CUKRZYCA

I

CIĄŻA

Rys historyczny



Przed odkryciem insuliny (1921)

- kobiety chore na cukrzycę rzadko zachodziły w ciążę
- śmiertelność matek ok. 50%
- umieralność okołoporodowa noworodków > 60%



Dane do 1940r: 30% - 40% śmiertelność u kobiet z cukrzycą

(w ciąży lub połogu)



Śmiertelność okołoporodowa w wiodącym ośrodku położniczo

-diabetologicznym w Danii: 1926-1945 – 37%, 1946-1958 22%,
1959-1965 17,5%



Lata 70-te XX wieku

wprowadzenie intensywnego nadzoru diabetologiczno-położniczego

Cukrzyca ciążowa GDM

zaburzenie tolerancji glukozy

po raz pierwszy pojawiające się

lub rozpoznane w czasie ciąży

Aspekty rozpoznania cukrzycy

ciążowej:



Wpływ hiperglikemii w czasie ciąży na rozwój

płodu, a następnie dziecka



Wczesna prewencja cukrzycy t. 2 po porodzie

Klasyfikacja cukrzycy w ciąży



Cukrzyca ciążowa

( GDM –

gestational diabetes mellitus

)



Cukrzyca rozpoznana przed ciążą

( PGDM -

pregestational diabetes mellitus

)

Klasyfikacja cukrzycy wg White



A(G) cukrzyca ciężarnych

G1 - leczona dietą niskowęglowodanową,
G2 - leczona dietą i insuliną

Klasyfikacja cukrzycy wg White c.d.



B - czas trwania do 10 lat; ujawniona po 20 r.ż



C - czas trwania 10-19 lat; ujawniona 10-19 r.ż



D - czas trwania >20 lat; ujawniona przed 10 r.ż.;

obecna retinopatia prosta lub NT (niezależnie od PIH)



R - retinopatia proliferacyjna



F - nefropatia; białkomocz >0,5g/d



H - choroba niedokrwienna serca



T - stan po przeszczepie nerki

Dane epidemiologiczne



Częstotliwość GDM od 0,7% do 12,3%

( w Europie 2%-4%)

( region gdański 3,8%, 1997)



PGDM dotyczy 0,2 - 0,3% kobiet w wieku rozrodczym,

10-20% wszystkich przypadków ciąż z cukrzycą

Planowanie ciąży



Ocena zdolności do ciąży



Hospitalizacja diagnostyczna przed ciążą



Osiągnięcie normoglikemii przed zapłodnieniem (HbA1c <6,5%,
profil glikemii; intensywna insulinoterapia, pompa insulinowa)



Ustalenie optymalnego terminu zapłodnienia



Insulinoterapia przed ciążą u kobiet z cukrzyca t. 2



W leczeniu nadciśnienia tętniczego należy odstawić inhibitory
konwertazy angiotensyny- działanie teratogenne,

alfa-metyldopa – lek I rzutu, labetolol, atenolol



Edukacja, prawidłowa dieta, suplementacja kwasem foliowym

Planowanie ciąży

Ocena zdolności do ciąży:



Stan wydolności nerek (białkomocz, klirens kreatyniny)



Ciśnienie tętnicze krwi



Stan układu krążenia ( ekg, echo, próba wysiłkowa)



Stan narządu wzroku

Przeciwwskazania do ciąży w cukrzycy



Zaawansowana retinopatia proliferacyjna



Zaawansowana nefropatia (klirens kreatyniny
<40ml/min)



Nadciśnienie tętnicze niepoddające się leczeniu



Zaawansowana aktywna choroba serca, przebyty
zawał



Autonomiczna neuropatia z zajęciem układu
bodźco-przewodzącego serca lub przewodu
pokarmowego

Kryteria wyrównania cukrzycy w ciąży



Glikemia na czczo 60 – 90 mg%



Przed posiłkami 60-105 mg%



2 h po posiłku < 120 mg%



1 h po posiłku < 140 mg%



HbA

1C

< 6.5 %



Bez acetonurii



Bez glukozurii



Unikanie hipoglikemii

Średnie stężenie glukozy

a ryzyko powikłań:



>100mg% - makrosomia,

zaburzenia metaboliczne u noworodka
(

hiperbilirubinemia, hipokalcemia, policytemia)



>110mg% - niedojrzałość układu

oddechowego



>140mg% - wady wrodzone



>180mg% - samoistne poronienie

Problemy płodu i noworodka

matki z cukrzycą



Umieralność okołoporodowa

PGDM

1.5 %

GDM

1.0 %

populacja og.

0.8 %



Wady wrodzone

PGDM

5.2 %

GDM

1.9 %

populacja og.

1.9 %

Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży



poronienia- 2x częściej



wady wrodzone:

serca (18x częściej)
ukł. nerwowego (15x częściej)
ukł. kostno-stawowego:

zespół zanikowy kości krzyżowej

ze skróceniem kości udowej (caudal regression syndrom)

nerek
przewodu pokarmowego

Zagrożenia związane z ciążą u kobiet chorych

na cukrzycę:

PGDM:



Trudności w zajściu w ciążę



Częściej poronienia naturalne i porody przedwczesne



Przyśpieszony rozwój powikłań (

kwasica metaboliczna, nadciśnienie tętnicze,

nefropatia, retinopatia cukrzycowa, zakażenia dróg moczowych, wielowodzie )



Duże ryzyko rozwoju kwasicy ketonowej



Ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu (ok.2%)



Ryzyko wady wrodzonej u noworodka



Zaburzenia metaboliczne u noworodka – hipoglikemia!!



Częściej powikłania przebiegu ciąży

Zagrożenia związane z cukrzycą ciężarnych

GDM:



Częściej porody przedwczesne (wcześniactwo, zaburzenia
oddychania)



Częściej powikłania przebiegu ciąży



Większa umieralność okołoporodowa



Urazy porodowe noworodka i dróg rodnych, zwiększony odsetek
cięć cesarskich (makrosomia)



Zaburzenia metaboliczne u noworodka



Zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy, otyłości i zaburzeń
rozwoju psychomotorycznego dzieci



Cukrzyca u matki – u ok. 40-50% kobiet z GDM po okresie 10
lat po porodzie wystąpi cukrzyca t. 2

Czynniki ryzyka GDM



otyłość (BMI > 27)



wiek ( > 30 roku życia)



wieloródki



cukrzyca w rodzinie



makrosomia dziecka



GDM w wywiadzie

Zmiany metaboliczne w ciąży

I trymestr

- przewaga procesów anabolicznych (gromadzenie zapasów)
- wzrost wydzielania insuliny
- poprawa tolerancji glukozy
- obniżenie glikemii na czczo

II i III trymestr

- przewaga procesów katabolicznych
- wzrost insulinooporności przed- i poreceptorowej
- wzrost zapotrzebowania na insulinę o 50-80%
- wzrost hormonów działających antagonistycznie do insuliny

(laktogen łożyskowy, estriol, progesteron, insulinazy, kortyzol, prolaktyna)

- działanie insulinaz łożyska

Rozpoznanie cukrzycy

podczas ciąży

pierwsza wizyta - cukier na czczo

100 - 125 mg%

>125 mg% (2x)
GDM/PGDM

test diagnostyczny 75 g

< 100 mg%

test przesiewowy
w 24-28 Hbd

Skierowanie
do ośrodka
referencyjnego

Przy prawidłowym
profilu

Przy nieprawidłowym
profilu

powtórzyć test
diagnostyczny
w 24-28 Hbd

Diagnostyka cukrzycy ciążowej

24-28 Hbd - test przesiewowy 50 g

140 - 199 mg%

> 200 mg%

test diagnostyczny 75g

<140 mg%
zdrowe

Przy prawidłowym profilu

powtórzyć test diagnostyczny w 32 Hbd

Skierowanie
do ośrodka
referencyjnego

Przy nieprawidłowym profilu

Diagnostyka cukrzycy ciążowej

Test przesiewowy

obciążenie 50 g glukozy

24 – 28 Hbd

1 godz. po spożyciu 50 g glukozy

niezależnie od posiłku

u wszystkich ciężarnych

( wg rekomendacji PTG)

Test diagnostyczny

obciążenie 75g glukozy

wg WHO

na czczo <100mg%

(1 godz. <180mg%)

nie dotyczy kryteriów WHO

2 godz.<140mg%

interpretacja wyniku:



<140 mg% - test prawidłowy

Opieka nad ciężarną



Wczesne rozpoznanie ciąży



Hospitalizacje kontrolne

( I trymestr, 20Hbd, 35Hbd)



Hospitalizacje interwencyjne (powikłania cukrzycy,
powikłania położnicze)



Wizyty ambulatoryjne



Ustalenie optymalnego sposobu rozwiązania

i terminu zakończenia ciąży

Nadzór nad płodem



ocena ruchów płodu



USG (biometria, echo serca płodu, przepływy naczyniowe)



KTG, NST, OCT



Ocena i ewentualna stymulacja dojrzewania płuc płodu



Intensywny nadzór i leczenie noworodków

Badania u ciężarnej z cukrzycą



Masa ciała , RR, badanie fizykalne



Profil glikemii: 7-8x /dobę



Glikemia na czczo i po głównych posiłkach: 4x/dobę



Dobowa utrata białka, klirens kreatyniny w każdym trymestrze



HbA

1C



Morfologia



Badanie ogólne moczu, posiew moczu



Badanie okulistyczne w każdym trymestrze



Ekg



Diagnostyka prenatalna



Badanie ginekologiczne



Badania laboratoryjne jak w prowadzeniu ciąży

Stany związane z cukrzycą

Hiperglikemia :
-

Zbyt mała dawka insuliny

-

Leki:

fenoterol

,

sterydy

- Nieprawidłowa dieta

Hipoglikemia :

-

nieprawidłowa technika iniekcji, złe miejsce podania

-

przedawkowanie insuliny

-

nieprawidłowa dieta

-

spadek zapotrzebowania na insulinę

( biochemiczny wykładnik

niewydolności łożyska)

-inne powikłania (wymioty ciężarnych)
- poród, połóg

Edukacja chorych



Samodzielne wykonywanie pomiarów glikemii



Samodzielne wykonywanie iniekcji insuliny



Odpowiednia dieta



Samodzielna korekcja dawek insuliny



Postępowanie w sytuacjach nagłych

(hipoglikemia)

Dieta cukrzycowa



35 kcal na kg należnej m.c./dobę

(1500-2400kcal)



40-50% węglowodany



30% białko - 1,3/kg m.c.



20-30% tłuszczów



Ograniczenie spożycia cukrów prostych



3 posiłki główne i 3 mniejsze w ciągu dnia



Posiłek nocny (ok. 22) - zapobiega hipogligemii
nocnej i acetonurii

Intensywna insulinoterapia

Dotyczy 10-40% kobiet z GDM



Insuliny ludzkie krótkodziałające

i długodziałające



4 wstrzyknięcia / dobę



Osobiste pompy insulinowe

Monitorowanie stężenia glukozy



Samokontrola 4-10x/dobę



Hemoglobina A1c

Opieka położnicza

I trymestr co 2-3 tygodnie

II trymestr co 2 tygodnie

III trymestr co tydzień

TERMIN I DROGA PORODU

Najkorzystniejszym sposobem zakończenia ciąży

dla płodów eutroficznych

matek z dobrze wyrównaną cukrzycą

jest poród o czasie drogami i siłami natury.

Wskazania do ukończenia ciąży drogą

cięcia cesarskiego



Ultrasonograficzne podejrzenie
makrosomii płodu (masa płodu > 4200g
lub AC/HC >4cm)



Powikłania naczyniowe cukrzycy u matki



Zagrażająca zamartwica płodu

Postępowanie w czasie porodu i cięcia

cesarskiego



Pełne wyrównanie metaboliczne cukrzycy, równowagi
kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej



Dożylna podaż insuliny w dawce dostosowanej do
stężenia glukozy we krwi ( optymalnie 60-100 mg%)



Dożylny wlew glukozy przy glikemii poniżej 120mg%



Intensywny nadzór płodu

Po porodzie gwałtownie maleje

zapotrzebowanie na insulinę,

co wynika z wysiłku fizycznego

rodzącej oraz wydalenia łożyska.

Zmniejszyć dawkę insuliny o 30-50%

Cukrzyca matki i leczenie insuliną

nie stanowią przeciwwskazania

do karmienia piersią ,

należy kontynuować intensywną

insulinoterapię i samokontrolę.

Kompleksowa opieka

położniczo-diabetologiczna

dla wszystkich pacjentek

chorych na cukrzycę.