Nefropatia toczniowa

Nefropatia toczniowa

Lupus

Lupus

nephritis

nephritis

(LN)

(LN)

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2011/2012

Tocze

Tocze

ń

ń

rumieniowaty

rumieniowaty

uk

uk

ł

ł

adowy (SLE)

adowy (SLE)

Ogólnoustrojowa przewlekła choroba zapalna

o autoimmunologicznym tle charakteryzująca się
wytwarzaniem przeciwciał przeciw różnym
komponentom jądra własnych komórek
i tworzeniem

kompleksów immunologicznych

odkładających się w tkankach

Chorobę charakteryzują

okresy zaostrzeń i remisji

SLE

SLE

Epidemiologia

Epidemiologia

Chorują zwykle kobiety (~90%), zwłaszcza młode

Częściej - rasa czarna

Czynniki genetyczne (50-60% u bliźniąt jednojajowych)

Czynniki hormonalne – estrogeny

Czynniki środowiskowe – UV, leki

Etiologia

Etiologia



Utrata tolerancji dla własnych tkanek



Obniżenie aktywności limfocytów T

cytotoksycznych i supresorowych



Powstawanie kompleksów immunologicznych

SLE

SLE

-

-

patogeneza

patogeneza

2. Przeciwciała przeciw antygenom wewnątrzjądrowym,

m.in. przeciw dsDNA (60-90%)

wysoce swoiste dla SLE

Badania serologiczne w SLE

Badania serologiczne w SLE

3. Przeciwciała antyfosfolipidowe (APL) (20-50%) -

przeciw fosfolipidom błon komórkowych m.in. śródbłonka

(fosfatydyloseryna, fosfatydylocholina, kardiolipina)

1. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)

4. Obniżenie stężeń CH50, C3, C4

1

Rumień na twarzy

2

Rumień krążkowy

3

3

Nadwrażliwość na światło

4

4

Owrzodzenia w jamie ustnej

5

5

Zapalenie stawów

6

6

Zapalenie błon surowiczych (opłucnej, osierdzia)

7

7

Zaburzenia ze strony nerek (białkomocz >05 g/d lub >3+, wałeczki z
komórek)

8

8

Zaburzenia ze strony u. nerwowego (drgawki, psychozy)

9

9

Zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, leukopenia <
4000/mm3, limfocytopenia 1500/mm3, trombocytopenia <100 000mm3)

10

10

Przeciwciała anty-dsDNA >1:20

LUB

anty-fosfolipidowe

LUB

anty-Sm

LUB

fałszywie (+) odczyny kiłowe przez 6 mcy

11

11

Przeciwciała przeciwjądrowe

≥

1:160

SLE

SLE

-

-

kryteria ARA

kryteria ARA

Objawy nieswoiste:

Objawy nieswoiste:

stany gor

stany gor

ą

ą

czkowe, os

czkowe, os

ł

ł

abienie,

abienie,

niedokrwisto

niedokrwisto

ść

ść

, utrata masy cia

, utrata masy cia

ł

ł

a, b

a, b

ó

ó

le mi

le mi

ęś

ęś

niowe,

niowe,

wypadanie w

wypadanie w

ł

ł

os

os

ó

ó

w, cechy stanu zapalnego

w, cechy stanu zapalnego

SLE

SLE

-

-

objawy nieswoiste

objawy nieswoiste

Objaw Raynaud’a (13%)

Rzadziej:

zmiany płucne, zapalenie wsierdzia

(Liebmann-Sachsa), zapalenie naczyń

Nefropatia toczniowa

Nefropatia toczniowa

Do 70% chorych z SLE ma cechy kliniczne

Do 70% chorych z SLE ma cechy kliniczne

nefropatii w czasie ca

nefropatii w czasie ca

ł

ł

ego przebiegu choroby

ego przebiegu choroby

Zaj

Zaj

ę

ę

cie nerek istotnie pogarsza rokowanie

cie nerek istotnie pogarsza rokowanie

Kłębuszki

Śródmiąższ

Naczynia

Zajęcie poszczególnych struktur nerki

w nefropatii toczniowej

Klasa I

Minimalne zmiany mezangialne

Klasa II

Mezangialne rozplemowe kzn

Klasa III Ogniskowe segmentalne kzn (<50% kłębuszków),

z podziałem na zmiany aktywne (A), przewlekłe (C) i mieszane (A/C)

Klasa IV Rozlane rozplemowe segmentalne (IV-S) lub globalne

(IV-G) kzn (≥50% kłębuszków),

z podziałem na zmiany

aktywne (A), przewlekłe (C) i mieszane (A/C)

Klasa V

Błoniaste kzn

Klasa VI Zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych

(>90% kłębuszków zeszkliwiałych bez resztkowej
aktywności)

Skrócona klasyfikacja ISN/RPS

(International Society of Nephrology

/Renal Pathology Society - 2004)

Rozplem wewnątrzwłośniczkowy z/bez nacieku

z leukocytów, ze zmniejszeniem światła kapilarów

Martwica włóknikowata i zakrzepy szkliste

Przerwania GBM

Półksiężyce komórkowe i włóknisto-komórkowe

„Pętle drutu” i karyorrhexis

Naciek zapalny w śródmiąższu

LN – zmiany aktywne

Stwardnienie kłębuszków (segmentalne, globalne)

LN – zmiany przewlekłe

Zrosty włókniste

Półksiężyce włókniste

Zanik cewek i włóknienie śródmiąższu

Obrazy kliniczne nefropatii toczniowej

U

S

Z

K

O

D

Z

E

N

I

E

N

E

R

E

K

Schyłkowa

niewydolno

ść

nerek

Ostra

niewydolno

ść

nerek

Zespół nerczycowy

Zespół nefrytyczny

Krwinkomocz

Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Niewielki białkomocz

Obraz kliniczny nefropatii toczniowej

Obraz kliniczny nefropatii toczniowej

Najcięższe są zmiany rozplemowe

(klasa III i IV) -

dominuje zespół nefrytyczny, w ~60% też nerczycowy,
nadciśnienie tętnicze , wysokie miano ANA, czasem
gwałtownie postępujace kzn

Błoniasta nefropatia

(klasa V) - często izolowany

zespół nerczycowy

Mezangialne zmiany

(klasa II) - względnie

łagodne

Stwardnienie kłębuszków – zmiany już zaawansowane

zwykle wieloletni SLE - postęp do schyłkowej n. nerek

Przebieg i rokowanie w LN

Przebieg i rokowanie w LN

Okresy zaostrzeń i remisji

Najgorsze rokowanie w zmianach rozplemowych (III/IV)

Czynniki ryzyka progresji choroby:

Remisja u ok. 80%, ale u 1/3 nawroty



płeć męska, rasa czarna



wiek <24 i >55 lat



n. nerek w chwili rozpoznania



>50% kłębuszków z półksiężycami



zmiany przewlekłe

W ciagu 10 lat 12% umiera, a u 10% - ESRD

Przyczyny zgon

Przyczyny zgon

ó

ó

w chorych z LN

w chorych z LN

27%

27%

25%

21%

SLE

SLE

Infekcje

Infekcje

Sercowo

Sercowo

-

-

naczyniowe

naczyniowe

Inne

Inne

Leczenie

Leczenie

rozplemowego

rozplemowego

LN

LN

Metylprednizolon 3 x 1g przez 3-6 dni + prednizon 0.5-1.0 mg/kg/d

Cyklofosfamid iv 4-6 pulsy po
0.5-1.0 g/m2 co mc lub
p.os 2 mg/kg/d przez 3-6 mcy

MMF 2-3 g/d przez 6-12 mcy

INDUKCJA

INDUKCJA

ODPOWIED

ODPOWIED

Ź

Ź

NA LECZENIE

NA LECZENIE

LECZENIE PODTRZYMUJ

LECZENIE PODTRZYMUJ

Ą

Ą

CE

CE

Pozytywna

Pozytywna

Brak

Brak

Prednizon 5-10 mg/d

Azatiopryna 1-2 mg/kg/d

MMF 1-2 g/d

+

+

PONOWNA INDUKCJA

PONOWNA INDUKCJA

Prednizon (j/w)

MMF lub cyklofosfamid -dawki jw

Alternatywne (np. rituksymab)

+

+

Objawy uboczne leczenia

cyklofosfamidem

Leukopenia, trombocytopenia

Leukopenia, trombocytopenia

Niewydolno

Niewydolno

ść

ść

gonad

gonad

Ci

Ci

ęż

ęż

kie zaka

kie zaka

ż

ż

enia

enia

Krwotoczne zapalenie p

Krwotoczne zapalenie p

ę

ę

cherza moczowego

cherza moczowego

Nowotwory (m.in. rak p

Nowotwory (m.in. rak p

ę

ę

cherza moczowego)

cherza moczowego)

Dzia

Dzia

ł

ł

anie teratogenne !!!

anie teratogenne !!!

Zesp

Zesp

ó

ó

ł

ł

antyfosfolipidowy

antyfosfolipidowy

(APS

(APS

-

-

Anti

Anti

-

-

Phospholipid

Phospholipid

Syndrome

Syndrome

)

)

Zesp

Zesp

ó

ó

ł

ł

spowodowany obecno

spowodowany obecno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

przeciwcia

przeciwcia

ł

ł

przeciw

przeciw

bia

bia

ł

ł

kom zwi

kom zwi

ą

ą

zanym z fosfolipidami b

zanym z fosfolipidami b

ł

ł

ony kom

ony kom

ó

ó

rkowej

rkowej

(ALP

(ALP

–

–

Antiphospho

Antiphospho

-

-

lipid

lipid

Antibodies

Antibodies

)

)

Mo

Mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

pierwotny lub wt

pierwotny lub wt

ó

ó

rny (SLE, nowotwory,

rny (SLE, nowotwory,

niekt

niekt

ó

ó

re infekcje wirusowe i bakteryjne)

re infekcje wirusowe i bakteryjne)

Zesp

Zesp

ó

ó

ł

ł

antyfosfolipidowy

antyfosfolipidowy

–

–

obraz kliniczny

obraz kliniczny

Powik

Powik

ł

ł

ania zakrzepowo

ania zakrzepowo

-

-

zatorowe

zatorowe

ż

ż

ylne i t

ylne i t

ę

ę

tnicze:

tnicze:

zatory,

zatory,

zawa

zawa

ł

ł

y, udary, zmiany zastawkowe,

y, udary, zmiany zastawkowe,

livedo

livedo

reticularis

reticularis

,

,

owrzodzenia

owrzodzenia

Lab:

Lab:

ma

ma

ł

ł

op

op

ł

ł

ytkowo

ytkowo

ść

ść

i ALP

i ALP

–

–

najcz

najcz

ęś

ęś

ciej oznaczane:

ciej oznaczane:

Powik

Powik

ł

ł

ania po

ania po

ł

ł

o

o

ż

ż

nicze:

nicze:

nawracaj

nawracaj

ą

ą

ce poronienia, przedwczesne

ce poronienia, przedwczesne

porody , obumarcie p

porody , obumarcie p

ł

ł

odu

odu

W nerkach cechy

W nerkach cechy

mikroangiopatii

mikroangiopatii

zakrzepowej

zakrzepowej

(30

(30

-

-

75%)

75%)

Sporadycznie

Sporadycznie

–

–

tzw. katastroficzny zesp

tzw. katastroficzny zesp

ó

ó

ł

ł

antyfosfolipidowy

antyfosfolipidowy

(niewydolno

(niewydolno

ść

ść

wielonarz

wielonarz

ą

ą

dowa)

dowa)





w te

w te

ś

ś

cie na obecno

cie na obecno

ść

ść

antykoagulanta

antykoagulanta

toczniowego

toczniowego





jako przeciwcia

jako przeciwcia

ł

ł

a

a

przeciw

przeciw

kardiolipinie

kardiolipinie





jako przeciwcia

jako przeciwcia

ł

ł

a

a

przeciw

przeciw

ß

ß

2

2

-

-

glikoproteinie

glikoproteinie

-

-

I

I

Zesp

Zesp

ó

ó

ł

ł

antyfosfolipidowy

antyfosfolipidowy

–

–

obraz kliniczny

obraz kliniczny

Powik

Powik

ł

ł

ania zakrzepowo

ania zakrzepowo

-

-

zatorowe

zatorowe

ż

ż

ylne i t

ylne i t

ę

ę

tnicze:

tnicze:

zatory,

zatory,

zawa

zawa

ł

ł

y, udary, zmiany zastawkowe,

y, udary, zmiany zastawkowe,

livedo

livedo

reticularis

reticularis

,

,

owrzodzenia

owrzodzenia

Lab:

Lab:

ma

ma

ł

ł

op

op

ł

ł

ytkowo

ytkowo

ść

ść

i ALP

i ALP

–

–

najcz

najcz

ęś

ęś

ciej oznaczane:

ciej oznaczane:

Powik

Powik

ł

ł

ania po

ania po

ł

ł

o

o

ż

ż

nicze:

nicze:

nawracaj

nawracaj

ą

ą

ce poronienia, przedwczesne

ce poronienia, przedwczesne

porody , obumarcie p

porody , obumarcie p

ł

ł

odu

odu

W nerkach cechy

W nerkach cechy

mikroangiopatii

mikroangiopatii

zakrzepowej

zakrzepowej

(30

(30

-

-

75%)

75%)

Sporadycznie

Sporadycznie

–

–

tzw. katastroficzny zesp

tzw. katastroficzny zesp

ó

ó

ł

ł

antyfosfolipidowy

antyfosfolipidowy

(niewydolno

(niewydolno

ść

ść

wielonarz

wielonarz

ą

ą

dowa)

dowa)





w te

w te

ś

ś

cie na obecno

cie na obecno

ść

ść

antykoagulanta

antykoagulanta

toczniowego

toczniowego





jako przeciwcia

jako przeciwcia

ł

ł

a

a

przeciw

przeciw

kardiolipinie

kardiolipinie





jako przeciwcia

jako przeciwcia

ł

ł

a

a

przeciw

przeciw

ß

ß

2

2

-

-

glikoproteinie

glikoproteinie

-

-

I

I

RO

ZP

OZ

NA

NI

E

AP

S

=

RO

ZP

OZ

NA

NI

E

AP

S

=

mi

n 1

ob

jaw

kl

ini

czn

y +

1 o

bja

w l

ab

ora

tor

yjn

y

mi

n 1

ob

jaw

kl

ini

czn

y +

1 o

bja

w l

ab

ora

tor

yjn

y

Zesp

Zesp

ó

ó

ł

ł

antyfosfolipidowy

antyfosfolipidowy

–

–

leczenie

leczenie

Profilaktyka p-zakrzepowa: aspiryna 75 mg/dobę

lub clopidogrel

Leczenie zakrzepicy: heparyna, doustne antykoagulanty

Przy małopłytkowości - glikokortykosteroidy

W katastroficznym APS

- heparyna, glikokortykosteroidy

(pulsy), plazmaferezy + ew. iv IG (50-80% przeżycie)

Powy

ż

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny