2015-01-14

1

Ostre choroby jamy brzusznej

Ostre choroby jamy brzusznej

Zespół objawów brzusznych o gwałtownym i

szybkim przebiegu obejmujący:
- ostry ból brzucha
- nudności i wymioty
- zatrzymanie gazów i stolca
- krwawienie do przewodu pokarmowego

Wymagający szybkiego postępowania

diagnostycznego i terapeutycznego, a często
pilnego leczenia operacyjnego.

Rodzaje bólu

Ból trzewny

Ból somatyczny

Włókna typu C
Słabo umiejscowiony, rozlany
Symetryczny
Stopniowo narasta
Tępy, uporczywy
Długotrwały
Nasila się w spoczynku

Włókna typu A
Dobrze umiejscowiony
W miejscu zmiany
Ciągły
Tępy lub ostry

Zależny od położenia

Ból

Ból w zapaleniu otrzewnej

Ból w niedrożności

Stały
Ograniczony/rozlany
Objawy otrzewnowe
Bolesnośd podczas ruchów

Charakter falowy (lecz przerwy

coraz krótsze)

Brak objawów otrzewnowych

Rodzaje wymiotów

Wymioty odruchowe

Wymioty w niedrożności

Treścią

pokarmową
żołądkową
żółcią

Treścią

jelitową
kałowe

Wymioty

Niedrożność „wysoka”

Niedrożność niska

Obfite
Wcześnie

Początkowo brak
Późno

2015-01-14

2

80% przebiega z niedrożnością jelit

80% zapalenie otrzewnej (niedrożnośd

porażenna)

20% niedrożnośd mechaniczna

20% to krwawienia do przewodu pokarmowego

Diagnostyka różnicowa
Niedrożnośd porażenna (kolka wątrobowa i nerkowa)
Choroby metaboliczne (mocznica, cukrzyca, porfiria)
Ostra rzekoma niedrożnośd jelita grubego (zespół

Ogilviego)

Maski brzuszne innych chorób (zawał mięśnia

sercowego)

Rozpoznanie „ostrej choroby jamy brzusznej” i

kwalifikacja do leczenia na podstawie
wywiadu i objawów klinicznych

Badania dodatkowe służą jedynie

uprawdopodobnieniu rozpoznania

Zapadalnośd 280/100 tys./rok

U pacjenta z niedrożnością „wysoką” dochodzi

do szybszego rozwoju objawów uogólnionych
(hipowolemia).

Czynnik septyczny (przenikanie bakterii przez

ścianę jelita)

Zaburzenia elektrolitowe
Początkowo

- hiponateremia i hipokaliemia
- zasadowica metaboliczna

Później

- hiperkaliemia
- kwasica metaboliczna

2015-01-14

3

Badanie (poza badaniem „ogólnym”)

Oglądanie (wzdęcie, przepukliny, blizny,
stawianie się jelit)
Palpacja (bolesnośd, guzy, przy niedrożnośc
mechanicznej może byd bez bolesności)
Osłuchiwanie (brak, wysokie tony, tony
metaliczne)
Per rectum(!)

Badania obrazowe

RTG
USG
TK

Badania laboratoryjne

Morfologia
Biochemia

Zapalenie otrzewnej

Pierwotne/wtórne/trzeciorzędowe
Chemiczne/bakteryjne
Ograniczone/rozlane

Zapalenie otrzewnej

Pierwotne zapalenie otrzewnej

- następstwo zakażenia płynu gromadzącego
się w nadmiernej ilości w jamie otrzewnej
- bez uszkodzenia narządów jamistych
- drogą krwiopochodną lub poprzez np.
cewnik dializacyjny
- zazwyczaj jeden szczep bakteryjny

- w marskości wątroby, niewydolności nerek
- objawy rozwijają się powoli

Zapalenie otrzewnej

Wtórne zapalenie otrzewnej

- wynika z przerwania ciągłości przewodu
pokarmowego lub zmian zapalnych narządu
rodnego
- mieszana flora bakteryjna

Zapalenie otrzewnej

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

- przetrwałe zapalenie po leczeniu
wcześniejszych
- mała zjadliwośd lecz wysoka lekoopornośd

2015-01-14

4

Zapalenie otrzewnej

Chemiczne zapalenie otrzewnej

- po dostaniu się do jamy otrzewnej
niezakażonej treści

- perforacja wrzodu dwunastnicy lub

żołądka

- obecnośd krwi w jamie otrzewnej
- żółd (?)

Zapalenie otrzewnej

Bakteryjne zapalenie otrzewnej

- częstsze niż chemiczne
- flora mieszana (egzo- i endotoksyny)

Zapalenie otrzewnej

Ograniczone zapalenie otrzewnej

-> operacja -> wyleczenie
-> rozlane zapalenie otrzewnej
-> naciek zapalny sieci
-> ropieo

Zapalenie otrzewnej

Mężczyźni

Kobiety

1) Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

2) Perforacja wrzodu

trawiennego

3) Zapalenie trzustki i

pęcherzyka żółciowego

1) Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

2) Zapalenie w obrębie

narządu rodnego

3) Zapalenie trzustki i

pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Najczęstsza przyczyna zapalenia otrzewnej

(ograniczonego)

Może wystąpid w każdym wieku (2., 3. i 4.

dekada)

Mężczyźni nieco częściej niż kobiety
E. coli, Bacteroides

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Obraz kliniczny

- ból stały w okolicy nadbrzusza/pępka -> ból
zlokalizowany w prawym dole biodrowym (u
ciężarnych inaczej!)
- nudności, zatrzymanie gazów i stolca
- podwyższona ciepłota ciała (nieznacznie)
- bolesnośd uciskowa/obrona mięśniowa
- objawy otrzewnowe

2015-01-14

5

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

M – migracja bólu
A – apetytu brak
N – nudności i wymioty
T – talerz biodrowy (▲napięcia mięśniowego)
R - objaw BlumbeRga
E – tEmperatura
L – Leukocytoza
S – odmłodzenie (shift)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Inne rozpoznanie jeżeli

- nudności lub gorączka wcześniej niż ból
- gorączka powyżej 38,5 st. C

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Leczenie

- operacyjne (otwarta, laparoskopowa)
- antybiotykoterapia

- kilkugodzinna obserwacja (w razie
wątpliwości)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Naciek okołowyrostkowy

- przeoczone/przechodzone zapalenie
wyrostka
- niewielkie stałe dolegliwości
- tkliwy guz (miejscowo)
- bez obrony mięśniowej/bez objawów
otrzewnowych

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Ropieo okołowyrostkowy (10%)

- po 7-10 dniach od początku dolegliwości
ponowne nasilenie dolegliwości + gorączka
- objawy podobne do nacieku
- ale wyższa temperatura ciała

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Leczenie nacieku okołowyrostkowego

- leczenie zachowawcze
- jeśli jednak naciek nie ustępuje - >
kolonoskopia (podejrzenie guza jelita)

Leczenie ropnia okołowyrostkowego

- drenaż (przezskórny, operacyjny)
- odroczona appendektomia (za 6-8 tyg.)

2015-01-14

6

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Powikłania

- zakażenie miejsca operowanego
- ropieo wewnątrzbrzuszny
- niedrożnośd mechaniczna
- przetoka kałowa
- powikłania ogóle

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

Zapadalnośd 22/100 tys./rok

10x częściej perforacji ulega wrzód dwunastnicy niż

żołądka

35-65% opuszka
25-45% odźwiernik i okolica przedodźwiernikowa
5-25% wrzody żołądka

Śmiertelnośd: 10% operowanych (ale nawet do 40%)

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

Wrzód dwunastnicy

Wrzód żołądka

Mężczyźni (45 lat) >> kobiety

(55 lat)

Mężczyźni (55 lat) = kobiety

(55 lat)

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

Początkowo chemiczne zapalenie otrzewnej ->

następnie zapalenie bakteryjne

Może dojśd do oklejenia miejsca perforacji przez

sied większą i otaczające narządy - >
ograniczenie zapalenia

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

Objawy

- nagły, silny, stały ból
- rozległa, żywa bolesnośd całej jamy brzusznej
- brak stłumienia wątrobowego
- brak perystaltyki (zatrzymanie gazów)

W RTG obecnośd gazu pod kopułami przepony

Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy

Leczenie

Operacyjne

- zeszycie
- plastyka płatem sieci większej

Jeśli przedziurawienie w okolicy odźwiernika ->

podłużne wycięcie i poprzeczne zeszycie (brak
zwężenia) – plastyka Heinekego-Mikulicza

(+ wagotomia pniowa)

2015-01-14

7

Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy

Leczenie zachowawcze (metoda Taylora)

- przy braku zgody na leczenie operacyjne(!)

Zgłębnik nosowo-jelitowy
IPP dożylnie
Wyrównywanie zaburzeo wodno-

elektrolitowych

Przedziurawienie wrzodu żołądka

Częściej u starszych pacjentów z licznymi

obciążeniami

Wcześniej powikłania septyczne (mniejsza

kwaśnośd soku)

Najwłaściwszy zabieg doraźny (obwodowa

resekcja żołądka), ale….

Przedziurawienie wrzodu żołądka

… często wykonuje się jedynie proste zeszycie ze

względu na ciężki stan chorego.

Należy jednak wówczas wyciąd brzegi

owrzodzenia i posład na badanie
histopatologiczne (podejrzenie raka)

Śmiertelnośd 20%

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Zazwyczaj jako powikłanie kamicy żółciowej
Częstsze u kobiet
Rzadko perforacja ściany i rozlane zapalenie

otrzewnej (1%)

UWAGA! Inaczej w wodniaku i ropniaku

pęcherzyka

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostry, stały ból promieniujący do prawej łopatki
Nudności, wymioty
Zatrzymanie gazów i stolca

Żywa bolesnośd i objaw Blumberga

Ważne aby wykonad USG jamy brzusznej (!!)

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Podwyższona ciepłota ciała
Leukocytoza

2015-01-14

8

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Leczenie = operacyjne

Kiedy?
Jak najszybciej, ale nie w nocy (?)
Odroczone, po ustąpieniu nacieku zapalnego

(łatwiejsza operacja)

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki

Etiologia

kamica żółciowa (40-70%)
alkohol (25-35%)
ECPW
niektóre leki (np. sulfonamidy)
uraz
hipertryglicerydemia/hiperkaliemia
infekcje
nowotwór (podejrzewad u chorych po 40 rż)

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki (OZT) zwykle się

rozpoznaje, gdy są spełnione co najmniej 2
spośród następujących 3 kryteriów:
1) ból brzucha typowy dla OZT
2) aktywnośd amylazy i/lub lipazy w surowicy
przekraczająca górną granicę normy ponad 3-
krotnie
3) typowe wyniki badao obrazowych brzucha.

Ostre zapalenie trzustki

Objawy sugerujące ciężki przebieg

1) wiek >55 lat
2) otyłośd (BMI >30 kg/m

2

)

3) zaburzenia świadomości
4) choroby współistniejące
5) zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) :

a) tętno >90/min
b) częstotliwośd oddechów >20/min lub PaCO

2

< 32 mm Hg

c) temperatura >38°C lub <36°C
d) liczba leukocytów >12 000/µl lub <4000/µl, lub >10% niedojrzałych postaci

neutrofilów (pałeczek)

6) nieprawidłowości stwierdzane za pomocą badao laboratoryjnych:

a) BUN >20 mg/dl (stężenie mocznika 42,86 mg/dl *7,14 mmol/l+) lub wzrost BUN

b) hematokryt >44% lub wzrost hematokrytu

c) zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy

7) nieprawidłowości stwierdzane za pomocą badao obrazowych:

a) wysięki w jamach opłucnej
b) nacieki w płucach
c) liczne lub duże pozatrzustkowe zbiorniki płynu.

Ostre zapalenie trzustki

Klasyfikacja postaci OZT

• łagodna – bez powikłao miejscowych i ogólnoustrojowych
• umiarkowana – powikłania miejscowe i/lub przemijająca (do

48 h) niewydolnośd narządowa

• ciężka – przetrwała (>48 h) niewydolnośd narządowa.

2015-01-14

9

Ostre zapalenie trzustki

Diagnostyka

biochemiczna (amylaza, lipaza)

USG (obrzęk, zbiorniki płynowe)
TK z kontrastem „złoty standard”
RTG (pętla wartownicza)
ECPW

Ostre zapalenie trzustki - dotychczas

Leczenie chirurgiczne bardzo rzadko

Jedynie u pacjentów w ciężkim stanie z

objawami rozlanego zapalenia otrzewnej

Pacjenci z zakażoną martwicą

Ostre zapalenie trzustki - obecnie

Łagodna postad OZT z kamicą pęcherzyka –

wczesna cholecystektomia

Nawet duże torbiele, martwica nie są

wskazaniem do interwencji chirurgicznej

Stabilni chorzy z zakażoną martwicą – odczekad

do 4 tygodni przed drenażem

Ostre zapalenie trzustki

Powikłania miejscowe

wysięk otrzewnowy

ostra torbiel rzekoma

martwica trzustki

ropieo trzustki

ropowica przestrzeni zaotrzewnowej

Powikłania ogólnoustrojowe

wstrząs septyczny

ostra niewydolnośd nerek

niewydolnośd krążeniowa i oddechowa

zaburzenia psychiczne

krwawienie do przewodu pokarmowego

Ostre zapalenie trzustki

Leczenie w pierwszej fazie

zwalczanie wstrząsu i zaburzeo wodno-elektrolitowych
zapobieganie zakażeniu (rutynowa profilaktyka p/wskazana)
żywienie dojelitowe
odsysanie treści żołądkowej (+ leki zmniejszające wydzielanie)

ECPW u pacjentów z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych

lub utrzymująca się niedrożnośd dróg żółciowych

Zapalenie uchyłków jelita grubego

Ból w lewym podbrzuszu
Podwyższona ciepłota ciała
Bolesnośd uciskowa
Guz w lewym podbrzuszu

USG, TK, RTG, MRI

(w ostrej fazie bez kolonoskopii)

2015-01-14

10

Zapalenie uchyłków jelita grubego

Leczenie zachowawcze

- antybiotykoterapia szerokowidmowa
(dożylnie następnie doustnie)
- dieta

2-3 tygodnie po ustąpieniu ostrych objawów

kolonoskopia (celem wykluczenia
nowotworu), nie wcześniej

Zapalenie uchyłków jelita grubego perforacja

Powikłaniem przedziurawienia uchyłku jest

proces ropny (klasyfikacja Hincheya)

I

ropieo okołojelitowy

II

ropieo w miednicy mniejszej

III

rozlane zapalenie otrzewnej

IV

rozlane kałowe zapalenie otrzewnej

Zapalenie uchyłków jelita grubego perforacja

Leczenie
Operacyjna ewakuacja ropnia, toaleta jamy

otrzewnej i wycięcie fragmentu jelita z
uchyłkami oraz operacja sposobem
Hartmanna

Zapalenie uchyłku Meckla

2% populacji
2 x częściej u mężczyzn
2 cale długości
2 stopy przed zastawką krętniczo-kątniczą
Objawy najczęściej do 2 roku życia

(niedrożnośd 30%, krwawienie 25%, uwięznięcie,
zapalenie)

Odcinkowa martwica jelita

Przyczyny

uwięznięcie
skręt krezki jelita (uciśnięcie naczyo)
niedrożnośd mechaniczna (rozdęcie jelita i

ucisk naczyo włosowatych)

ucisk przez ciało obce (kamieo żółciowy)
radioterapia
niedokrwienie (zator tętniczy, zakrzep żylny)

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Porażenna

Bez zapalenia otrzewnej

- odruchowa (kolka żółciowa, nerkowa,
neurogenna)
- metaboliczne (niewyrównana cukrzyca,
mocznica, ostra porfiria)
- zespół Ogilviego

2015-01-14

11

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Trzy podstawowe mechanizmy

- zadzierzgnięcie
- zatkanie światła
- wgłobienie

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Przyczyny

Jelito cienkie

80%

uwięznięcie przepukliny

50%

niedrożnośd zrostowa (skręt)

25%

wielopoziomowa zrostowa

5%

kamieo żółciowy

2%

Jelito grube

20%

Guz okrężnicy lub odbytnicy

15%

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Wywiad

Ból brzucha – falowy, trzewny, później stały,

somatyczny

Wymioty
Zatrzymanie gazów i stolca

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Badanie

Oglądanie: przepukliny (pachwinowe !!), blizny,

stawianie się pętli jelitowych

Palpacyjnie: wzdęcie
Osłuchiwanie: wysokie, metaliczne tony, cisza

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Diagnostyka

RTG jamy brzusznej (poziomy gazowo-

płynowe)

TK jamy brzusznej (poszukiwanie guza)
Endoskopia/wlew kontrastowy
USG (mniej przydatne)

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Leczenie

Operacyjne:

odbarczenie przepukliny
uwolnienie zrostów
operacje resekcyjne (nie zawsze konieczne

wyłonienie sztucznego odbytu)

zespolenie omijające
plastyka zwężeo

2015-01-14

12

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna – Jelito grube

Pierwszy objaw guza u 8-30% chorych na raka

jelita grubego

Guzy lewej połowy okrężnicy (zagięcie

śledzionowe, zstępnica, esica) szybciej
dochodzi do niedrożności

Diagnostyka przedoperacyjna – np.

kolonoskopia, wlew kontrastowy

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna – Jelito grube

Można podjąd próbę endoskopowego

udrożnienia (laser, plazma argonowa, stenty) i
odroczenia zabiegu definitywnego

Operacja w trybie doraźnym (po przygotowaniu)

Niedrożnośd przewodu pokarmowego

Mechaniczna – Jelito grube

Leczenie

Guz prawej połowy okrężnicy

Hemikolektomia prawostronna
Zespolenie omijające

Guz lewej połowy okrężnicy

Operacja sposbem Hartmana
Hemikolektomia lewostronna z
jednoczasowym odtworzeniem ciągłości pp