Ginekologia

1)Położenie, ustawienie, ułożenie

Położenie: stosunek osi długiej płodu do osi miednicy

A) położenie podłużne -99%
B) położenie poprzeczne
C) położenie skośne

+to co jest częścią przodująca

A) główkowe - położenie podłużne główkowe(czaszkowe) -96%
B) miednicowe – położenie podłużne miednicowe -3%

Ustawienie: stosunek poszczególnych części płodu do poszczególnych części macicy, w praktyce –
stosunek grzbietu płodu.

A) przy położeniach podłużnych



ustawienie I (lewe) – grzbiet płodu po lewej stronie matki



ustawienie II (prawe) - grzbiet płodu po prawej stronie matki

B) przy położeniach poprzecznych



położenie poprzeczne I ( główka po lewej)



położenie poprzeczne II ( główka po prawej)

Ułożenie : ułożenie poszczególnych części ciała płodu względem siebie

A) ułożenie dowolne płodu
B) ułożenie przymusowe – gdy części przodująca płodu zetknie się z płaszczyzną wchodu kanału

rodnego i zacznie w nim obniżać .W praktyce odnosi się do główki.



ułożenie przygięciowe (95%)

potylicowe przednie- 94%
potylicowe tylne- 1%



ułożenie odgieciowe (1%)
wierzchołkowe i ciemieniowe- 0,5%
czołowe i twarzowe- 0,5%

w przypadku położeń miednicowych:



miednicowe zupełne i pośladkowe- 2,5%



nóżkowe i kolankowe- 0,5%



zupełne- przodują pośladki + stópki, nóżki zgięte we wszystkich stawach



niezupełne:

1) pośladkowe
2) stopkowe: zupełne i niezupełne (wypada 1 stópka)
3)kolankowe: zupełne (2 kolanka) i niezupełne

2) Fazy porodu, miara postępu porodu

Miara postępu porodu:



czynność skurczowa macicy



rozwarcie szyjki macicy



zaawansowanie główki w kanale rodnym względem linii międzykolcowej

Okresy porodu:

A) rozwieranie się szyjki (część pochwowa)



1część- od rozpoczęcia czynności porodowej do całkowitego zniknięcia części pochwowej



2część- od wygładzenia części pochwowej do całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego

czas trwania: 6-12h wieloródki; 12-18h pierworódki

B) wydalania- od pełnego rozwarcia szyjki ( część pochowa, 10cm) do urodzenia dziecka,

czas: 30min- wieloródka, 1-2h- pierworódki

C) popłodowy- od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska, czas:10-30min
D) poporodowy- kilka godzin, obkurczanie się macicy, wydalanie na zewnątrz resztek krwi żylnej,

błon doczesnej, błon płodowych
Prawidłowy czas trwania porodu: 12h- wieloródka, 9h- pierworódki

3) Budowa miednicy kostnej i dna miednicy

Miednica kostna:
kość krzyżowa + 2 symetryczne kości miedniczne (k. biodrowa+ k. kulszowa+ k. łonowa)+ kość
guziczna
Mięśnie kanału rodnego:
od kresy granicznej do zagłębień krzyżowo- biodrowych mm. Biodrowo- lędźwiowe+ w okolicy otworu
zasłonowego m. zasłaniacz wewnętrzny i m. gruszkowaty
Dno miednicy:

A) przepona miednicy:



m. dźwigacz odbytu (część kulszowa i łonowa)



m. guziczny

B) przepona moczowo- płciowa:



m. poprzeczny głęboki krocza

C) warstwa zewnętrzna dna miednicy:



mm. opuszkowo - jamiste



mm. kulszowo- jamiste



m. poprzeczny krocza powierzchowny



m. zwieracz odbytu

Kanał rodny właściwy tworzą:



trzon macicy



część pośrednia macicy- cieśń



kanał szyjki



pochwa

4) Zwroty główki

Zwroty główki- są 4 prawidłowe zwroty główki w kanale rodnym:



przygięcie (wchodzi główka do miednicy w wymiarze poprzecznym)



zwrot wewnętrzny główki (o 90stopni, szwem strzałkowym do wymiaru prostego)



odgięcie (potylicą opiera się o łuk łonowy)



zwrot zewnętrzny główki (buźka w kierunku uda matki, tego po którego stronie znajdowały się
części drobne- rączki i nóżki, ten zwrot jest po to żeby mogły się urodzić barki)

5) Wymiary

Wymiary kostne miednicy (zewnętrzne);
mierzymy pelwicomierzem (miednicomierz, pośrednio oceniamy dzięki nim wielkość miednicy
mniejszej.

A) wymiar (odległość) międzykolcowa- 25-26cm
B) wymiar (odległość) międzygrzebieniowa - 28-29cm
C) wymiar (odległość) międzykrętarzowy – 31-32cm
D) sprzężna zewnętrzna – 20cm
E) wymiar skośny zewnętrzny:

prawy( kolec biodrowy gór. tyl. prawy do kolca biod. gór. przed. lewego)- 22cm
lewy(kolec biodr. gór. tyl. lewy do kolca biodr. gór. przed. prawego)- 21,5cm

F) odległość od wyrostka kolczystego L5 do kolca biodr. przed. Prawego i lewego
G) obwód miednicy- ok. 90cm- w połowie odległości między górnym brzegiem grzebieni a

krętarzami wielkimi

6) Czworobok Michaelisa Jest

utworzony przez cztery wgłębienia, w okolicy lędźwiowo- krzyżowej:



górny- poniżej wyrostka kolczystego L5



dolne- na górnym wierzchołku bruzdy międzypośladkowej



boczne- w pobliżu górnych tylnych kolców biodrowych

Jest zależny od budowy miednicy i gdy miednica ma prawidłową budowę, to czworobok ma
wszystkie boki jednakowej długości i jest symetryczny.

7) Chwyt Leopolda – badanie zewnętrzne rodzącej

I chwyt:



badanie dna macicy- wysokość (stosunek dna miednicy do wyrostka mieczykowatego, pępka i
spojenia łonowego) i jaka część płodu w dnie



bad. obiema rękami



stajemy po prawej stronie, palce obu rąk zagłębia się w powłoki brzuszne na wysokości dna
II chwyt:



badanie boków macicy



określenie jakiej części płodu po obu bokach i określenie położenia płodu



obie ręce równolegle do siebie po obu stronach macicy i uciskamy i uciskamy naprzemiennie boki
III chwyt:



badanie części przodującej, gdy jeszcze jest ruchoma nad wchodem



jedną ręką



chwyta się od dołu części przodującą między kciuki i resztę palców i wykonuje się próbę
balotowania
IV chwyt:



ocena części przodującej, gdy już jest nieruchoma w stosunku do wchodu



obiema rękami



twarzą w kierunku nóg rodzącej, końce palców zbieżnie zagłębia się na podbrzuszu w kierunku
linii środkowej ciała i ku wchodowi
V chwyt:



określenia czy nie ma niestosunku porodowego



gdy część przodująca jest przyparta, ale nie ustalona nad wchodem



obie dłonie płasko- jedna na spojeniu łonowym, druga na powłokach brzusznych(na główce
płodu), równolegle do siebie



ręka na główce może być albo nad ręką na spojeniu, albo pod ręką „spojeniową”



jeżeli główka jest pod spojeniem łonowym to nie ma niestosunku porodowego
VI chwyt:



do stwierdzenia bruzdy szyjnej i jej stosunku do wchodu



określenie zaawansowania główki płodu w kanale rodnym



palce obu rąk od spojenia do góry i szukamy zagłebienia

8) Położenia miednicowe płodu- typy

9) Ustalania się części przodującej



u pierwiastek- na 2 tygodnie przed terminem ( punkt prowadzący na wysokości linii
międzykolcowej)



u wieloródek bezpośrednio przed porodem

Na początku przy wstawianiu główka ma ułożenie mimowolne. Punkt prowadzący to punkt, którzy
znajduje się najniżej w osi kanału rodnego. Oś jest lekko zagięta ku przodowi.
Główka na początku porodu w 95% ma ułożenie przygięciowe. W 1% - odgięcie.

10) Różnice przy położeniu główkowym a miednicowym.

11) Asynklityzm przedni i tylny.

Asynklityzm- nieosiowe wstawienie sie główki(skrypt str. 136)



przedni- lepszy, możliwy poród siłami natury, część przodująca w płaszczyźnie wchodu to
PRZEDNIA kość ciemieniowa



tylny- gorszy, wskazanie do cięcia cesarskiego, nie da sie SN, do wchodu wstawia sie TYLNA
kość ciemieniowa

12) Wysokie proste ustawienie główki
13) Budowa popłodu



błony płodowe pozałożyskowe, sznur pępowinowy, łożysko



błony płodowe, doczesna, zmieniona błona śluzowa macicy ważna w oddzieleniu się łożyska,
owodnia, kosmówka



pępowina łączy płód i łożysko (2 tętnice, 1 żyła)

14) Trzeci okres porodu

15) Nacięcie krocza

16) Typy ułożenia odgięciowego

17) Łożysko przodujące(1 :200 porodów)

Czynniki sprzyjające:



zaawansowany wiek rodzącej



wielodzietność



wcześniejsze operacje macicy



zmiany zapalne, zwyrodnieniowe, atroficzne( mięśniaki podśluzówkowe)



stany po kilkukrotnym wyłyżeczkowaniu jamy macicy



porody w krótkich odstępach

Objawy łożyska przodującego:



krwawienie jasnoczerwoną krwią



wczesne epizody krwawień w czasie ciąży



nasilanie się krwawienia przy skurczach macicy



nieprawidłowe położenie płodu w 33% - miednicowe, poprzeczne

UWAGA: przy łożysku przodującym pierwsze krwawienia nie są zwykle obfite, mogą wystąpić w czasie
odpoczynku, a nawet w czasie snu
Typy łożyska przodującego:



nisko usadowione



brzeżnie przodującego



zupełnie przodujące



częściowo przodujące

Przyczyny:



nieprawidłowości w obrębie jaja płodowego



niedostatecznie rozwinięta lub nieprawidłowo przygotowana doczesna

18) Łożysko kompletne

19) Popłód kompletny

20) Połóg kompletny

Podział połogu:

A) bezpośredni okres po porodzie, wcześniej obs. Po porodzie- właściwie 4 okresy po porodzie
B) wczesny okres połogu- 14 dni
C) późny okres połogu- 15-42 dni

Zmiany w połogu:



macica kobiety nieciężarnej- 60-80g; pod koniec ciąży- 1200-1500g



inwolucja trzonu macicy- po porodzie wydzielana lub podawana oxytocyna silnie obkurcza
macicę, co hamuje krwawienie, bo tam gdzie było łożysko jest otwarta rana (skurcz macicy –
zaciskanie naczyń)



utrata krwi >300ml- obfite krwawienie, >500ml- krwotok



dno macicy: po porodzie – do 15 odl. :pępek – spojenie łonowe
24h po porodzie- do wysokości pępka
każdego dnia połogu zmniejszenie wielkości macicy, każdego dnia o palec poniżej
10. dzień połogu- chowa się za spojenie łonowe

21) Częstość AS płodu



normalna: 120-150/min



tachykardia umiarkowana: 150-180



tachykardia wybitna: >180



bradykardia umiarkowana: 100-119



bradykardia wybitna: <100

22) Akceleracja, deceleracja

Okres zmiany częstości bicia serca płodu, związane z czynnością skurczową macicy
Istnieją trzy terminy występowania tych zmian



wczesny- zmiana BSP z początkiem skurczów macicy



późny- w trakcie ustępowania



zmienny- związany z uciskiem pępowiny płodu(tętno: 160/min; spadek w czasie skurczu macicy,
najniższy punkt to szczyt skurczu macicy zanika w drugiej połowie skurczu

Deceleracja wczesna (typ I) – szczyt skurczu to najniższe tętno- 140-100/min (skurcz macicy - ucisk
mózgowia – odruch nerwu błędnego
Deceleracja późna (typ II) – wyraz niewydolności maciczno-łożyskowej, zmniejszony dopływ
utlenowanej krwi matczynej, w drugiej połowie skurczu powoduje niedotlenienie.
Akceleracja - równocześnie ze skurczem i z nim się kończy

23) Ciąża pozamaciczna

Ciąża pozamaciczna – ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się komórki jajowej poya błonł
śluzową trzonu macicy.
Umiejscowienie:



jajowód- bańka, cieśń, śródściennie



jajnikowa



brzuszna



szyjkowa

Najczęstsze przyczyny: zrosty w obrębie jajowodów w wyniku przebytego zapalenia przydatków lub
endometriozy.
Objawy: ból brzucha, zatrzymanie krwawienia miesiączkowego, nieprawidłowe krwawienie z macicy

Rozpoznanie: oznaczenie ß-hCG, laparoskopia, usg
Leczenie: laparoskopia

24) Przyczyny krwawień z drąg rodnych

25) Poród główkowy

26) Poród kleszczowy i próżniociągiem

27) Konflikt serologiczny



matka- Rh(-), ojciec- Rh(+), dziecko- Rh(+)

Czasem już w pierwszej ciąży konflikt może wystąpić np. gdy istnieją przetoki między krwioobiegiem
matki i dziecka; lub mogło dojść do wczesnego, kompletnego poronienia, a pacjentka nawet nie
wiedziała, że to była ciąża (2tyg. Od zatrzymania się miesiączki pokrwawiła- myślała, że to spóźniona
miesiączka, a to było poronienie)
Postępowanie: do 72h po porodzie podanie immunoglobuliny anty- RhD( najpierw sprawdzić grupę krwi
dziecka- jak ma Rh(+) to nic nie robimy)



po porodzie SN - 150mg



po porodzie zabiegowym(kleszczowym, próżniociągiem, wyłyżeczkowanie, ręczne wydobycie
łożyska )- 300mg



po cięciu cesarskim – 300mg

28) Rzucawka, stan przedrzucawkowy

Rzucawka: zespół objawów stanu przedrzucawkowego połączony z napadem drgawek toniczno-
klonicznych oraz utratą świadomości. Najczęściej pojawia się w czasie porodu, rzadziej w pierwszej
dobie połogu lub drugiej połowie ciąży.
Objawy stanowiące sygnał ostrzegawczy: zaburzenia wzrokowe( mgła, mroczki, płatki śniegu, zatarcie
ostrości), nudności, wymioty, bóle nadbrzusza, pobudzenie, niepokój
Atak rzucawki składa się z 4 faz:



okres objawów wstępnych – kilkadziesiąt sekund- utrata przytomności, drgania włókienkowe
twarzy i rąk, trzepotania powiek, oczopląs



okres skurczów tonicznych – 10-60sek- tężcowy skurcz wszystkich m. szkieletowych i przepony,
zatrzymanie oddechu, niedotlenienie zagrażające życiu



okres skurczów klonicznych – 0,5-2min- szybkie nieskoordynowane skurcze m. twarzy, szyi,
tułowia i kończyn



okres śpiączki- od kilku sekund aż do trwałego stanu śpiączkowego

Rozpoznanie: wystąpienie drgawek w III trymestrze ciąży, podczas porodu lub połogu oraz istnienie
objawów nadciśnienia indukowanego przez ciąże.

Różnicowanie: padaczka, mocznica, tężec, guz mózgu, hipoglikemia, tężyczka, udar, cukrzyca

Leczenie:



postępowanie zachowawcze: przerwanie drgawek, usunięcie objawów i czekanie na poród



postępowanie czynne: usunięcie jaja płodowego, poród metodami operacyjnymi

Etapy rzucawki:



pierwszy etap: postępowanie doraźne- ułożenie i ochrona chorej przed urazami i bodźcami
zewnętrznymi, zapewnienie wymiany gazowej- odessanie wydzieliny z górnych dróg
oddechowych, tlenoterapia; leczenie przeciwdrgawkowe- barbiturany średnio i długo działające,
siarczan magnezu, diazepam.



Drugi etap: zapobieganie wystąpienia powikłań ataku rzucawkowego- obrzęku mózgu;
wymuszanie diurezy- furosemmid, mannitol; kortykosteroidy; eliminacja CO2 drogą
kontrolowanego oddychania z hiperwentylacją.

29) Zmiany w ciąży u kobiety

30) Nietrzymanie moczu

31) Łożysko- budowa, wymiary, masa