Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

1

1. Nazwa programu:

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B LUB C INTERFERONEM ALFA

NATURALNYM

• 2. Dziedzina medycyny:

Choroby zakaźne

3. Dane dotyczące substancji czynnych finansowanych w ramach programu:

Interferon alfa naturalny

1. nazwa substancji czynnej

interferon alfa naturalny (leukocytarny)

2. postać farmaceutyczna, dawka:

ampułki. po 3 000 000 j.m.,
ampułki po 6 000 000 j.m.

3. dawkowanie i ilość leku/kurację:

HBV - 6 MIU 3 x w tygodniu przez 24 tygodnie u pacjentów HBe(+) i
48 tygodni u pacjentów HBe(-)
HCV - 3 MIU 3x w tygodniu przez 24 tygodnie niezależnie od
genotypu, a w przypadku marskości 48 tygodni

Interferon alfa naturalny może być stosowany w monoterapii:

• w przewlekłym WZW typu B u dorosłych

• marskości pozapalnej po WZWB

Interferon alfa naturalny może być stosowany w leczeniu skojarzonym:

• w przewlekłym WZW typu C u dorosłych (z rybawiryną)

• marskości pozapalnej po WZW C

4. Opis problemu zdrowotnego

B 18.1 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B

B 18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

2

WZW typu B

Czynniki ryzyka:

W Polsce nadal 55-60% zakażeń HBV spowodowanych jest kontaktem ze służbą

zdrowia. Następną dużą grupą narażoną na zakażenie HBV są czynni narkomani przyjmujący

preparaty dożylne (najczęściej współistnienie zakażenia HBV i HCV).

Przebieg choroby.

Szacuje się, że na świecie ok. 2 miliardy ludzi miało kontakt z HBV, a ponad 350

milionów choruje na przewlekłe WZW B, z czego ok. 15-25% może umrzeć z powodu

niekorzystnego przebiegu i skutków tego zakażenia – marskości wątroby lub pierwotnego

raka tego narządu.

Rokowanie.

Ryzyko rozwoju marskości wątroby w przebiegu zakażenia HBV jest oceniane średnio

na 10-20 %, a u chorych z marskością wątroby czas przeżycia jest krótszy u HBeAg-

dodatnich w porównaniu z pacjentami po serokonwersji w układzie „e”. Ryzyko rozwoju raka

wątrobowo-komórkowego występuje u wszystkich zakażonych HBV.

Epidemiologia (dane dla Polski za rok 2002).

Polska należy obecnie do krajów o niskiej częstotliwości występowania zakażenia

HBV. Po wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił

znaczący spadek świeżych zakażeń. Współczynnik zapadalności na WZW typu B w latach 80

wynosił 42-45/ 100 tys. mieszkańców, pod koniec lat 90 spadł do 12,5 /100 tys., w 2004 roku

wynosił 3,86/100 tys. mieszkańców. Wg aktualnych danych PZH i Instytutu Hematologii i

Transfuzjologii nosicielstwo wirusa w populacji polskiej wynosi 1,5%. Przyjmuje się, że ok.

10% z tej populacji rozwinie przewlekłe WZW.

WZW typu C

Przebieg choroby i rokowanie

Większość zakażeń HCV przebiega bezobjawowo. Do zakażenia dochodzi najczęściej

w wyniku zabiegów medycznych. Znaczny procent zakażeń występuje wśród pacjentów

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

3

dializowanych, pacjentów onkologicznych i hematologicznych. Postacie objawowe, ostre

dotyczą tylko około 30% chorych. Okres wylęgania wynosi około 50 dni. Wzrost aktywności

transaminaz pojawia się po ok. 3-8 tyg. od zakażenia, natomiast przeciwciała anty-HCV

stwierdza się dopiero po kilkunastu tygodniach od zakażenia. Najbardziej miarodajną metodą

diagnostyczną jest oznaczenie HCV-RNA. Około 85% osób zakażonych rozwija zakażenie

przewlekłe, które przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo i wykrywane jest

przypadkowo. W przebiegu zakażenia przewlekłego dochodzi nie tylko do uszkodzenia

wątroby, ale także innych układów i narządów. Do niekorzystnych zejść zakażenia należy

marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.

Epidemiologia.

Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii

uznawanych przez WHO, w Polsce zakażenie HCV dotyczy ok. 1,4% populacji, a liczba

nowo wykrywanych infekcji zwiększa się z roku na rok. Współczynnik zapadalności (de facto

obrazujący wykrywalność, gdyż ujęte są w nim zarówno zakażenia świeże jak i nabyte w

przeszłości) wzrósł z 2,58 w 1997r. do 5,4/100 tys. mieszkańców w 2004 r. Wykrywane

infekcje HCV to najczęściej zakażenia nabyte w przeszłości, rzeczywista liczba świeżych

zakażeń nie jest znana, gdyż zwykle od początku przebiega skrycie. Dlatego też WZW typu C

zwykle jest wykrywane przypadkowo, lub w późnej objawowej (marskość wątroby/pierwotny

rak wątroby) fazie zakażenia. Zakażenie HCV wśród dializowanych szacuje się na około 50%

chorych

Oddzielnym problemem jest wysoki odsetek zakażonych wśród narkomanów

uzależnionych od środków dożylnych wynosi do 90%. Szczególnie częstym zjawiskiem u

narkomanów jest współzakażenie HIV/HBV/HCV.

5. Opis działania leku

Naturalny interferon leukocytarny jest jałowym, apirogennym, oczyszczonym ludzkim

interferonem, uzyskanym z leukocytów pochodzących od zdrowych dawców. Stanowi

mieszaninę 18 podtypów interferonu leukocytarnego alfa, obecnych fizjologicznie u ludzi w

naturalnie występujących proporcjach. Proces technologiczny wyklucza potencjalne

zagrożenie ze strony czynników zakaźnych, takich jak HBV, HCV, HIV-1 i HIV-2, oraz

endotoksyn i obcych białek. Po związaniu się z interferonu ze swoistymi receptorami

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

4

komórkowymi uruchamiane zostają mechanizmy wywołujące ekspresję genów, których

produkty powodują:

• Wzrost liczby komórkowych cząstek adhezyjnych komórek efektorowych, co

powoduje wspomaganie rozpoznawania antygenów wirusowych

• Pobudzenie proliferacji oraz różnicowania czynnościowego limfocytów (zwiększenie

efektywności limfocytów T)

• Zwiększenie aktywności komórek NK i makrofagów ( zwiększenie cytotoksyczności

niezależnej od antygenu oraz prezentacji antygenów wirusowych)

• Zwiększenie aktywności i liczby komórek CD4+ (wydzielających cytokiny), co

powoduje wzrost aktywności cytotoksycznej limfocytów T

6. Zamierzony efekt terapeutyczny,

Szczególnie u pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania do interferonu

pegylowanego i rekombinowanego oraz u pacjentów dializowanych.

WZW typu B

• zahamowanie replikacji HBV-DNA

• remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia (poprawa w badaniu

histopatologicznym bioptatu)

• normalizacja biochemicznych wykładników funkcji wątroby,

• zmniejszenie zakaźności i szerzenia się zakażenia HBV

• zmniejszenie ryzyka rozwoju następstw zakażenia HBV

WZW typu C

• poprawa stanu ogólnego pacjentów zakażonych wirusem HCV

• zahamowanie replikacji wirusa

• remisja lub spowolnienie procesu zapalnego i włóknienia (poprawa w badaniu

histopatologicznym bioptatu)

• przeciwdziałanie rozwojowi zmian marskich w wątrobie

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

5

• zmniejszenie ryzyka rozwoju raka pierwotnego wątroby

7. Kryteria włączenia do programu,

WZW typu B

• obecność antygenu HBs powyżej 6 miesięcy

• niepowodzenie terapeutyczne po leczeniu interferonem rekombinowanym lub

interferonem pegylowanym i potwierdzona celowość ponownego rozpoczęcia leczenia

• nietolerancja i inne działania niepożądane po stosowaniu interferonu pegylowanego

lub interferonu rekombinowanego

• zaawansowane włóknienie lub marskość wyrównana wątroby

• utrzymująca się podwyższona aktywność aminotransferaz

• stwierdzenie obecności HBV DNA w surowicy powyżej 10

5

kopii/ml

• zmiany histopatologiczne ustalone na podstawie biopsji wątroby, w uzasadnionych

przypadkach (przeciwwskazania do biopsji) należy odstąpić od biopsji wątroby

• wiek powyżej 18 r.ż.

WZW typu C

• obecność HCV RNA(+) w surowicy krwi lub w tkance wątrobowej

• niepowodzenie terapeutyczne po leczeniu interferonem rekombinowanym lub

interferonem pegylowanym i potwierdzona celowość ponownego rozpoczęcia
leczenia

• nietolerancja i inne działania niepożądane po stosowaniu interferonu pegylowanego

lub interferonu rekombinowanego

• zaawansowane włóknienie lub marskość wyrównana wątroby

• oznaczenie genotypu wirusa

• zaawansowane włóknienie lub marskość wyrównana wątroby

• zmiany histopatologiczne ustalone na podstawie biopsji wątroby, w uzasadnionych

przypadkach (przeciwwskazania do biopsji) należy odstąpić od biopsji wątroby

8. Kryteria wykluczenia z programu, (dotyczy WZW B i C)

• niestwierdzenie HCV RNA w surowicy lub w wątrobie pomimo wykrywania anty

HCV (dotyczy WZW typu C)

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

6

• niewyrównana marskość wątroby

• niewydolność krążenia

• niestabilna choroba wieńcowa

• niewyrównana cukrzyca insulinozależna

• wystąpienie objawów nadwrażliwości na interferon lub rybawirynę

• oporność na interferon

• choroby o podłożu autoimmunologicznym poza autoimmunologicznym zapaleniem

wątroby typu II (anty-LKM -1)

• chorzy uzależnieni od alkoholu i narkomani czynni lub z krótkim okresem

abstynencji

• ciąża i karmienie piersią

• wiek poniżej 18 r.ż., zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego

• ciężkie, wyniszczające choroby

9. Monitorowanie wyników leczenia, w zależności od typu zakażenia wirusem B lub C

Monitorowanie stanu chorego:

WZW typu B

Tydzień 0:

•

Morfologia krwi

• AlAT

• Wskaźnik protrombinowy

Tydzień 2, 4,6, 8, 12,16 24,

• Morfologia krwi

• AlAT

• Kreatynina

Tydzień 12

•

Wskaźnik protrombinowy

• morfologia krwi

• Kreatynina

• Kwas moczowy

• TSH

• fT4

Tydzień 24

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

7

•

Wskaźnik protrombinowy

• morfologia krwi

• GGTP

• Fosfataza zasadowa

• Kwas moczowy

• Kreatynina

• TSH

• fT4

• proteinogram

• HBsAg

• HBeAg

• p/ciała anty HBe

• HBV DNA (test ilościowy) metodą PCR

WZW typu C

Tydzień 0:

• AlAT ,

• morfologia krwi,

Tydzień 2, 4, 6,8, 12, 16, 24,

• AlAT ,

• morfologia krwi

Tydzień 12

• Wskaźnik protrombinowy

• morfologia krwi

• Kreatynina

• Kwas moczowy

• TSH

• fT4

Tydzień 24 i 48

• Wskaźnik protrombinowy

• morfologia krwi

• GGTP

• Fosfataza zasadowa

• Kwas moczowy

• Kreatynina

• TSH

• fT4

• proteinogram

• HCV RNA jakościowy w surowicy metodą PCR

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

8

10. Monitorowanie wyników programu,

W indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta należy umieścić następujące

informacje:

• informacje dotyczące monitorowania leczenia w ramach programu ( wyniki badań)

• informacja na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.

Monitorowanie wyników programu obejmuje zbieranie i przekazywanie do oddziału

wojewódzkiego Funduszu następujących danych:

• PESEL chorego

• datę rozpoczęcia leczenia

• datę zakończenia leczenia

• informację o sumarycznej dawce interferonu wykorzystanej w leczeniu (ilość leku

podana w rachunku narastającym od początku leczenia)

Powyższe dane należy przekazywać do oddziału wojewódzkiego NFZ zbiorczo co 6 miesięcy

zgodnie z załącznikiem 1 PZW B lub załącznikiem 2 PZW C.

Załącznik 1

PZW B

Ośrodek

PESEL

Przed leczeniem:

HBsAg + / -

HBeAg. + / -

Anty HBe + / -

HBV DNA /miano /metoda/

ALAT

Marskość TAK NIE

Wynik biopsji wątroby w skali Scheuer’a ( o ile została wykonana)

Data rozpoczęcia leczenia

Data zakończenia leczenia

Terapia pierwsza /kolejna

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

9

W trakcie leczenia co 6 miesięcy

HBs Ag + / -

HBeAg + / -

Anty HBe + /-

HBV DNA /miano /metoda/

ALAT

Mutanty YMDD obecne TAK NIE

Załącznik 2

PZW C

Ośrodek

PESEL

Genotyp HCV

Wiremia w dniu „0” – ilościowa

Pierwsza terapia – reterapia

Wynik biopsji wątroby – w skali Scheuer’a

Waga

Zastosowany

lek

Peg

Intron

Pegasys

Interferon

rekombinowany

Naturalny

Rybawiryna dawka mg/dobę

Wiremia ( ilościowa ) w tygodniach 12 , 24 ( z genotypem 2 i 3 ), 48 i 72

Przyczyny przerwania leczenia

1. działania uboczne –

niedokrwistość

neutropenia

małopłytkowość

Programy Terapeutyczne 2007

Leczenie przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa naturalnym

10

depresja

zapalenie tarczycy

2 . nieskuteczność

3. inne (jakie?)

Określenie czasu leczenia w programie.

Leczenie powinno trwać zależnie od serologicznego typu zakażenia 24 lub 48 tygodni,

zgodnie z charakterystyka produktu leczniczego.

11. Warunki Realizacji Programu:

Warunki lokalowe oraz wyposażenie:

Oddział chorób zakaźnych lub współpracująca z odziałem chorób zakaźnych poradnia:

chorób zakaźnych; hepatologiczna; leczenia wzw; transplantacyjna (w przypadku pacjentów

po przeszczepach narządów unaczynionych), zapewniająca możliwość stałego monitorowania

skuteczności stosowanej terapii oraz diagnozowania i leczenia działań niepożądanych.

Konieczne jest zapewnienie dostępu do badań:

• USG,

• RTG;

• EKG;

• biochemicznych krwi;

• serologicznych;

• wirusologicznych

Kwalifikacje personelu

•przynajmniej 2 lekarzy specjalistów z zakresu chorób zakaźnych; lub

przynajmniej 2 lekarzy specjalistów transplantologów, w przypadku realizacji

programu przez poradnię transplantacyjną,

• co najmniej 2 pielęgniarki.