1

D

OKUMENTY BIOETYCZNE POLSKIE I MIĘDZYNARODOWE

1) Deklaracje World Medical Association (Światowe Stowarzyszenie Lekarzy- dostępne na

stronie NIL’u) w tym głównie: Deklaracja Helsińska

2) Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec zastosowań

Biologii i Medycyny (Europejskiej Konwencji Bioetycznej)

http://conventions.coe.int/Treaty/en/Treaties/Html/164.htm

3) Deklaracja Genewska, zwana też międzynarodowym przyrzeczeniem lekarskim

4) Deklaracja Londyńska znana jako Międzynarodowy Kodeks Etyki Medycznej albo

Lekarskiej (World Medical Association International Code of Medical Ethics) przyjęta przez

WMA na 3. Zgromadzeniu Ogólnym w Londynie (1949, 1968, 1983)

http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/?l=1&p=cnf4&m=44&jh=1&ih=74#p24

5) Deklaracja z Lizbony (1981) dotyczy praw pacjenta

6) Deklaracja z Sydney (1968, 1983) dotyczy śmierci i pobierania narządów

7) Deklaracja z Oslo (1970, 1983) dotyczy aborcji, uznaje że stosunek do życia

nienarodzonego jest kwestią jednostkowego przekonania i sumienia, które muszą być

respektowane, zdecydowanie sankcjonuje aborcję ze wskazań medycznych.

8) Deklaracja z Seulu (2008) A Declaration of Seoul on Professional Autonomy and Clinical

Independence

9) Deklaracja z Tokio (1975, 1983) Dotyczy tortur i innego okrutnego, nieludzkiego i

poniżającego traktowania oraz karania w związku z zatrzymaniem i uwięzieniem

10) Deklaracja Hawajska (1977, 1983) dotyczy etyki psychiatrycznej, nie dopuszcza

stosowania leczenia psychiatrycznego przy braku objawów choroby psychicznej, reguluje

kwestie stosowania przymusu, podkreśla prawo pacjenta do wyboru metody leczniczej.

11) Kodeks Etyki Lekarskiej

12) Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

13) Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r.

o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (nowelizacja

2009)

14) Ustawa o ochronie życia psychicznego

15) Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

16) Przysięga Hipokratesa

2

Deklaracja Helsińska nowelizacja z 19 października 2013

1) wprowadzono zapisy o zwiększonym zakresie ochrony świadczonej grupom

najbardziej narażonym na nadużycia i szkodę podczas badań medycznych

2) odszkodowaniu dla uczestników, którzy odnieśli szkodę w wyniku udziału w

badaniach

3) poszerzono wymagania przy postępowaniu po zakończeniu badania oraz konieczność

poinformowania uczestnika badania przed rozpoczęciem badania, że będzie on

informowany o rezultatach badania oraz w razie potrzeby będzie miał dostęp do

leczenia, które w efekcie badania zostanie uznane jako korzystne dla uczestnika

http://www.nil.org.pl/__data/assets/pdf_file/0010/92728/Deklaracja-Helsinska_nowelizacja-

19-X-2013r..pdf

P

ODSTAWOWE ZAGADNIENIA Z ZAKRESU

B

IOETYKI I

E

TYKI

L

EKARSKIEJ

1) Zgoda w medycynie

2) Przymus w medycynie

3) Tajemnica lekarska (w tym psychiatryczna)

4) Klauzula sumienia

5) Stan terminalny

KAZUS BOGUSŁWY Ł.

Zgoda pro futuro

Bogusława Ł. nieprzytomna trafiła do szpitala. Stan kobiety wymagał transfuzji krwi.

Oświadczenie - nie wyraża zgody na przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych, gdyż

jest świadkiem Jehowy.

Szpital zwrócił się do Sądu Rejonowego o zezwolenie na wykonanie czynności

obejmujących przetoczenie krwi w celu ratowania życia pacjentki.

Sąd zezwolił na podjęcie tych procedur.

Najważniejsze postanowienia orzeczenia Sądu Najwyższego w sprawie Bogusławy Ł.

1) Jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów

jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia. Metodą

realizacji tego prawa jest instytucja zgody na wykonanie zabiegu medycznego, stanowiąca

jedną z przesłanek legalności czynności leczniczych.

3

2) W świetle art. 192 KK zabieg wykonany bez zgody pacjenta

stanowi występek podlegający karze grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia

wolności do lat 2.

3) Decyzja w sprawie przetoczenia krwi powinna być skonsultowana z osobą faktycznie

opiekującą się pacjentem (w tym wypadku syn kobiety) nie zaś z sądem ( art. 15 ust. 1

Kodeksu Etyki Lekarskiej)

ZGODA świadoma (elementy):

Kompetencja

Ujawnianie informacji

Rozumienie sytuacji

Dobrowolność

Kompetencje

Rodzaje:



Prawna (18+, nieubezwłasnowolnieni)

 Psychologiczna (kryteria)

Kryteria Kompetencji psychologicznej:

- zdolność do zrozumienia sytuacji wraz ze wszystkimi jej konsekwencjami,

- zdolność do podania racji stojących za oceną spodziewanych strat i zysków,

- zdolność do podjęcia rozumnej decyzji (uznanej za taką z punktu widzenia rozsądnej

hierarchii wartości, prezentowanej przez daną osobę)

- zdolność do wyrażenia lub zakomunikowania preferencji, czy wyboru

Kryteria prawnej skuteczności zgody

1) Musi być powzięta przez pacjenta lub jego przedstawiciela

2) Musi zostać zakomunikowana

3) Musi zostać udzielona w sposób pozytywny (nie może to być brak sprzeciwu lub

milczenie)

4) Musi być ona uprzednia

4

Zgoda obejmuje dwa składniki:

1) Podmiot zgody: w zależności od tego, kto udziela zgody możemy mówić o różnych

rodzajach zgody

1) Zgoda własna - udzielana przez pacjenta

2) Zgoda równoległa (16 -18, pacjenci psychiatryczni zdolni do oceny sytuacji; sytuacje

konfliktu lub braku opiekuna - sąd opiekuńczy)

3) Zgoda zastępcza - wyrażana przez inną osobę w imieniu pacjenta (do 16 r. ż, pacjenci

psychiatryczni niezdolni do oceny sytuacji)

2) Sposób wyrażania zgody: w jaki sposób może być wyrażona zgoda

1) ustna

2) pisemna - w przypadku operacji i zabiegów o podwyższonym stopniu ryzyka

3) dorozumiana - poprzez zachowanie pacjenta

4) domniemana (transplantologia)

Zgoda domniemana w transplantologii

5) Forma silna (zakłada możliwość prawną i etyczną pobrania narządów po śmierci o ile

osoba nie wyraziła za życia sprzeciwu): obowiązuje w Polsce

6) Forma słaba (pytanie o zgodę rodziny): (w praktyce jednak mamy do czynienia z

formą słabą)

Formy sprzeciwu

Art. 6 i 7 Ustawy z dnia 1 lipca 2005 r.

o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów nowelizacja z

dnia 17 lipca 2009:

1. w formie wpisu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek

i narządów ze zwłok ludzkich (22.385 stan na 12.2012, Biuletyn Poltransplant 2013);

2. w formie oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis;

3. w formie oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch

świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego.

5

Akty prawne dotyczące transplantologii

Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek,

tkanek i narządów odnosi się do:

1) pobierania, przechowywania i przeszczepiania komórek, w tym komórek

krwiotwórczych szpiku, krwi obwodowej oraz krwi pępowinowej; tkanek i

narządów pochodzących od żywego dawcy lub ze zwłok;

2) testowania, przetwarzania, przechowywania i dystrybucji komórek i tkanek

ludzkich.

Przepisów ustawy nie stosuje się do:

1) pobierania, przeszczepiania komórek rozrodczych, gonad, tkanek zarodkowych i

płodowych oraz narządów rozrodczych lub ich części;

Brak ustawy regulującej te kwestie (np. dawstwa oocytów)

Z

GODA W PRZEPISACH

KEL

Art. 13.

1.

Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w

podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia.

Art. 15.

1. Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli

pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego

przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem.

2. W przypadku osoby niepełnoletniej, lekarz powinien starać się uzyskać także jej zgodę,

o ile jest ona zdolna do świadomego wyrażenia tej zgody.

P

OSTĘPOWANIE BEZ ZGODY

(KEL)

Art. 15. KEL cd.

3. Wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody

pacjenta może być dopuszczone tylko wyjątkowo w szczególnych przypadkach zagrożenia

życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób.

6

4. Badanie bez wymaganej zgody pacjenta lekarz może przeprowadzić również na zlecenie

organu lub instytucji upoważnionej do tego z mocy prawa, o ile nie stwarza ono

nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla pacjenta.

R

OZSZERZONE POLE OPERACYJNE

Art. 35 ust.1 Ustawy:

− w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub

diagnostycznej lekarz ma prawo bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź

metody leczenia lub diagnostyki o ile istnieje niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkie

uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego

uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego

− lekarz ma obowiązek, o ile to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę

możliwości tej samej specjalizacji.

KAZUS SZWAK



We wrześniu 2009 roku pacjentka Wioletta Szwak trafiła do szpitala na planową

operację cesarskiego cięcia (8 ciąża pacjentki). W. Szwak wychowywała najmłodszą

trójkę ze swoich dzieci, pozostała czwórka została umieszczona w rodzinach

zastępczych podczas gdy W. Szwak leczyła się psychiatrycznie.



Przed porodem pacjentka podpisała zgodę na cesarskie cięcie wraz z adnotacją że

wyraża zgodę na wszelkie inne zabiegi potrzebne w czasie porodu.



Podczas cesarskiego cięcia przeprowadzanego przez lekarkę Barbarę K. w szpitalu w

Szamotułach zostało wykonane podwiązanie jajowodów. Szwak nie wyraziła zgody

na tego typu zabieg. Barbara K. twierdziła, iż celem jej działania było dobro pacjentki,

a decyzję o poddaniu kobiety sterylizacji uzasadniała przekonaniem, iż kolejna ciąża

byłaby zagrożeniem dla jej życia, ponieważ istniało bardzo duże ryzyko pęknięcia

macicy, to samo potwierdził asystujący lekarza swoją decyzję. Lekarze powoływali

się na tzw. rozszerzone pole operacyjne twierdząc, że zabieg ten był zabiegiem

ratującym życie.



Po kilku dniach podczas kontroli lekarskiej pacjentka dowiedziała się o tym że została

poddana zabiegowi sterylizacji, a jej pełnomocnik wniósł sprawę do prokuratury.



Lekarz asystujący zeznał w 2009 r., że niebezpieczeństwo wykrwawienia nastąpiłoby

dopiero podczas kolejnej ciąży, w 2011 r. zmienił jednak swoje zeznania. Kobieta

domaga się od szpitala i lekarzy 5 mln zł odszkodowania. Pełnomocnicy szpitala i

7

lekarki odmówili przed Sądem Rejonowym w Szamotułach zawarcia ugody i wypłaty

odszkodowania i zadośćuczynienia twierdząc, że zabieg był konieczny.



Śledztwo było wiele razy wznawiane i umarzane. Pierwszą decyzję o umorzeniu

śledztwa uchylił w styczniu 2010 roku Sąd Okręgowy w Poznaniu. Natomiast w

kwietniu 2011 roku Prokuratura Okręgowa w Poznaniu umorzyła śledztwo w tej

sprawie. Według niej kobieta przed porodem podpisała zgodę na cesarskie cięcie i

wszelkie inne zabiegi potrzebne w czasie porodu; zabieg sterylizacji był zasadny,

biorąc pod uwagę stan jej zdrowia i stopień skomplikowania ciąży.



17 grudnia 2013 zapadł wyrok skazujący Barbarę K. na rok pozbawienia wolności w

zawieszeniu. Lekarze twierdzili, że musieli przeciąć jajowody, by zatamować krwotok

– co biegli uznali za nieprawdopodobne: stwierdzili, że sterylizacja nie była

uzasadniona przebiegiem operacji. Sędzia powołał się też na zeznania anestezjologa,

który potwierdził, że poród przebiegał normalnie, ginekolodzy nie informowali go o

komplikacjach.

„Ten wyrok jest sygnałem dla środowiska lekarskiego, że medyczny paternalizm nie

będzie tolerowany. Nawet działając w dobrej wierze, lekarze nie mają prawa decydować za

pacjenta, jeśli nie jest to konieczne, by ratować mu życie - prof. Eleonora Zielińska

specjalistka prawa karnego i prawa medycznego z Uniwersytetu Warszawskiego.”

http://poznan.gazeta.pl/poznan/1,36037,15158075,Sterylizacja_Wioletty_Szwak_nielegalna__

Lekarka_skazana.html

 Pytanie z LEP-u 2010

1. Do szpitala trafił dorosły świadek Jehowy ze wskazaniami do natychmiastowej

operacji. Anestezjolog ocenia, że pacjent wymaga przetoczenia krwi. Pacjent nie

zgadza się na to, co potwierdził w oświadczeniu, jakie świadkowie Jehowy przy sobie

noszą. Jak postąpić ma chirurg?

a. odmówić wykonania operacji ze względu na ryzyko

b. jeśli w czasie operacji będzie to konieczne, przetoczyć krew i zachować to w tajemnicy

przed pacjentem

c. uszanować wolę pacjenta mimo ryzyka, stosując możliwe środki krwiozastępcze

d. jeśli w czasie operacji będzie to konieczne, podać krew po zastosowaniu narkozy i po

zabiegu powiadomić o tym pacjenta

e. wystąpić do sądu opiekuńczego z wnioskiem o zezwolenie na działanie bez zgody

8

 C

P

RZYMUS W MEDYCYNIE

2 formy przymusu:

przymus pośredni (np. kary finansowe)

przymus bezpośredni (czasowej i fizycznej

bezpośredniej relacji między pacjentem, a lekarzem/pielęgniarką)

Przymus w medycynie obejmuje przede wszystkim:

1) obowiązkowe szczepienia ochronne

2) obowiązkowe badania diagnostyczne

3) przymusową hospitalizację i terapię w przypadku niektórych chorób zakaźnych

4) przypadek szczególny: przymus diagnostyki i leczenia psychiatrycznego

Przymus bezpośredni - przepisy prawne

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23.08.1995 w sprawie

stosowania przymusu bezpośredniego.

1. Wymóg odnotowania w dokumentacji każdego przypadku zastosowania przymusu

bezpośredniego.

2. Sformułowanie wykazu dostępnych środków przymusu bezpośredniego

3. Zasada minimalizacji rozmiarów i negatywnych następstw zastosowania przymusu

bezpośredniego.

4. Zamknięta lista sytuacji

5. Poinformowanie pacjenta

Ś

RODKI PRZYMUSU BEZPOŚREDNIEGO

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (art. 18 pkt.3)

1) przytrzymanie,

2) przymusowe podanie leków

3) unieruchomienie (4h, potem 6h okresy; max 24h)

4) izolacja.

9

Przymus nadużycia: NIK 2012

Niewłaściwie dokumentowane stosowanie przymusu bezpośredniego; czasu i rodzaju

zastosowanego zabezpieczenia, wpisów obowiązkowym krótkotrwałym uwolnieniu (co

4h). Zdarza się, że wbrew prawu przymus zlecany jest od razu na 24 godziny (zamiast na

cztery godziny, z możliwością przedłużenia po ponownym badaniu lekarskim).

T

AJEMNICA LEKARSKA

Ustawa w art. 40

„Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a

uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu.”

KEL, Art. 23:

„Lekarz ma obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. Tajemnicą są objęte wiadomości o

pacjencie i jego otoczeniu uzyskane przez lekarza w związku z wykonywanymi

czynnościami zawodowymi. Śmierć chorego nie zwalnia od dochowania tajemnicy

lekarskiej.”

Obowiązuje

• po śmierci pacjenta

• po zaprzestaniu wykonywania zawodu

Tajemnica lekarska (Ustawa)

Można uchylić tajemnicę lekarską gdy (art. 40 ust. 2):

1) tak stanowią ustawy;

2) badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie

odrębnych ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o

stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje;

3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia

pacjenta lub innych osób;

4) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po

uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia;

5) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie lekarzowi

sądowemu;

10

6) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z

udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawionym osobom

uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń (konsultacje i dydaktykę).

Tajemnica a choroby zakaźne przenoszone drogą kontaktów seksualnych (w tym HIV)

 LEP luty 2010 pyt 178 ??? (punkt 3 uchylenia tajemnicy lekarskiej jako podstawa

prawna odpowiedzi, kontrowersyjna interpretacja)

Brak zapisu wprost w polskich aktach bioetycznych i prawnych o obowiązku

informowania przez lekarza partnerów seksualnych pacjenta

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (najnowsza

wersja z 21 sierpnia 2013):

Art. 26: 2. rozpoznania zakażenia + droga kontaktów seksualnych = lekarz obowiązek

poinformować zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza jego/jej partnera

lub partnerów seksualnych.

T

AJEMNICA LEKARSKA ORAZ TZW

.

TAJEMNICA PSYCHIATRYCZNA

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Art. 51. i 52.

W dokumentacji nie utrwala się oświadczeń obejmujących przyznanie się do popełnienia

czynu zabronionego prawnie.

Nie wolno przesłuchiwać osób obowiązanych do zachowania tajemnicy jako świadków w

postępowaniu sądowym etc.

Ujawnianie informacji pacjentowi − Akty prawne

Art. 19 ust.1 pkt.2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej : „Pacjent ma prawo do informacji

o stanie zdrowia”

1) Art. 16 KEL : „1. Lekarz może nie informować pacjenta o stanie jego zdrowia bądź o

leczeniu, jeśli pacjent wyraża takie życzenie. Informowanie rodziny lub innych osób

powinno być uzgodnione z chorym.”

2) Przywilej terapeutyczny

11

PRZYWILEJ TEREAPEUTYCZNY

art. 17 KEL

Ustawa art. 31. Ust. 4

sytuacja wyjątkowa i rokowania są niepomyślne − lekarz ma prawo ograniczyć

informowanie pacjenta o stanie zdrowia i złym rokowaniu tylko jeśli jest on przekonany że

przemawia za tym dobro pacjenta, np. ujawnienie prawdy spowodowałoby niemożność

podjęcia kompetentnej decyzji pacjenta w sprawie leczenia

Wtedy informacje te przekazuje przedstawicielowi ustawowemu pacjenta bądź osobie przez

pacjenta upoważnionej.

jeśli pacjent zażąda ujawnienia informacji lekarz jest zobowiązany jej udzielić

K

LAUZULA SUMIENIA

U

STAWA ART

.

39

1) Lekarz ma prawo nie wykonywać świadczeń medycznych niezgodnych z jego

sumieniem (zastrzeżenie art. 30)

2) obowiązek wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego

lekarza lub placówce

3) uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej

4) obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego

K

LAUZULA SUMIENIA

KEL

brak odpowiednika art. 39 ale: Art. 4 i 7

powalają na swobodę działań zgodnie z sumieniem oraz

w uzasadnionych przypadkach na odstąpienie/niepodjęcie leczenia chorego

S

TAN TERMINALNY

:

KEL Art. 30-32

zakaz stosowania eutanazji oraz pomocy w samobójstwie

nakaz łagodzenia cierpienia i utrzymywania jakości życia (w miarę możliwości)

zwolnienie z obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i

stosowania środków nadzwyczajnych

decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza (ocena szans leczniczych)

istotnym brakiem regulacji KEL o środkach nadzwyczajnych jest nieobecność wskazówek

dotyczących sztucznego odżywiania i pojenia

12

Ważniejsze art. KEL’u

 Świadoma zgoda Art. 13 i 15

 Zgoda domniemana (brak sprzeciwu) Art.33



Reguła Dobrego Samarytanina Art.15 p. 3; Art.69



Zgoda zastępcza Art.15



Zgoda równoległa Art. 15

 Informacja Art. 16 i 17

 Klauzula sumienia Art. 4 i 7

 Tajemnica lekarska Art. 23 – 29

 Stan terminalny Art.30 – 32

 Eksperymenty Art. 41a – 51h

 Transplantacje Art. 33 – 37

 Prokreacja Art. 38 – 39a



Zaświadczenie lekarskiego Art. 40 – 41

 Reklama Art. 63

 Doping Art. 75



Selekcja pacjentów w sytuacji niedoboru środków medycznych Art. 22

 Przywilej terapeutyczny

 art. 17 KEL