Schemat postępowania

diagnostycznego w kontekście

ambulatoryjnym

dr Monika Tarnowska

Przygotowanie do spotkania

• Struktura wywiadu
• Narzędzia diagnostyczne

kwestia kolejności: wywiad → testy

Informacje do zebrania w ramach

wywiadu

• Opis problemu (uwaga na

sformułowanie „problem”!)

– Protodiagnoza

Informacje do zebrania w ramach

wywiadu

• Od kiedy problem występuje?

– Chroniczność

Informacje do zebrania w ramach

wywiadu

• Co sprawiło, że klient właśnie teraz

poszukuje pomocy?

– Pytanie z perspektywy aktora (nie –

obserwatora)

– Motywacja (wewnętrzna – zewnętrzna)

Informacje do zebrania w ramach

wywiadu

• Opis typowej sytuacji, w której problem

występuje

– Dane nt. mechanizmów wywołujących i

podtrzymujących problem – wstęp do
konstruowania konceptualizacji problemu

Informacje do zebrania w ramach

wywiadu

• Jak klient dotychczas próbował sobie

radzić z problemem? Jakie były efekty
tych starań?

– Możliwe strategie podtrzymujące problem

Informacje do zebrania w ramach

wywiadu

• Jakie są według klienta przyczyny

powstania i utrzymywania się
problemu?

• Po czym klient rozpoznałby, że

problem zaczyna się rozwiązywać?

– Predylekcje

Informacje do zebrania w ramach

wywiadu

• Oczekiwania klienta

– Na ile oczekiwania klienta są

realistyczne?

– Na ile – pozytywne (nadzieja)?

– Motywacja do zmiany w sobie vs. chęć

osiągnięcia zmiany na zewnątrz

Zmienne podlegające ocenie

• Poziom oporu
• Poziom zaburzeń funkcjonowania
• Styl radzenia sobie z trudnościami
• Etap gotowości do zmiany
• Poziom perfekcjonizmu

Wywiad

• Konieczność integrowania:

– Budowania kontaktu

– Dbałości o strukturę (informacje, jakie

należy zebrać)

Wywiad – pomocne strategie

• Struktura

– Opracowany „szkielet wywiadu”
– „Ściągawka”

• Kontakt

– Aktywne słuchanie
– Pozytywne nastawienie
– Empatia
– Autentyczność
– Notatki tuż po spotkaniu / nagrywanie (ale -

uwaga na stosunek klienta do nagrywania
spotkań)

Narzędzia diagnostyczne

• Badające zasoby – np.:

– Test Orientacji Życiowej

– Skala Satysfakcji z Życia

– Kwestionariusz Nadziei Podstawowej

– Kwestionariusz Nadziei na Sukces

• Badające objawy psychopatologii

BDI – Inwentarz Depresji Becka

•

BECK DEPRESSION INVENTORY (A. T. Beck i in., 1961; 1979);
BDI-II - A. T. Beck i in., 1996

•

Wynik – od 0 do 63 punktów

•

Arnau i in. (2001) – 92% pacjentów ze zdiagnozowanym epizodem
depresyjnym ciężkim uzyskało wynik powyżej 18 punktów

utrata zainteresowania
seksem

poczucie
bezwartościowości

niechęć do siebie

poczucie zmęczenia, braku
energii

trudności w podejmowaniu
decyzji

poczucie ponoszenia kary

trudności z koncentracją
uwagi

utrata zainteresowań

poczucie winy

zmiany apetytu

pobudzenie

utrata przyjemności

podenerwowanie

płacz

porażki

zmiany rytmu snu i
czuwania

myśli i pragnienia
samobójcze

pesymizm

utrata energii

samokrytycyzm

smutek

Ocena Zdrowia Psychicznego według D.
Goldberga – GHQ

polska adaptacja: Zofia Makowska, Dorota Merecz

• Kwestionariusze Ogólnego Stanu Zdrowia

GHQ-12 i GHQ-28 służą do oceny stanu
zdrowia psychicznego osób dorosłych.

• Narzędzie przesiewowe – nie stawia

diagnozy klinicznej. Odpowiada na pytanie, w
jakim stopniu osoba badana odczuwa
różnicę pomiędzy stanem aktualnym a tym,
jaka jest ona zazwyczaj

• Skupia się na przypadkach chwilowego

załamania normalnego funkcjonowania, a nie
na trwałych cechach.

Ocena Zdrowia Psychicznego według D.
Goldberga – GHQ

• Wykrywa zaburzenia występujące przez okres

krótszy niż kilka tygodni (nie wykrywa zaburzeń
osobowości ani zjawisk występujących przez
cale życie, np. jąkania).

• Nie należy stosować go w procesie selekcji

zawodowej ani do wyboru kandydatów na
rodziców adopcyjnych (bo – tu motywacja do
dysymulacji).

• GHQ-28 zawiera cztery skale:

– A - symptomy somatyczne
– B - niepokój, bezsenność
– C - zaburzenia funkcjonowania
– D - symptomy depresji

Inwentarz Stanu i Cechy Lęku STAI

C. D. Spielberger, R. L. Gorsuch, R. E. Lushene;
autorzy adaptacji: C. D. Spielberger, J. Strelau, M.
Tysarczyk, K. Wrześniewski;
autorzy podręcznika: T. Sosnowski, K. Wrześniewski, A.
Jaworowska, D. Fecenec

• Normy dostępne są dla młodzieży w wieku

15 i 16 lat i dorosłych (21 - 79 lat)

• STAI składa się z dwóch podskal, z których

jedna (X-1) służy do pomiaru lęku-stanu, a
druga (X-2) - lęku-cechy.

• Wysoki poziom cechy lęku ujemnie

koreluje z kompetencjami społecznymi

SCID-II - Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do

Badania Zaburzeń Osobowości z Osi II DSM-IV

Michael B. First, Miriam Gibbon, Robert L. Spitzer, Janet B. W. Williams

Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska

• Ocena dwunastu zaburzeń osobowości

:

1. Unikająca
2. Zależna
3. Obsesyjno-kompulsywna
4. Bierno-agresywna
5. Depresyjna
6. Paranoiczna
7. Schizotypowa
8. Schizoidalna
9. Histrioniczna
10.Narcystyczna
11.Z pogranicza (borderline)
12.Antyspołeczna

• Wywiad może być poprzedzony kwestionariuszem, co

skraca czas prowadzenia wywiadu.

Dobór narzędzi diagnostycznych

• Standardowa pula narzędzi
• Elastyczność w doborze testów, w

zależności od rodzaju trudności klienta

Formalna Charakterystyka Zachowania -
Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT)

Bogdan Zawadzki, Jan Strelau (1997)

– Teoretyczną podstawę kwestionariusza

stanowi Regulacyjna Teoria
Temperamentu Jana Strelaua.

– Kwestionariusz diagnozuje podstawowe,

biologicznie zdeterminowane wymiary
osobowości (cechy temperamentu),
warunkujące formalną charakterystykę
zachowania (nie to, CO i DLACZEGO
jednostka robi, lecz

JAK

to robi)

Formalna Charakterystyka Zachowania -
Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT)

– Przeznaczony do badania młodzieży i

dorosłych

– Składa się ze 120 pozycji, tworzących 6

skal

• 4 dotyczą cech określających energetyczny

poziom zachowania

• 2 dotyczą cech określających charakterystykę

czasową zachowania

Formalna Charakterystyka Zachowania -
Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT)

• Energetyczny poziom zachowania

• Reaktywność emocjonalna

(tendencja do

intensywnego reagowania na bodźce emotogenne
→

niska odporność i wysoka wrażliwość

emocjonalna)

• Wytrzymałość

(odporność na dystraktory i

zmęczenie)

• Wrażliwość sensoryczna

(zdolność detekcji

bodźców o minimalnej wartości stymulacyjnej)

• Aktywność

(tendencja do podejmowania

zachowań o dużej wartości stymulacyjnej lub
prowadzących do osiągnięcia silnej stymulacji
zewnętrznej)

Formalna Charakterystyka Zachowania -
Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT)

• Charakterystyka czasowa zachowania

• Żwawość

(tendencja do szybkiego reagowania,

utrzymywania dużego tempa wykonywanych
czynności i łatwej zmiany reakcji w odpowiedzi na
zmiany w otoczeniu → impulsywność,
plastyczność zachowań)

• Perseweratywność

(tendencja do trwania i

powtarzania danego zachowania po zaprzestaniu
działania bodźca, który to zachowanie wywołał →
trwałość reakcji, sztywność zachowań)

Formalna Charakterystyka Zachowania -
Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT)

• Związki między cechami temperamentu

– Silny ujemny związek między

reaktywnością emocjonalną

a

wytrzymałością

– Umiarkowany ujemny związek między

reaktywnością

emocjonalną

a

aktywnością

– Umiarkowany dodatni związek między

wytrzymałością

a

aktywnością

– Umiarkowany ujemny związek między

ż

wawością

a

perseweratywnością

– Perseweratywność

(rozładowująca pobudzenie) silnie

koreluje dodatnio z

reaktywnością emocjonalną

i ujemnie z

wytrzymałością

– Żwawość

(zwiększająca dopływ stymulacji) silnie koreluje

dodatnio z

wytrzymałością

i ujemnie z

reaktywnością

emocjonalną

Formalna Charakterystyka Zachowania -
Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT)

• Efektywna regulacja stymulacji – zapewnianie

stymulacji odpowiadającej indywidualnym
możliwościom jej przetwarzania

– Pozytywne emocje
– Wysoka sprawność działania

• Możliwości przetwarzania stymulacji

– Niskie (wysoka reaktywność emocjonalna i

niska wytrzymałość)

– Wysokie (niska reaktywność emocjonalna i

wysoka wytrzymałość)

Formalna Charakterystyka Zachowania -

Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT)

• Zharmonizowana struktura temperamentu sprzyja

efektywnej regulacji stymulacji

• Niezharmonizowana struktura temperamentu może się

ukształtować w wyniku długotrwałych oddziaływań
ś

rodowiskowych, forsujących zachowania sprzeczne z

temperamentalnymi dyspozycjami

→

dążenie do zaspokojenia potrzeb, których wartość

stymulacyjna znajduje się poza obszarem optymalnego
dla danej jednostki poziomu pobudzenia.

Formalna Charakterystyka Zachowania -
Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT)

– Przydatny dla wyłaniania osób o

niezharmonizowanej strukturze
temperamentu, stanowiącej czynnik ryzyka
rozwoju zaburzeń zachowania, trudności
adaptacyjnych i chorób
psychosomatycznych (znaczenie dla
podjęcia działań profilaktycznych)

Diagnoza neuropsychologiczna

•

Zmiany zachowania mogące świadczyć o
uszkodzeniu mózgu:

• Uwaga

– Trudności w obszarze pamięci bezpośredniej
– Kłopoty z koncentracją
– Trudność z przekierowywaniem uwagi
– Powtarzalność zachowań (perseweracje)

• Język

– Trudności z czytaniem i pisaniem
– Odwracanie cyfr i liter
– Kłopoty z rozumieniem informacji ustnych /

pisemnych

– Trudności z odszukiwaniem słów
– Trudności z wymawianiem słów

Diagnoza neuropsychologiczna

• Pamięć

(ale: uwaga na możliwe pogorszenie pamięci w

związku z pogorszeniem samopoczucia
spowodowanym przez czynniki środowiskowe)

– Problemy z pamięcią krótko- i długotrwałą
– Zaburzone nabywanie, integrowanie i odtwarzanie

wspomnień

• Zaburzenia orientacji przestrzennej

– Trudności z orientacją w przestrzeni
– Pogorszenie zdolności manualnych
– Trudności w odróżnianiu prawej i lewej strony
– Nie rejestrowanie obiektów w prawym lub lewym polu

widzenia

Diagnoza neuropsychologiczna

• Zaburzenia efektywności

(ale: mogą występować także np. w depresji)

– Trudności z planowaniem
– Apatia
– Kłopot z łączeniem zadań

Diagnoza neuropsychologiczna

• Zaburzenia w sferze koordynacji

ruchowej

• Zmiana w wyglądzie (niechlujność,

niedbałość o higienę, nadmierna
drobiazgowość)

• Niewłaściwe zachowanie podczas

interakcji społecznych

• Zmiana poziomu aktywności
• Zmiana apetytu
• Zmiana w sferze zainteresowania

seksem

Diagnoza neuropsychologiczna

•

Narzędzia:

–

Test Pamięci Wzrokowej Bentona

Artur L. Benton, polska normalizacja: Aleksandra
Jaworowska (2007)

Test służy do badania pamięci i percepcji wzrokowej;
jest przeznaczony dla dzieci, młodzieży i dorosłych

–

Kalifornijski Test Uczenia się Językowego CVLT

Dean C, Delis, Joel H. Kramer, Edith Kaplan, Beth A.
Ober,
polska adaptacja: E. Łojek, J. Stańczak (2010)

Test służy do pomiaru zdolności uczenia się i
zapamiętywania materiału werbalnego; jest
przeznaczony dla młodzieży i dorosłych

Diagnoza neuropsychologiczna

•

Narzędzia:

–

Test Płynności Figuralnej Ruffa RFFT

Ronald M. Ruff,

polska adaptacja: E. Łojek, J. Stańczak (2005)

Test służy do pomiaru płynności
niewerbalnej (sprawności tworzenia
nowych wzorów w ograniczonym czasie);
jest przeznaczony dla młodzieży i
dorosłych

Raport

•

Objętość

– Najważniejsze – to, co mamy do przekazania
– Normy właściwe dla określonych kontekstów

• najczęściej 5-7 stron
• 2 strony w placówkach medycznych
• ok. 10 stron w kontekście sądowym

•

Styl

– Język potoczny (podatny na zniekształcenia)
– Styl „kliniczny” (skoncentrowany na patologii)
– Styl naukowy
– Styl profesjonalny – dokładność, przejrzystość,

spójność i łatwość w odbiorze

Raport

•

Tematy

– wynikające z pytania diagnostycznego,
– koncentracja na tym, co dla klienta specyficzne –

bez stwierdzeń prawdziwych dla większości
populacji

•

Poziom wiarygodności formułowanych
wniosków – przypuszczenia prezentujemy
(bardzo wyraźnie!) jako przypuszczenia

Raport

•

Terminologia – raczej opisy zachowań
(zaobserwowanych czy przewidywanych),
aniżeli konstruktów teoretycznych (zamiast
„Najczęściej stosowane przez klienta
mechanizmy obronne to…”, „Sposoby, za
pomocą których klient najczęściej obniża
swój poziom lęku, to…”)

Raport

•

Informacja zwrotna – zrozumiała, użyteczna,
podkreślająca mocne strony i zasoby klienta

•

Interpretacja wyników

– nie narzędzie-po-narzędziu, tylko tematycznie
– opisuj konkretnego klienta, a nie „osoby, które

osiągają taki wynik w danym teście”

•

Podsumowanie i zalecenia – postaraj się
uzyskać informację zwrotną na temat
użyteczności Twojego raportu

•

Przykładowy format raportu:

– Imię i nazwisko Klienta:
– Wiek (data urodzenia):
– Płeć:
– Narodowość:
– Data sporządzenia raportu:
– Imię i nazwisko Diagnosty:
– Klient skierowany przez:
– I. Pytanie diagnostyczne
– II. Procedury użyte w procesie diagnozy
– III. Obserwacja zachowania
– IV. Informacje kontekstowe (historia – istotne fakty)
– V. Wyniki testów
– VI. Wnioski i interpretacja
– VII. Podsumowanie i zalecenia