ZRU Zgłoszenie reklamacji do informacji o stanie konta osoby ubezpieczonej

background image

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

ZUS ZRU

ZGŁOSZENIE REKLAMACJI DO INFORMACJI O STANIE KONTA OSOBY UBEZPIECZONEJ

/

/

/

IDENTYFIKATOR INFORMACJI O STANIE KONTA

*

I A. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

01. PESEL

02. NIP

03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport 2

04. Seria i numer dokumentu

05. Nazwisko

06. Imię pierwsze 07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

-

-

I B. AKTUALNE DANE ADRESOWE OSOBY UBEZPIECZONEJ (adres zamieszkania)

01. Kod pocztowy 02. Miejscowość

03. Gmina/Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu 06. Numer lokalu

07. Numer telefonu 08. Numer faksu

II. PRZYCZYNY REKLAMACJI (w odpowiednim polu/polach należy wpisać X)

01.

Brak informacji o stanie konta

02.

Otrzymanie więcej niż jednej informacji o stanie konta

03.

Nieprawidłowe dane identyfikacyjne

ubezpieczonego w informacji

04.

Nieprawidłowe dane adresowe ubezpieczonego
w informacji

05.

Brak składki

06.

Nieprawidłowa wysokość składki

07.

Inne

III A. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

**

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

*

W przypadku otrzymania więcej niż jednej informacji o stanie konta należy podać identyfikator każdej z nich wypełniając blok IV.

Natomiast w przypadku gdy reklamacja dotyczy braku informacji pole należy pozostawić niewypełnione.

**

W przypadku, gdy nieprawidłowości dotyczą więcej niż jednego płatnika składek należy wypełnić kolejne bloki (III B, III C)

background image

III B. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

**

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

III C. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

**

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

IV. INNE DANE

a.

/

/

/

b.

/

/

/

Data

Podpis ubezpieczonego

ADNOTACJE ZUS


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wstęp do informatyki z architekturą systemów kompuerowych, Wstęp
dostep do informacji publicznej Nieznany (2)
case2006, Wstęp do informatyki gospodarczej, Wstęp do informatyki gospodarczej
szablon do informacji o dziecku
Konwencja o dost¦Öpie do informacji Ustawa
Zasady dostępu do informacji sektora publicznego i jej ponownego wykorzystania
076 Ustawa o dostepie do informacji publicznej
dostep do informacji publicznej Nieznany
Microsoft PowerPoint Wyklad 1 Wstep do informatyki i
Microsoft PowerPoint Wyklad 2 Wstep do informatyki i
P Fulmański,Ś Sobieski Wstęp do informatyki (2)
Dz U 2008 r Nr 82 poz 500 rejestru zawierającego informacje o stanie akustycznym środowiska
Konstytucyjne prawo do informac Nieznany
karta zgloszenia dziecka do swietlicy 2, Świetlica

więcej podobnych podstron