ł

ą

czenie leków

przeciwpadaczkowych z lekami przeciwdepresyjnymi w padaczce stabilnej, konieczne
jest wówczas monitorowanie terapii

Jak podawa

ć

preparaty

ż

elaza: z posiłkiem czy na czczo?

•

Obie mo

ż

liwo

ś

ci s

ą

poprawne.

•

Najlepsze wchłanianie

ż

elaza jest na czczo oraz mi

ę

dzy posiłkami (gdy

ż

wchodzi w

interakcje z po

ż

ywieniem). Jednak u osób ze zł

ą

tolerancj

ą

ze strony przewodu

pokarmowego,

ż

elazo mo

ż

na poda

ć

podczas posiłku lub bezpo

ś

rednio po nim,

popijaj

ą

c sokiem.

•

Podczas leczenia preparatami

ż

elaza nale

ż

y zmniejszy

ć

spo

ż

ycie mleka i jego

przetworów, m

ą

ki, kaszy, kawy, herbaty, natomiast podawa

ć

owoce, jarzyny i mi

ę

so.

30

•

Preparatów

ż

elaza nie nale

ż

y popija

ć

mlekiem (lepiej si

ę

wchłania w

ś

rodowisku

kwa

ś

nym).

•

Dodatkowo przypominam,

ż

e

ż

elazo wchodzi w interakcje m.in. z tetracyklinami,

neomycyn

ą

, cholestyramin

ą

, metyldop

ą

, lewodop

ą

, fluorochinolami, tyroksyn

ą

,

chloramfenikolem, a tak

ż

e z preparatami zoboj

ę

tniaj

ą

cymi kwas

ż

oł

ą

dkowy,

natomiast kwas askorbinowy (witamina C) zwi

ę

ksza wchłanianie

ż

elaza podanego

p.o.

Jak przebiega interakcja mi

ę

dzy doustn

ą

antykoncepcj

ą

hormonaln

ą

a melatonin

ą

?

•

Metabolizm melatoniny nast

ę

puje głównie z udziałem CYP1A; mo

ż

liwe s

ą

interakcje

mi

ę

dzy melatonin

ą

i innymi substancjami czynnymi oddziałuj

ą

cymi na enzymy

CYP1A.

•

Nale

ż

y zachowa

ć

ostro

ż

no

ść

u pacjentów stosuj

ą

cych estrogeny (m.in. w doustnych

dwuskładnikowych preparatach antykoncepcyjnych), które mog

ą

zwi

ę

ksza

ć

st

ęż

enia

melatoniny poprzez hamowanie jej metabolizmu.

•

W efekcie ro

ś

nie st

ęż

enie melatoniny i mog

ą

ujawni

ć

si

ę

działania niepo

żą

dane takie

jak np. dra

ż

liwo

ść

, niepokój, nerwowo

ść

, bezsenno

ść

, nietypowe sny, migrena,

pobudzenie psychoruchowe, zawroty głowy, senno

ść

, bóle brzucha, zaparcie,

sucho

ść

w ustach, nadmierne pocenie si

ę

.

Kiedy wzmóc czujno

ść

?

•

Pacjenci najcz

ęś

ciej si

ę

gaj

ą

po leki bez recepty, gdy m

ę

cz

ą

ich bóle, przezi

ę

bienie i

grypa oraz dolegliwo

ś

ci

ż

oł

ą

dkowo-jelitowe.

•

Gdy pacjent dokonuje zakupu leków b

ę

d

ą

cych wcze

ś

niej w grupie Rx, a obecnie

sprzedawanych jako OTC.

Farmaceuta jako osoba pomagaj

ą

ca w wyborze leku powinien zwróci

ć

uwag

ę

na:

•

substancje czynne zawarte w wydawanych preparatach

(czy nie zachodz

ą

mi

ę

dzy nimi mo

ż

liwe do przewidzenia interakcje)

•

recepty jednego pacjenta pochodz

ą

ce od ró

ż

nych lekarzy

(czy wydawane leki nie maj

ą

tego samego mechanizmu działania lub nie zawieraj

ą

tych samych substancji czynnych)

•

pacjenta dodatkowo dokupuj

ą

cego wiele preparatów OTC

•

pacjenta który kupuje powołuj

ą

c si

ę

na reklam

ę

•

pacjenta, który informuje,

ż

e wyst

ą

piły u niego działania niepo

żą

dane

•

pacjenta twierdz

ą

cego,

ż

e przyjmował ju

ż

ró

ż

ne leki, ale mu nie pomogły

•

pacjenta nale

żą

cego do grupy ryzyka (wiek, ci

ąż

a, choroba przewlekła).

31

Farmaceuta powinien zgłasza

ć

ka

ż

dy przypadek niepo

żą

danego działania leku.

Je

ś

li masz w

ą

tpliwo

ś

ci, czy zgłosi

ć

działanie niepo

żą

dane: ZGŁO

Ś

!

Gdzie zgłosi

ć

NDL:

Formularz zgłoszeniowy jest dost

ę

pny w Urz

ę

dzie Rejestracji Produktów Leczniczych,

Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w Wydziale Monitorowania Niepo

żą

danych

Działa

ń

Produktów Leczniczych:

ul. Z

ą

bkowska 41

03-736 Warszawa
tel. [phone] oraz (022) 49 21 301; fax [phone]

http://www.urpl.gov.pl/

drog

ą

listown

ą

lub elektroniczn

ą

– na ka

ż

d

ą

pro

ś

b

ę

,

jako zał

ą

cznik do rozporz

ą

dzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie

monitorowania bezpiecze

ń

stwa produktów leczniczych (Dz.U. Nr 43 z 19.03.2003 r.)

Wypełniony formularz mo

ż

na przesła

ć

: poczt

ą

, faksem

Minimum informacji, aby raport mo

ż

na było uzna

ć

za wa

ż

ny:

nazwa produktu leczniczego

opis reakcji

dane chorego (inicjały)

dane lekarza (dane personalne, sposób kontaktu – adres, telefon, faks)

Podstawowe dane, które musz

ą

si

ę

znale

źć

w ka

ż

dym raporcie to:

1. Dane o produkcie leczniczym
Nale

ż

y poda

ć

nazw

ę

leku, który podejrzewa si

ę

o wywołanie NDL. Wa

ż

na jest informacja o

drodze podania. Mo

ż

e zaistnie

ć

sytuacja gdy wi

ę

cej ni

ż

jeden lek podejrzewa si

ę

o

powstanie reakcji. Nale

ż

y wówczas to zaznaczy

ć

. Osoba zgłaszaj

ą

ca raport nie ma

obowi

ą

zku podawa

ć

, który lek podejrzewa o wywołanie reakcji. Je

ż

eli jednak uwa

ż

a,

ż

e jest

bardziej prawdopodobne, i

ż

jest to lek „x” b

ą

d

ź

„y” – podzielenie si

ę

tym przypuszczeniem

ułatwia pó

ź

niejsz

ą

analiz

ę

. Wa

ż

ne jest tak

ż

e przekazanie danych o innych jednocze

ś

nie

przyjmowanych lekach, zaznaczenie wskaza

ń

do podawania poszczególnych preparatów.

2. Dane o reakcji niepo

żą

danej.

Nale

ż

y opisa

ć

reakcje, uwzgl

ę

dniaj

ą

c – o ile to mo

ż

liwe- diagnoz

ę

i zaznaczy

ć

jak ocenia si

ę

reakcje i jaki jest jej wynik – ust

ą

pienie, trwanie, leczenie, trwałe nast

ę

pstwa, zgon.

3. Dane pacjenta
Nale

ż

y poda

ć

płe

ć

, wiek, mas

ę

ciała, inicjały imienia i nazwiska.

4. Dane osoby zgłaszaj

ą

cej

Dane te musz

ą

by

ć

wypełnione w ka

ż

dym przypadku, z uwzgl

ę

dnieniem imienia, nazwiska i

pełnego adresu. Pomocne jest podanie numeru telefonu czy faksu, je

ż

eli nadesłany raport

wymagałby uzupełnienia danych, czy dodatkowych wyja

ś

nie

ń

ze strony osoby zgłaszaj

ą

cej.

32

Najcz

ę

stsze bł

ę

dy pacjentów w samoleczeniu:

•

nieczytanie ulotek doł

ą

czonych do leku,

•

stosowanie leków nieodpowiednich do danej grupy wiekowej,

•

przyjmowanie tych samych substancji leczniczych w kilku preparatach,

•

przewlekłe stosowanie leków bez wyra

ź

nych wskaza

ń

,

•

przekraczanie dawek zalecanych przez producentów,

•

stosowanie jednocze

ś

nie syropów wykrztu

ś

nych i hamuj

ą

cych kaszel,

•

stosowanie syropów wykrztu

ś

nych na noc,

•

ł

ą

czenie paracetamolu z acetylocystein

ą

bez odst

ę

pu czasowego.

Proces racjonalnego leczenia

Krok 1: Zdefiniuj problem pacjenta.

Krok 2: Okre

ś

l cel terapeutyczny.

- Co chcesz osi

ą

gn

ąć

w leczeniu?

Krok 3: Sprawd

ź

przydatno

ś

ci leczenie twojego pacjenta.

- Sprawdzi

ć

skuteczno

ść

i bezpiecze

ń

stwo

Krok 4: Rozpocznij leczenie.

Krok 5: Podaj informacje, instrukcje i ostrze

ż

enia.

Krok 6: Monitoruj leczenie i wstrzymaj w razie koniczno

ś

ci

. -5 dni do tygodnia, potem referujemy do lekarza!