(piecz podmiotu sporz dzaj cego kart wypadku)

!

" #

$ %

&

' (

)

*

+

rodzaj dokumentu

seria

numer

,

" #

! %

&

'

(

)

*

+

rodzaj dokumentu

seria

numer

$ %

-

,

. /

,

0 1*

, 2 3

, 4

%

*

5

*

*6

+

78

,

+

9 *

,

5*

*

46

+

*:

*

;

+

:

- 6

+

,

-

'

7 -*

, <

+

*

,

*

*

=

-

9

* 3

* 3<

+

*

,

&*

) <

+

*

)

! "

,)

*

' <

-

* *

*

6

$ 5

*

**2

**4

-

*

'

, *

. 5*

'8

*

44

5*

,

0 >

*

6

imi i nazwisko

adres zamieszkania

? 5*

-

*

*

*1/@2

4

A B

*

*

*

*46

@

7

nazwa podmiotu zobowi zanego do sporz dzenia karty

piecz tka

imi i nazwisko sporz dzaj cego, podpis

C -

'8

7

*

*

'

&

-

7

7

*

*

*

, *

!

6

! @

podpis uprawnionego

_____________________________

1)

Nie wypełniaj podmioty nieb d ce płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.

* Niepotrzebne skre li .
** Poda okres niezdolno ci obj ty za wiadczeniem lekarskim, które zostało przedło one przed sporz dzeniem karty wypadku. Podmiot

sporz dzaj cy kart wypadku, nieb d cy płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolno ci do pracy na podstawie o wiadczenia

poszkodowanego lub członka jego rodziny.