25.11.2013
_________________________________________

Schorzenia skóry występujące w

ciąży

W czasie ciąży bardzo charakterystyczna jest

hiperpigmentacja skóry ze względu na
podwyższone poziomy niektórych hormonów

Często występuje ostuda, szczególnie u

pacjentek ciemną karnację, która nasila się
podczas ekspozycji słonecznej. Ponadto proces
hiperpigmentacji może dotyczyć zarówno
występujących piegów, jak i znamion
barwnikowych.

Istotne zmiany zachodzą również w

metabolizmie włosów. Przedłużenie fazy
anagenowej cyklu wzrostu włosa może
spowodować hipertrichozę. Po porodzie
następuje łysienie typu telogenowego.

Paznokcie mogą stać się matowe, z

charakterystycznym prążkowaniem, czasem
może rozwinąć się grzybica w dystalnej części

Gruczoły potowe ekrynowe są powiększone i

często dochodzi do nadmiernego pocenia, zaś
wydzielanie gruczołów apokrynowych jest
zmniejszone.

Ciąża sprzyja powstawaniu zmian o podłożu

naczyniowym. Częsty jest rumień dłoni oraz
pajączki naczyniowe, które po zakończeniu
ciąży wykazują tendencję do zmniejszenia
rozmiarów i zanikania.

Zapalenie dziąseł.
Powstawanie żylaków, zwłaszcza kończyn

dolnych i krocza (uciśnięcie naczyń żylnych).

Najbardziej dokuczliwą zmianą skórną są

rozstępy, które rozwijają się u (???) 90% kobiet.

Dermatozy swoiste dla ciąży
Do tych chorób należą:
- atopowe zapalenie skóry ciężarnych -

świerzbiączka ciężarnych, swędzące ciążowe
zapalenie mieszków włosowych

- polimorfincze wykwity ciążowe
- pemfigoid ciężarnych
- ciązowa cholestaza wewnątrzwątrobowa
- różne nieswoiste dermatozy

Pemfigoid cieżarnych
Jest to najbardziej specyficzna dermatoza

występująca w okresie ciąży.

Mimo że wcześniejszą nazwą była opryszczka

ciężarnych, to nie ma związku z zakażeniem
wirusami opryszczki.

Świąd i pokrzywkowate zmiany rumieniowe.

Polimorficzne wykwity ciążowe
Obraz kliniczny
Swędzące grudki i ogniska rumieniowo-

obrzękowe, mają barwę czerwoną i lokalizują
się początkowo głównie w obrębie rozstępów.
Zmiany te pojawiają się w ostatnim trymestrze
ciąży.

Osutka szerzy się następnie na pośladki, uda,

boczne powierzchnie tułowia i ramion. Twarz
jest wolna od wykwitów.

Świąd jest jedyną dolegliwością i nie występują

żadne zaburzenia czynności narządów
wewnętrznych.

Przebieg i rokowanie
4 tygodnie po porodzie ustępuje.
Leczenie
Miejscowo: GKS - hydrokortyzon
Ogólnie: leki przeciwhistaminowe

Ciążowa cholestaza wewnątrzwątrobowa
Epidemiologia
Należy pamiętać, że najczęstszą przyczyną

żółtaczki podczas ciąży jest wirusowe
zapalenie wątroby, a nie ciążowa cholestaza,
która powinna być rozpoznawana na
podstawie wyników badań laboratoryjnych, a
nie zabarwienia skóry (żółtaczka w/w
jednostce występuje rzadko).

Obraz kliniczny
Nie występują żadne pierwotne wykwity

skórne, zaś wtórnie pojawiają się przeczosy i
guzki, będące wynikiem ciągłego drapania.
Najczęściej objawy dotyczą początkowo tylko
dłoniowej powierzchni rąk i podeszw stóp ale
później szybko szerzą się na pozostałe części
ciała. Choroba utrzymuje się do końca ciąży, a
objawy są szczególnie dokuczliwe w nocy.

Przebieg i rokowanie
Świąd ustępuje w ciągu kilku dni po porodzie,

żółtaczka po kilku tygodniach.

______________________________________________________________________________________

1/6

Nawroty choroby zdarzają się niemal

automatycznie w następnych ciążach lub po
zastosowaniu doustnych środków
antykoncepcyjnych.

Stan kobiety po porodzie jest dobry.
Ryzyko dla płodu jest znaczące i obejmuje

zwiększoną częstość porodów
przedwczesnych, stan zagrożenia płodu i
śmierć płodu.

Leczenie
Kwas urodezoksycholowy jest jedynym lekiem,

który pomaga zmnijeszć świąd u ciężarnej
pacjentki oraz czynniki ryzyka dla płodu. Jest
to naturalny, nietoksyczny kwas żółciowy.

Należy jak najszybciej rozpocząć leczenie i

przyjmować lek do czasu porodu. Do działań
niepożądanych należy łagodna biegunka.

Atopowe wykwity ciążowe
Epidemiologia
Świerzbiączka ciężarnych jest najczęściej

występująca dermatozą przebiegającą ze
świądem skóry.

Zazwyczaj pojawia się wcześniej niż inne

schorzenia ciężarnych - w 1. trymestrze ciąży.

20% ciężarnych ma atopowe zapalenie skóry,

które pogarsza się w okresie ciąży i prowadzi
do erytrodermii.

Nawroty w kolejnych ciążach.
Choroba charakteryzuje się szybką

odpowiedzią na leczenie. Nie ma zagrożenia
dla płodu.

Leczenie
Emolienty zawierające mocznik.
Miejscowo: maść hydrokortyzonowa (GKS),

środki przeciwhistaminowe.

Ogólnie: nawet krótki okres ogólnej

steroidoterapii.

Pomocna jest fototerapia UVB.
Antybiotyki: penicylina, cefalosporyny,

makrolidy (bezpieczne w okresie ciąży).

Algorytm postępowania diagnostycznego i

terapeutycznego u kobiet w ciązy ze świądem

Leczenie miejscowe
Aby zapewnić ochronę skóry, należy unikać jej

wysuszenia.

Ciężarne nie powinny stosować mydeł, tylko

dokładnie natłuszczać skórę.

Zarówno mocznik (do 10%), jak i polidokanol

są bezpiecznym dodatkiem, mającym
korzystny wpływ na skórę.

Miejscowo stosowane GKS są zasadniczo

bezpieczne.

W leczeniu miejscowym dobry profil ryzyka w

stosunku do bezpieczeństwa mają
hydrokortyzon i preparaty nowej generacji.

Leczenie ogólne
Lekiem z wyboru jest prednizolon, który jest w

znacznym stopniu inaktywowany w łożysku.

Duże dawki nie powinny być stosowane dłużej

niż 10 dni.

Bezpieczne dawki 10-15mg/dobę - moga być

podawane dlużej.

Należy monitorować wzrost płodu i ryzyko

wystąpienia niewydolności nadnerczy u
noworodka.

Ryzyko rozszczepu podniebienia lub wargi.

Leki antyhistaminowe
Mogą być bezpiecznie stosowane przez kobiety

ciężarne.

W I trymestrze ciąży preferowanymi lekami sa

preparaty starszej generacji.

W II i III trymestrze stosuje się loratadynę i

cetyryzynę.

Inne schorzenia dermatologiczne

występujące w ciązy

Łuszczyca
Stan chorych zwykle poprawia się w ciązy, zaś

pogarsza po porodzie.

Stosuje się naświetlanie UVB.
Można rozważyć miejscowe stosowanie GKS i

kalcipotriolu.

W ostrych przypadkach można rozważyć

przyjmowanie cyklosporyny.

Liszajec opryszczkowaty jest ostrą postacią

łuszczycy krostkowej, który pojawia się w
czasie ciąży (wapnia) - nieraz wskazanie do
usunięcia ciąży.

Choroby autoimmunologiczne

______________________________________________________________________________________

2/6

Choroby takie jak SLE zwykle ulegają

pogorszeniu w ciąży, a po porodzie następuje
poprawa.

U noworodka może rozwinąć się noworodkowy

toczeń rumieniowaty (przeciwciała SSA i SSB
przez łozysko).

Zespół antyfosfolipidowy cechuje sinica

siateczkowata wraz z nawracającym
zapaleniem zakrzepowym żył oraz ryzykiem
poronienia.

Stan pacjentek z twardziną układową jest

dobry, natomiast dodatkowe zajęcie nerek
może prowadzić do wystąpienia rzucawki.

Schorzenia skórne dotyczące twarzy
Może dojść do pogorszenia lub poprawy stanu

skóry twarzy.

W większości przypadków trądzik poprawia

się, niekeiedy zaś dramatycznie się pogarsza i
nazywany jest wówczas trądzikiem ciężarnych.

Wszystkie pochodne witaminy A sa

przeciwwskazane zarówno w leczenieu
miejscowym, jak i ogólnym.

Bezpieczny w leczeniu miejscowym jest tlenek

benzoilu, kwas azelainowy oraz erytromycyna.

Antybiotyki z wyboru - erytromycyna oraz

makrolidy nowej generacji.

Zapalenie okołustne może być bolesne, u

niektórych cieżarnych rozwija się ostry trądzik
różowaty, a nawet jego postać piorunująca, co
wymaga ogólnej antybiotyko- i steroidoterapii.

Rumień guzowaty
Nie wymaga leczenia poza środkami

przeciwbólowymi.

Nowotwory wywodzące się z melanocytów
Bezpieczne jest prowadzenie diagnostyki USG i

MR.

Wg niektórych źródeł nawet TK i

limfoscyntygrafia w celu uwidocznienia węzła
wartowniczego nie zwiększa ryzyka
wewnątrzmacicznej śmierci płodu lub
wystąpienia malformacji.

Zakażenia wirusowe
Pojawianie się ich we wczesnym okresie

prowadzi do wiremii i niesie ryzyko
wystąpienia poronienia i patologii płodu.

Przykładami takich infekcji są:
- wirus opryszczki - lekiem z wyboru jest

acyklowir.

- wirus ospy wietrznej
- wirus półpaśca - nie jest związany z wiremią i

przez to nie stanowi ryzyka dla płodu.
Miejscowo środki odkażające i wysuszające,
ogólnie przeciwbólowe.

- HPV - kłykciny kończyste mogą powiększać

sie w okresie ciązy, szczególnie między 12 a
24 tygodniem, mają tendencję do
krwawienia. Lasero- i krioterapia.

- kiła - lekiem pierwszego rzutu jest debecylina.
- borelioza - lekiem pierwszego rzutu jest

amoksycylina w postaci doustnej (w
przypadku alergii azytromycyna).

Semiotyka dermatologiczna

wybranych narządów ruchu

Psoriasis arthropatica
Przewlekłe zapalenie stawów u 5-12% chorych

na łuszczycę.

Występuje 2-3x częściej u K niż u M,

rozpoczyna się między 20-30rż.

Ma powolny przebieg i okresy nawrotów.
Objawy skórne często występują wcześniej niż

objawy stawowe (o kilka lat).

Postacie kliniczne łuszczycowego zapalenia

stawów (!):

- zapalenie stawów międzypaliczkowych

dalszych

- symetryczne zapalenie wielostawowe

przypominające RZS bez czynnika
reumatoidalnego

- asymetryczne zapalenie skąpostawowe,

najczęściej kolanowych lub innych dużych
stawów

- zapalenie stawów kręgosłupa
- okaleczjące zapalenie stawów 5%
- klinicznie bezobjawowa postać ŁZS (zmiany

tylko w RTG)

- “utajona” uogólniona osteopatia

Grudki łuszczycowe występują na całej skórze

w postaci rozlanej, częściej występuje

______________________________________________________________________________________

3/6

łuszczyca krostkowa, a może być tylko
łuszczyca zwykła.

Zmiany łuszczycowe pojawiają się

równocześnie z pogorszeniem się dolegliwości
stawowych.

Wynik typowego badania serologicznego

obejmującego oznaczenie zarówno czynnika
reumatoidalnego, jak i przeciwciał
przeciwjądrowych, jest ujemny.

W RTG rąk - na ogół stwierdza się zwężenie

szpar stawowych z nadżerkami na obrzeżach i
okołostawowym rozrzedzeniem; później
pojawiają się zesztywnienie i osteoliza.

Scyntygrafia koścca jest czułą metodą

identyfikacji miejsc objętych zmianami.

RZS
Jest przewlekłą, postępującą chorobą zapalną,

która dotyczy głównie stawów, prowadząc do
ich uszkodzenia.

Jest to wielonarządowa autoimmunologiczna

choroba tkanki łącznej.

Zmiany skórne w RZS nie są patognomoniczne

dla czegośtam blablabla

Guzki reumatoidalne
- nie są diagnostyczne wyłącznie dla tej

choroby

- zlokalizowane sa najczęściej w miejscu ucisku
- spotyka się je u chorych ze średnimi lub

wysokimi mianami RF

- są to zmiany podskórne, twarde, kopulaste,

niebolesne, wielkości kilku mm do 5cm

- duże zmiany mogą ulegać rozpadowi z

wytworzeniem owrzodzenia

- są koloru skóry niezmienionej, ruchome w

stosunku do podłoża

(!!!!) Zmiany skórne w RZS wywołane

zapaleniem naczyń można podzielić ze względu
na stopień ciężkości na 3 grupy:

Jest to uwarunkowane wielkością naczyń

wciągniętych w proces chorobowy albo
obecnością lub brakiem zmian systemowych.

Zmiany poważne - zgorzel palców, martwica,

owrzodzenia skóry - zajęte duże lub średnie
tętnice

Zmiany o średnim nasileniu - alergiczne

zapalenie naczyń - zajęcie naczyń
krwionośnych mniejszego kalibru

Zmiany łagodne - teleangiektazje wałów

paznokci, guzki purpurowe opuszek palców,
wybroczyny na palcach.

(!) Zespół Felty’ego
Cechuje się:
- granulocytopenią
- splenomegalią
- obecnością owrzodzeń podudzi opornych na

leczenie (oraz w okolicy narzadów płciowych
i odbytu)

- leukopenia
Na skórze całego ciała - głównie w okolicach

wystawionych na działanie światła - obecne są
zółtobrązowe przebarwienia - jednak na
skórze stóp drobne odbarwienia.

Choroba reumatyczna
Objawy skórne występują w około 10%

przypadków.

Do objawów swoistych zaliczamy erythema

annulare (u dzieci powyżej 14rż) oraz guzki
okołostawowe.

Zmiany występują na skórze całego ciała z

wyjątkiem twarzy.

Są to plamy rumieniowe, czasami sine, okrągłe

lub owalne, aktywne na obwodzie.

Mają one charakter nawrotowy.
Niektórzy uważają, że jest to wczesny objaw

zapalenia wsierdzia.

Masywny wysiew guzków świadczy o ciężkim

przebiegu choroby.

Guzki są bolesne, występują w grupach.
Może wystąpić osutka plamistogrudkowa na

grzbietach rąk i stóp.

Do innych objawów można zaliczyć

pokrzywkę, rumień guzowaty, wybroczyny,
rumień wielopostaciowy wysiękowy.

Reasumując - skóra pacjentów reumatoidalnych

jest zwykle (!):

- delikatna
- chłodna
- wykazuje objawy zanikowe (szczególnie dłoni

i stóp)

______________________________________________________________________________________

4/6

- ścieńczała
- miękka
- wygładzona
- czasami przebarwiona
- bardzo często stwierdza się nadmierną

potliwość, szczególnie rąk

Płytki paznokci są na ogół:
- ścieńczałe
- łamliwe
- przeważnie podłużnie prążkowane
- często wykazują zmiany w postaci białawych

plam

- niekiedy ulegają zgrubieniu
- mogą się zakrzywiać haczykowato
- może współistnieć zespół żółtych paznokci

Polekowa utrata włosów

Łysienie polekowe pojawia się najczęściej po

kilku miesiącach terapii i niekiedy trudno
rozstrzygnąć
cośtamblablalblalblablabliuasfiuahsdfiuhasdlf

Jest zazwyczaj rozlane, niebliznowaciejące

odwracalne, a rzadko wyłysienie jest trwałe.

Mechanizm może być różny - zależny od

rodzaju leku, dawki, i osobniczej wrażliwości
chorego.

Leki mogą powodować:
- wypadanie włosów
- stymulować ich wzrost
- indukować zmiany dotyczące kształtu i barwy

Zwykle mamy do czynienia z łysieniem

telogenowym, które ujawnia się w 3 miesiące
od rozpoczęcia terapii.

Klasyczne łysienie anagenowe jest

obserwowane rzadko.

Z punktu widzenia patomechanizmu jego

powstawania.

Cytostatyki - łysienie zależne od wysokości

dawki, schematu leczenia i rodzaju
cytostatyku.

Taksoidy, antracykliny, leki alkilujące,

antagoniści pirymidyn.

OMG co za pierdoły
Niektórym chorym po chemioterapii odrastają

włosy innego koloru (objaw flagi) lub o innym
utkaniu (włosy szopa).

Głównie występuje łysienie o mechanizmie

mieszanym lub dystroficznym.

Nie ma korelacji między wiekiem i płcią, a

podatnością na łysienie.

W literaturze spotyka się opisy przypadków

trwałego wyłysienia w następstwie
przyjmowania jakichśtam cytostatyków
blablablaaaaa

Mogą też wypadać po radioterapii.

Objaw Pohla-Pinkusa.

Leki przeciwzakrzepowe
Powodują łysienie u 50% stosujących je

pacjentów, które pojawia się między 1 a 12
tygodniem po ostatniej dawce (mechanizm
telogenowy).

Antykoagulanty
Są antagonistami witaminy K, przerzedzenie

włosów pojawia się zwykle pomiędzy 3 a 20
tygodniem od rozpoczęcia terapii.

Większość przypadków łysienia jest łagodna.

Retinoidy
Prowadzą do utraty włosów u 20-30%

leczonych chorych (charakter rozlany i
obejmuje całe owłosienie).

Witamina A w dawce 500k IU dziennie

pwoduje łysienie po kilku miesiącach
stosowania.

Reumatologia
Sole złota, metotreksat, sulfasalazyna,

takrolimus.

Odpowiedzialne za rozwój łysienia i 1-10%

pacjentów reumatologicznych.

Psychiatria i neurologia
Karbamazepina, karbimazol, kwas

walproinowy, sole litu, leki dopaminergiczne.

______________________________________________________________________________________

5/6

Kardiologia <3
Leki hipolipemizujące (statyny i fibraty,

wypadanie włosów ma charakter przejściowy),
inhibitory konwertazy angiotensyny (bo spada
poziom Zn), leki beta-adrenolityczne, Ca-
blokery

Leki przeciwgrzybicze
U 88% dochodzi do łysienia rozlanego.
Głównie azolowe leki przeciwgrzybicze.

Powodują one przejściową utratę włosów,
zazwyczaj przerzedzenie włosów głowy
(łysienie rozlane). Niekiedy inne okolice -
obraz łysienia złośliwego.

Hormony tarczycy
Propylotiouracyl, karbimazol, metamizol.

Leki antykoncepcyjne
Doustna terapia antykoncepcyjna.
W pierwszym przypadku zwiększona utrata

włosów pojawia się ok. 3 miesiące od
zakończenia terapii i klinicznie odpowiada
łysieniu poporodowemu.

Związane jest ono z dłuższym pozostawieniem

włosów w okresie anagenu w trakcie ciąży i
następowm gwałtownym, związanym z burzą
hormonalną w połogu, wejściem w okres
telogenu.

W drugim przypadku łysienie związane jest z

androgenicznym działaniem progestagenów,
wchodzących w skład pigułki.

Pozostałe leki wpływające na gospodarkę

hormonalną i odpowiedzialne za rozwój
łysienia:

Androgeny, steroidy anaboliczne,

antyestrogeny, inhibitory aromatazy, agoniści
gonadoliberyny.

(!) Należy pamiętać o zmianach

barwnikowych oraz o zmianach struktury
łodygi włosów.

Wyprostowane łodygi:
- interferon
- lit
Skręcenie łodygi:
- chemioterapeutyki

- retinoidy
- kwas walproinowy

Chlorochina (!) odpowiada za powstanie

odbrawienia włosów skroni oraz brwi w 3-4
miesiącu od rozpoczęcia terapii.

Zjawisko to dotyczy jasnowłosych lub rudych

chorych i związane jest z zaburzeniem syntezy
feomelaniny.

(Leki przeciwmalaryczne).

W terapii łysienia polekowego zaleca się

preparaty wielowitaminowe, biotynę, żelazo
oraz mezoterapię (igłową).

Łysienia te są odwracalne w następstwie

zakończenia lub zaniechania terapii
podejrzanym lekiem.

Łupież rumieniowy i pstry - różnica - na

egzamin.

(!)

______________________________________________________________________________________

6/6