Reumatoidalne zapalenie

Reumatoidalne zapalenie

staw

staw

ó

ó

w

w

Anna Lewandowska-Polak
Joanna Makowska

Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

RZS

RZS

Definicja:

Definicja:

Przewlek

Przewlek

ł

ł

a choroba uk

a choroba uk

ł

ł

adowa tkanki

adowa tkanki

łą

łą

cznej

cznej

o pod

o pod

ł

ł

o

o

ż

ż

u immunologicznym

u immunologicznym

charakteryzuj

charakteryzuj

ą

ą

ca si

ca si

ę

ę

:

:

Nieswoistym zapaleniem symetrycznych staw

Nieswoistym zapaleniem symetrycznych staw

ó

ó

w,

w,

Wyst

Wyst

ę

ę

powaniem zmian pozastawowych

powaniem zmian pozastawowych

i powik

i powik

ł

ł

a

a

ń

ń

uk

uk

ł

ł

adowych,

adowych,

Prowadz

Prowadz

ą

ą

ca do niepe

ca do niepe

ł

ł

nosprawno

nosprawno

ś

ś

ci, inwalidztwa i

ci, inwalidztwa i

przedwczesnej

przedwczesnej

ś

ś

mierci.

mierci.

RZS

RZS

0,3

0,3

-

-

1,5% populacji og

1,5% populacji og

ó

ó

lnej

lnej

K:M

K:M

3:1

3:1

Szczyt 40

Szczyt 40

-

-

50 lat

50 lat

RZS

RZS

-

-

objawy podmiotowe

objawy podmiotowe

B

B

ó

ó

l i obrz

l i obrz

ę

ę

k symetrycznych staw

k symetrycznych staw

ó

ó

w

w

r

r

ą

ą

k i st

k i st

ó

ó

p

p

(rzadziej du

(rzadziej du

ż

ż

e stawy)

e stawy)

Sztywno

Sztywno

ść

ść

poranna

poranna

, zwykle >1

, zwykle >1

godz

godz

Stan podgor

Stan podgor

ą

ą

czkowy

czkowy

B

B

ó

ó

l mi

l mi

ęś

ęś

ni

ni

Uczucie zm

Uczucie zm

ę

ę

czenia, utrata

czenia, utrata

ł

ł

aknienia,

aknienia,

czasem niewielki spadek masy cia

czasem niewielki spadek masy cia

ł

ł

a

a

Tylko u 10% chorych ostry pocz

Tylko u 10% chorych ostry pocz

ą

ą

tek

tek

choroby

choroby

–

–

objawy nagle w ci

objawy nagle w ci

ą

ą

gu kilku dni

gu kilku dni

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Zapalenie staw

Zapalenie staw

ó

ó

w:

w:

Bolesno

Bolesno

ść

ść

stawu podczas ucisku

stawu podczas ucisku

Obrz

Obrz

ę

ę

k stawu i tkanek oko

k stawu i tkanek oko

ł

ł

ostawowych,

ostawowych,

Wysi

Wysi

ę

ę

k w stawie

k w stawie

Wzrost

Wzrost

ucieplenia

ucieplenia

bez zaczerwienienia sk

bez zaczerwienienia sk

ó

ó

ry.

ry.

Ograniczony zakres ruchu

Ograniczony zakres ruchu

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Deformacje stawowe r

Deformacje stawowe r

ą

ą

k:

k:

odchylenie

odchylenie

ł

ł

okciowe palc

okciowe palc

ó

ó

w r

w r

ą

ą

k,

k,

„

„

szyja

szyja

ł

ł

ab

ab

ę

ę

dzia

dzia

”

”

„

„

palce

palce

butonierkowate

butonierkowate

”

”

ewentualnie

ewentualnie

„

„

palce teleskopowe

palce teleskopowe

”

”

(te

(te

ż

ż

w

w

ł

ł

uszczycowym zapaleniu staw

uszczycowym zapaleniu staw

ó

ó

w)

w)

Zmiany pozastawowe

Zmiany pozastawowe

1. Guzki reumatoidalne

1. Guzki reumatoidalne

–

–

podsk

podsk

ó

ó

rne,

rne,

niebolesne, na powierzchni wyprostnej,

niebolesne, na powierzchni wyprostnej,

g

g

ł

ł

ó

ó

wnie przedramion

wnie przedramion

2. Zmiany w uk

2. Zmiany w uk

ł

ł

adzie kr

adzie kr

ąż

ąż

enia

enia

Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia

Zmiany w mi

Zmiany w mi

ęś

ęś

niu sercowym

niu sercowym

–

–

kardiomioptia

kardiomioptia

,

,

guzki reumatoidalne

guzki reumatoidalne

Zmiany zastawkowe

Zmiany zastawkowe

Nadci

Nadci

ś

ś

nienie p

nienie p

ł

ł

ucne

ucne

Mia

Mia

ż

ż

d

d

ż

ż

yca i incydenty zakrzepowo

yca i incydenty zakrzepowo

-

-

zatorowe

zatorowe

3. Zmiany w p

3. Zmiany w p

ł

ł

ucach

ucach

Zapalenie op

Zapalenie op

ł

ł

ucnej

ucnej

Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne

W

W

ł

ł

ó

ó

knienie p

knienie p

ł

ł

uc

uc

4. Zmiany w narz

4. Zmiany w narz

ą

ą

dzie wzroku

dzie wzroku





Suche zapalenie rog

Suche zapalenie rog

ó

ó

wki

wki





Zapalenie tward

Zapalenie tward

ó

ó

wki

wki

5. Zapalenie naczy

5. Zapalenie naczy

ń

ń

ma

ma

ł

ł

ych

ych

i

i

ś

ś

rednich

rednich

6. Zmiany w uk

6. Zmiany w uk

ł

ł

adzie

adzie

nerwowym

nerwowym





Zesp

Zesp

ó

ó

ł

ł

cie

cie

ś

ś

ni nadgarstka

ni nadgarstka





Polineuropatia

Polineuropatia

(z powodu zapalenia naczy

(z powodu zapalenia naczy

ń

ń

)

)





Ucisk korzeni nerw

Ucisk korzeni nerw

ó

ó

w rdzeniowych w wyniku

w rdzeniowych w wyniku

destrukcji staw

destrukcji staw

ó

ó

w szyjnego odcinka

w szyjnego odcinka

kr

kr

ę

ę

gos

gos

ł

ł

upa.

upa.

7. Zesp

7. Zesp

ó

ó

ł

ł

Felty

Felty

’

’

ego

ego





RZS

RZS





Powi

Powi

ę

ę

kszenie

kszenie

ś

ś

ledziony

ledziony





Neutropenia

Neutropenia

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

Wzrost OB >30mm, zwi

Wzrost OB >30mm, zwi

ę

ę

kszone st

kszone st

ęż

ęż

enie CRP i fibrynogenu

enie CRP i fibrynogenu

Niedokrwisto

Niedokrwisto

ść

ść

normocytowa

normocytowa

i

i

hipochromiczna

hipochromiczna

Niewielka leukocytoza (rozmaz prawid

Niewielka leukocytoza (rozmaz prawid

ł

ł

owy)

owy)

Nadp

Nadp

ł

ł

ytkowo

ytkowo

ść

ść

lub

lub

ma

ma

ł

ł

op

op

ł

ł

ytkowo

ytkowo

ść

ść

RF w klasie

RF w klasie

IgM

IgM

(u 75% chorych)

(u 75% chorych)

–

–

wysokie miano koreluje z szybk

wysokie miano koreluje z szybk

ą

ą

destrukcj

destrukcj

ą

ą

staw

staw

ó

ó

w i wyst

w i wyst

ą

ą

pieniem zmian pozastawowych

pieniem zmian pozastawowych

Anty

Anty

-

-

CCP

CCP

ANA w niskim mianie

ANA w niskim mianie

Bia

Bia

ł

ł

komocz

komocz

-

-

p

p

ó

ó

ź

ź

niejsze stadia choroby

niejsze stadia choroby

W zapaleniu dochodzi do

W zapaleniu dochodzi do

cytrulinacji

cytrulinacji

bia

bia

ł

ł

ek

ek

np

np

.

.

wimentyny

wimentyny

(w makrofagach) i fibryny w b

(w makrofagach) i fibryny w b

ł

ł

onie

onie

maziowej staw

maziowej staw

ó

ó

w.

w.

(arginina

(arginina

-------------

-------------

›

›

cytrulina

cytrulina

)

)

Zmodyfikowane bia

Zmodyfikowane bia

ł

ł

ka tworz

ka tworz

ą

ą

antygeny przeciw

antygeny przeciw

kt

kt

ó

ó

rym produkowane s

rym produkowane s

ą

ą

przeciwcia

przeciwcia

ł

ł

a

a

anty

anty

-

-

CCP

CCP

Oznaczanie metod

Oznaczanie metod

ą

ą

ELISA

ELISA

Przeciwcia

Przeciwcia

ł

ł

a przeciw cyklicznemu

a przeciw cyklicznemu

cytrulinowanemu

cytrulinowanemu

peptydowi (

peptydowi (

anty

anty

-

-

CCP

CCP

)

)

Dezaminaza peptydyloargininowa

Enzym występuje w
makrofagach i
granulocytach i jest
aktywowany w czasie
apoptozy

Przydatno

Przydatno

ść

ść

kliniczna

kliniczna

anty

anty

-

-

CCP

CCP

Czu

Czu

ł

ł

o

o

ść

ść

48%, swoisto

48%, swoisto

ść

ść

98%

98%

Serologiczny marker

Serologiczny marker

wczesnego RZS

wczesnego RZS

Te

Te

ż

ż

u pacjent

u pacjent

ó

ó

w z

w z

seronegatywnym

seronegatywnym

RZS

RZS

Mog

Mog

ą

ą

poprzedza

poprzedza

ć

ć

wyst

wyst

ą

ą

pienie pierwszych

pienie pierwszych

objaw

objaw

ó

ó

w wiele lat

w wiele lat

Ich obecno

Ich obecno

ść

ść

-

-

sk

sk

ł

ł

onno

onno

ść

ść

do powstawania

do powstawania

nad

nad

ż

ż

erek

erek

i aktywniejszej postaci choroby

i aktywniejszej postaci choroby

Czynnik reumatoidalny (RF)

Czynnik reumatoidalny (RF)

Przeciwcia

Przeciwcia

ł

ł

o klasy

o klasy

IgM

IgM

(85%), rzadziej klasy

(85%), rzadziej klasy

IgG

IgG

,

,

IgA

IgA

lub

lub

IgE

IgE

skierowane przeciwko

skierowane przeciwko

fragmentowi

fragmentowi

Fc

Fc

w

w

ł

ł

asnego

asnego

IgG

IgG

Mo

Mo

ż

ż

na go oznacza

na go oznacza

ć

ć

w surowicy,

w surowicy,

p

p

ł

ł

ynie stawowym,

ynie stawowym,

p

p

ł

ł

ynie z j. osierdzia, op

ynie z j. osierdzia, op

ł

ł

ucnej

ucnej

Warto

Warto

ść

ść

kliniczna

kliniczna

RF w niskich mianach mo

RF w niskich mianach mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

wykrywany u os

wykrywany u os

ó

ó

b

b

zdrowych, cz

zdrowych, cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

wzrasta z wiekiem.

wzrasta z wiekiem.

RF w pierwszych okresach choroby mo

RF w pierwszych okresach choroby mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

ujemny.

ujemny.

RF najwcze

RF najwcze

ś

ś

niej pojawia si

niej pojawia si

ę

ę

w p

w p

ł

ł

ynie stawowym, potem

ynie stawowym, potem

w surowicy.

w surowicy.

Miano RF koreluje z aktywno

Miano RF koreluje z aktywno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

choroby i jest

choroby i jest

czynnikiem rokowniczym.

czynnikiem rokowniczym.

RF w innych klasach ni

RF w innych klasach ni

ż

ż

IgM

IgM

nie ma znaczenia

nie ma znaczenia

diagnostycznego.

diagnostycznego.

Kryteria klasyfikacyjne ACR 1987

Kryteria klasyfikacyjne ACR 1987

1. Sztywno

1. Sztywno

ść

ść

poranna staw

poranna staw

ó

ó

w

w

≥

≥

1h

1h

2. Zapalenie

2. Zapalenie

≥

≥

3 staw

3 staw

ó

ó

w

w

3. Zapalenie staw

3. Zapalenie staw

ó

ó

w r

w r

ę

ę

ki

ki

4. Symetryczne zapalenie staw

4. Symetryczne zapalenie staw

ó

ó

w

w

5. Guzki reumatoidalne

5. Guzki reumatoidalne

6. RF we krwi

6. RF we krwi

7. Zmiany w RTG (nad

7. Zmiany w RTG (nad

ż

ż

erki, osteoporoza)

erki, osteoporoza)

Do rozpoznania konieczne spe

Do rozpoznania konieczne spe

ł

ł

nienie

nienie

≥

≥

4 kryteri

4 kryteri

ó

ó

w,

w,

kryteria 1

kryteria 1

-

-

4 musz

4 musz

ą

ą

by

by

ć

ć

spe

spe

ł

ł

nione przez

nione przez

≥

≥

6 tygodni

6 tygodni

3 rozpoznania

3 rozpoznania

Reumatoidalne zapalenie staw

Reumatoidalne zapalenie staw

ó

ó

w

w

(kryteria

(kryteria

ACR z 1987)

ACR z 1987)

Wczesne reumatoidalne zapalenie staw

Wczesne reumatoidalne zapalenie staw

ó

ó

w

w

(zapalenie trwaj

(zapalenie trwaj

ą

ą

ce <1 roku, spe

ce <1 roku, spe

ł

ł

nia 3 kryteria

nia 3 kryteria

ACR, nie spe

ACR, nie spe

ł

ł

nione kryterium RTG ale: zmiany

nione kryterium RTG ale: zmiany

nad

nad

ż

ż

erkowe w MRI lub dodatni RF lub

erkowe w MRI lub dodatni RF lub

antyCCP

antyCCP

)

)

Niesklasyfikowane zapalenie staw

Niesklasyfikowane zapalenie staw

ó

ó

w

w

bez RF,

bez RF,

antyCCP

antyCCP

, nie spe

, nie spe

ł

ł

niaj

niaj

ą

ą

ce kryteri

ce kryteri

ó

ó

w RZS ani

w RZS ani

innych chor

innych chor

ó

ó

b

b

Rozpoznanie r

Rozpoznanie r

ó

ó

ż

ż

nicowe

nicowe

Seronegatywne

Seronegatywne

spondyloartropatie

spondyloartropatie

Ł

Ł

uszczycowe zapalenie staw

uszczycowe zapalenie staw

ó

ó

w

w

Choroba

Choroba

zwyrodnienieowa

zwyrodnienieowa

staw

staw

ó

ó

w

w

Tocze

Tocze

ń

ń

uk

uk

ł

ł

adowy

adowy

Twardzina

Twardzina

Zapalenie

Zapalenie

sk

sk

ó

ó

rno

rno

-

-

mi

mi

ę

ę

sniowe

sniowe

Zapalenie staw

Zapalenie staw

ó

ó

w w przebiegu: r

w w przebiegu: r

ó

ó

ż

ż

yczki,

yczki,

boreliozy

boreliozy

Reaktywne zapalenia staw

Reaktywne zapalenia staw

ó

ó

w

w

Jakie badania gdy podejrzewamy

Jakie badania gdy podejrzewamy

RZS

RZS

Potwierd

Potwierd

ź

ź

zapalenie

zapalenie

-

-

obraz kliniczny +OB., CRP,

obraz kliniczny +OB., CRP,

niedokrwisto

niedokrwisto

ść

ść

+ cechy zapalenia w USG, MRI,

+ cechy zapalenia w USG, MRI,

scyntygrafii

scyntygrafii

Oznacz RF i anty CCP

Oznacz RF i anty CCP

-

-

je

je

ś

ś

li ujemne

li ujemne

-

-

powt

powt

ó

ó

rz za

rz za

6 miesi

6 miesi

ę

ę

cy

cy

RTG r

RTG r

ą

ą

k i st

k i st

ó

ó

p (ew. MRI/USG) nie cz

p (ew. MRI/USG) nie cz

ęś

ęś

ciej ni

ciej ni

ż

ż

co 6

co 6

m

m

-

-

cy

cy

w celu postawienia rozpoznania

w celu postawienia rozpoznania

Nie ma wskaza

Nie ma wskaza

ń

ń

do diagnostycznej artroskopii

do diagnostycznej artroskopii

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

Leki

Leki

modyfikuj

modyfikuj

ą

ą

ce przebieg choroby

ce przebieg choroby

–

–

ł

ł

agodz

agodz

ą

ą

objawy

objawy

zapalenia, zapobiegaj

zapalenia, zapobiegaj

ą

ą

zmianom destrukcyjnym w stawach

zmianom destrukcyjnym w stawach

lub op

lub op

ó

ó

ź

ź

niaj

niaj

ą

ą

ich wyst

ich wyst

ą

ą

pienie

pienie

Metotreksat

Metotreksat

Leflunomid

Leflunomid

Sulfasalazyna

Sulfasalazyna

Chlorochina

Chlorochina

D

D

-

-

penicylamina

penicylamina

Sole z

Sole z

ł

ł

ota

ota

Cyklosporyna

Cyklosporyna

Azatiopryna

Azatiopryna

Leki biologiczne

Leki biologiczne

Neutralizacja TNF

Neutralizacja TNF

-

-

αααα

αααα

!!!

!!!

Infliksymab

Infliksymab

-

-

przeciwcia

przeciwcia

ł

ł

o anty TNF

o anty TNF

-

-

α

α

Etanercept

Etanercept

-

-

rozpuszczalny rec. dla TNF

rozpuszczalny rec. dla TNF

-

-

α

α

Adalimumab

Adalimumab

-

-

anty TNF

anty TNF

Rituksimab

Rituksimab

-

-

przeciwcia

przeciwcia

ł

ł

a przeciw CD20

a przeciw CD20

Abatacept

Abatacept

(bia

(bia

ł

ł

ko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)

ko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)

-

-

ł

ą

ł

ą

czy si

czy si

ę

ę

z CD80

z CD80

-

-

uniemozliwia

uniemozliwia

interakcj

interakcj

ę

ę

mi

mi

ę

ę

dzy APC a limf T)

dzy APC a limf T)

Anakinra

Anakinra

-

-

przeciwcia

przeciwcia

ł

ł

a przeciw IL1

a przeciw IL1

-

-

mniej skuteczna ni

mniej skuteczna ni

ż

ż

anty TNF

anty TNF

Leki w fazie bada

ń

klinicznych

-Neutralizacja IL6
-Neutralizacja IL15

NLPZ

NLPZ

Leki wspomagaj

Leki wspomagaj

ą

ą

ce,

ce,

ł

ł

agodz

agodz

ą

ą

objawy, nie

objawy, nie

wp

wp

ł

ł

ywaj

ywaj

ą

ą

na zmiany destrukcyjne w stawach

na zmiany destrukcyjne w stawach

GCS

GCS

Leki wspomagaj

Leki wspomagaj

ą

ą

ce jw.

ce jw.

Zasady leczenia

Zasady leczenia

Poda

Poda

ć

ć

GKS w dawce umo

GKS w dawce umo

ż

ż

liwiaj

liwiaj

ą

ą

cej opanowanie

cej opanowanie

zapalenia (po odpowiedzi klinicznej

zapalenia (po odpowiedzi klinicznej

-

-

redukujemy dawk

redukujemy dawk

ę

ę

)

)

We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek modyfikuj

We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek modyfikuj

ą

ą

cy

cy

przebieg choroby

przebieg choroby

W niezr

W niezr

ó

ó

ż

ż

nicowanym zapaleniu staw

nicowanym zapaleniu staw

ó

ó

w lek modyfikuj

w lek modyfikuj

ą

ą

cy

cy

od 4 m

od 4 m

-

-

ca niezale

ca niezale

ż

ż

nie od mo

nie od mo

ż

ż

liwo

liwo

ś

ś

ci ustalenia

ci ustalenia

rozpoznania

rozpoznania

Preferowany lek modyfikuj

Preferowany lek modyfikuj

ą

ą

cy

cy

-

-

metotreksat

metotreksat

Je

Je

ś

ś

li brak skuteczno

li brak skuteczno

ś

ś

ci

ci

-

-

po

po

ł

ą

ł

ą

czenie 2 lek

czenie 2 lek

ó

ó

w

w

Brak skuteczno

Brak skuteczno

ś

ś

ci

ci

-

-

leczenie

leczenie

antycytokinowe

antycytokinowe

w po

w po

ł

ą

ł

ą

czeniu

czeniu

z

z

metotreksatem

metotreksatem

Monitorowanie terapii

Monitorowanie terapii

Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m

Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m

-

-

c a

c a

ż

ż

do

do

uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co 3

uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co 3

-

-

4

4

m

m

-

-

ce

ce

Monitorowanie dzia

Monitorowanie dzia

ł

ł

a

a

ń

ń

niepo

niepo

żą

żą

danych!!

danych!!

Ocena stopnia uszkodzenia

Ocena stopnia uszkodzenia

staw

staw

ó

ó

w

w

-

-

RTG

RTG

met

met

Sharpa

Sharpa

Ocena wydolno

Ocena wydolno

ś

ś

ci czynno

ci czynno

ś

ś

ciowej

ciowej

Z

Z

ł

ł

e czynniki prognostyczne

e czynniki prognostyczne

Niski status

Niski status

socjo

socjo

-

-

ekonomiczny

ekonomiczny

P

P

ł

ł

e

e

ć

ć

ż

ż

e

e

ń

ń

ska

ska

HLADR

HLADR

Pocz

Pocz

ą

ą

tek

tek

wielostawowy

wielostawowy

, wcze

, wcze

ś

ś

nie

nie

nad

nad

ż

ż

erki, objawy pozastawowe

erki, objawy pozastawowe

Wzrost OB., CRP, RF,

Wzrost OB., CRP, RF,

nadp

nadp

ł

ł

ytkowo

ytkowo

ść

ść