2014-03-15
1
dr hab.n.med. Katarzyna Emerich prof.nadzw.
PROFILAKTYKA
FLUORKOWA
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego,
Gdańskiego Uniwersytetu Medycz
nego
poprawia
krystaliczność
zmniejsza
rozpuszczalność
katalizuje fazę
tworzenia apatytów
sprzyja
remineralizacji
zwiększa fazę mniej
rozpuszczalna
zmniejsza
tworzenie kwasów
poprawia
morfologię
korony zęba
2014-03-15
2
ROLA FLUORU W PROFILAKTYCE PRÓCHNICY
Rola fluorków w fazie przederupcyjnej:
• katalizowanie procesu powstawania apatytów szkliwa
• zwiększanie odporności szkliwa zawiązków na działanie kwasów
• wpływ na morfologię zębów
Rola fluorków w fazie posterupcyjnej:
• powstawanie fluoroapatytów
• wpływ na metabolizm płytki bakteryjnej
blokowanie enolazy
działanie bakteriobójcze
zmniejszanie produkcji polisacharydów pozakomórkowych
ograniczanie syntezy polisacharydów wewnątrzkomórkowych
• hamowanie demineralizacji
• remineralizacja wczesnych zmian próchnicowych
• zmniejszanie adhezji bakterii do powierzchni szkliwa
FLUOR
dostępne w przyrodzie, ale nie jako wolny pierwiastek
gdyż jest bardzo reaktywny
(CaF
2
fluoryt; Ca
10
(PO
4
)
6
F
2
fluoroapatyt)
Spotykamy w glebach, wodzie /studnie arteziańskie/,
wodzie morskiej
Ryby, herbata
2014-03-15
3
METABOLIZM FLUORKÓW
DIETA
UKŁAD KRWIONOŚNY
UKŁAD POKARMOWY
STOLEC
ŁOŻYSKO i PŁÓD
ZĘBY
KOŚCI
ŚLINA
MOCZ
POT
MLEKO
SOKI TRAWIENNE
TKANKI MIĘKKIE
• Wchłanianie głównie w żołądku i dwunastnicy.
• Obecność wapnia, glinu i magnezu zmniejsza
absorpcję tworząc nierozpuszczalne związki
fluoru.
• Fluorek sodu (4% rozpuszczalności),
fluorek cynawy (10% rozpuszczalności),
monofluorofosforan sodu (25% rozpuszczalności)
• Fluorek wapnia (0.0016% rozpuszczalności)
2014-03-15
4
Wiek
Średnia
waga (kg)
Prawidłowa dawka F
(mg/dzień)
Najwyższa tolerowana
dawka F (mg/dzień)
niemowlę 0-6 miesiąc
7
0,01
0,7
niemowlę 7-12 miesiąc
9
0,5
0,9
dziecko 1-3 lat
13
0,7
1,3
dziecko 4-8 lat
22
1,0
2,2
dziecko 9-13 lat
40
2,0
10,0
chłopiec 14-18 lat
64
3,0
10,0
dziewczę 14-18 lat
57
3,0
10,0
mężczyzna 19 lat i więcej
76
4,0
10,0
kobieta 19 lat i więcej
61
3,0
10,0
Value based on data collected during 1988-94 as part of the Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III) in the United States.
ILE POWINNIŚMY SPOŻYWAĆ FLUORU ?
Zalecana dawka w wodzie 0,7 mg/L
2014-03-15
5
WYTYCZNE WHO
Fluoryzacja wody na poziomie 0,5 – 1,0 mg/l może
stanowić efektywną profilaktykę próchnicy.
Podejmując decyzję o fluoryzacji wody należy rozważyć:
naturalny poziom fluoru w wodzie pitnej
klimat i związany z nim ilości spożywanej wody
ryzyko choroby próchnicowej (np. spożycie cukru)
świadomość społeczna
dostępność innych źródeł fluoru dla całej populacji
FLUOROZA WĄTPLIWA
2014-03-15
6
FLUOROZA ŁAGODNA
FLUOROZA ŁAGODNA
2014-03-15
7
FLUOROZA ŚREDNIA
FLUOROZA ŚREDNIA
2014-03-15
8
FLUOROZA ŚREDNIA
FLUOROZA CIĘŻKA
2014-03-15
9
FLUOROZA CIĘŻKA
FLUOROZA CIĘŻKA
2014-03-15
10
WYTYCZNE
STOSOWANIA FLUORU U DZIECI
Wytyczne
European Academy of Paediatric Dentistry
powstały w rezultacie pracy
54 ekspertów z 25 krajów
Europy
.
Podstawą ich stworzenia były opublikowane mocne
dowody naukowe
oraz
doświadczenia
poszczególnych
ekspertów.
W wyniku
prac warsztatowych
w listopadzie 2008 roku
powstał zarys wytycznych, które były jeszcze dopracowywane
przez kolejne 3 miesiące.
Wytyczne zostały opublikowane w:
European Archives of Paediatric Dentistry
2009; 10 (3);129-135
PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA
Podstawowe działanie kariostatyczne fluoru obserwujemy
podczas
EGZOGENNEGO
stosowania tego pierwiastka.
[Featherstone, 1999]
Efekt profilaktyczny zostaje znamiennie wzmocniony jeżeli
zapewnimy
prawidłową higienę jamy ustnej.
[Rolla et al., 1991]
Profilaktyczny działanie fluoru może stanowić ryzyko
występowania
fluorozy zębów
, jeżeli nadmierna podaż
fluoru wystąpiła
do 6 roku życia
.
[Ismail et al., 1999]
Ryzyko wystąpienia fluorozy zębów jest największe jeżeli
nadmierna podaż fluoru wystąpi
w fazie sekrecyjnej
oraz fazie dojrzewania szkliwa.
[DenBesten, 1999]
2014-03-15
11
GRUPY WIEKOWE
0-4 LAT
U dzieci tej grupy wiekowej występuje ryzyko powstawania
fluorozy
zębów stałych siecznych
oraz
pierwszych
trzonowych
. Dokładniej
15-30 miesiąc życia dziecka
jest
traktowany jako okienko szczególnej podatności.
[Evans and Stamm, 1991]
4-6 LAT
W tym okresie obserwujemy dojrzewanie
zębów
przedtrzonowych
oraz
drugich trzonowych stałych
.
Zaburzenia ich mineralizacji stanowią mniejszy problem
estetyczny.
6 LAT i więcej
Zaburzenie dojrzewania szkliwa mogą dotyczyć tylko zębów
trzecich trzonowych stałych.
WSKAZANIA
FLUORYZACJA WODY:
Należy podkreślić, że prawidłowa fluoryzacja
wody zakłada kontrolowane
dostosowanie
naturalnego poziomu
fluorków zawartych w wodzie.
Dowody naukowe niezbicie
potwierdzają efektywność
tej
metody profilaktyki próchnicy.
Powikłania w postaci fluorozy zębów występują pod wpływem
sumarycznego endogennego dostarczania fluoru
z różnych
źródeł /w tym z połkniętej pasty do zębów/.
EAPD
poleca fluoryzację wody
jako efektywną metodę
profilaktyczną obejmującą całe populacje.
Należy pamiętać o
wodzie butelkowanej
,
coraz częściej
używanej jako główne źródło spożywanej wody.
Zalecany przez WHO poziom fluoru w wodzie pitnej
0,5 – 1,0 mg F/l
2014-03-15
12
REJONY ŚWIATA
z ponadnormatywna (>1,5 mgF/l)
zawartością fluoru w wodzie pitnej
Odsetek populacji
otrzymujących fluorkowaną wodę pitną
naturalną lub sztucznie fluorkowaną
(ok. 12 mln. w Europie Zachodniej, 171 mln w USA,
w sumie 355 mln na całym świecie oraz 50 mln osób otrzymujących wodę
z naturalną optymalną zawartością fluorków)
80
–100%
60
–80%
40
–60%
20
–40%
1
–20%
< 1%
unknown
2014-03-15
13
EFEKTYWNOŚĆ
fluorkowania wody pitnej
wartość PUW w poszczególnych regionach
wiek
woda
fluorkowana
woda bez fluoru
Republika Irlandii
Północna Irlandia
5 lat
1.0
1.7
1.8
15 lat
2.1
3.2
3.6
Fluoride. M A Lennon, H Whelton, D
O’Mullane, J Ekstrand.
Rolling Revision of the WHO Guidelines for Drinking-Water Quality. WHO 2004
WSKAZANIA
TABLETKI i KROPLE Z FLOREM,
FLUORKOWANE MLEKO I SÓL:
Dowody naukowe niezbicie potwierdzają, że polecane
profilaktyczne działanie fluoru wymienionych powyżej
preparatów endogennych jest
mimo wszystko egzogenne
,
poprzez bezpośrednie działanie w jamie ustnej na
powierzchnię szkliwa zębów.
[Hellwig and Lennon, 2004]
Używanie pasty do zębów z fluorem powinno być
podstawowym rekomendowanym źródłem profilaktyki
fluorkowej, jednak jeżeli występują przyczyny
ograniczające możliwość takiej profilaktyki lub jeżeli
dziecko z innych przyczyn jest w grupie podwyższonego
ryzyka próchnicy – dodatkowe źródła profilaktyki fluorkowej
powinny być brane pod uwagę.
2014-03-15
14
WSKAZANIA
FLUORKOWANE MLEKO:
W piśmiennictwie mamy zaledwie
dwa randomizowane badania naukowe
potwierdzające efektywność stosowania
fluorkowanego mleka w ramach profilaktyki próchnicy.
Ten rodzaj profilaktyki jest jednak ograniczony do małych
grup np. dzieci przedszkolnych i musimy mieć na uwadze
że niektóre dzieci nie lubią mleka lub nie mogą go spożywać
np. z powodu alergii.
[Yeung et al., 2005]
Fluoryzacja mleka jest zwykle w granicach
2,5 – 5 mg F/l
WSKAZANIA
FLUORKOWANA SÓL:
30-80% soli spożywanej
w Niemczech,
Francji i Szwajcarii jest fluorkowane.
Ponad
30 krajów na świecie
stosuje ten
rodzaj profilaktyki szeroko polecanej przez WHO.
Należy zwrócić uwagę że ten rodzaj profilaktyki
jest zdecydowanie mniej efektywny u małych dzieci,
gdyż w młodszych grupach wiekowych zalecana
jest
dieta niskosolna.
Fluoryzacja soli jest zwykle w ilości
250 mg F/kg.
2014-03-15
15
WSKAZANIA
TABLETKI I KROPLE Z FLUOREM:
Kilka badań potwierdza profilaktyczne działanie
fluorków w postaci tabletek lub kropli. Jedno
z badań zdecydowanie wskazuje na wyższość
profilaktycznego działania
kropli
podawanych
dwa razy dziennie
niż podawania tabletek do
ssania jeden raz dziennie.
[Lin and Tsai, 2000].
Rekomendowane dawki, gdy zawartość Fluoru w wodzie pitnej
< 0,3 F/l
0-24 miesięcy
NIE STOSUJEMY
2-6 lat
0,25 mg F/dzień
7-18 lat
0,50 mg F/dzień
0,3 – 0,6 F/l
2-3 lata
NIE STOSUJEMY
4-18 lat
0,25 mg F/dzień
WSKAZANIA
TABLETKI i KROPLE Z FLOREM,
FLUORKOWANE MLEKO I SÓL:
Fluorkowane mleko oraz sól mogą stanowić
grupową
profilaktykę próchnicy
w populacjach
z wysoką
intensywnością choroby próchnicowej oraz ograniczoną
sumiennością szczotkowania zębów pastą z fluorem
w rejonach o niskiej zawartości fluoru w wodzie pitnej.
Tabletki oraz krople powinny być traktowane jako rodzaj
profilaktyki indywidualnej
u dzieci z grup wysokiego ryzyka
zachorowania na chorobę próchnicową.
2014-03-15
16
WSKAZANIA
ŻELE, PŁUKANKI ORAZ LAKIERY Z FLUOREM
Profilaktykę egzogenną w postaci żeli, płukanek lub lakierów
należy stosować u dzieci należących do grupy
podwyższonego ryzyka próchnicy oraz u dzieci
specjalnej troski.
ŻELE
5.000 – 12.500 ppm F
Uzębienie mleczne
– nie ma mocnych dowodów
potwierdzających skuteczność działania;
nie należy używać u dzieci do 6 roku życia.
Uzębienie stałe
– jasne dowody potwierdzają skuteczność.
2-4 razy w roku
; należy usunąć płytkę nazębną;
należy używać: dopasowanych łyżek, ślinociągu lub ssaka; pacjent
powinien siedzieć pionowo; po zakończeniu należy przetrzeć zęby
gazą; dziecko powinno nie jeść i nie pić przez 30 minut.
1450 ppm F
12500 ppm F
WSKAZANIA
PŁUKANKI
stosowane w domu lub w szkole:
codziennie
225 ppm F (0.05%NaF)
raz w tygodniu 900 ppm F (0.2% NaF)
Uzębienie mleczne
– brak dowodów;
nie należy używać u dzieci do 6 roku życia.
Uzębienie stałe
– jasne dowody potwierdzają skuteczność.
nadzorowane płukanie jest bardziej efektywne
;
należy usunąć płytkę nazębną;
należy płukać 10 ml płynu przez
1 minutę; dziecko powinno nie
jeść i nie pić przez 30 minut.
2014-03-15
17
WSKAZANIA
LAKIERY stosowane tylko profesjonalnie
1.000 – 56.300 ppm F
Uzębienie mleczne
– silne dowody;
Uzębienie stałe
– jasne dowody potwierdzają skuteczność.
2-4 razy w roku
; należy usunąć płytkę nazębną;
należy używać: ślinociągu lub ssaka; zęby należy pokrywać
cienką warstwą aby ograniczyć połykanie; aby ograniczać
ilość fluoru preparat można stosować tylko na powierzchnie
szczególnie podatne na proces próchnicowy; pacjent
powinien siedzieć pionowo; po zakończonym lakierowaniu
należy pozwolić dziecku wypluć ślinę wraz z nadmiarem
lakieru; dziecko powinno nie jeść i nie pić przez 30 minut.
WSKAZANIA
PASTY DO ZĘBÓW
Idealna metoda profilaktyki próchnicy
potwierdzona w wielu
badaniach. Głównie dzięki tej metodzie w przeciągu
ostatnich 30 lat doszło do dramatycznego ograniczenia
rozwoju choroby próchnicowej w populacji na świecie.
Możliwe działanie niepożądane:
Małe dzieci
połykają pastę
do zębów, co może stanowić
ryzyko rozwoju fluorozy zębów.
Pasta z fluorem może być podstawą aż
80% dziennego
spożycia fluoru
. Jest to szczególnie istotne do 3 roku życia.
U małych dzieci rodzice powinni stosować pastę tylko
w ilości zielonego groszku
, a do 7 roku życia nadzorować
dzieci szczotkujące zęby.
2014-03-15
18
WSKAZANIA
PASTY DO ZĘBÓW
Udowodniono, że pasty do zębów o zawartości fluoru
mniejszej niż 500 ppm F
nie mają działania profilaktycznego.
Codzienne użycie pasty do zębów z fluorem
wraz z
prawidłowo przeprowadzonymi zabiegami higieny jamy ustnej
powinno stanowić
podstawę profilaktyki
choroby
próchnicowej zębów.
Zalecenia dietetyczne, egzogenna profilaktyka fluorkowa,
lakowanie bruzd i szczelin
powinny być traktowane jako
dodatkowe narzędzia wzmacniające podstawowe
profilaktyczne działanie pasty do zębów.
WSKAZANIA
PASTY DO ZĘBÓW
6 miesiąc – < 2 roku życia
500 ppm F
2xdziennie
zielony groszek
Elmex dla dzieci „Elinka”;
Oral-B Stages;
Blend-a-med Blendi;
Prokudent dla dzieci;
Aquafresh Kids;
Lacalut 4-8 lat;
Signal 2-6 lat (450 ppm);
2014-03-15
19
WSKAZANIA
PASTY DO ZĘBÓW
2 - < 6 roku życia
1000 ppm F
2x dziennie
zielony groszek
Colgate Smiles 2-6;
Elgydium Junior;
Colodent Junior Tutti-Frutti;
Vademecum 6+;
Vademecum Junior 2 in 1
WSKAZANIA
PAST DO ZĘBÓW
6 rok życia i powyżej
1450 ppm F
2xdziennie
1-2 cm pasty
Colgate Smiles +6
Aquafresh Junior;
Signal 7-13 lat;
Elmex Junior;
Elmex Sensitive;
Elmex (zwykły);
Lacalut 8+;
Sensodyne Pro-Szkliwo 6-12 lat;
Elmex bez mentolu (1250 ppm);
Prokudent Junior (1250 ppm);
Rebicek (1250 ppm)
2014-03-15
20
WSKAZANIA
PASTY DO ZĘBÓW NIE ZALECANE
250 ppm F
Elgydium Kids
Nenedent z fluorem
Lacalut 0-4 lat
WSZYSTKIE PASTY DO ZĘBÓW BEZ FLUORU
NIE SĄ ZALECANE
Ziaja – szałwiowa pasta bez fluoru; Lavera; Vilcacora
Nenedent bez fluoru; Neodent Baby; Forever bright;
BioRepair
SZCZOTKOWANIE ZĘBÓW
-ZALECENIA DLA PACJENTA
Dobierz odpowiednie stężenie fluoru do potrzeb
pacjenta.
Stosuj pastę co najmniej 2x dziennie /po śniadaniu
i przed spaniem/.
Ogranicz płukanie jamy ustnej po szczotkowaniu.
Stosuj pastę 3 raz dziennie
szczotkując zęby lub
stosując ją jako krem.
2014-03-15
21
WSKAZANIA
Jak przeliczamy zawartość Fluorków ?
Amino-
ppm F
NaF
MPF
fluorek
1500 ppm
0,32 %
1,14 %
0,15 %
1000 ppm
0,22 %
0,76 %
0,10 %
500 ppm
0,11 %
0,38 %
0,05 %
WYTYCZNE PROFILAKTYKI
dzieci 0-6 lat
Advice to be given
Professional intervention
Children
aged up
to 3
years
• Breast feeding provides the best nutrition for babies
• From six months of age infants should be introduced to drinking from a cup, and from
age one year feeding from a bottle should be discouraged
• Sugar should not be added to weaning foods
• Parents should brush or supervise toothbrushing
• Use only a smear of toothpaste containing no less than 1,000 ppm F
• As soon as teeth erupt in the mouth brush them twice daily
• The frequency and amount of sugary food and drinks should be reduced and, when
consumed, limited to mealtimes. Sugars should not be consumed more than four times
per day
• Sugar-free medicines should be recommended
All children
aged
3–6 years
• Brush last thing at night and on one other occasion
• Brushing should be supervised by an adult
• Use a pea-sized amount of toothpaste containing 1,350–1,500 ppm F
• Spit out after brushing and do not rinse
• The frequency and amount of sugary food and drinks should be reduced and, when
consumed, limited to mealtimes. Sugars should not be consumed more than four times
per day
• Sugar-free medicines should be recommended
• STOSOWAĆ LAKIER
FLUORKOWY
2
RAZY
W ROKU
Children
giving
concern (eg
those likely
to develop
caries, those
with special
needs)
All advice as above, plus:
• Use a smear or pea-sized amount of toothpaste containing
1,350–1,500 ppm fluoride
• Ensure medication is sugar free
• Give dietary supplements containing sugar and glucose polymers at mealtimes when
possible (unless clinically directed otherwise) and not last thing at night. Parents should
be made aware of the cariogenicity of supplements and ways of minimising risk
• Stosować lakier fluorkowy
3-4
razy do roku
• Prescribe fluoride supplement
• Reduce recall interval
• Investigate diet and assist to
adopt good dietary practice
• Ensure medication is sugar free
2014-03-15
22
Advice to be given
Professional intervention
All children
and
young adults
• Brush twice daily
• Brush last thing at night and on one other
occasion
• Use fluoridated toothpaste (1,350 ppm F or
above)
• Spit out after brushing and do not rinse
• The frequency and amount of sugary food and
drinks should be reduced and, when consumed,
limited to mealtimes. Sugars should not be
consumed more than four times per day
STOSOWAĆ LAKIER FLUORKOWY
2
RAZY W ROKU
Those giving
concern
(eg those likely
to develop
caries,
those
undergoing
orthodontic
treatment,
those
with special
needs)
All the above, plus:
• Use a fluoride mouthrinse daily (0.05% NaF) at a
different time to brushing
• Consider recommending an oscillating/rotating
power toothbrush
• Fissure seal permanent molars with resin
sealant
•
Stosować lakier fluorkowy
3-4
razy do roku
• For those 8+ years with active caries prescribe
daily fluoride rinse
• For those 10+ years with active caries
prescribe 2,800 ppm toothpaste
• For those 16+ years with active disease
consider prescription of 5,000 ppm
toothpaste
• Investigate diet and assist adoption of good
dietary practice
WYTYCZNE PROFILAKTYKI
dzieci 7 lat i więcej
Advice to be given
Professional intervention
All adult patients
• Brush twice daily with fluoridated toothpaste
• Use fluoridated toothpaste with at least 1,350
ppm fluoride
• Brush last thing at night and on one other
occasion
• Spit out after brushing and do not rinse
• The frequency and amount of sugary food and
drinks should be reduced and, when consumed,
limited to mealtimes. Sugars should not be
consumed more than four times per day
Those giving
concern to their
dentist (eg with
obvious current
active caries, dry
mouth, other
predisposing
factors, those with
special needs)
All the above, plus:
• Use a fluoride mouthrinse daily (0.05% NaF)
at a different time to brushing
• Consider recommending an
oscillating/rotating power toothbrush
• STOSOWAĆ LAKIER FLUORKOWY
2
RAZY W ROKU
• For those with obvious active coronal or
root caries prescribe daily fluoride rinse
• For those with obvious active coronal or
root caries prescribe 2,800 or 5,000 ppm
fluoride toothpaste
• Investigate diet and assist adoption of
good dietary practice
WYTYCZNE PROFILAKTYKI
dorośli
2014-03-15
23
dawka toksyczna
5 mg/kg
(20 kg dziecko – 100mgF)
średnio używamy
0,5 ml
lakieru co oznacza że dziecko
może połknąć max. do
11,3 mg F
(2-letnie dziecko musiało by połknąć ¼ tubki)
stosując pastę Duraphat 5000 używamy
2 cm
czyli
3-5 mgF
zjedzenie tubki pasty będzie toksyczne dla osoby o wadze 51 kg
Ellwood RP, Cury JA.
How much toothpaste should a child under
the age of 6 years use?
Eur Arch Paediatr Dent. 2009 Sep;10(3):168-74.
Lepiej mniej o większym stężeniu
Po 3-4 godzinach stężenie w surowicy spada
Lepiej jak dziecko jest najedzone przed zabiegiem
BEZPIECZEŃSTWO
Podsumowanie wyników 23 przeglądów piśmiennictwa
w bazie Cochrane Library dotyczących fluoru
EFEKTYWNOŚĆ PROFILAKTYKI FLUORKOWEJ
Metoda profilaktyki
redukcja % próchnicy
Pasta z fluorem odpowiednia dla
wieku
37% uzębienie mleczne
24% uzębienie stałe
Lakiery fluorkowe
33% uzębienie mleczne
46% uzębienie stałe
Żele fluorkowe
28% uzębienie stałe
Płukanki z fluorem
26% uzębienie stałe
2014-03-15
24
EFEKTYWNOŚĆ PROFILAKTYKI FLUORKOWEJ
Evidence-based Effectiveness of Topical Fluorides. Adv Dent Res 2008, 20:3-7
Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries
Eur Arch Paediatr Dent 2009, 10 (3):183-191
Dodatkowy wzrost efektywności obserwujemy
przy
:
wyższym poziomie wyjściowym intensywności choroby
próchnicowej
braku endogennej podaży fluorków /np. fluorkowana
woda/
wzroście stężenia stosowanych fluorków
/8,3% wzrostu na 1000 ppm F/
wzroście częstości stosowania
/14% na zmianę z 1 do 2 szczotkowań dziennie/
nadzorowanym szczotkowaniu u dzieci
WYKAZ MIEJSCOWOŚCI WOJ.POMORSKIEGO
z ponadnormatywna (>1,5 mgF/l)
zawartością fluoru w wodzie pitnej
2014-03-15
25
ELEMENTY POWOLI UWALNIAJĄCE
FLUOR
dr hab.n.med. Katarzyna E
merich prpf.nadzw.
Katedra i Zakład Stomatol
ogii Wieku Rozwojowego
,
Gdańskiego Uniwersytetu
Medycz
nego
DZIĘKUJĘ
ZA UWAGĘ
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
więcej podobnych podstron