Wydział:..............................................

Wrocław dn. ……………………

Zakład:.................................................

Opiekun pracy......................................

Zgłoszenie tematu magisterskiej /inżynierskiej *

pracy dyplomowej

1.Temat:...................................................................................................................................................

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temat z listy zatwierdzonej przez Radę Wydziału

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temat spoza listy

2. Zadania do wykonania w semestrze IX (VII)*: ..............................................................................

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3. Zadania do wykonania w semestrze X: ..........................................................................................

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4. Podstawowe źródła informacji dotyczącej tematu:

a) ...........................................................................................................................................

b) ...........................................................................................................................................

c) ...........................................................................................................................................

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(podpis opiekuna pracy)

5. Temat pracy magisterskiej (inżynierskiej)* podanej w pkt. 1 został przyjęty do realizacji

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(nazwisko i imię studenta, wydział, kierunek, specjalność) ( podpis studenta )

* niepotrzebne skreślić