GRZYBICA JAMY USTNEJ

Praca specjalizacyjna z zakresu farmacji aptecznej

mgr farm. Anna Jopek – Sady

kierownik specjalizacji mgr farm. Witold Kempiński

Kołobrzeg 2013

1

SPIS TREŚCI

1. Wstęp
2. Budowa i fizjologia błony śluzowej jamy ustnej
3. Ogólna charakterystyka grzybów
4. Etiologia zakażeń grzybiczych

– Drożdżaki z rodzaju Candida
– Grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus

5. Patogeneza zakażeń grzybiczych
6. Przebieg i objawy chorobowe
7. Diagnostyka
8. Rodzaje grzybic

– przewlekła przerostowa
– przewlekła zanikowa
– ostra przerostowa
– ostra zanikowa

9. Farmakoterapia

– Leki przeciwgrzybicze i antybiotyki
– Leki ściągające i przeciwzapalne
– Środki lecznicze stosowane w profilaktyce

10. Dieta
11. Podsumowanie
12. Literatura

2

1.

WSTĘP

Grzyby należą do fizjologicznej flory jamy ustnej. Najczęściej izolowane są te

z rodzaju Candida spp i Candida albicans. Rzadko wywołują infekcje u osób ogólnie

zdrowych w przypadku braku czynników sprzyjających, takich jak zła higieny jamy ustnej

oraz protez, całodobowe ich użytkowanie, kserostomia, cukrzyca, choroby układu

krwiotwórczego, upośledzenie odporności, przewlekła steroidoterapia i antybiotykoterapia,

immunosupresja, choroby nowotworowe, napromieniowanie okolicy głowy i szyi,

nikotynizm.

Grzyby w warunkach sprzyjających tworzą w jamie ustnej biofilm przylegający do

błony śluzowej, tworzyw uzupełnień protetycznych oraz powierzchni korzeni zębów jako

składnik płytki poddziąsłowej. Czynnikami determinującymi ich patogenność

są adhezyjność, dymorfizm, produkcja toksyn i enzymów, zmienność fenotypowa

i mimikra [28]. Większość autorów [29, 30, 31, 32] wskazuje, że zakażenie to częściej

dotyczy kobiet powyżej 50 r. ż. Uwarunkowane jest to czynnikami endokrynologicznymi,

większą skłonnością do polipragmazji i nieprawidłowych zachowań żywieniowych

(nadmiernym spożywaniem węglowodanów), zmniejszonym wydzielaniem śliny u kobiet

(co może być związane z 50% mniejszymi śliniankami podżuchowymi w porównaniu do

mężczyzn) [33].

3

2. BUDOWA I FIZJOLOGIA BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ

Błonę śluzową wyścielająca jamę ustną dzieli się na:

– żującą – wyścielającą dziąsło właściwe i podniebienie twarde pokryte nabłonkiem

rogowaciejącym;

– ruchomą – pokrywającą wewnętrzną powierzchnię warg, dno przedsionka jamy ustnej,

policzki, dolną powierzchnię języka, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie, pokrytą

nabłonkiem nierogowaciejącym;

– specjalną – pokrywającą język i czerwień warg pokrytą nabłonkiem częściowo

zrogowaciałym.

Błona śluzowa jest zbudowana z nabłonka, błony śluzowej właściwej oraz błony

podśluzowej.

Nabłonek nierogowaciejący składa się z warstwy podstawnej, kolczystej

i rogowej. W nabłonku rogowaciejącym między warstwą kolczystą i rogową występuje

warstwa ziarnista.

Błona śluzowa właściwa jest zbitą tkanką łączną zawierającą elementy komórkowe

(fibroblasty i fibrocyty) oraz elementy włókniste (włókna kolagenowe i włókna

elastyczne).

Błona podśluzowa jest z kolei luźną tkanką łączną, w której znajdują się liczne

gruczoły surowiczo – śluzowe, naczynia krwionośne i chłonne oraz tkanka tłuszczowa.

W warunkach fizjologicznych błona śluzowa jamy ustnej spełnia szereg istotnych funkcji.

Chroni jamę ustną przed urazami mechanicznymi dzięki obecności włókien klejodajnych

i sprężystych. Nieuszkodzony nabłonek wielowarstwowy płaski zapobiega przenikaniu

drobnoustrojów do głębszych warstw.

Ślina nawilża i oczyszcza błonę śluzową poprzez mechaniczne spłukiwanie

drobnoustrojów z jej powierzchni. Składniki śliny, takie jak lizozym i inhibina, mają

właściwości bakteriostatyczne i bakteriobójcze. Dolna powierzchnia języka i dno jamy

ustnej mają dużą zdolność wchłaniania niektórych związków chemicznych

rozpuszczalnych w tłuszczach, a także nikotyny, alkoholu, cyjanku potasu i nitrogliceryny.

Smak słodki, gorzki, kwaśny i słony jest odbierany za pomocą kubków smakowych

rozmieszczonych w brodawkach okolonych, grzybowatych i liściastych języka, w błonie

4

śluzowej podniebienia i tylnej powierzchni nagłośni. Receptory czuciowe rozmieszczone

w błonie śluzowej pozwalają na odczuwanie dotyku, bólu, ciepła i zimna [4, 5, 6].

Na florę bakteryjną jamy ustnej składają się stale bytujące i przejściowo znajdujące

się drobnoustroje, które żyją ze sobą w symbiozie lub antybiozie. Zaburzenie biocenozy

może spowodować przejście postaci saprofitycznych w chorobotwórcze i spowodować

wystąpienie zmian chorobowych. Poprzez hamowanie rozwoju jednych drobnoustrojów

antybiotykami, sterydami lub cytostatykami obserwujemy wzrost bakterii i grzybów

odpornych na ich działanie. W skład flory fizjologicznej wchodzą bakterie, grzyby,

mykoplazmy, pierwotniaki, rzadziej wirusy. U około 70% populacji saprofitującym

grzybem jest Candida albicans, a u pacjentów protetycznych w przypadkach stanu

zapalnego błony śluzowej wykazano w 98% obecność tego grzyba [6].

5

3. OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA GRZYBÓW

Grzyby należą do królestwa Fungi. Są jednokomórkowe lub tworzą struktury

nitkowate, wytwarzają zarodniki (konidia). Mają jądro komórkowe z błoną jądrową.

W ścianie komórkowej grzybów obecne są polisacharydy, chityny, mannany, glukany,

polimery galaktozaminy i galaktozy oraz białka i lipidy. Błona komórkowa otacza

cytoplazmę, wakuole, mikrotubule, siateczkę wewnątrzplazmatyczną, mitochondria, inne

struktury cytoplazmatyczne oraz błonę jądrową otaczającą jądro komórkowe. Błona

komórkowa grzybów zawiera ergosterol.

Zazwyczaj grzyby są saprofitami, posiadają bogaty układ enzymatyczny, dzięki

któremu rozkładają martwą materię organiczną. Wyjątek stanowią dermatofity

i endosaprofity bytujące w przewodzie pokarmowym i pochwie. Grzyby są zdolne do

reakcji syntezy, w wyniku czego produkują toksyny i antybiotyki.

Rosną w warunkach tlenowych, w zależności od gatunku w temperaturze od 0ºC do

50ºC. Preferują środowisko wilgotne, natomiast przy barku wody wytwarzają formy

przetrwalnikowe. Optymalne pH do wzrostu grzybów wynosi 6 – 7.

Grzyby rozmnażają się płciowo i bezpłciowo. W rozmnażaniu płciowym

z połączenia dwóch komórek powstaje zygota, która następnie przekształca się

w jednokomórkowe zarodniki, zwane oosporami. Jeżeli dalszy ich rozwój przebiega

w worku nasiennym to powstające endospory noszą nazwę askospor. Konidia znajdujące

się na zewnątrz na cienkich szypułkach nazywane są basidosporami. Rozmnażanie

bezpłciowe zachodzi przez artrospory wytwarzane przez fragmentację strzępek lub

poprzez blastospory, tzw. pączkowanie komórek [1, 2].

6

4.

ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH

Zakażenie grzybicze jest następstwem bezpośredniej inwazji grzyba do tkanek

i narządów. Patogenami mogą być zarówno grzyby egzo – i endogenne, powszechnie

występujące w środowisku naturalnym oraz kolonizujące skórę czy śluzówki

makroorganizmu.

Czynnikiem etiologicznym najczęściej są drożdżaki: głównie Candida albicans,

rzadziej Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida

quilliermondii, które kolonizują m. in. śluzówkę przewodu pokarmowego i bytują w niej

jako saprofity nie wywołując zmian chorobowych. Drożdżaki najczęściej zasiedlają tylną

część nasady języka. Kandydoza jest zakażeniem endogennym.

Grzyby Candida albicans mogą występować w kilku formach: drożdżowej

(jednokomórkowe blastospory, komórki pączkujące), pseudogrzybni (łańcuchy

wydłużonych komórek — pseudostrzępki) lub grzybni prawdziwej micelialnej (nitkowate

struktury bez widocznej granicy między komórkami — strzępki).

Inne grzybice oportunistyczne są egzogenne. Grzyby te ze środowiska zewnętrznego

wnikają zwykle przez drogi oddechowe. Do najważniejszych grzybic oportunistycznych

zalicza się aspergillozę, kryptokokozę i mukormykozy. Ich patogenność rzadko ogranicza

się tylko do jamy ustnej. Uraz błony śluzowej ułatwia zakażenie. Z pierwotnych ognisk

zakażenia grzyby te mogą się rozprzestrzeniać drogą krwi i chłonki i zakażać inne narządy.

Wówczas mają ciężki przebieg wywołując grzybice narządowe i układowe.[2, 7, 17, 18]

7

5. PATOGENEZA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH

Rozwój zakażenia grzybiczego zależy zarówno od liczby patogennych drobnoustrojów

jak i od odporności gospodarza. W sytuacji zaburzenia homeostazy mikrobiologicznej

jamy ustnej, grzyby oportunistyczne stanowiące dotychczasowy składnik jej fizjologicznej

flory bakteryjnej mogą stać się czynnikiem patogennym chorobowych zmian. Przejście

z bezobjawowego do objawowego zakażenia obserwuje się w sytuacji, kiedy następuje

intensywne namnażanie komórek Candida spp., a także występują cechy patogenne

szczepu kolonizującego, takie jak zmienność fenotypowa i antygenowa, zdolność adhezji

do nabłonka i śródbłonka naczyń, produkcji enzymów hydrolitycznych oraz działalność

immunomodulującą.

Adhezja (adherencja) jest to zdolność przyczepiania się grzyba za pomocą adhezyn

do receptorów komórek gospodarza. Candida albicans wykazuje także zdolność koadhezji

z innymi drobnoustrojami, które występują w jamie ustnej, np. Streptococcus sanguis,

Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans.

Dimorfizm jest to zmienność fenotypowa. W zależności od warunków

środowiskowych, takich jak temperatura, pH, dostęp i rodzaj substancji odżywczych

Candida albicans może występować w trzech różnych postaciach:

– drożdżowej (jednokomórkowe blastospory) – forma Y,

– pseudogrzybni (łańcuch wydłużonych komórek),

– grzybni prawdziwej (nitkowate struktury bez widocznej granicy między

komórkami), będącej najbardziej inwazyjną formą – M micelialna.

Właściwości chorobotwórczych nabierają te szczepy Candida albicans, które pod

wpływem zmiany środowiska mają zdolność przechodzenia z jednej formy do drugiej

i tym samym przystosowania się do życia w nowych warunkach. Wraz ze zmianą formy

grzyba zmieniają się również jego antygeny dając efekt maskowania przed układem

immunologicznym, bowiem inne antygeny występują na blastosporach, a inne na formie

micelialnej.

Silne właściwości adhezyjne i zmiany morfotyczne Candida albicans wiążą się ze

wzmożoną aktywnością enzymatyczną grzyba. Enzymy produkowane przez grzyby służą

przede wszystkim inwazji i częściowo również w celu pozyskiwania składników

8

odżywczych. W przypadku szczepów chorobotwórczych najważniejszą rolę odgrywają

proteazy i fosfolipazy. Fosfolipazy powodują hydrolizę fosfolipidów błony komórkowej

komórek gospodarza, przyczyniając się do lizy i niszczenia, ułatwiają znacznie grzybom

penetrację tkanek gospodarza. Proteazy powodują degradację między innymi kreatyny,

kolagenu, hemoglobiny, albuminy oraz immunoglobuliny. Niektóre szczepy Candida

albicans mogą wydzielać czynnik hemolityczny, który przyczynia się do lizy krwinek.

Zniszczona komórka jest źródłem żelaza, którego dostępność jest niezbędna do

intensywnego namnażania się komórek grzybowych i rozprzestrzeniania się infekcji.

Chorobotwórcze szczepy Candida albicans również produkują mitotoksyny, które poza

właściwościami toksycznymi działają immunosupresyjnie. Do rozwoju infekcji grzybiczej

bardzo często dochodzi właśnie w wyniku immunosupresji organizmu gospodarza

wywołanej przez różne czynniki, zatem jest ona dodatkowo pogłębiana przez rozwijające

się grzyby.

Innym sposobem obrony drobnoustrojów przed układem immunologicznym jest

mimikra antygenowa. Polega ona tym, że na komórkach grzyba występują antygeny

„udające”, podobne do antygenów ssaków.

W obronie przeciwgrzybiczej gospodarza istotne znaczenie mają miejscowe warunki

środowiskowe, takie jak: zachowanie integralności błony śluzowej, interakcje grzybów

i flory bakteryjnej jamy ustnej, mechaniczne usuwanie koloni grzybów z jej powierzchni,

fizjologiczny przepływ śliny, obecność przeciwgrzybiczych czynników śliny:

– lisozym (muramidaza) może uszkadzać Candida, stymulować fagocytozę i aglutynować

Candida,

– laktoferyna działa przeciwgrzybiczo i przeciwbakteryjnie, ponieważ wiąże żelazo

i zmienia przepuszczalność ściany komórkowej Candida,

– laktoperoksydaza,

– glikoproteiny śliny – wpływają na adherencję do błony śluzowej,

– histatyny,

– antyleukoproteaza,

– polipeptydy bogate w histydynę,

– kalprotektyna.

Ogólne mechanizmy odpornościowe związane są z czynnością układu immunologicznego

9

gospodarza, tj. aktywnością komórek fagocytarnych (neutrofile, makrofagi, eozynofile)

oraz swoistą odpowiedzią komórkową. Największą w niej rolę odgrywają limfocyty

T CD4, odpowiadające za produkcję swoistych przeciwciał oraz stymulację uwalniania

cytokinin.

Czynniki osłabiające obronę miejscową przed grzybiczą infekcją jamy ustnej to

zaburzenia ilościowe i jakościowe śliny, zmiany patologiczne na błonie śluzowej

i w tkankach przyzębia, próchnica, obecność aparatów ortodontycznych lub protez.

Do osłabienia obrony miejscowej jamy ustnej przed infekcją Candida albicans

przyczyniają się czynniki zaburzające biocenozę flory bakteryjnej jamy ustnej np. niektóre

choroby przewodu pokarmowego i antybiotykoterapia.

Czynniki osłabiające ogólne mechanizmy obronne można podzielić na:

– niedobory odpornościowe pierwotne tj. zespoły chorobowe, których istota tkwi

bezpośrednio w zaburzeniach ilościowych i/lub jakościowych komórek układu

odpornościowego (np. AIDS, związany z dysfunkcją limfocytów T CD4 lub zespół PGA–1

– autoimmunologiczna niedoczynność wielogruczołowa typu I, związany z niedoborem

limfocytów T); [23, 24]

– niedobory odpornościowe wtórne, do których dochodzi w sposób pośredni w wyniku

przebiegu szeregu różnych zaburzeń hormonalnych (niedoczynność tarczycy, nadczynność

przytarczyc, niedoczynność nadnerczy), choroby metaboliczne (np. cukrzyca). Niedobory

odpornościowe wtórne również są następstwem leczenia steroidami, cytostatykami,

radioterapią, lekami immunosupresyjnymi (szczególnie w terapii przewlekłej, jak np.

u pacjentów transplantologicznych). [25 – 27] Większą skłonność do kandydozy mają

osoby, które niedawno przebyły infekcje wirusowe lub bakteryjne. Związane jest to

z chwilowym obniżeniem odporności.

Grzyby drożdżopodobne występują częściej w jamie ustnej osób podatnych na

próchnicę zębów, cierpiących na różne postacie zapaleń przyzębia oraz tych, u których

dieta jest uboga w żelazo, kwas foliowy, witaminę C.

U osób ze stwierdzoną cukrzycą choroby jamy ustnej występują częściej i mają cięższy

przebieg. Przyczynia się do tego: zmienione pH tkanek, obniżona odporność, dysfunkcja

granulocytów obojętnochłonnych, zmniejszona zdolność błony śluzowej do regeneracji.

Często można zaobserwować zapalenie kątów ust, które w przypadku niewyrównanej

10

cukrzycy jest długotrwałe i powiązane z zakażeniem Candida albicans. Obecność

produktów glikozylacji białek w komórkach nabłonka może mieć potencjalny, pozytywny

wpływ na wrażliwość receptorów na adhezję grzybów, zwiększając stopień ich

przylegania. [22]

Kandydoza jamy ustnej może towarzyszyć chorobom ogólnym przebiegającym ze

zmniejszeniem odporności organizmu, przy antybiotykoterapii, a także w przewlekłej

steroidoterapii wziewnej. Rozwój kolonii Candida pobudza częste spożywanie cukrów,

suchość jamy ustnej związana z oddychaniem przez usta i wziewnym przyjmowaniem

leków przeciwastmatycznych. Na wystąpienie skutków ubocznych wziewnej

steroidoterapii ma wpływ częstość podawania leku oraz typ inhalatora. Płukanie

roztworem z amfoterycyną B przez 15 – 30 sekund jest zalecane w profilaktyce kandydozy

jamy ustnej u pacjentów leczonych z powodu astmy steroidami wziewnymi. [19, 21]

Istnieją również pewne czynniki fizjologiczne predysponujące do zakażeń grzybiczych

jamy ustnej takie jak:

– ciąża – obecność inhibitorów owulacji zwiększających ryzyko występowania

kandydoz;

– grupa krwi 0 – receptory komórek nabłonka policzka tych osób zawierają fukozę,

a do takich receptorów Candida albicans bardzo łatwo adheruje;

– brak mikroflory jamy ustnej w okresie noworodkowym ułatwia grzybom zasiedlanie

powierzchni błon śluzowych;

– dieta bogata w węglowodany powoduje, że środowisko jamy ustnej jest kwaśne

i sprzyja rozwojowi grzybów. Rozwijają się w takich warunkach także bakterie

Streptoccus, do których Candida albicans wykazuje koadhezję i Lactobacillus

acidophilus, z którymi Candida albicans również jest w synergistycznym współdziałaniu.

[8, 9, 14, 18, 38]

11

6.

PRZEBIEG I OBJAWY CHOROBOWE

Objawy chorobowe grzybicy jamy ustnej są zróżnicowane w zależności od jej rodzaju.

Obraz kliniczny kandydozy jamy ustnej charakteryzuje się najczęściej zaczerwienieniem,

obrzmieniem, bolesnością i suchością błony śluzowej. Po 2 – 3 dniach mogą pojawić się

białawe naloty podobne do resztek zsiadłego mleka, początkowo silnie złączone

z podłożem, następnie pozwalające się łatwo zdjąć. Ich barwa z białawomlecznej

przekształca się pod wpływem powietrza w białożółtą i białobrązową. Język jest zwykle

pokryty białawym, grubym nalotem lub jest suchy, czerwony i obrzęknięty. W przypadku

przewlekłej kandydozy rozrostowej białe plamy nie dają się zdrapać, a po chirurgicznym

usunięciu i zbadaniu obserwuje się zgrubiały nabłonek, przez który przenikają strzępki

grzyba.

Często spotyka się równocześnie zapalenie kątów ust, które charakteryzuje się

zaczerwienieniem, suchością, bolesnymi pęknięciami, brak jest natomiast nacieku

i tworzenia się strupów.[3, 7, 10, 11, 14]

12

7. DIAGNOSTYKA

Rozpoznanie czynnika wywołującego zakażenie grzybicze opiera się przede wszystkim

na badaniu klinicznym, które poparte powinno być diagnostyką laboratoryjną. Można

wyróżnić następujące kierunki badań:

– poszukiwanie drobnoustroju i jego identyfikacja w materiale diagnostycznym

pobranym od chorego;

– poszukiwanie antygenów rozpuszczalnych w płynach ustrojowych (najczęściej

w osoczu, ale również w płynie mózgowo – rdzeniowym i moczu) pacjenta;

– poszukiwanie przeciwciał przeciwgrzybowych w surowicy makroorganizmu.

W praktyce stomatologicznej standardowym postępowaniem jest pobranie wymazu

jałowym wacikiem ze zmienionej chorobowo błony śluzowej jamy ustnej oraz

w przypadku pacjentów leczonych protetycznie także z dośluzowej powierzchni protezy,

do jałowego naczynia i przesłanie materiału jak najszybciej do pracowni

mikrobiologicznej. Zaleca się pobranie dwóch próbek. Lekarz stomatolog kierując

pacjenta na pobranie wymazu powinien go poinformować, aby uzupełnienia protetyczne

pozostawił w jamie ustnej na noc, nie mył ich przed badaniem, oraz że powinien być na

czczo.

Z pobranego materiału sporządza się preparat bezpośredni barwiony metodą Gramma.

Następnie pod mikroskopem świetlnym wyszukuje się elementy grzybni w postaci

pseudostrzępkowej, czyli pseudomicelialnej.

Równocześnie wykonuje się posiew materiału na podłoże w celu izolacji

drobnoustroju, a następnie identyfikacji i określenia lekowrażliwości. Najczęściej w tym

celu wykorzystuje się stałe podłoże Sabourauda (mieszanina agaru, wody destylowanej,

czynników indukujących wzrost grzybów jak glukoza czy pepton oraz antybiotyków

służących do zahamowania wzrostu bakterii). Często używane jest też podłoże

chromogenne różnicujące niektóre grzyby z rodzaju Candida i podłoże Czapka dla

grzybów pleśniowych. Po 7 dniach ocenia się wyhodowane kolonie pod względem cech

morfologicznych (w szczególności poszukuje się bezpłciowych elementów

reprodukcyjnych) i intensywności wzrostu.

Równolegle prowadzi się identyfikację grzybów drożdżopodobnych za pomocą testów

13

biochemicznych opartych na ich zdolności do asymilacji i fermentacji niektórych

węglowodanów. Hodowlę inkubuje się w temperaturze 30ºC przez 24 – 48 godzin.

W szybkiej diagnostyce grzybów z rodzaju Candida stosuje się test filamentacji

(kiełkowania) i określa się zdolność do tworzenia kiełków (filamentów) z okrągłej

blastospory. Po 1 – 3 godzinnej inkubacji z surowicą końską, cielęcą lub ludzką

w temperaturze 37ºC kiełkuje Candida albicans.

Dla identyfikacji grzybów pleśniowych ogromne znaczenie ma ocena makroskopowa

hodowli, zwłaszcza koloru dolnej i górnej części płytki oraz poszukiwanie w preparacie

mikroskopowym zarodników.

Na koniec określa się lekowrażliwość drobnoustrojów w celu wyboru odpowiedniej

metody leczenia. Stosowane są w tym celu specjalne paski nasączone antybiotykami

o rożnym stężeniu umożliwiające określenie MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Antymikogram jest podstawą do zastosowania celowanej terapii.

Diagnostyka mikrobiologiczna jest długotrwała, zaś ocena lekowrażliwości wydłuża

oczekiwanie na wynik o kolejne kilka do kilkunastu dni. Pobieranie wymazu z jamy ustnej

nie jest badaniem powtarzalnym, ponieważ błona śluzowa często nie jest w równym

stopniu objęta procesem chorobowym. Dlatego też metoda ta nie może być stosowana do

monitorowania postępów leczenia, co jest niezwykle istotne w skutecznej terapii.

Wprowadzono również do diagnostyki metodę repliki polegającej na odlaniu modelu

ze zmodyfikowanego agaru Sabourauda, który odwzorowuje dośluzową powierzchnię

płyty protezy. Formę dla agaru wykonuje się poprzez oklejenie pobrzeży protezy przy

pomocy paska wosku modelowego. Agar po sterylizacji zostaje doprowadzony do fazy

płynnej pod wpływem temperatury, a po ochłodzeniu przeniesiony do formy porcjami

(10 ml. podłoża na minutę), by nie zaburzyć wzrostu drobnoustrojów. Po zastygnięciu

agaru uwalnia się model z formy i przenosi na sterylną szalkę Petriego. Inkubacja

prowadzona jest w temperaturze pokojowej, a wzrost oraz rozmieszczenie

mikroorganizmów dokumentowane jest po okresach 24, 48, 72 oraz 96 godzin.

Metoda repliki wykazuje znacznie większą czułość w porównaniu z pobieraniem

wymazu z powierzchni błony śluzowej, co może mieć zastosowanie w przypadku

pacjentów z klinicznie zdrową błoną śluzową, a zgłaszających subiektywne dolegliwości

uczucia pieczenia czy suchości w obrębie jamy ustnej. Umożliwia ona wczesną

14

diagnostykę, a ze względu na fakt, iż badaniem objęte jest całe pole protetyczne możliwe

jest określenie rozmieszczenia drobnoustrojów i podjęcie skutecznej terapii już

w początkowym stadium rozwoju choroby, a także do dalszego monitorowania jej

postępów.

Do szybkich metod diagnostycznych można zaliczyć oznaczanie rozpuszczalnych

antygenów w płynach ustrojowych pacjenta. W przypadku schorzeń spowodowanych przez

Candida należy poszukiwać mannanów, antygenów powierzchniowych obecnych w ścianie

komórkowej oraz antygenów białkowych znajdujących się w cytoplaźmie. Do wykrywania

metabolitów grzybowych (D – arabinitol oraz mannoza) stosowane są techniki

chromatograficzne.

Oznaczanie przeciwciał przeciwgrzybowych IgM i IgG dla antygenów

polisacharydowych ściany komórkowej za pomocą testu precypitacyjnego w żelu i ELISA

ma znaczenie tylko w przypadku chorych z prawidłowo funkcjonującym systemem

odpornościowym. Ważna jest dynamika narastania poziomu przeciwciał, a oznaczenie ich

miana pozwala śledzić rozwój grzybic i monitorować ich leczenie.

Wprowadzono na rynek zestawy do szybkiej diagnostyki zakażeń grzybami

drożdżopodobnymi., np. test Dentocult CA firmy Orion Diagnostica. Ma on dla lekarza

stomatologa znaczenie tylko orientacyjne, ponieważ wykrywa grzyby z rodzaju Candida

nie różnicując poszczególnych gatunków i nie określa ich lekowrażliwości. Test polega na

pobraniu materiału z błony śluzowej i wykonaniu posiewu na agar wybiórczy Nickersona.

Po 48 godzinnej inkubacji w temperaturze pokojowej można otrzymać gładką, brązową

pigmentację świadczącą o koloniach Candida albicans. Wyniki interpretuje się jedynie pod

względem ilościowym na podstawie załączonych do zastawu barwnych wzorców.

Test Dentocult CA może być bardzo przydatny w sytuacjach gdy nie ma możliwości

wykonania pełnego badania mikrobiologicznego, a lekarz musi zdecydować

o wprowadzeniu terapii przeciwgrzybiczej tylko na podstawie badania klinicznego.

Jednak należy pamiętać o tym, że testy biochemiczne potwierdzają jedynie obecność

lub brak flory grzybiczej w jamie ustnej.

Obecnie coraz większe znaczenie ma diagnostyka grzybicy jamy ustnej przy

wykorzystywaniu metod molekularnych. Test PCR pozwala na szybką identyfikację

dziesięciu najczęściej występujących gatunków grzybów z rodzaju Candida. Materiał do

15

badań uzyskuje się z popłuczyn jamy ustnej za pomocą 5 ml roztworu PBS (Phosphate

buffered saline) przez okres 1 min. Następnie należy wyekstrahować DNA oraz dodać go

do mieszaniny reakcyjnej, która zawiera startery specyficzne dla odpowiednich gatunków

grzybów. Te z kolei dzięki pracy termocyklera przyłączają się się do określonych

fragmentów nici DNA umożliwiając amplifikację materiału genetycznego grzybów. Tak

powielony materiał jest następnie rozdzielany na drodze elektroforezy i identyfikowany

dzięki zjawisku fluorescencji.

Metoda PCR porównywana jest z rutynową identyfikacją biochemiczną grzybów

będącą częścią typowego postępowania diagnostycznego grzybicy jamy ustnej. Zaletą tej

metody jest skrócenie czasu potrzebnego od pobrania materiału do identyfikacji z około 5

dni do 5 godzin oraz czułość umożliwiająca wykrycie już 1 – 5 komórek w 1 ml materiału

diagnostycznego.

Pomimo istnienia wielu nowoczesnych metod identyfikacji grzybicy jamy ustnej,

najwłaściwszym postępowaniem pozostaje nadal pełna diagnostyka mykologiczna, na

którą składa się badanie kliniczne i pobranie wymazu bezpośrednio z błony śluzowej jamy

ustnej w celu założenia hodowli oraz sporządzenie antymikogramu służącego do ustalenia

oporności na leki przeciwgrzybicze [2,3,8,16,17].

16

8.

RODZAJE GRZYBIC

Wyróżniamy następujące postacie kandydozy:

– przewlekła przerostowa (leukoplakia grzybicza),

– przewlekła zanikowa (protetyczne zapalenie jamy ustnej, zapalenie kątów warg, język

romboidalny),

– ostra przerostowa (drożdżyca),

– ostra zanikowa (ostra rumieniowa poantybiotykowa).

Rzekomobłoniasta (przerostowa) postać kandydozy może mieć charakter

ostry lub przewlekły. Najczęściej w jamie ustnej występuje ostra rzekomobłoniasta

postać kandydiozy. Spotykana jest zarówno u noworodków, jak i u dorosłych, u których

została zaburzona prawidłowa mikroflora jamy ustnej. Często uznaje się ją jako marker

wielu chorób przebiegających z upośledzeniem odporności.

Przewlekła rzekomobłoniasta postać kandydozy manifestuje się podobnymi

objawami klinicznymi jak w postaci ostrej, ale o charakterze długotrwałym, najczęściej na

skutek złego stanu ogólnego. Zainfekowane zostają głębsze warstwy błony śluzowej

i dochodzi do reakcji przerostowej tkanki gospodarza. Występuje ona u pacjentów

z zaburzeniami immunologicznymi lub hormonalnymi. Grzybnia powoduje reakcję

dysplastyczną nabłonka i dochodzi do tzw. leukoplakii grzybiczej. Charakteryzuje ją nagłe

tworzenie się błon rzekomych. W obrazie klinicznym obserwujemy miękkie, białe,

kożuchowate naloty, ściśle połączone z podłożem. Przy próbie ich oderwania pojawiają się

miejsca żywo krwawiące. Chory odczuwa pieczenie w jamie ustnej, często skarży się na

suchość i przykry smak w ustach, odczuwa też znaczną wrażliwość na pokarmy ostre

i kwaśne.

Zanikowa postać kandydiozy również może mieć charakter ostry, bądź przewlekły.

Ostra zanikowa postać kandydozy występuje najczęściej w wyniku poantybiotykowego

zachwiania biocenozy pomiędzy Lactobacillus acidophilus a Candida albicans. Zakażenie

grzybicze prowadzi do złuszczenia nabłonka z powierzchni błony śluzowej, na której

tworzą się rozległe, czerwone, nie uniesione plamy. Nabłonek jest ścieńczały i w stanie

zaniku. Pojawiają się bolesne pęknięcia i nadżerki, a zmiany często lokalizują się na

języku.

17

Przewlekła zanikowa postać kandydozy przyjmuje trzy postaci kliniczne: protetyczne

zapalenie jamy ustnej, zapalenie kątów warg i romboidalne zapalenie środkowej części

języka (język romboidalny).

Protetyczne zapalenie jamy ustnej (stomatitis protethica) rozwija się u 15 – 65%

użytkujących całkowite lub częściowe uzupełnienia protetyczne. Pod płytą protezy tworzą

się optymalne warunki do namnażania grzybów drożdżopodobnych. Uniemożliwione jest

oczyszczanie przez ślinę, pod płytą protezy zalegają resztki pokarmowe, gromadzi się

płytka bakteryjna, następuje wzrost temperatury, utrudniony jest dostęp tlenu do błony

śluzowej. Tworzy się kwaśne i beztlenowe środowisko. Infekcje grzybicze występują

szczególnie u osób noszących całodobowo protezy, ale także są dość częste u dzieci

użytkujących aparaty ortodontyczne. W obrazie klinicznym obserwuje się mniej lub

bardziej rozległe zmiany rumieniowe, z czasem może wystąpić odczynowa, przerostowa

reakcja błony śluzowej w postaci bolesnych guzków na podniebieniu. W tej formie

grzybicy konieczna może się okazać interwencja chirurgiczna w celu usunięcia zmian

przerostowych.

Zapalenie kątów warg występuje wówczas, gdy użytkowania protetyczne są wadliwe

lub kiedy w wyniku zaniku wyrostka zębodołowego dochodzi do obniżenia wysokości

zwarcia. Może być również objawem niedokrwistości, niedoboru żelaza i witaminy B12 ,

cukrzycy, neutropenii lub AIDS. Początkowo wytwarza się ognisko zmacerowanej skóry,

otoczone obwódką zapalną. Występuje skłonność do pękania i krwawienia w czasie

otwierania ust. Dodatkowo mogą pojawić się nadkażenia bakteryjne, wówczas w obrębie

kątów ust powstają bolesne pęknięcia, pokryte następnie strupami. W przypadku

długotrwałego drożdżakowego zapalenia kątów warg mogą powstawać ziarninowe

nadżerki, wymagające interwencji chirurgicznej.

Romboidalne zapalenie środkowej części języka, tzw. język romboidalny jest zmianą

atroficzną, gdyż na powierzchni grzbietowej języka dochodzi do zaniku brodawek.

Powstaje owalna zmiana barwy różowej lub czerwonej, często gładka, lśniąca i czasem

pokryta guzkowatymi wyniosłościami. Zmiana utrzymuje się latami i nie daje dolegliwości

subiektywnych. Jednostka ta występuje często u palaczy, ale może też pojawić się

u osób stosujących sterydy w aerozolu lub inhalacji, a także zakażonych HIV [3, 4, 7, 8,

9,14, 18, 23].

18

9. FARMAKOTERAPIA

Ostatnie pięćdziesięciolecie przyniosło znaczny postęp w farmakoterapii

mykologicznej. Przełomowe okazało się wprowadzenie do lecznictwa na początku lat

70. XX wieku preparatów imidazolowych (ketokonazol w 1977r.). Kolejnym sukcesem

było wprowadzenie do leczenia triazoli – leków imidazolowych nowej generacji

(itrakonazol w 1980r. oraz flukonazol w 1982r.). [17]

Mechanizm działania leków przeciwgrzybiczych wykorzystuje jako punkty uchwytu

różnice w budowie komórki ludzkiej i grzybiczej.

Preparaty zaburzające syntezę elementów strukturalnych ściany komórkowej

Ściana komórkowa grzyba tworzy swego rodzaju pancerz, który pełni funkcje

ochronne. W jej skład wchodzą, w zależności od gatunku grzyba: chityna, glukany,

mannany, białka i lipidy. W wyniku uszkodzenia ściany komórkowej może dojść do lizy

komórki grzyba w wyniku zwiększenia wrażliwości na ciśnienie osmotyczne. Ściana

komórkowa jest doskonałym miejscem działania leków przeciwgrzybiczych, ponieważ nie

występuje w komórkach ludzkich.

Inhibitory syntetazy glukanowej wykazują mniejszą ilość działań niepożądanych

i lepszą tolerancja u pacjentów, niż po podaniu związków polienowych i azoli.

Echinokandiny (kapsofungina, anidulafungina, mikafungina) są zupełnie nową grupą

leków. Blokują enzymy, które są odpowiedzialne za wbudowywanie glukozy do fibryl,

będących składnikami ścian komórkowych grzybów. Echinokandiny wykazują szerokie

działanie przeciwgrzybicze obejmujące Candida, w tym również gatunki oporne na

działanie innych leków, Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces, a także Pneumocystis

carinii.

Kaspofungina hamuje syntezę beta – 1,3 D – glukanu, który jest składnikiem błony

komórkowej grzybów. Jest skuteczna w terapii inwazyjnej aspergilozy (gdy inne leki nie

są skuteczne) oraz w ciężkich zakażeniach drożdżakowych (kandydoza uogólniona,

zapalenie drożdżakowe jamy ustnej, gardła i przełyku). Kaspofungina została

zarejestrowana w 2003 roku do leczenia rozsianej kandydozy. Lek ten nie jest

zarejestrowany w leczeniu pediatrycznym.

19

Anidulafungina daje dobre wyniki w badaniach klinicznych, zwłaszcza w przypadku

inwazyjnej kandydozy wywołanej przez Candida glabrata, Candida albicans oraz

Candida parapsilosis.

Mikafungina jest ostatnio wprowadzonym do lecznictwa preparatem z tej grupy, mającym

wysoką aktywność przeciwgrzybiczą w stosunku do Candida sp., Aspergillus sp.

potwierdzoną w badaniach in vitro.

Preparaty zaburzające syntezę elementów strukturalnych błony komórkowej

Stosując preparaty z tej grupy wykorzystuje się różnice w strukturach białkowo –

lipidowych błony komórkowej grzyba i gospodarza. Dominującym związkiem

steroidowym w błonie komórkowej u ludzi jest cholesterol, natomiast w błonie

komórkowej grzybów jest nim ergosterol. Z tego względu preparaty te są stosunkowo

bezpieczne dla ludzi. Wśród leków działających w błonie komórkowej grzybów

wyróżniamy trzy grupy produktów leczniczych:

1.

Antybiotyki polienowe (makrolidy polienowe)

tworzą kompleksy ze sterolami

występującymi w błonie komórkowej grzyba. Kompleksy takie kumulują się w błonie

komórkowej grzyba zwiększając jej przepuszczalność, co w konsekwencji prowadzi do

obumierania komórki grzyba.

Amfoterycyna B

Ten antybiotyk jest stosowany dożylnie w zagrażających życiu infekcjach wywoływanych

przez: Cryptococcus neofor–mans, Candida albicans, Histoplasma capsulatum,

Aspergillus fumigatus. Działanie amfoterycyny B polega na wiązaniu ergosterolu, co

skutkuje powstawaniem porów w błonie komórkowej grzybów i zwiększa jej

przepuszczalność, a następnie wywołuje lizę komórek. Stosowana jest też w leczeniu

kandydozy jamy ustnej w formie przymoczek (preparat Fungizone® w zawiesinie lub

Ampho–Monoral®) lub tabletek do ssania – Ampho–Monoral® – do sprowadzenia

w imporcie docelowym. Preparaty amfoterycyny zarezerwowane są do leczenia ciężkich,

układowych, głębokich zakażeń grzybiczych. Amfoterycyna B charakteryzuje się dużą

nefrotoksycznością. Nowsze preparaty Am Bisome i Amphocil są znacznie mniej

20

toksyczne niż forma konwencjonalna. Preparaty przygotowuje się i podaje ściśle według

instrukcji producenta, kontrolując w czasie leczenia morfologię krwi, stężenie elektrolitów

w surowicy oraz czynność nerek. U dzieci z przewlekłą immunosupresją ze względu na

duże trudności w identyfikacji grzybów, powszechnie aprobowane jest empiryczne

włączenie Amfoterycyny B w siódmym dniu antybiotykoterapii. Mimo dużej toksyczności

pozostaje ona kluczowym antybiotykiem przeciwgrzybiczym.

Natamycyna

Natamycyna działa w zakażeniach wywołanych przez Candida spp, Fusarium spp,

Trichomonas vaginalis. Jest stosowana miejscowo w drożdżycach jamy ustnej w postaci

lotionu – Pimafucort® lotion (5mg natamycyny, 10 mg hydrokortyzonu i 1,75 mg

neomycyny) 1ml co 4 – 6 godzin.

Pimafucin® krem (Natamycinum) – zmienione chorobowo miejsca należy 4 razy dziennie

smarować przez około 2 – 3 tygodnie.

Nystatyna działa grzybostatycznie, w większych stężeniach grzybobójczo. Nystatyna jest

stosowana w kandydozie jamy ustnej i przewodu pokarmowego, a także w profilaktyce

zakażeń grzybiczych po leczeniu antybiotykami o szerokim zakresie działania oraz

u chorych z nowotworami złośliwymi, białaczką, przygotowywanych do zabiegów

operacyjnych. Nystatyna nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Stosuje się ją

w formie zawiesiny (2 400 000 j.m. w opakowaniu, którą rozcieńcza się w 20 ml wody)

do pędzlowania 3 razy dziennie jamy ustnej lub drażetek (500 000 j.m.) do stosowania

co 4 – 6 godzin.

2.

Azole

są one najskuteczniejszymi syntetycznymi lekami przeciwgrzybiczymi.

Mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy ergosterolu. Atom azotu cząsteczki

azolu wiąże się z żelazem hemu cytochromu P – 450 hamując podczas komórkowej

syntezy ergosterolu demetylację w położeniu 14 sterolu. W ten sposób ulega zmniejszenia

zawartość ergosterolu w błonie komórkowej grzyba oraz dochodzi do kumulacji

toksycznego produktu pośredniego, który zawiera grupę metylową w płożeniu 14.

Następstwem są zaburzenia czynności błony komórkowej i zahamowanie wzrostu

21

komórek grzybów. Komórki grzybów wolniej się namnażają i stają się bardziej podatne na

fagocytozę. Wadą azoli jest hamowanie aktywności innych enzymów cytochromu P – 450,

uczestniczących w syntezie hormonów w organizmie człowieka oraz biorących udział

w metabolizmie wielu leków. Azole to wspólna nazwa dwóch grup syntetycznych

produktów leczniczych, pochodnych imidazolu i triazolu. Pochodne imidazolu zawierające

w cząsteczce pierścień imidazolu wykazują szeroki zakres działania wobec większości

grzybów patogennych u ludzi. Pochodne triazolu charakteryzują się większą

selektywnością działania, wykazują niewielki wpływ na biosyntezę hormonów

steroidowych u ludzi, lepiej wchłaniają się z przewodu pokarmowego, dobrze przenikają

do wielu tkanek i płynu mózgowo – rdzeniowego, zatem wykazują mniej działań

niepożądanych w porównaniu do pochodnych imidazolu.

a) Pochodne imidazolu

stosuje się w przewlekłych i nawracających kandydozach błon

śluzowych, szczególnie gdy leczenie miejscowe okazało się nieskuteczne. Stosowane są

one również zapobiegawczo u pacjentów ze zmniejszoną odpornością immunologiczną.

W czasie trwania leczenia należy kontrolować czynność wątroby.

Ketokonazol jest stosowany miejscowo i ogólnie. Wykazuje szeroki zakres działania

w zakażeniach wywołanych przez grzyby, a także pierwotniaki Acanthamoeba spp. oraz

niektóre bakterie Gram – dodatnie. Ketokonazol jest podawany doustnie w grzybicach

powierzchownych skóry, włosów i paznokci wywołanych przez dermatofity i drożdżaki

(dermatomikozy, łupież pstry, przewlekłe kandydozy błon śluzowych, drożdżyce jamy

ustnej i przewodu pokarmowego, przewlekłe nawracające drożdżyce pochwy – jeśli

leczenie miejscowe jest nieskuteczne) i grzybice układowe. Duża liczba odnotowanych

przypadków zapalenia wątroby oraz zaburzeń syntezy testosteronu i 17 – estradiolu

powodują, że jego ogólne stosowanie ograniczono do głębokich zakażeń grzybiczych

i powierzchniowych infekcji opornych na inne leczenie.

Mikonazol wykazuje działanie przeciwgrzybicze podobne do ketokonazolu. Jest

stosowany miejscowo i ogólnie w drożdżycach, grzybicach skóry oraz w łupieżu.

Aplikowany dożylnie jako lek drugiego rzutu oraz doustnie w grzybicach o łagodnym

22

przebiegu. Mikonazol może być nakładany w postaci żelu (Dactarin oral® 2% żel

stomatologiczny) co 6 – 8 godzin na zmienioną chorobowo błonę śluzową jamy ustnej.

b) Pochodne triazolu

charakteryzują się stosunkowo małą toksycznością i są stosowane

jako leki pierwszego rzutu w zakażeniach grzybiczych.

Worikonazol jest nowym lekiem z tej grupy, ma szerokie spektrum działania, szczególnie

zalecany u osób z zaburzeniami odporności i z ciężkimi, zagrażającymi życiu,

zakażeniami. Stosuje się go dożylnie lub doustnie w aspergilozie, w zakażeniach

drożdżycowych opornych na flukonazol oraz w ciężkich zakażeniach wywołanych przez

Scedosporium i Fusarium spp. W czasie leczenia mogą wystąpić przemijające zaburzenia

widzenia. Opisano występowanie poważnych zaburzeń czynności wątroby, w tym

przypadki śmiertelne po podaniu worikonazolu.

Flukonazol jest stosowany w kandydozie błon śluzowych jamy ustnej, gardła, przełyku,

dróg moczowych, skóry i błon śluzowych, grzybicy skóry gładkiej, pachwin, stóp, łupieżu

pstrego oraz u dzieci w kandydozach układowych i kryptokokozie oraz w profilaktyce

zakażeń grzybiczych. Kapsułki Fluconazol® stosuje się zazwyczaj raz dziennie 50 mg

przez dwa tygodnie.

Itrakonazol wykazuje szeroki zakres działania przeciwgrzybiczego. Jest stosowany

ogólnie w grzybicy pochwy i sromu, łupieżu pstrym, zakażeniach skóry wywołanych

przez dermatofity, grzybicy paznokci, grzybiczym zapaleniu rogówki, kandydozie jamy

ustnej. Podawany jest też w grzybicach układowych.

W praktyce klinicznej obserwuje się często nadużywanie pochodnych imidazolowych

i triazolowych, co powinno być zarezerwowane do leczenia najcięższych grzybic

uogólniających się, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością. Leki te podaje się doustnie

lub w ciężkich przypadkach infekcji, w postaci infuzji dożylnych.

23

Leki przeciwgrzybicze wpływające na biosyntezę białek

Flucytozyna stosowana jest w ciężkich grzybicach układowych, gdy leczenie preparatami

doustnymi jest nieskuteczne. Zaburza ona proces syntezy DNA oraz wbudowuje się

w RNA, przez co blokuje biosyntezę białek. Komórki drobnoustrojów pobierają ją

aktywnie i przy udziale deaminazy cytozyny przekształcają w fluorouracyl, który

następnie zostaje wbudowany do kwasów rybonukleinowych grzybów. W dłuższym

kontakcie lek ma działanie grzybobójcze.

Poszukiwanie nowych preparatów jest konieczne z uwagi na coraz częściej spotykane

niepowodzenia w leczeniu zakażeń grzybiczych [17].

Leki ściągające i przeciwzapalne oraz preparaty stosowane w profilaktyce

Aphtin® płyn – 20% glicerolowy roztwór tetraboranu sodowego do pędzlowania błony

śluzowej, stosowany kilka razy dziennie w leczeniu aft i grzybic. Nie należy stosować

długo szczególnie u dzieci, nie używać w przypadku rozległych owrzodzeń błon

śluzowych.

Środki dezynfekujące stosowane są głównie w profilaktyce i mają na celu utrzymanie

odpowiedniego stanu higieny jamy ustnej.

W lekkich postaciach kandydozy podaje się środki zasadowe do płukania np. 10 – 20%

roztwór kwaśnego węglanu sodu. Stosuje się też pędzlowanie wykwitów preparatami jodu:

Tinct. Jodi 1,0

Glycerini

20,0.

Roztworów do płukania jamy ustnej zawierających chlorheksydynę – 0,2% Corsodyl®,

0,1% Eludril® – nie powinno stosować się dłużej niż dwa tygodnie z uwagi na objawy

niepożądane w postaci przebarwień zębów i wypełnień, zaburzeń smaku, złuszczającego

zapalenia jamy ustnej.

Zaleca się również płukanie jamy ustnej naparem rumianku, malwy i siemienia lnianego ze

względu na działanie przeciwzapalne, osłaniające błonę śluzową i redukujące odczucie

pieczenia. [9,12,13,17]

24

10. DIETA

W grzybicy jamy ustnej zaleca się dietę z ograniczeniem węglowodanów, produktów

o wysokim indeksie glikemicznym i wysokoprzetworzonych, z przewagą jarzyn i owoców,

z dużą ilością kefiru, jogurtu i kwaśnego mleka, zawierające żywe kultury bakterii. Ważne

jest spożywanie minimum dwóch litrów płynów, zapobiega to wzrostowi ilości toksyn

w organizmie. Najlepiej pić wodę mineralną, soki warzywne oraz herbaty ziołowe, białe

i zielone. W diecie nie powinno zabraknąć tłoczonych na zimno olejów roślinnych

wysokiej jakości ( oleju rzepakowego i oliwy z oliwek, olej lnianego). Są one źródłem

cennych kwasów omega – 3, które mają działanie przeciwzapalne. Ze względu na ryzyko

nawrotu choroby należy stale przestrzegać zasad zdrowego odżywiania oraz stosować

produkty lub preparaty probiotyczne (zawierające odpowiednio wyselekcjonowane kultury

bakterii) i prebiotyczne (stymulujące wzrost prawidłowej mikroflory bakteryjnej).

Istotna jest również suplementacja witaminami z grupy B, a szczególnie B2. [6, 11]

25

11. PODSUMOWANIE

Organizm człowieka jest wyposażony w liczne mechanizmy chroniące przed

infekcjami grzybiczymi, takie jak: ciągłość nabłonka i jego złuszczanie, pH błon

śluzowych, wydzielanie śliny, obecność saprofitycznych bakterii mogących

współzawodniczyć o miejsce przyczepu na powierzchni komórki, a oprócz tego

w immunologiczny system obrony.

Należy pamiętać, że czynnikami predysponującymi do zakażeń grzybami są między

innymi utrata integralności błon śluzowych, cienki lub owrzodziały nabłonek jako rezultat

źle dopasowanych protez, redukcja przepływu śliny, cukrzyca, niedobór żelaza i kwasu

foliowego, immunosupresja lub niektóre leki.

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych są grzyby z rodziny

drożdżopodobnych z rodzaju Candida, a wśród nich Candida albicans [15, 20]. Jest on

drobnoustrojem bardzo dobrze przystosowanym do pokonywania barier obronnych

organizmu człowieka. Kolonizację i inwazję tkanek ułatwiają mu zmienność

morfologiczna i antygenowa zdolność adhezji do nabłonków i śródbłonków, produkcja

pozakomórkowych enzymów oraz działanie immunomodulacyjne antygenów Candida.

Leczenie grzybicy jamy ustnej wymaga uwzględnienia swoistych uwarunkowań

miejscowych i ogólnych dla danego pacjenta.

Wystąpienie kandydozy jamy ustnej może

być dla lekarza pierwszym i często jedynym sygnałem świadczącym o osłabieniu

mechanizmów obronnych chorego.

Narastająca w ostatnich latach oporność Candida spp. na antymitotyki [29, 34 – 37]

wymusza przeprowadzenie mikologicznego badania lekooporności wyizolowanych

in vitro

szczepów grzybów, zwłaszcza w przypadku nawracających zakażeń grzybiczych [20] .

Profilaktyka kandydozy jamy ustnej polega na prowadzeniu właściwej higieny jamy

ustnej, eliminacji miejscowych czynników drażniących (korekty uzupełnień protetycznych

i aparatów ortodontycznych) [15].

U pacjentów z grup ryzyka konieczna jest częsta kontrola mikologiczna, ponieważ

szybka decyzja o leczeniu przeciwgrzybiczym może zapobiec rozwojowi infekcji oraz

związanych z nią groźnych powikłań.

26

12.

LITERATURA

1.

Virella G.: Mikrobiologia i choroby zakaźne. Wyd. I. Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner; Wrocław 2000.

2.

Fritz H. I wsp.: Mikrobiologia lekarska. Wyd. I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL;
Warszawa 2007.

3.

Mirosław Łuczak(red.) i Swoboda–Kopeć E.(red.): Wybrane zagadnienia z
mikrobiologii jamy ustnej. Wyd. I. Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.; Lublin 2004.

4.

Górska R. (red.): Diagnostyka i leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. I.
Med Tour Press International Sp. z o.o.; Otwock 2011.

5.

Young B. i wsp.: Histologia. Podręcznik i atlas. Wyd. V. Elsevier Urban&Partner;
Wrocław 2010.

6.

Knychalska – Karwan Z.: Patologia języka. Wyd. I. BESTOM DENTOnet.pl; Łódź
2007.

7.

Włodek–Owińska B. i Owiński T.: Atlas chorób błony śluzowej jamy ustnej. Wyd.
IV. Volumed s.c.; Wrocław 1997.

8.

Knychalska – Karwan Z. (red.): Podstawy chorób przyzębia i błony śluzowej jamy
ustnej. Wyd. VI. Collegium Medicum UJ; Kraków 1996.

9.

Knychalska – Karwan Z.: Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wyd.III.
Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.; Lublin 2009.

10.

Michałowski R.: Choroby warg i błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. IV. PZWL;
Warszawa 1981.

11.

Smosarska H.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. I. PZWL; Warszawa 1975.

12.

Kozłowski Z., Konopka T.:

Wybrane zagadnienia z farmakoterapii chorób błony

śluzowej jamy ustnej. Dental and Medical Problems 2004, 41, 1, 119–123

13.

Szymańska M., Baranowski A., Płachta D.: Przegląd preparatów najczęściej
stosowanych w leczeniu chorób grzybiczych. Biuletyn Wydziału Farmaceutycznego
Akademii Medycznej w Warszawie, 2007, 1, 1–12

14.

Petkowicz B., Skiba–Tatarska M., Wysokińska–Miszczuk J.: Kandydoza jamy ustnej.
Gerontologia Polska tom 14, nr 4, 160–164

15.

Kozłowski Z., Konopka T., Karolewska E., Mendak M.: Częstość występowania
infekcji jamy ustnej grzybami z rodzaju Candida u pacjentów stomatologicznych.
Mikologia Lekarska 2007, 14 (3): 169–172

16.

Cierech M., Szczypińska A., Wróbel K., Gołaś M.: Metody diagnostyki
laboratoryjnej grzybicy w obrębie błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów
użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne. Protetyka Stomatologiczna., 2012,
LXII, 3, 165–172

17.

Wacińska–Drabińska M., Gajdzik–Plutecka D., Olczak–Kowalczyk D.: Grzybica
jamy ustnej, diagnostyka i leczenie. Nowa Stomatologia 3/2009, s. 74–81

27

18.

Gajdzik–Plutecka D., Wacińska–Drabińska M., Olczak– Kowalczyk D.:

Grzybica

jamy ustnej – patogeneza, obraz kliniczny. Nowa Stomatologia 1–2/2009, s. 17–20

19.

Skoczek–Szlosser K., Dembowska E.: Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych na
astmę oskrzelową – przegląd piśmiennictwa.

Dental and Medical Problems

2011,

48, 4, 562–569

20.

Kubicka–Musiał M., Musiał S., Wierucka–Młynarczyk B., Hüpsch–Marzec H.:
Częstość występowania infekcji grzybiczej oraz ocena lekowrażliwości grzybów z
rodzaju Candida u pacjentów z objawami pieczenia błony śluzowej jamy ustnej.
Dental and Medical Problems 2011, 48, 3, 364 – 370

21.

Martyn M., Bachanek T.:

Leczenie astmy oskrzelowej a stan jamy ustnej – przegląd

piśmiennictwa. Dental and Medical Problems 2006, 43, 2, 269–276

22.

Burzyńska B., Mierzwińska–Nastalska E.: Stan jamy ustnej pacjentów chorych na
cukrzycę.

Dental and Medical Problems

2011, 48, 3, 412 – 416

23.

Androsz O., Dragan M., Pulik P., Górska R.:

Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej

u pacjentów zakażonych wirusem HIV w różnych stadiach choroby.

Dental and

Medical Problems

2004, 41, 4, 615–623

24.

Olczak–Kowalczyk D., Malinowska A., Heropolitańska–Pliszka E., Krasuska–
Sławińska E.: Zmiany patologiczne w jamie ustnej w autoimmunologicznych
zespołach wielogruczołowych. Czasopismo Stomatologiczne, 2010, 63, 10, 600–609

25.

Osuch – Wójcikiewicz E., Bruzgielewicz A.: Powikłania po radioterapii
nowotworów głowy i szyi. Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 1–6

26.

Stryjski A., Milecki P., Stryjska M., Karczewska A.: Ocena efektywności leczenia
przeciwgrzybiczego w trakcie uzupełniającej radioterapii u chorych na raka jamy
ustnej i gardła środkowego. Współczesna Onkologia 2002 vol. 6: 6; 400–404

27.

Stryjski A., Borysewicz−Lewicka M.: Stan jamy ustnej chorych objętych
radioterapią z powodu nowotworów głowy i szyi.

Dental and Medical Problems

2007, 44, 2, 177–183

28.

9. Dorocka–Bobkowska B., Otulakowska J.: Adhezja grzybów rodzaju Candida do
nabłonka błony śluzowej jamy ustnej – badania in vitro. Magazyn Stomatologiczny,
1999, 9, 3, 33–36.

29.

3. Szponar E., Bobowicz Z., Orkiszewska M.: Występowanie i lekooporność grzybów
z rodzaju Candida wyizolowanych z błony śluzowej jamy ustnej. Dental Forum, 2005,
32, 1, 25–29.

30.

7. Konopka T., Mendak M.: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u
pacjentów poradni specjalistycznej we Wrocławiu w latach 1992–2003.

Dental and

Medical Problems

, 2004, 41, 717–725.

31.

10. Szponar E.: Kandydoza przewlekła zanikowa jamy ustnej na podstawie własnych
obserwacji. Poz. Stomat. 2000, 27, 103–107.

32.

11. Ciesielska M., Gawrzewska B., Knychalska–Karwan Z., Sendur A.: Badania
mikrobiologiczne i mikologiczne jamy ustnej w przypadkach chorób błony śluzowej.

28

Dental and Medical Problems

2002, 39, 63–67.

33.

5. Tores S., Peixoto C., Caldas D., Silva E., Akiti T., Nucci M., Uzeda M.:
Relationship between salivary flow rates and Candida counts in subjects with
xerostomia. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 2002, 93,
149–154.

34.

21. Ellepola A.N., Samaranayake L.P.: Actinomycotic agents in oral candidiosis: an
overview Clinical Variants. Dent.–Update 2000, 27, 111–116.

35.

22. Dorocka–Bobkowska B., Szumała–Kąkol A., Krysiński Z.: Ocena wrażliwości in
vitro grzybów drożdżopodobnych izolowanych z błony śluzowej jamy ustnej na leki
przeciwgrzybicze. Protetyka Stomatologiczna 2003, 53, 203–209.

36.

23. Łukaszuk C., Krajewska–Kułak E., Niczyporuk W., Krawczuk–Rybak M.,
Wojtukiewicz M.: Pięcioletnia obserwacja lekowrażliwości szczepów grzybów
drożdżopodobnych u pacjentów onkologicznych. Mikologia Lekarska 2000, 7, 209–
215.

37.

24. Stankiewicz M., Pławiak T., Łukasik M., Przondo–Mordarska A.: Występowanie
i lekooporność grzybów z rodzaju Candida na oddziale intensywnej terapii. Adv.
Clin. Exp. Med. 1999, 8, 31–35.

38.

Akpan A., Morgan R.: Oral candidiasis. Postgraduate Medical Journal 2002;78:455–
459

29