Plan urlopów wypoczynkowych na rok ......................

Stan na dzień........................

Planowany urlop w terminie

Lp

Imię i nazwisko

Urlop

bieżący w

dniach

Urlop

zaległy w

dniach

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

.............................................................. .....................................................
(uzgodniono z organizacją związkową) (podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)