PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY

Data:

Nr ewidencyjny

Uwaga: prosimy wypełniać drukowanymi literami. Właściwe pole zakreślić krzyżykiem.

A. Adres, do którego dostarczana jest energia:

(punktu poboru energii elektrycznej)

ul. ……………...…………….…………………................................................................................................................................................................................................................

kod pocztowy

miejscowość .............................................................................................................................................................................

B. Dane licznika:

Numer fabryczny licznika

Odczyt licznika: Taryfa dzienna (całodobowa)

WT

kWh

Taryfa nocna (jeśli jest)

NT

kWh

C. Dane zdającego:

Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................................................................................................................

tel. stacjonarny ............................................................. tel. komórkowy ............................................................ adres e-mail .............................................................

Adres korespondencyjny

(na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe)

ul. .......................................................................................................................................................................................................................................................................

kod pocztowy

miejscowość .......................................................................................................................................................................................

kraj ........................................................... tel. .......................................................

PESEL

W

przypadku wystąpienia nadpłaty proszę ją:

Przekazać na rachunek bankowy o numerze:

Przesłać przekazem pocztowym na adres:

Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................................................................................................................

ul. .......................................................................................................................................................................................................................................................................

kod pocztowy

miejscowość .......................................................................................................................................................................................

Zaliczyć na poczet należności za energię elektryczną dla poniższego punktu poboru:

numer ewidencyjny: ............................................................................................

Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................................................................................................................

ul. .......................................................................................................................................................................................................................................................................

kod pocztowy

miejscowość .......................................................................................................................................................................................

Zdający: W związku z opuszczeniem lokalu rozwiązuję umowę sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług przesyłowych z zachowaniem 14 dniowego okresu wypowiedzenia. Podany

w punkcie B stan licznika stanowi podstawę do dokonania rozliczenia końcowego w zakresie sprzedaży energii elektrycznej. W przypadku jednak nie zawarcia umowy sprzedaży energii elektrycznej

i świadczenia usług dystrybucyjnych przez Odbierającego zobowiązuję się zapłacić wszelkie należności z tytułu sprzedaży energii elektrycznej jak i z tytułu świadczenia usług dystrybucji energii elektrycznej do

dnia rozwiązania.

Zgłoszenie zostanie rozpatrzone w terminie 21 dni roboczych od daty otrzymania.

...................................................................................................................

Czytelny podpis

Odbierający wypełnia drugą stronę wniosku

strona 1/2

D. Dane odbierającego:

Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania: ul. ................................................................................................................................................................................................................................

kod pocztowy

miejscowość .......................................................................................................................................................................................

tel. stacjonarny ............................................................. tel. komórkowy ............................................................ adres e-mail .............................................................

PESEL

NIP

Seria i nr dowodu osobistego/paszportu*.............................................

Adres korespondencyjny: ul. ....................................................................................................................................................................................................................

kod pocztowy

miejscowość .......................................................................................................................................................................................

E. Wybierz taryfę dystrybucyjną:

licznik jednostrefowy

(jedna stawka przez całą dobę)

licznik dwustrefowy

(dwie stawki w ciągu doby: noc i dzień)

G11

G11e

G12

G12e

F. Wybierz swój Produkt

(opcje zaznaczone



są charakterystyczne dla danego produktu i nie można ich zmienić)

* niepotrzebne skreślić



KLASYCZNY



ON-LINE STANDARD



ON-LINE KOMFORT



ZIELONY



PODSTAWOWY

(Taryfa)

Jeżeli wybrałeś sposób

otrzymywania

rachunków przez

internet wypełnij

oświadczenie o wyrażeniu

zgody na wystawianie

i przesyłanie faktur w formie

elektronicznej.

WAŻNE!

WAŻNE!

WAŻNE!

Wypełnij oświadczenie

o wyrażeniu zgody

na wystawianie i

przesyłanie faktur w

formie elektronicznej.

Wypełnij oświadczenie

o wyrażeniu zgody

na wystawianie

i przesyłanie

faktur w formie

elektronicznej oraz

korzystania z płatności

elektronicznych.

Wypełnij oświadczenie

o wyrażeniu zgody

na wystawianie

i przesyłanie

faktur w formie

elektronicznej oraz

korzystania z płatności

elektronicznych.

Gwarancja ceny

TAK

TAK

TAK

TAK

NIE

Cena



całodobowa



całodobowa



całodobowa



całodobowa





całodobowa



dzień/noc



dzień/noc



dzień/noc



dzień/noc




dzień/noc

Rodzaj rozliczenia



od razu 6 rachunków

wg prognozy



od razu 6 rachunków

wg prognozy



od razu 6 rachunków

wg prognozy



od razu 6 rachunków

wg prognozy

od razu 6 rachunków

wg prognozy



rachunek co 2 miesiące

wg prognozy



rachunek co 2 miesiące

wg prognozy



rachunek co 2 miesiące

wg prognozy



rachunek co 2 miesiące

wg prognozy



odczytujesz licznik

i płacisz co 1 miesiąc



odczytujesz licznik

i płacisz co 1 miesiąc



odczytujesz licznik

i płacisz co 2 miesiące



odczytujesz licznik

i płacisz co 2 miesiące



odczytujesz licznik

i płacisz co 2 miesiące



odczytujesz licznik

i płacisz co 2 miesiące

Sposób otrzymywania

rachunków



tradycyjny



przez Internet



przez Internet



przez Internet



przez Internet

 tradycyjny

Sposób płacenia

rachunków



tradycyjny



tradycyjny



e-płatność



e-płatność



tradycyjny

Tytuł prawny do obiektu:



umowa najmu prawo własności

inne ......................................................................................................

Deklarowana wysokość rocznego zużycia .............................. kWh

Pani/Pana dane osobowe wymienione w niniejszej umowie (”Dane osobowe”) przetwarzane są przez Vattenfall Sales Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Gliwicach, ul. Barlickiego 2, 44-100 Gliwice („VSP”- Administrator Danych).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich Danych Osobowych przez VSP w celu związanym z zawartą umową i w celach prowadzenia badań opinii publicznej, promocji, konkursów oraz

przedstawiania mi przez VSP informacji marketingowych dot. usług i produktów VSP lub innych podmiotów oferowanych za pośrednictwem VSP i na przekazywanie ich w tych samych celach
podmiotom z Grupy, do której należy VSP („Grupa Vattenfall”).

tak nie

Wyrażam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych

oraz zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy przez VSP i inne podmioty

również z Grupy Vattenfall na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.

tak nie

Wyrażam zgodę na składanie propozycji zawarcia umów przy użyciu środków porozumiewania się na odległość, przez VSP oraz przez podmioty z Grupy Vattenfall na podany przeze mnie adres
poczty elektronicznej lub numer telefonu.

tak nie

Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o przysługujących mi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)

uprawnieniach, w tym między innymi, o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Podanie danych osobowych, których przetwarzanie odbywa się na

podstawie przepisów prawa (ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne – tekst jednolity Dz.U. 2006, Nr 89, poz. 625, z późn. zm. oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie

danych osobowych) jest niezbędne do zawarcia i wykonania Umowy. Oświadczam również, że podałam/łem moje dane osobowe dobrowolnie.

Odbierający: W związku z przejęciem lokalu, wnoszę o zawarcie umowy sprzedaży energii elektrycznej z dniem rozwiązania umowy przez Odbiorcę. Jednocześnie oświadczam, iż podany

w punkcie B stan licznika, jest podstawą do rozliczania mnie z tytułu sprzedaży energii elektrycznej i zobowiązuje się zapłacić należności za energię elektryczną począwszy od tego

stanu licznika.

Zgłoszenie zostanie rozpatrzone w terminie 21 dni roboczych od daty otrzymania.

..........................................................................................................................

Czytelny podpis

strona 2/2







WAŻNE!