Fizjoterapia kliniczna w chorobach

narządów wewnętrznych

Autor:

Rafał Sapuła

Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

2

Spis treści

WYKŁAD ............................................................................................................. 3

REHABILITACJA PACJENTÓW Z ASTMĄ OSKRZELOWĄ ............................................. 3
1.

Astma oskrzelowa – definicja i epidemiologia ................................................ 3

1.1 Etiologia astmy oskrzelowej ........................................................................ 4
1.2 Objawy kliniczne i podział kliniczny astmy oskrzelowej ................................... 7
1.3 Diagnostyka ............................................................................................. 9
1.4 Rokowanie ...............................................................................................10
1.5 Powikłania ...............................................................................................10
1.6 Postępowanie profilaktyczne ......................................................................11
1.7 Rehabilitacja pacjentów z dychawicą oskrzelową ..........................................12
1.7.1. Kinezyterapia .......................................................................................13
1.7.2. Drenaż pozycyjny .................................................................................16

ĆWICZENIA ...................................................................................................... 16

Test jednokrotnego wyboru. ...............................................................................16
Pytania kontrolne ..............................................................................................17

DODATKI .......................................................................................................... 17

Literatura .........................................................................................................17

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

3

WYKŁAD

REHABILITACJA PACJENTÓW Z ASTMĄ OSKRZELOWĄ

1. Astma oskrzelowa – definicja i epidemiologia

Definicja dychawicy oskrzelowej na przestrzeni lat ulegała zmianom, aż do ostatecznej,
jak do tej pory formy (tej z 2002 roku). Dychawica oskrzelowa (astma oskrzelowa) jest
przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i
substancji uwalnianych przez te komórki. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną
nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego
oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w
nocy lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o
zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

1

Ocenia się, że na świecie choruje na astmę 100 – 150 mln osób, a rocznie umiera z jej
powodu 180 tysięcy osób.

2

Obecnie w Polsce na tą przypadłość cierpi około 8,6% dzieci

oraz 5,4% dorosłych, a więc problem dychawicy oskrzelowej jest nadal aktualny.

Zapadalność na astmę

(wg wieku w USA w latach 1985 – 1996)

1

E. Rowińska – Zakrzewska, J. Kuś, Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 2004, s. 181

2

Ibidem s. 182

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

4

Częstość występowania astmy w Polsce

Astma oskrzelowa

dorośli

n=11713

odsetek diagnoz

dzieci

n=2988

odsetek diagnoz

u dorosłych

n (%)

u mężczyzn

n (%)

u kobiet

n (%)

u ogółu dzieci

n (%)

u chłopców

n (%)

u dziewcząt

n (%)

Białystok

3,6

2,8

4,3

2,8

3,9

1,6

Bydgoszcz

5,1

5,1

5,0

4,9

6,5

3,5

Gdańsk

4,5

4,7

4,4

13,0

17,6

8,2

Kraków

7,6

6,0

9,0

10,1

12,8

6,9

Łódź

7,3

6,6

7,8

8,4

9,8

7,2

Poznań

3,5

2,7

4,2

9,5

10,7

8,4

Rabka

3,5

3,8

3,2

7,0

7,9

6,0

Warszawa

6,7

5,4

7,8

11,8

13,2

10,6

Wrocław

6,3

6,1

6,5

10,5

15,2

4,7

Zabrze

5,8

5,1

6,4

6,8

9,4

4,1

Małolepszy J. Alerg Astma Immun 2000

1.1 Etiologia astmy oskrzelowej

Z badań wynika, że występuje szereg czynników mających wpływ na

występowanie dychawicy.
Zdania uczonych na temat czynnika genetycznego są podzielone. Jedni uczeni
podkreślają nadmiernie wpływ dziedziczenia, inni natomiast uważają, że dziedziczenie nie
ma żadnego związku z występowaniem choroby. Nie ma jednak badań, które
potwierdzałyby którąś z teorii w sposób niezbity. Nie udało się jednak zidentyfikować
genu lub genów odpowiedzialnych za powstanie astmy. Badania potwierdzają jednak, że
astma zależy od wielu genów. Udało się zlokalizować kilkanaście regionów w genomie
człowieka, które zawierają geny związane z astmą, atopią, nadreaktywnością oskrzeli i
zwiększonym wytwarzaniem IgE.

Czynnikiem niewątpliwie mającym związek z częstością zapadalności na chorobę jest
atopia, czyli stan nadmiernej gotowości do wytwarzania IgE (Immunoglobulina typu E)w
odpowiedzi na ekspozycję na antygeny. Ludzi z atopią trzeba więc traktować jako osoby
podwyższonego ryzyka zachorowania na astmę oskrzelową.

Kolejnym czynnikiem jest wpływ środowiska. Za wpływ środowiska można uznać:
czynniki klimatyczne (w klimacie suchym, szczególnie na wysokościach powyżej 2000m,
choroba występuje znacznie rzadziej niż w klimacie wilgotnym w depresji), zakażenia (ich
rola jest duża, gdyż zwiększają nadreaktywność oskrzeli), zanieczyszczenia środowiska
naturalnego (wielokrotnie odnotowano epidemie zaostrzeń astmy oskrzelowej wskutek
nagłego zanieczyszczenia środowiska, głównie dwutlenkiem siarki) oraz bierne palenie
(niektóre badania sugerują 50% wzrost ryzyka zapadalności w domach osób palących).
Niektórzy uczeni twierdzą iż płeć ma związek z zapadalnością na chorobę, ponieważ
astma występuje dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewcząt w wieku 14 lat.
Istotne jest określenie podstawowego czynnika przyczynowego. Nie należy jednak
pomijać innych, współistniejących czynników.

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

5

Największą rolę odgrywają alergeny wziewne. Wśród nich wyróżniamy: kurz

domowy, roztocza, pyłki roślin, naskórek zwierząt i pleśnie. po raz pierwszy po 60 roku
życia.

3

Źródło: www.roztocze.alergen.info.pl

Kurz domowy jest mieszaniną wielu alergenów (roztoczy, pleśni, insektów). Kurz
domowy może się różnić, ale cechą wspólną jest występowanie w nim roztoczy. Roztocza
można podzielić na te które znajdują się w kurzu domowym i tzw. roztocza wiejskie.
Rodzaj uczuleń wywołanych roztoczami wiejskimi wykryto między innymi w Szwecji.
Częsty problem stanowią dolegliwości dolnych dróg oddechowych spowodowane
pleśniami oraz naskórkami zwierzęcymi. Problem chorobowy stanowią pyłki roślin
zapylanych przez wiatr. Chorzy odczuwają dolegliwości w okresie pylenia.

Alergeny pokarmowe stanowią szczególnie poważny problem u dzieci, gdzie

spotyka się duży odsetek odczynów alergicznych na pokarmy. U osób dorosłych problem
ten nie jest tak poważny i występuje bardzo rzadko.

Istotne znaczenie w chorobie mają też czynniki psychogenne. Wiąże się to

z występowaniem w tej chorobie elementu zagrożenia.

Poważną przyczynę stanowią czynniki infekcyjne. W grupie tej znajdują się:

zakażenia wirusowe, zakażenia bakteryjne (większość chorych wiąże pierwszy napad
choroby z zakażeniem dróg oddechowych) oraz zakażenia grzybicze (w Polsce należą one
do niezwykłych rzadkości).

Czynniki toksyczne egzogenne mogą doprowadzić do wystąpienia choroby po

znacznej, jednorazowej ekspozycji, jak i przewlekłej ekspozycji (np. w pracy zawodowej).

Astmę podzielić można na dwa główne typy:

Charakterystyczną cechą dychawicy oskrzelowej jest nadreaktywność oskrzeli
na różne czynniki zewnątrzpochodne. Nadreaktywność jest ściśle związana ze
stanem zapalnym.

Główne zjawiska patologiczne w astmie to: skurcz mięśni gładkich oskrzeli,
zwiększona przepuszczalność naczyń, zwiększone wydzielanie śluzu przez
gruczoły śluzowe oraz powstawanie nacieków zapalnych bogatych w eozynofile będące

3

E. Rowińska – Zakrzewska, J. Kuś, Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 1997, s. 177

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

6

wynikiem działania różnych mediatorów wydzielanych przez różne komórki. Chorzy na
astmę alergiczną i niealergiczną wykazują podobne zmiany zapalne w obrębie błony
śluzowej oskrzeli. Zmiany zapalne prowadzą w konsekwencji do pogrubienia ścian
oskrzeli, przerostu warstwy mięśniowej i gruczołów śluzowych oraz obrzęku błony
śluzowej. Zjawiskiem patologicznym u chorych z zaawansowaną astmą jest pogrubienie
i stwardnienie ścian oskrzeli, która jest etapem nieodwracalnym. Wszystkie powyższe
procesy prowadzą do zwężenia światła oskrzeli.

4

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych

zdrowe oskrzele

oskrzele astmatyka

Przebudowa oskrzela w astmie

4

E. Rowińska – Zakrzewska, J. Kuś, Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 2004, s. 182

z

z

d

d

r

r

o

o

w

w

e

e

o

o

s

s

k

k

r

r

z

z

e

e

l

l

e

e

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

7

Rysunek Porównanie przekroju oskrzeli osoby zdrowej (strona lewa) i osoby

chorej (strona prawa)

Nadreaktywność jest jedną z głównych cech charakteryzujących chorobę.

Nadreaktywność to gotowość oskrzeli do reagowania skurczem na działanie różnych
bodźców (fizycznych, chemicznych, farmakologicznych). Zależy ona od ciężkości choroby.
Wykazuje ją ponad 80% chorych, a w czasie ataku występuje u 98 – 100 % chorych. Do
określenia wielkości (stopnia) nadreaktywności służą próby inhalacyjne z wykorzystaniem
histaminy oraz acetylocholiny. Można również posłużyć się również wysiłkiem fizycznym
oraz hiperwentylację suchym i zimnym powietrzem.

Schemat patogenezy astmy

Czynniki ryzyka

(rozwoju astmy)

ZAPA

1.2 Objawy kliniczne i podział kliniczny astmy oskrzelowej

Podstawowym objawem jest duszność wydechowa. Jej napady mogą mieć

różny stopień nasilenia oraz mogą występować w okresach remisji objawów i u chorych z
postacią przewlekłą choroby. Duszność poprzedzana jest występowaniem suchego
kaszlu, który ustępuje w miarę rozwijania się głównego objawu. Podczas napadów
chorzy pocą się, chętnie przyjmują pozycję siedzącą. Częstość ich oddechów
przekracza 20 / minutę. Chorzy w sposób automatyczny uruchamiają dodatkowe
mięśnie oddechowe. Zauważalne jest znaczne wydłużenie wydechu. Słyszalne są

ZAPALENIE

Nadreaktywność

oskrzeli

obturacja

oskrzeli

Czynniki ryzyka

(zaostrzenia astmy)

Objawy

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

8

wówczas furczenia i świsty. Napad duszności zakończony jest zazwyczaj odksztuszaniem
lepkiej, szklistej i gęstej plwociny

.

5

Napady przedłużające się (30 – 60 min) pomimo podania leków nazywane są
stanami astmatycznymi (lub astmą ciężką).

U chorego znajdującego się w stanie astmy ciężkiej pogłębiają się objawy kliniczne
stwierdzone w początkowej fazie, czyli niepokój, obfite pocenie, uruchamianie
dodatkowych mięśni oddechowych. Ponadto chory odczuwa lęk przed śmiercią, ma sine
wargi, koniuszek nosa, małżowiny uszne. Występują problemy z koncentracją, chory z
trudem odpowiada na pytania, traci orientację i staje się senny. Długie napady
doprowadzają do wyczerpania fizycznego. Z czasem oddech staje się płytszy a szmery i
furczenia ustają. U chorych występują wartości tętna przekraczające 140 – 160 uderzeń
/minutę, a wartość ciśnienia spada.

W przypadku występowania astmy przewlekłej klatka piersiowa często

ustawia się wdechowo (np. klatka beczkowata).

Szmery i furczenia wyraźnie słyszalne na początku napadu, w miarę pogłębiania

się duszności ulegają ściszeniu. Mogą one być całkowicie niesłyszalne. Jest to groźny
objaw, gdyż świadczy o znikomej wentylacji będącej konsekwencją bardzo dużego
skurczu oskrzeli

6

.

Objawy kliniczne astmy

 nawracające epizody świszczącego oddechu,
 uciążliwy kaszel w nocy,
 kaszel i świsty po wysiłku,
 kaszel, świsty lub uczucie ciasnoty w klatce piersiowej po ekspozycji na

aeroalergeny lub zanieczyszczone powietrze,

 przewlekające się przeziębienia ponad 10 dni.

Napady mogą być wywołane obecnością alergenu. Inną przyczyną może być

wysiłek fizyczny. Wówczas napad taki trwa jednak krótko (kilka, kilkanaście minut). U
osób z tzw. astmą aspirynową napad może wystąpić 1 godzinę po zażyciu kwasu
acetylosalicylowego bądź innego przeciwzapalnego leku niesterydowego. Występują
również chorzy, u których napad spowodowany jest ekpozycją na zimne powietrze.

Podział kliniczny astmy

Cechy kliniczne przed rozpoczęciem leczenia

Objawy

Objawy nocne

FEV

1

lub PEF

STOPIEŃ 4
ciężka przewlekła

stałe

ograniczenie

aktywności fizycznej

częste

≤ 60% normy
zmienność > 30%

STOPIEŃ 3
umiarkowana
przewlekła

codzienne

ataki

utrudniające
aktywność fizyczną

> 1 raz w tygodniu

60% - 80% normy
zmienność > 30%

STOPIEŃ 2
łagodna przewlekła

> 1 raz w tygodniu
ale < 1 raz dziennie

> 2 razy w miesiącu ≥ 80% normy

zmienność 20 - 30%

STOPIEŃ 1
epizodyczna

< 1 w tygodniu bez
objawów

i

prawidłowy

PEF

≤ 2 razy w miesiącu ≥ 80% normy

zmienność < 20%

5

W. Droszcz, Astma oskrzelowa, PZWL, warszawa 1991, s. 30

6

E. Rowińska – Zakrzewska, J. Kuś, Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 1997, s. 183

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

9

między atakami

1.3 Diagnostyka

Jednym z elementów diagnostyki jest badanie fizykalne, a więc osłuchiwanie płuc

przy pomocy stetoskopu. Osłuchiwanie to ma na celu wykrycie zwężenia oskrzeli oraz
ewentualnej obecności płynu w pęcherzykach płucnych.
Należy również obejrzeć sylwetkę pacjenta w celu wykrycia ewentualnych anomalii oraz
dokonać pomiarów obwodu klatki piersiowej (w czasie wdechu i wydechu).
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie spirometryczne oraz
badania szczytowego przepływu wydechowego za pomocą peakflowmetru

.

7

Spirometria – pozwala mierzyć objętości oraz przepływy powietrza znajdującego się w
płucach i oskrzelach w różnych fazach cyklu oddechowego. Jest niezbędna do
rozpoznania oraz leczenia chorób układu oddechowego: astmy i POChP.

Badania wykonuje się przy pomocy urządzenia zwanego spirometrem. Po wzięciu bardzo
głębokiego wdechu należy jak najszybciej wydmuchać do aparatu cały zapas powietrza
zawartego w płucach.

Parametry mierzone w badaniu spirometrycznym dzielimy na:

 statyczne (VC – pojemność życiowa – jest to ilość powietrza od maksymalnego

wdechu do maksymalnego wydechu),

 dynamiczne (FEV1 – czyli objętość powietrza wydychanego przez pacjenta przez

pierwszą sekundę nasilonego wydechu).

Badania dodatkowe obejmują: testy skórne, zdjęcie rentgenowskie klatki
piersiowej, bronchoskopia oraz stężenie CO

2

i O

2

krwi obwodowej.

Wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej jest często jednym z
pierwszych etapów diagnostyki astmy mającym na celu wykluczenie innych procesów
chorobowych. Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego możemy ocenić stan śródpiersia,
stopień rozedmy oraz wdechowe ustawienie klatki piersiowej.

Bronchoskopia jest bezpośrednim wzrokowym badaniem oskrzeli. Badania dokonujemy
przy pomocy bronchoskopu, czyli giętkiej rurki z układem optycznym i źródłem światła na
końcu. Urządzenie umożliwia oglądanie, ale również na przykład bezpośrednie podanie
leków do oskrzeli i usunięcie nadmiaru wydzieliny. Przy pomocy bronchoskopu można
wykonać biopsję, czyli pobranie wycinka tkanki ze ściany oskrzeli, oraz płukanie , które
polega na podaniu soli fizjologicznej, a następnie aspiracji treści razem z obecnymi w
niej komórkami.

7

W. Droszcz, Astma oskrzelowa, PZWL, warszawa 1991, s. 30

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

10

1.4 Rokowanie

Rokowanie jest bardzo różne i niepewne (od ustąpienia choroby do przejścia w

postać bardzo ciężką). Rokowanie nie zależy od wieku, w którym wystąpiły pierwsze
objawy. Zależy ono od ciężkości przebiegu i od częstości występowania stanów
astmatycznych. Jeśli chodzi o stopień pierwszy i drugi ciężkości choroby to rokowanie jest
pomyślne. Chorzy pracują i są w pełni samodzielni, a ataki nie zagrażają ich życiu.
Gorsza sytuacja jest przy trzecim i czwartym stopniu ciężkości, ataki wówczas stanowią
zagrożenie dla życia chorego. Przy astmie epizodycznej rokowanie jest pomyślne. W
astmie przewlekłej sytuacja jest dużo gorsza (uznaje się że astma przewlekła jest stanem
potencjalnie zagrażającym życiu chorego).

Przy rokowaniu należy również wziąć pod uwagę występowanie powikłań i chorób

współistniejących. Przy występujących powikłaniach rokowanie jest gorsze.

Najczęściej dychawicę zalicza się do chorób trudnych do pozbycia się, ale z

którymi można żyć do późnej starości.

1.5 Powikłania

Powikłaniem dychawicy oskrzelowej są niewydolność oddechowa, która

w konsekwencji prowadzi do nadciśnienia płucnego, czyli serca płucnego i
niewydolności krążenia.

Podstawową cechą niewydolności oddechowej jest niedostateczne utlenowanie

krwi w płucach, z powodu zaburzeń wymiany gazów w płucach dochodzi do spadku
prężności tlenu (hipoksemia) lub spadku prężności tlenu i wzrostu dwutlenku węgla
(hipoksemia z hiperkapnią) we krwi tętniczej. Niewydolność oddechowa prowadzi do
zmniejszenia wydolności fizycznej. Ciężkość tego zjawiska podzielono na cztery stopnie
na podstawie występującej duszności (trzeba jednak pamiętać że duszność jest
odczuciem subiektywnym oraz że charakteryzuje ona nie tylko niewydolność
oddechową):



I stopień- duszność po wejściu na 2 piętro lub duszność podczas szybkiego
chodzenia po równym terenie lub w normalnym tempie po niewielkim wzniesieniu;



II stopień- duszność po wejściu na 1 piętro lub niemożność dotrzymania kroku
osobie zdrowej w tym samym wieku;



III stopień- duszność po wejściu na 1/2 pięta lub duszność podczas chodzenia
własnym tempem po równym terenie;



IV stopień- duszność podczas ubierania się i toalety porannej

8

.

Niewydolność krążenia to patologiczne zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i

narządy organizmu. Niewydolność krążenia można podzielić na niewydolność
pochodzenia sercowego (całe serce lub jedna z komór nie jest w stanie przepompować
odpowiedniej ilości krwi, gdyż znacznie obniżona jest objętość minutowa) i niewydolność
pochodzenia obwodowego (zmiany w obrębie naczyń krwionośnych lub zaburzenia ich
kurczliwości). W przebiegu niewydolności krążenia rozwija się obraz niedotlenienia
narządów i tkanek. Niedotlenienie nie jest jednak jedynym objawem. Niewydolność
powoduje również zmniejszenie ilości substancji odżywczych w komórkach oraz
zmniejszenie dowozu hormonów. Zaburzone jest również usuwanie szkodliwych
produktów przemiany materii z tkanek i narządów. Podczas znacznego niedotlenienia
dochodzi do gromadzenia się tych substancji w tkankach oraz do beztlenowego procesu
spalania co prowadzi do kwasicy. W przewlekłej niewydolności krążenia organizm dąży do

8

F. Kokot, Choroby wewnętrzne, PZWL, Warszawa 1996, s. 165

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

11

utrzymania należytego przepływu krwi przez najważniejsze narządy (ośrodkowy układ
nerwowy, serce) kosztem innych narządów i tkanek. Podobnie jak niewydolność
oddechowa, tak i niewydolność krążenia prowadzi do zmniejszenia wydolności fizycznej.

Serce płucne, czyli przerost komory prawej, spowodowany jest nadciśnieniem w

krążeniu małym stanowi zespół objawów występujących w następstwie chorób narządu
układu oddechowego. Mechanizmem patogenetycznym powstania serca płucnego jako
powikłania dychawicy oddechowej jest hipoksja pęcherzykowa

9

.

1.6 Postępowanie profilaktyczne

Szczególnie

istotne

dla

postępowania

profilaktycznego

jest

zidentyfikowanie czynników środowiska wywołujących lub nasilających proces
zapalny w oskrzelach (alergeny kurzu domowego, alergeny odzwierzęce,
pleśnie, pyłki roślin).

Profilaktyka pierwotna

jest to postępowanie mające na celu zapobieganie

wystąpieniu choroby. Można wyróżnić kilka metod jej realizacji.
Podstawowym elementem profilaktyki pierwotnej jest unikanie alergenów. Innym
przykładem może być karmienie piersią, które powoduje zwiększenie to sił obronnych
noworodka. Bardzo ważna jest również modyfikacja składu mleka dla niemowląt. Zaleca
się głównie mleka zawierające białka serwatkowe. Występują również wskazania do
modyfikacji diety matki w okresie ciąży i po urodzeniu.
Istnieje również hipoteza sugerująca, że kontakt dziecka z drobnoustrojami we
wczesnym dzieciństwie przerywa odpowiedź alergiczną i dzięki temu zapobiega
wystąpieniu chorób alergicznych.
Elementem profilaktyki pierwotnej może być również unikanie narażenia na
zanieczyszczenia powietrza (dym tytoniowy i inne zanieczyszczenia powietrza).

Profilaktykę wtórną

wdrażamy u pacjentów z potwierdzoną dychawicą

oskrzelową. Ma ona za zadanie zatrzymanie choroby (bądź jej spowolnienie) oraz
zapobieganie napadom duszności i wystąpieniu powikłań.
Podstawowe postępowanie polega na unikaniu alergenów. Jest to pomocne w
zmniejszeniu ciężkości choroby, gdyż narażenie na alergeny wiąże się z nasileniem
objawów astmy. Prostym przykładem może być walka z roztoczami występującymi w
kurzu domowym poprzez dokładne odkurzanie mieszkania i mebli oraz przez
zastosowanie kwasu benzoesowego, który ma niszczące działanie ukierunkowane na
roztocza.

Niezbędnym postępowaniem profilaktycznym jest zaprzestanie palenia tytoniu

oraz ograniczenie przebywania w otoczeniu osób palących.
Jeżeli chory uczulony jest na jakieś zwierze domowe, nakazuje się usunięcie zwierzęcia
z domu.

Postępowaniem profilaktycznym jest również zmiana miejsca zamieszkania.

Może ona mieć charakter chwilowy (np. na dwa miesiące; kiedy chory uczulony jest na
pyłki roślin co roku wyjeżdża na cały okres pylenia) lub całkowity (pacjent całkowicie
zmienia miejsce zamieszkania z powodu klimatu).

Ważnym elementem profilaktyki wtórnej są szczepienia ochronne przeciw

zapaleniu płuc, grypie i innym chorobom. Najczęściej łączy się szczepienia przeciw
pneumokokom (powodującym zapalenie płuc) ze szczepieniami przeciw grypie.

9

W. Orłowski, Nauka o chorobach wewnętrznych tom II, PZWL, Warszawa 1988, s. 410

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

12

1.7 Rehabilitacja pacjentów z dychawicą oskrzelową

Zgodnie z polskim modelem rehabilitacji proces terapeutyczny u pacjentów

z dychawicą oskrzelową powinien być kompleksowy. Znaczy to, że rehabilitacja
powinna być jak najbardziej wszechstronna. Celem jej jest jak najpełniejszy powrót
chorego do aktywnego życia społecznego.
Proces terapeutyczny powinien być również:

Rodzaj zabiegu

Cel

Ćwiczenia oddechowe

-przywrócenie prawidłowych mechanizmów oddychania
-przekonanie chorego o możliwości przerwania napadu
przez włączenie oddychania przeponowego
-eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych ruchów
oddechowych

Drenaż pozycyjny

-usunięcie śluzu zalegającego w drzewie oskrzelowym

Nauka skutecznego kaszlu

-odrywanie się wydzieliny ze światła oskrzeli i jej
wydalanie

Ćwiczenia ogólnie
usprawniające

-usunięcie wad postawy ciała będących następstwem
choroby

Masaż segmentarny

-poprawa elastyczności skóry
-zmniejszenie nadmiernego napięcia tkanki łącznej

Masaż łącznotkankowy

-usuwanie zmian odruchowych (obrzmienia) w obrębie
tkanki łącznej
-poprawa elastyczności skóry
-zmniejszenie nadmiernego napięcia tkanki łącznej

Oklepywanie

- ułatwienie wydalenia zalegającej w oskrzelach
wydzieliny

Sauna

- zwiększenie pojemności płuc

Kąpiele całkowite gorące

-powodują lepsze ukrwienie dróg oddechowych

Kąpiele solankowe

-powodują lepsze ukrwienie dróg oddechowych
-poprawa odporności organizmu

Promieniowanie
podczerwone

-zmniejszenie

napięcia

mięśniowego

mięsni

oddechowych
-wzmożenie przemiany materii
-podwyższenie progu odczuwania bólu
-lepsze ukrwienie tkanek naświetlanych

Inhalacje

-rozkurcz oskrzeli
-ułatwienie wykrztuszania wydzieliny
-działanie przeciwzapalne
-zapobieganie obrzękom błony śluzowej oskrzeli

Jonoforeza

-wprowadzenie leku do tkanek miękkich

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

13

Diatermia krótkofalowa

-działanie przeciwbólowe
-obniżenie napięcia mięśni

Ultradźwięki

-rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni oddechowych
-działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne

Tlenoterapia

-zwiększenie stężenia tlenu w pęcherzykach płucnych

Rehabilitacja
psychologiczna

- pomoc choremu w uporaniu się z problemami
psychicznymi, socjalnymi i społecznymi

Rehabilitacja w
uzdrowisku

-zmiana klimatu (w tym zmianę powietrza)
-zastosowanie balneoterapii

Edukacja

-zwiększenie wiedzy pacjenta i rodziny o chorobie
-poinformowanie o postępowaniu w razie napadu
duszności
-zmniejszenie lęku pacjenta

Źródło: Opracowanie własne

1.7.1. Kinezyterapia

Największe znaczenie spośród metod kinezyterapeutycznych w leczeniu astmy ma

zastosowanie ćwiczeń oddechowych, nauki skutecznego kaszlu oraz ćwiczeń ogólnie
usprawniających

10

.

Celem ćwiczeń oddechowych jest:



utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc,



zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony,



zwiększenie siły mięśni oddechowych,



pobudzenie do efektywnego kaszlu.

Podstawowymi celami stosowania ćwiczeń oddechowych w astmie oskrzelowej są:



przywrócenie prawidłowych mechanizmów oddychania



przekonanie chorego o możliwości przerwania napadu przez włączenie oddychania
przeponowego



eliminowanie szybkich, nieskoordynowanych ruchów oddechowych.

Stosowanie ćwiczeń oddechowych w przypadku astmy oskrzelowej ma charakter
leczniczy, a więc wykonywane są w celu usprawnienia chorego lub kompensacji
istniejących zaburzeń.

Ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter:

1. ćwiczeń biernych – wykonywane są bez udziału chorego (np. przy wykonywaniu

ruchów biernych kończyn górnych)

2. ćwiczeń czynno – biernych – wykonywane są one przy częściowej pomocy

terapeuty

3. ćwiczeń wspomaganych (czynnymi ruchami kończyn)
4. ćwiczeń wolnych – pacjent wykonuje w tym przypadku czynne oddechy w

najbardziej dogodnych dla siebie pozycjach

5. ćwiczeń oporowych – oporować można przy pomocy ręki terapeuty, woreczków

z grochem itd.

10

A. Rosławski, M. Woźniewski, Fizjoterapia oddechowa, AWF we Wrocławiu, Wrocław 1999, s. 42

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

14

Przed przystąpieniem do ćwiczeń należy chorego zapoznać ze wzorcem ruchu oraz

z celem ćwiczeń. Ćwiczenia prowadzimy w odpowiednich pozycjach ułożeniowych dzięki
czemu możemy: zwiększyć udział przepony i mięśni międzyżebrowych w czasie
wykonywania ćwiczeń, ułatwić bądź utrudnić wdech lub wydech, zwiększyć ruchomość
jednej części klatki piersiowej stabilizując inną. Liczba powtórzeń nie powinna
przekraczać 5 w serii, ponieważ nadmierne wysiłki u tych chorych są przeciwwskazane.
Aby uniknąć powysiłkowego skurczu oskrzeli należy ćwiczenia poprzedzić zastosowaniem
leków rozszerzających oskrzela

11

.

Przykłady ćwiczeń oddechowych

Rys. 1
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach,
nogi zgięte w stawach biodrowych i
kolanowych, stopy spoczywają na podłożu.
Wdech w pozycji leżącej, wydech: próba
siadu z wyciągniętymi w przód rękami,
wdech z powrotem do pozycji wyjściowej.

Rys. 2
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach,
ramiona odwiedzione pod kątem 90 stopni,
nogi zgięte w stawach biodrowych i
kolanowych, stopy spoczywają na podłożu.
Wdech w pozycji leżącej, wydech -
przeniesienie kolan w prawo. Ćwiczyć
przenosząc kolana na przemian w prawo i
w lewo.

Rys. 3
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach,
ramiona wyciągnięte w przód, nogi zgięte
w stawach biodrowych i kolanowych, stopy
spoczywają na podłożu.
Wdech, wydech z uniesionych barków nad
podłoże, skrętem tułowia i przeniesieniem
wyprostowanych rąk nad kolanami w
prawo, wdech z powrotem do pozycji
wyjściowej. Ćwiczyć wykonując skręty
tułowia na przemian w prawo i w lewo.

11

A. Rosławski, M. Woźniewski, Fizjoterapia oddechowa, AWF we Wrocławiu, Wrocław 1999, s. 67

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

15

Rys. 4
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach,
ręce wzdłuż tułowia, nogi zgięte w stawach
biodrowych

i

kolanowych,

stopy

spoczywają na podłożu.
Wdech,

wydech

z

wyprostowaniem

podudzi w stawach kolanowych (uda nie
zmieniają pozycji), wdech z powrotem do
pozycji wyjściowej.

Rys. 5
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach,
ręce wzdłuż tułowia, nogi zgięte w stawach
biodrowych

i

kolanowych,

stopy

spoczywają na podłożu.
Wdech z przeniesieniem ramion za głowę,
wydech z powrotem rąk do pozycji
wyjściowej, skłonem głowy w przód i
zbliżeniem ud do brzucha, wdech z
powrotem do pozycji wyjściowej.

Rys. 6
Aby zmniejszyć uczucie duszności - usiądź
we wskazanej pozycji.

Bardzo ważna z punktu widzenia wydobycia zalegającej wydzieliny jest nauka

skutecznego kaszlu. Technika skutecznego kaszlu polega na przybraniu pozycji
złożeniowej i wykonaniu głębokiego u nosem, a następnie wykonanie długiego,
przerywanego wydechu przez otwarte usta, składającego się z kilku prób krótkiego
kaszlu. Powoduje to zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach, przenoszące się na ściany
i wprawiające je w drgania przesuwające wydzielinę w kierunku tchawicy i jamy ustnej.
W mechanice oddychania duże znaczenia odgrywają mięśnie brzucha, które to
zapewniają właściwe napięcia ściany jamy brzusznej oraz odpowiednią różnicę ciśnień
między jamą brzuszną a jamą klatki piersiowej, co warunkuje pracę przepony. Praca
mięśni brzucha jest ponadto istotnym czynnikiem umożliwiającym kaszel

12

.

Pacjenci powinni również wykonywać ćwiczenia ogólnie usprawniające.

Zaś dzieci chore na astmę ćwiczenia korekcyjne, mające na celu usunięcie wad

12

A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna tom II, Urban & Partner, Wrocław 2004, s. 348

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

16

postawy ciała będących następstwem choroby. Intensywność ćwiczeń powinna być
umiarkowana, ponieważ zbyt duży wysiłek może wywołać napady duszności i niechęć
pacjenta do ich wykonywania.

Zajęcia ruchowe powinny być planowane między napadami duszności, kiedy to

czynność układu oddechowego jest u większości pacjentów prawidłowa. Istotnym jest
dobranie właściwego ciepłego pomieszczenia o znacznym wysyceniu parą
wodną. W zimie w gabinecie ćwiczeń należy położyć na gorącym kaloryferze mokry
ręcznik. Wysiłek powinien być ordynowany indywidualnie, a pojawienia duszności
powinno być sygnałem do ich przerwania.

Ćwiczenia należy dobierać tak, aby wysiłki były krótkotrwałe, przeplatane

przerwami. Często przed rozpoczęciem ćwiczeń podaje się leki rozszerzające oskrzela.
Należy również zaznaczyć, że całkowite unikanie aktywności ruchowej jest nie wskazane.

1.7.2. Drenaż pozycyjny

Pozycje drenażowe, czyli drenaż ułożeniowy wykorzystuje specyficzne ułożenie

ciała (konkretnie klatki piersiowej). W ułożeniach tych dzięki siłom grawitacji spływa w
kierunku tchawicy wydzielina zalegająca w obwodowych odcinkach oskrzeli.

Celem drenażu pozycyjnego jest usunięcie śluzu zalegającego w drzewie

oskrzelowym.

Jest to tak zwany drenaż bierny, który musi być wspomagany przez zastosowanie

technik usuwania wydzieliny. Są to następujące techniki: oklepywanie ściany klatki
piersiowej (ma na celu odklejenie wydzieliny od ścian oskrzeli), ucisk na klatkę piersiową
(jest wspomagany przez wydłużony wydech i ma na celu przemieszczenie wydzieliny z
oskrzeli do tchawicy), odpowiednia technika oddychania i odkrztuszania (pozwala ona na
usunięcie wydzieliny z całych dróg oddechowych)

13

.

ĆWICZENIA

Test jednokrotnego wyboru.

Pytanie 1.

Podstawowym objawem astmy oskrzelowej jest:

a. Duszność wdechowa;
b. Duszność wdechowa i wydechowa;
c. Duszność wydechowa.

Pytanie 2.

Zasadniczym badaniem diagnostycznym w astmie jest:

a. badanie spirometryczne oraz badania szczytowego przepływu wydechowego za

pomocą peakflowmetru;

b. badanie osłuchowe i opukiwanie;
c. tomografii komputerowej oraz bronchoskopia

Pytanie 3.

Powikłaniem dychawicy oskrzelowej są:

a.

wylewy do narządów wewnętrznych i do jam ciała, guzy i złamania

13

A. Rosławski, M. Woźniewski, Fizjoterapia oddechowa, AWF we Wrocławiu, Wrocław 1999, s. 46

Fizjoterapia kliniczna w chorobach narządów wewnętrznych
Fizjoterapia w astmie oskrzelowej

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

17

b. niewydolność oddechowa, która w konsekwencji prowadzi do niewydolności

krążenia oraz serce płucne

c. częste przeziębienia i nadreaktywność na alergeny

Pytanie 4.

Ćwiczenia oddechowe w astmie mogą mieć charakter:

a. ćwiczeń biernych, czynno-biernych, wspomaganych, czynnych, czynnych

oporowych

b. tylko biernych i czynno-biernychh
c. tylko czynnych, czynnych oporowych

Pytanie 5.

Ćwiczenia należy dobierać tak, aby wysiłki w astmie były:

a. Długotrwałe, ale o małym natężeniu
b. Chorzy na astme nie powinni podejmować żadnych wysiłków
c. Krótkotrwałe, przeplatane przerwami

Pytanie 6.

Stosowanie fizykoterapii w astmie ma na celu:

a. a.działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz rozluźnienie napiętych mięśni

oddechowych

b. nie powinno stosować się fizykoterapii w astmie
c. pobudzenie odruchu kaszlowego

Pytania kontrolne

1. Omów objawy kliniczne astmy oskrzelowej.
2. Przedstaw zasady leczenia astmy oskrzelowej.
3. Przedstaw najważniejsze powikłania astmy oskrzelowej
4. Omów postępowanie rehabilitacyjne po w astmie oskrzelowej
5. Omów zasady profilaktyki pierwotnej i wtórnej w astmie oskrzelowej

DODATKI

Literatura

1. Droszcz W., Astma oskrzelowa, PZWL, warszawa 1991, s. 30
2. Kwolek A., Rehabilitacja medyczna tom II, Urban & Partner, Wrocław 2004, s. 348
3. Rosławski A, Woźniewski M., Fizjoterapia oddechowa, AWF we Wrocławiu, Wrocław

1999, s. 46

4. Rowińska – Zakrzewska E., Kuś J., Choroby układu oddechowego, PZWL,

Warszawa 2004, s. 181