Reanimacja







Minuty między życiem, a śmiercią





Wiadomości ogólne
Utrata przytomności

Ocena funkcji serca

Czy chory oddycha?
Omdlenie

Śpiączka
Pozycja boczna ustalona






Minuty między życiem a śmiercią: stan śmierci klinicznej.
Reanimacja


Technika zabiegów reanimacyjnych
Oddech metodą usta-usta
Masaż pośredni serca
Koordynacja sztucznego oddechu i masażu serca
Jak długo?








Wiadomości ogólne:


Postępy nauki i techniki medycznej umożliwiają dzisiaj ratowanie życia ludzkiego w sytuacjach uważanych dawniej za nieodwracalne. Aby jednak osoby, które znalazły się w sytuacji zagrożenia mogły skorzystać ze współczesnych zdobyczy lecznictwa, muszą
znaleźć się w szpitalu. Utrzymanie ich przy życiu do tej chwili wymaga często
udzielenia pierwszej pomocy na miejscu zachorowania lub wypadku, nieodzownej dla
podtrzymania podstawowych funkcji życiowych.
Spośród wszystkich chorób największe zagrożenie nagłym zgonem stwarzają choroby
serca. w ich następstwie umiera nagle każdego roku w naszym kraju ponad 20 tysięcy
osób przed uzyskaniem jakiejkolwiek pomocy. Znaczną część z nich można byłoby
uratować pod warunkiem natychmiastowego zastosowania właściwych zabiegów. Wynika to z faktu, że choroby serca, zwłaszcza choroba wieńcowa i jej następstwo - zawał serca,
sprzyjają wystąpieniu nagłego zatrzymania czynności serca, potencjalnie odwracalnego.
Ustanie czynności serca powoduje przerwę w krążeniu krwi, a tym samym ustanie
dostarczania tlenu do wszystkich komórek organizmu. Komórki te są różnie wrażliwe na
brak tlenu: najszybciej, już po 3-4 minutach obumierają komórki mózgu. Nakazuje to podjęcie zabiegów ratowniczych (reanimacyjnych), przywracających krążenie krwi, w czasie nieprzekraczającym 3-4 minut od ustania krążenia. Poza szpitalem tylko
wyjątkowemu szczęściu można zawdzięczać, że na miejscu zdarzenia znajdzie się
lekarz. Los człowieka dotkniętego tym dramatem zależy od zachowania się przygodnego
świadka. Jest to tym ważniejsze, że u większości osób, u których doszło do
nagłego zatrzymania czynności serca (czy to w następstwie choroby czy w wyniku wypadku
komunikacyjnego, utonięcia itp.) nie ma zmian nieodwracalnych w sercu
uniemożliwiających przeżycie. Najczęstszym mechanizmem nagłego ustania czynności
serca jest tzw. migotanie komór. Polega ono na tym, że pod wpływem niedokrwienia serca
(zawał, uraz, utonięcie, porażenie oddechu) dochodzi do powstawania w sercu kilkuset
impulsów elektrycznych na minutę (w warunkach prawidłowych powstaje tych impulsów
60-140/min. inicjujących skurcz mechaniczny serca). Tak duża częstotliwość impulsów
uniemożliwia skuteczną pracę serca jako pompy: ustaje krążenie krwi. Przerwanie
migotania komór umożliwiające podjęcie przez serce swej czynności możliwe jest tylko
przez zastosowanie bodźca elektrycznego o energii 200-400 J ze specjalnego aparatu -
defibrylatora. Do czasu wykonania tego zabiegu (aparatem dysponują ambulanse reanimacyjne
Pogotowia Ratunkowego) konieczne jest przywrócenie krążenia za pomocą zabiegów
podtrzymujących utlenowanie krwi w płucach i jej przepływ przez tkanki pomimo braku
efektywnej pracy serca.



Utrata przytomności:



Pierwszym i najbardziej spostrzegalnym objawem nagłego zatrzymania krążenia jest
utrata przytomności.
Oczywiście nie każda utrata przytomności jest następstwem ustania czynności serca.
Świadomość człowieka związana jest nieodłącznie z funkcją mózgu. Utrata
przytomności jest objawem zaburzeń tej funkcji na różnym tle. Zależnie od czasu
trwania utraty przytomności używa się różnych określeń.



Omdlenie - jest to utrata przytomności trwająca krótko i samoistnie
mijająca.
Śpiączka - to utrata przytomności trwająca długo, godziny, dnie
czasem tygodnie.


Najczęściej przyczyna omdlenia jest banalna: gwałtowne obniżenie się ciśnienia
tętniczego, zdarzające się zwłaszcza przy dłuższym staniu w okresie upałów.
Przyczyną mogą być również zbyt duże dawki leków u chorych z nadciśnieniem
tętniczym oraz bardzo często nitrogliceryna przyjęta z powodu bólu w klatce
piersiowej. Ocenia się, że okoto 20% ogółu ludności przebywało w swym życiu
omdlenie.

Niekiedy jednak utrata przytomności stanowi pierwszy objaw śmiertelnego zagrożenia.
Przygodny świadek zdarzenia nie może w pierwszej chwili być pewnym jaka jest przyczyna
utraty przytomności i jakie powoduje ona zagrożenie. Dlatego też pierwszą czynnością
powinno być sprawdzenie, czy jest zachowana funkcja serca.



Ocena funkcji serca
Stwierdzenie zachowanej czynności serca lub jej braku dokonuje się poprzez kontrolę
fali tętna na tętnicy szyjnej:
Opuszki dwóch palców przykłada się lekko uciskając pomiędzy chrząstkami krtani a mięśniem szyi przebiegającym z poza ucha do obojczyka. Brak wyczuwalnej fali tętna
świadczy o ustaniu czynności serca. Nakazuje to natychmiastowe rozpoczęcie podstawowych
zabiegów reanimacyjnych.
Nie należy tracić czasu na pomiary ciśnienia tętniczego, osłuchiwanie serca,
obserwację zachowania się oddechu (zachowanego przez kilkanaście sekund po ustaniu
czynności serca). Nie należy też sprawdzać czynności serca przez kontrolę tętna w okolicy nadgarstka: w miejscu tym tętno może nie być wyczuwalne przy zachowanej
czynności serca lecz znacznym obniżeniu ciśnienia tętniczego.
Czy chory oddycha?
Po przekonaniu się o obecności fali tętna na tętnicy szyjnej należy sprawdzić, czy nieprzytomny oddycha. Przy urazach głowy, a także w niektórych zatruciach i udarze
mózgu może nastąpić zatrzymanie oddechu pomimo zachowanej czynności serca.
Oczywiście sytuacja taka grozi zatrzymaniem serca w ciągu kilku minut. Natychmiastowe
zastosowanie sztucznego oddychania (bez konieczności masażu serca) zapobiega temu
następstwu.



- Omdlenie

Dopiero po przekonaniu się o zachowanej czynności serca i oddychania należy
sprawdzić zachowanie się tętna w okolicy nadgarstka. Jeżeli jest ono słabo wyczuwalne
i znacznie przyspieszone (do 140/min.) prawdopodobną przyczyną omdlenia jest gwałtowne
obniżenie się ciśnienia tętniczego, powodujące upośledzenie przepływu krwi przez
tętnice mózgowe. Obniżenie ciśnienia ma najczęściej przyczynę banalną (dłuższe
stanie, przyjęcie nadmiernej ilości leków - zwłaszcza nitrogliceryny), lecz może być
następstwem gwałtownego krwotoku wewnętrznego. Należy też pamiętać, że nawet
banalne omdlenie w wieku podeszłym może mieć niebezpieczne następstwa. Prostym i najczęściej skutecznym sposobem pomocy w omdleniu jest płaskie ułożenie - jeżeli
możliwe z głową opuszczoną poniżej poziomu tułowia i uniesienie ku górze nóg pod
kątem 45 stopni.

Najczęstszym błędem jest próba pionizacji bezpośrednio po odzyskaniu
przytomności.

Po powrocie przytomności należy sprawdzić sprawność mowy chorego, zachowanie siły
mięśniowej kończyn (polecamy mocno uścisnąć dłoń). Mowa zamazana, niewyraźna,
asymetria siły mięśniowej, świadczą o udarze jako przyczynie krótkotrwałej utraty
przytomności i nakazują transport do szpitala w pozycji leżącej. Podobne postępowanie
obowiązuje, jeżeli po odzyskaniu przytomności utrzymuje się bardzo przyspieszone lub bardzo zwolnione tętno (podejrzenie krwotoku wewnętrznego, zaburzenie rytmu serca).

Dopiero po całkowitym odzyskaniu przytomności i wykluczeniu obecności
przedstawionych powyżej objawów można chorego obficie napoić.

Każda osoba po przebytym omdleniu powinna poddać się specjalistycznym badaniom
lekarskim. Retrospektywna ocena przez lekarza przyczyn krótkotrwałego omdlenia bywa
niekiedy bardzo trudna. Dlatego jest niesłychanie ważnym, aby osoba udzielająca
pierwszej pomocy potrafiła przekazać jak najwięcej informacji dotyczących
okoliczności wystąpienia omdlenia, wyglądu chorego, zachowania się tętna i oddechu,
obecności lub braku towarzyszących drgawek.

- Śpiączka

Utrata przytomności przy dobrze wyczuwalnym tętnie okolicy nadgarstka i prawidłowym
ciśnieniu tętniczym, trwająca pomimo płaskiego ułożenia z nogami uniesionymi ku
górze nasuwa podejrzenie śpiączki. Może ona mieć różne przyczyny: uraz głowy,
ciężki udar mózgowy, zatrucie środkami chemicznymi lub gwałtownie powstałe
zaburzenia metaboliczne ustroju. Ten ostatni mechanizm szczególnie często zdarza się u osób z cukrzycą. Może być powodowany zarówno nadmiernie podwyższonym poziomem cukru
we krwi jak jego obniżeniem pod wpływem insuliny, rzadziej doustnych leków
przeciwcukrzycowych. Obniżenie poziomu cukru we krwi może stanowić bezpośrednie
zagrożenie życia. Utrata przytomności na tym tle jest poprzedzana uczuciem niepokoju,
drżeniem mięśniowym, potami. Napojenie mocno osłodzonym płynem (przed utratą
przytomności) zapobiega dalszym następstwom. Jeżeli doszło do utraty przytomności
jedynym ratunkiem jest dożylne wstrzyknięcie stężonego roztworu glukozy.

Nie należy lekceważyć utraty przytomności u osób z objawami wskazującymi na
upojenie alkoholem. Niezależnie od faktu, że zatrucie alkoholem powodując całkowitą
utratę przytomności stanowi zagrożenie życia, sprzyja ono urazom głowy, udarom
mózgowym oraz niebezpiecznemu obniżeniu poziomu cukru we krwi u osób z cukrzycą.

Śpiączka powoduje zagrożenie wystąpieniem zaburzeń lub ustaniem oddychania. Mogą
one być następstwem obecności ciał obcych w gardle (wymiociny, wysunięte protezy
zębowe), zapadaniem się podniebienia i nasady języka, osłabieniem siły mięśniowej,
upośledzeniem funkcji ośrodka oddechowego mózgu.

- Pozycja boczna ustalona

Każdego nieprzytomnego - po stwierdzeniu, że ma zachowaną czynność serca i sam
oddycha (po kontroli palcem jamy ustnej i ewentualnym usunięciu ciał obcych, zwłaszcza
ruszających się protez) należy ułożyć w tzw. pozycji bezpiecznej na boku.
Zapobiega ona upośledzeniu drożności dróg oddechowych w wyniku zapadania się nasady
języka oraz zaciekaniu śliny i treści żołądkowej do krtani. Jeżeli zachodzi
konieczność pozostawienia nieprzytomnego w pozycji na wznak należy bezwzględnie
zapobiegać zapadaniu się nasady języka poprzez odchylenie głowy nieco ku tyłowi (dla
lepszego efektu można podłożyć pod barki wałek ze zwiniętej odzieży) i wysunięcie
żuchwy (dolnej szczęki) ku górze.
Przez cały czas do umieszczenia w szpitalu należy bacznie obserwować zachowanie się
oddychania i czynności serca (stała kontrola tętna), będąc przygotowanym do podjęcia
zabiegów reanimacyjnych.



Minuty między życiem a śmiercią: stan śmierci klinicznej.



Terminem śmierci klinicznej określa się stan pomiędzy ustaniem czynności serca
(czynność serca uznana jest za synonim życia) a powstaniem nieodwracalnych zmian w narządach, uniemożliwiających dalsze życie nawet po przywróceniu czynności serca. w praktyce czas ten jest ograniczony dużą wrażliwością tkanki mózgowej na
niedotlenienie: po 3-4 minutach przerwy w dopływie krwi dochodzi do nieodwracalnych
zmian, tzw. śmierci mózgu.

Jedynym sposobem zapobieżenia śmierci mózgu jest albo natychmiastowe przywrócenie
czynności serca (bezzwłoczne wykonanie tzw. defibrylacji elektrycznej możliwe w szpitalu lub ambulansie reanimacyjnym), albo zastąpienie skurczów serca drogą masażu
zewnętrznego serca (uciskanie serca poprzez klatkę piersiową) powodującego przepływ
krwi przez naczynia krwionośne. Należy pamiętać, że bezpośrednim następstwem
ustania krążenia krwi jest zatrzymanie oddychania.

- Reanimacja

W przypadku stwierdzenia zatrzymania czynności serca zawsze należy wykonywać
równocześnie masaż serca i sztuczne oddychanie, a więc tzw. podstawowe zabiegi
reanimacyjne.

Jeżeli zabiegi te rozpocznie się odpowiednio wcześnie, w czasie nieprzekraczającym
3-4 minuty od ustania czynności serca, to nawet przy znacznie opóźnionej pomocy
fachowej udaje się często uratować chorego. Każdy człowiek ma moralny obowiązek, a fachowy pracownik medyczny - lekarz i pielęgniarka - obowiązek prawny - podjęcia
podstawowych zabiegów reanimacyjnych, jeżeli znaleźli się na miejscu zdarzenia. Osoba
nie posiadająca doświadczenia w tym zakresie nie powinna mieć zahamowań wynikających
ze strachu przed popełnieniem błędów: zaniechanie przesądza o nieodwracalnej
śmierci. Nie należy też rezygnować z podjęcia zabiegów reanimacyjnych jeżeli
upłynęły krytyczne 4 minuty od domniemanego czasu wystąpienia zatrzymania krążenia
(a więc utraty przytomności). Utrata przytomności może wyprzedzać - czasem znacznie -
rzeczywiste ustanie krążenia.

Technika podstawowych zabiegów reanimacyjnych:


Po rozpoznaniu zatrzymania serca: utrata przytomności + brak tętna na tętnicy
szyjnej należy:
- ułożyć ratowanego na wznak na twardym podłożu (jeżeli zdarzyło się w łóżku
zsunąć na podłogę)
- odchylić głowę ratowanego ku tyłowi
- sprawdzić palcem jamę ustną i ew. usunąć ciała obce (ruchome protezy zębowe)
- rozpocząć wykonywanie sztucznego oddychania metodą usta-usta i masażu serca.

Oddech metodą usta-usta:
- ratownik klęczy z boku ratowanego na wysokości jego głowy, kładzie jedną dłoń na
czole ratowanego, drugą podkłada pod kark, odginając głowę ratowanego ku tyłowi.
Jeżeli żuchwa opada nadmiernie ku dołowi należy dłonią (zamiast podkładać ją pod
kark) ująć brodę i żuchwę podciągnąć ku górze,
- ratownik nabiera głęboki wdech, zaciska nos ratowanego palcami dłoni trzymanej na
czole, przykłada swe usta do ust ratowanego możliwie szczelnie i wdmuchuje w nie
energicznie powietrze.

W czasie wdmuchiwania powietrza klatka piersiowa ratowanego powinna unieść się ku
górze. Jeżeli nie unosi się, wdech nie był skuteczny, prawdopodobnie w wyniku:
- zapomnienia o konieczności zaciśnięcia nosa ratowanego
- niewystarczającego odgięcia głowy ku tyłowi (zamknięcie dróg oddechowych
zapadającym się językiem)
- złego "uszczelnienia" ust ratownika z ustami ratowanego
- mało energicznego wdmuchiwania powietrza przez ratownika.

Wydech ratowanego następuje spontanicznie.

Masaż pośredni serca:

Polega na rytmicznym uciskaniu mostka, powodującym ściśnięcie serca pomiędzy
mostkiem a kręgosłupem i wypchnięcie krwi z komór serca do dużych tętnic.
Aby masaż serca był skuteczny i nie powodował obrażeń - złamań żeber oraz mostka
należy przestrzegać następujących zasad:

- mostek należy uciskać wyłącznie nadgarstkiem, co zapewnia odwiedzenie dłoni ku
górze
- miejscem ucisku powinna być dokładnie linia środkowa ciała w 1/3 dolnej mostka, nie
sięgając jego dolnego końca.
w tym celu należy:
- wyczuć brzegi mostka (jego połączenie z żebrami) oraz dolny brzeg pomiędzy łukami
żebrowymi.
Przesunięcie nadgarstka w bok od linii środkowej powoduje uszkodzenie przyczepów żeber
do mostka lub ich złamanie. Ułożenie nadgarstka zbyt niskie grozi złamaniem mostka i uszkodzeniem wątroby.
- przystępując do masażu należy ułożyć dłonie jedna na drugiej, z palcami
odgiętymi ku górze i skierowanymi poprzecznie do osi długiej klatki piersiowej
(ratownik zajmuje pozycję u boku ratowanego).
- pierwsze uciśnięcie mostka powinno być wykonane delikatnie, dla przekonania się o podatności klatki piersiowej. Istnieją w tym zakresie znaczne różnice: dobra
podatność u osób młodych, upośledzona w wieku podeszłym.
Należy podkreślić, że w stanie śmierci klinicznej, powodującej zniesienie napięcia
mięśni dużo łatwiej jest ucisnąć mostek niż przypuszcza to ratownik początkujący,
nie mający doświadczenia. Dlatego też do złamania żeber lub mostka dochodzi zwykle
przy pierwszym, zbyt mocnym ucisku.
- ucisk powinien powodować ugięcie mostka ok. 4-5 cm.
- w czasie wykonywania ucisków ratownik powinien mieć ręce wyprostowane w łokciach.
- zwalniając ucisk nie należy odrywać nadgarstków od powierzchni klatki piersiowej.

Koordynacja masażu serca i sztucznego oddychania:

Zależy od sytuacji, czy zabiegi wykonuje jeden ratownik, czy dwóch. Przy obecności 2
ratowników: jeden wykonuje sztuczne oddychanie, drugi masaż. Należy wtedy wykonywać w ciągu minuty ok. 12 oddechów (co 5 sekund wdech) i 60-80 ucisków klatki piersiowej.

Jeden ratownik musi naprzemiennie wykonywać zarówno masaż jak oddech. w tym celu
uciska 15 razy mostek a następnie wykonuje dwe kolejne szybkie oddechy (nie czekając z drugim oddechem na całkowite opadnięcie klatki piersiowej ratowanego) i powtarza ten
cykl.

W czasie wykonywania masażu serca powinna być wyczuwalna fala tętna na dużych
tętnicach (tętnicy szyjnej, biodrowej). w miarę możliwości (przy obecności 2
ratowników) powinno się ją sprawdzać.

Co parę minut należy na kilka sekund przerywać masaż serca i kontrolować na dużej
tętnicy, czy nie powróciła własna czynność serca. Po stwierdzeniu własnej fali
tętna, dowodzącej powrotu czynności serca, należy przerwać masaż. Zwykle konieczne
jest przez pewien czas kontynuowanie sztucznego oddychania - do powrotu własnego
skutecznego oddechu.

Należy też bezwzględnie - w dosłownym tego znaczeniu - "trzymać rękę na
pulsie" tętnicy szyjnej, umożliwiając tym sposobem natychmiastowe odkrycie często
zdarzającego się nawrotu zatrzymania czynności serca.

Jak długo należy kontynuować zabiegi reanimacyjne?
Nie określają tego dokładne przepisy. Uważa się, że powinno się je kontynuować
przez godzinę. Spełnienie tego warunku możliwe jest przy obecności kilkuosobowej grupy
ratowników, zmieniających się przy wykonywaniu zabiegów. Na pewno jednak nie powinno
się przerywać zabiegów przed przybyciem ambulansu reanimacyjnego Pogotowia.

Kiedy można zaniechać podjęcia zabiegów reanimacyjnych?
- gdy jesteśmy pewni, że od zatrzymania czynności serca minął długi czas (np. u topielca wydobytego z wody po wielu godzinach)
- jeżeli śmierć nastąpiła w wyniku urazów, w sposób oczywisty uniemożliwiających
życie (rozkawałkowanie ciała)
- w przypadku śmierci w następstwie przewlekłego, nleuleczalnego schorzenia.




Andrzej Dyduszyński