Ostre uszkodzenie nerek

(AKI - Acute Kidney Injury)

Leczenie i zapobieganie

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2011/2012

Leczenie przednerkowego AKI

Lek moczop

ę

dny podajemy dopiero po nawodnieniu

chorego (diuretyki p

ę

tlowe)!

wyrównanie wolemii (nawodnienie, przetoczenie krwi)

kontrola ci

ś

nienia t

ę

tniczego

leczenie niewydolno

ś

ci serca

Podstaw

ą

jest przywrócenie prawidłowej perfuzji nerek:

Leczenie pozanerkowego AKI

Podstaw

ą

jest przywrócenie

dro

ż

no

ś

ci dróg moczowych

Leczenie nerkowego zapalnego AKI

2. Leczenie objawowe

1. Leczenie nefropatii

KZN - glikokortykosteroidy i leki
immunosupresyjne

Ś

ZN - eliminacja czynnika wywołuj

ą

cego,

ew. glikokortykosteroidy

Leczenie niezapalnego AKI

2. Leczenie nerkozast

ę

pcze

3. Leczenie zachowawcze

1. Post

ę

powanie wst

ę

pne

Post

ę

powanie wst

ę

pne w AKI

1. Ocena stopnia zagro

ż

enia

ż

ycia

(AKI,

choroba podstawowa):

2. Wst

ę

pna diagnostyka

:

wykluczenie przed- i pozanerkowej, zapalnej

nerkowej i niedro

ż

no

ś

ci naczy

ń

nerkowych

3. Leczenie choroby podstawowej

• zabezpieczenie podstawowych czynno

ś

ci

ż

yciowych

• decyzja o dializie

Leczenie nerkozast

ę

pcze w AKI

1. Hemodializa

2. Techniki ci

ą

głe

(CRRT -

Continuous Renal Replacement

Therapies

)

3. SLED

4. Dializa otrzewnowa

•du

ż

a wydajno

ść

• krótkotrwałe nieruchomienie

• nie wymaga bezwzgl

ę

dnie

antykoagulacji systemowej

•du

ż

a wydajno

ść

• krótkotrwałe nieruchomienie

• nie wymaga bezwzgl

ę

dnie

antykoagulacji systemowej

•

wymaga specjalistycznego

sprz

ę

tu i odp. personelu

• sprzyja niestabilno

ś

ci

hemodynamicznej

• obrz

ę

k mózgu

•

wymaga specjalistycznego

sprz

ę

tu i odp. personelu

• sprzyja niestabilno

ś

ci

hemodynamicznej

• obrz

ę

k mózgu

Hemodializa w AKI

zalety i wady

Płyn dializacyjny

(10-30 ml/min)

Ultrafiltrat

(± 2L/godz)

Ci

ą

gła

ż

ylno-

ż

ylna hemofiltracja

(CVVHF - Continuous veno-venous

hemofiltration)

Ci

ą

gła

ż

ylno-

ż

ylna

hemodiafiltracja

(CVVHDF - Continuous veno-venous

hemodiafiltration)

Płyn substytucyjny

Płyn substytucyjny

Ultrafiltrat

i płyn dializacyjny

Techniki ci

ą

głe

Codzienna standardowa HD

Techniki ci

ą

głe: HD, HF i HDF

Standardowa HD vs techniki ciagłe

toksyny mocznicowe
dwuw

ę

glany

potas
zawarto

ść

wody w ustroju

Czas (dni)

Techniki ci

ą

głe w AKI

zalety i wady

• Stabilno

ść

hemodynamiczna

• Pozwala na swobod

ę

„płynow

ą

”

• Nie wymaga uzdatniania wody

• Lepszy klirens

ś

rednich cz

ą

stek

• Du

ż

y koszt

• Wi

ę

ksza dawka heparyny

• Unieruchomienie

• Stały nadzór piel

ę

gniarski

Płyn dializacyjny

Płyn dializacyjny

Powolna niskoprzepływowa codzienna

dializa

(SLED – Slow Low-Efficiency Dialysis)

Przepływ krwi - 100-200 ml/min (vs 200-300 ml/min w standardowej HD)

Przepływ płynu – 30-100 ml/min (vs 500 ml/min w standardowej HD)

• Stabilno

ść

hemodynamiczna

• Pozwala na swobod

ę

„płynow

ą

”

• Nie wymaga uzdatniania wody

• Mniejszy koszt ni

ż

ci

ą

głe

• Mo

ż

na bez heparyny

• Krótsze unieruchomienie

(8-12 godz.)

• Bezpieczniejsza ni

ż

ci

ą

głe

SLED - zsumowanie zalet

HD i technik ci

ą

głych

•

zagro

ż

enie

ż

ycia wynikaj

ą

ce z przewodnienia

•

ci

ęż

ki stan wynikaj

ą

cy z mocznicy

•

skaza krwotoczna

•

tarcie osierdzia

•

przygotowanie do zabiegu operacyjnego

Wskazania do dializy w AKI

Kliniczne:

• hiperpotasemia (>6.5 mmol/l) lub szybki

↑

K

+

• kwasica (zasób zasad <13 mmol/l)

• wysokie st

ęż

enie mocznika (> 250 mg/dl)

Uwaga! czasem nie nale

ż

y czeka

ć

na wskazania !!!

Wskazania do dializy w ONN

Biochemiczne:

1. Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej

i kwasowo-zasadowej

2. Dieta,

ż

ywienie parenteralne u ci

ęż

ko chorych

3. Leczenie zaka

ż

e

ń

4. Leczenie nadci

ś

nienia t

ę

tniczego

5. Leczenie niedokrwisto

ś

ci

6. Wła

ś

ciwe stosowanie leków

7. Zapewnienie nerkom optymalnych warunków do

regeneracji

Leczenie uzupełniaj

ą

ce w AKI

1. Uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych

2. Unikanie nefrotoksyn (antybiotyki, kontrasty rtg)

3. Profilaktyka „zespołu lizy guza” u chorych z nowotworami

4. Szybkie rozpoznawanie przed- i pozanerkowych postaci

5. Leczenie zaka

ż

e

ń

6. Leczenie niewydolno

ś

ci serca

7. Zachowanie ostro

ż

no

ś

ci przy stosowaniu ACEi i NLPZ

(oraz innych leków) u osób starszych

Profilaktyka w AKI

1. Osoby w wieku podeszłym

2. Osoby z upo

ś

ledzon

ą

czynno

ś

ci

ą

nerek

3. Osoby w okresie okołooperacyjnym

4. Chorzy z cukrzyc

ą

Grupy zwi

ę

kszonego ryzyka

wyst

ą

pienia AKI

Powy

ż

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny