ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

ZAPAMIĘTAJ:

zaburzenia świadomości to jedne z

najpoważniejszych stanów naglących

wymagających szybkich i trafnych działań

diagnostyczno-terapeutycznych

ŚWIADOMOŚĆ

Świadomość siebie

Świadomoś otoczenia

Czuwanie, selektywna uwaga

Zawartość umysłu:

pamięć

percepcja

emocje

Ilościowe zaburzenia świadomości

Senność somnolentio

stan zamazanej świadomości

pacjent daje się wybudzić

reaguje z opóźnjeniem

szybko ponownie zapada w sen

Przytępienie sopor

półśpiączka

wybudzenie możliwe po silnych bodźcach

brak reakcji na polecenia

szczątkowo reakcja na polecenia

Śpiączka coma

brak wybudzenia

brak kontaktu z otoczeniem

Jakościowe zaburzenia świadomości

Zmącenie przymglenie

zaburzenia koncentracji i uewagi

spowolnienie toku myślenia

zaburzenia orientacji

Przyczyna

zatrucie

neuroinfekcje

zaburzenia metaboliczne

Majaczenie delirium

dezorientacja z urojeniami i omamami

zaburzenia pamięci

zaburzenia toku myślenia

pobudzenie napędu ruchowego

alternatywnie obniżenie napędu ruchowego

cechy charakterystyczne

ostry początek

zmienność nasilenia objawów w ciągu doby

Przyczyna

gorączka

zatyrucie

neuroinfekcje

zaburzenia metaboliczne

Przewlekłe zaburzenia świadomości

Przetrwały stan wegetatywny

przewlekły stan z fazami snu i czuwania

brak funkcji poznawczych

brak interakcji z otoczeniem

Minimalny stan świadomości

stan po przebytej śpiączce

lub stan po stanie wegetatywnym

pojawienie się oznak świadomości własnej

osoby lub otoczenia

obecna zdolność wykonywania prostych polaceń

niewielka aktywność ruchowa

wymawianie pojedynczych słów

Przewlekłe zaburzenia świadomości

Śmierć mózgu

nieodwracalna głęboka śpiączka

brak wszystkich funkcji mózgu

brak funkcji pnia

ZAPAMIĘTAJ:

śpiączka lub inne zaburzenia świadomości

wskazują na obustronne uszkodzenie kory

mózgu lub upośledzenie czynności aktywującego

tworu siatkowatego

zaburzenia świadomości

PODSTAWOWE PYTANIE:

URAZ ?

ZATRUCIE ?

NEUROINFEKCJA?

ZABURZENIA METABOLICZNE?

STAN PONAPADOWY?

MÓZGOWY INCYDENT NACZYNIOWY?

ZABURZENIA PSYCHICZNE?

ZABURZENIA CZYNNOŚCI OŚRODKOWEGO UKŁADU

NERWOWEGO

PIERWOTNE

wywołane przez organiczne choroby mózgu

URAZY

izolowany uraz głowy lub uraz wielonarządowy

BRAK URAZU

zaburzenia naczyniopochndne

neuroifekcje

wady ośrodkowego układu nerwowego

zaburzenia napadowe – padaczkowe

zaburzenia napoadowe – niepadaczkowe

nowotwory

zespół dziecka maltretowanego

pierwotne

wtórne

WTÓRNE

są skutkiem zaburzeń funkcji mózgu w przebiegu

chorób innych narządów, zatruć

ZABURZENIA CZYNNOŚCI OŚRODKOWEGO UKŁADU

NERWOWEGO

pierwotne

wtórne

UTRATA PRZYTOMNOŚCI - ZASADY POSTĘPOWANIA

Zapobieganie dalszemu uszkodzeniu mózgu:

Czynności:

szybka ocena i stabilizacja funkcji życiowych ABCD

zabezpieczenie komfortu termicznego

wytworzenie dostępu naczyniowego

pobranie krwi do badań dodatkoych

ocena stanu i funkcji mózgu

ustalenie przyczyn uszkodzenia mózgu -

odwracalnego poddającego się leczeniu

wywiad

rozpoczęcie leczenia obkjawowego i przyczynowego

OCENA FUNKCJI I STANU MÓZGU

OBECNOŚĆ CECH

WGŁOBIENIA

OBECNOŚĆ OBJAWÓW

WZMOŻONEGO CIŚNIENIA

ŚRÓDCZASZKOWEGO

OBECNOŚĆ

OGNISKOWYCH

OBJAWÓW

NEUROLOGICZNYCH

OCENA FUNKCJI I STANU MÓZGU - OBECNOŚĆ CECH WGŁOBIENIA

Poziom wgłobienia

objawy

Migdałki móżdżku

zaburzenia oddychania

bezdech

Centralne podnamiotowe

zaburzenia świadomości

pośrednie reaktywne źrenice

oddech Cheyne’a – Stokesa

odkorowanie

Hak mózgu

zaburzenia świadomości – mierne

poszerzenie źrenicy po stronie wgłobienia

porażenie n. VII

postawa odmóżdżeniowa

hiperwentylacja

Podsierpowe wklinowanie

upośledzenie krążenia płynu mózgowo-

zakrętu obręczy

rdzeniowego z przeciwległej komory

Bóle głowy
Nudności i wymioty
Zmiany psychiki
Obrzęk tarcz n. II

OBJAWY WCZESNE

Poszerzenie źrenic
Diplopia
Ułożenie patologiczne
Triada Cushinga:

OCENA FUNKCJI I STANU MÓZGU - OBECNOŚĆ OBJAWÓW

WZMOŻONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO

OBJAWY PÓŹNE

ZAPAMIĘTAJ:

triada Cushinga pojawia się zazwyczaj przy

wgłobieniu

bradykardia

nadciśnienie tętnicze

zaburzenia oddychania

OBJAWY

U NOWORODKA:

uwypuklenie ciemiączka

zaburzenia połykania

płacz – piskliwy – wysokie tony

objaw zachodzącego słońca

U NIEMOWLĘCIA:

rozdrażnienie

senność

wymioty

powiększenie obwodu głowy

zaburzenia patrzenia w górę

zez

OCENA FUNKCJI I STANU MÓZGU - OBECNOŚĆ OBJAWÓW
WZMOŻONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO

ETIOLOGIA ŚPIĄCZKI U DZIECI

Uraz
Zatrucie
Zaburzenia metaboliczne
Stany ponapadowe
Neuroinfekcje
Niedotlenienie
Stan poudarowy – incydent naczyniowy
Guzy mózgu
Zespół Reye’a

ETIOLOGIA ŚPIĄCZKI U DZIECI

Uraz
Zatrucie

Zaburzenia metaboliczne

Stany ponapadowe
Neuroinfekcje
Niedotlenienie
Stan poudarowy
Guzy mózgu
Zespół Reye’a

Metaboliczne przyczyny śpiączki

Hipoglikemia
Kwasica cukrzycowa
Zaburzenia elektrolitowe
Encefalopatia mocznicowa
Encefalopatia wątrobowa
Wrodzone błędy metabolizmu
Zaburzenia hormonalne - hipotyreaoza

niewydolność

nadnerczy
Encefalopatia ołowicza???
Zespól Reye’a

ETIOLOGIA ŚPIĄCZKI U DZIECI

Uraz
Zatrucie

Zaburzenia metaboliczne

Stany ponapadowe
Neuroinfekcje
Niedotlenienie
Stan poudarowy
Guzy mózgu
Zespół Reye’a

Cukrzycowa kwasica ketonowa
Ciężka hipoglikemia

KIEDY PODEJRZEWAĆ?

CHARAKTERYSTYCZNY WYWIAD:

wzmożone pragnienie

wielomocz, moczenie nocne

ubytek masy ciała

brak apetytu

narastające osłabienie

kurcze mięśniowe

zaburzenia ostrości widzenia

nudności, wymioty

uczucie duszności

Cukrzycowa kwasica ketonowa

KIEDY PODEJRZEWAĆ?

CHORZY Z ROZPOZNANĄ CUKRZYCĄ:

ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE:

infekcja

uraz

zabieg operacyjny

stres fizyczny i psychiczny

leki

BŁĘDY W POSTĘPOWANIU:

brak/opuszczenie inj. Insuliny

nieprawidłowe dawkowanie insuliny

brak kontroli glikemii

brak analizy objawów

niewłaściwe przechowywanie insuliny

AWARIA SPRZĘTU DO INJ. INSULINY

PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE

Cukrzycowa kwasica ketonowa

PRZYCZYNY:

Skóra:

zaczerwieniona na twarzy

sucha

szorstka

rogowacenie przymieszkowe

ochłodzenie kończyn

wydłużony napływ kapilarny

Jama ustna:

zapalenie kącików ust

błony śluzowe zaczerwienione pokryte włóknikiem

często naloty grzybicze

cechy odwodnienia

Układ oddechowy:

oddech Kussmaula

zapach acetonu z ust

Jama brzuszna:

objawy rzekomo otrzewnowe

powiększenie wątroby – wątroba akordeonowa

Narządy moczo-płciowe

stan zapalny

Cukrzycowa kwasica ketonowa

BADANIE PRZEDMIOTOWE:

HIPERGLIKEMIA

> 11 mmol/l

KWASICA METABOLICZNA

pH<7.3, HCO3<15 mmol/l, luka anionowa 20 – 30 mmol/l

ZWIĘKSZONE STĘŻENIE
KETONÓW W MOCZU I KRWI

MORFOLOGIA KRWI:

zwiększona liczba leukocytów

obraz przesunięty w lewo

podwyższone wartości Ht, Hb

KREW:

podwyższone lub normalne stężenie mocznika

podwyższone lub normalne stężenie kreatyniny

hyperosmolarność osocza

MOCZ:

cukromocz

ketonuria

wysoki ciężar właściwy moczu

często leukocyturia

Cukrzycowa kwasica ketonowa

BADANIA DODATKOWE:

Nawodnienie i uzupełnienie niedoborów elektrolitów

Normalizacja glikemii – insulinoterapia

Wyrównanie kwasicy metabolicznej i odwrócenie ketozy

Leczenie towarzyszących chorób

Monitorowanie parametrów klinicznych i biochemicznych

Unikanie powikłań leczenia

Cukrzycowa kwasica ketonowa

POSTĘPOWANIE:

WSTĘPNE:

WSTRZĄS LUB ŚPIĄCZKA

tlen

100% przez maskę

płynoterapia:

0.9% NaCl 10ml/kg/20 min.

powtórz jeżeli tętno obwodowe słabo

wyczuwalne

drenaż żoładka:

zgłębnik nosowo-żołądkowy

KONTYNUACJA:

płynoterapia:

obliczanie zapotrzebowania w I dobie

obj.= 50% deficytu + zapotrzebowanie

podstawowe

Cukrzycowa kwasica ketonowa

POSTĘPOWANIE:

1500 ml/m2 powierzchni ciała lub
100 ml/kg m.c.

do 10 kg

1000 ml + 50 mlna każdy kg >10 kg m.c.

11-20 kg m. c.

1500 ml + 20 ml na każdy kg >20 kg

>20 kg. Mc.

płynoterapia:

obliczanie zapotrzebowania w I dobie

obj.= 50% deficytu + zapotrzebowanie

podstawowe

ZAPAMIĘTAJ:

deficyt płynowy należy wyrównywać wolno –

w ciągu 48 godzin, a w przypadku

hipernatremii nawet w ciągu 72 godz.

Cukrzycowa kwasica ketonowa

POSTĘPOWANIE:

Cukrzycowa kwasica ketonowa

POSTĘPOWANIE:

INSULINOTERAPIA

Metoda podania:

wlew insuliny krótko działającej pompą infuzyjną

Rozcieńczenie:

1 jednostka w 1 ml 0.9% NaCl

Początek:

1 – 2 godziny po rozpoczęciu płynoterapii

Dawka:

0.1 j./kg m.c./godz.

dzieci starsze, dorośli

0.05 j/kg m. c./godz.

niemowlęta dzieci młodsze

UWAGA::

nie zaleca się podawania insuliny w bolusie wstępnym

po zakończeniu wstępnego nawadniania typowa

szybkość obniżania glikemii powinno wynosić :

70 – 90 mg%/godz. (4 – 5 mmol/l/godz.)

ETIOLOGIA ŚPIĄCZKI U DZIECI

Uraz
Zatrucie

Zaburzenia metaboliczne

Stany ponapadowe
Neuroinfekcje
Niedotlenienie
Stan poudarowy
Guzy mózgu
Zespół Reye’a

Cukrzycowa kwasica ketonowa
Ciężka hipoglikemia

KIEDY PODEJRZEWAĆ?

HIPOGLIKEMIA

Definicja:

stężenie glukozy w pełnej krwi:

< 40 mg% (2.2 mmol/l)

stężenie glukozy w osoczu:

< 45 mg% (2.5 mmol/l)

stężenie glukozy we krwi < 50 mg% (2.8 mmol/l)

z towarzyszącymi objawami neuroglikopenii.

HIPOGLIKEMIA

Chory na cukrzycę leczony

insuliną

Chory bez cukrzycy

Nadmierna dawka lub niewłaściwy
preparat

Spożycie zbyt małego posiłku

Zbyt intensywny wysiłek fizyczny

Po spożyciu alkoholu

Zmniejszenie dobowego
zapotrzebowania na insulinę w okresie
remisji cukrzycy

Zmniejszenie masy ciała

Przyczyny hormonalne:

hiperinsulinizm

niedobór hormonu wzrostu

niedoczynność kory nadnerczy

niedoczynność tarczycy

niedobór glukagonu

Zaburzenia:

przemian glikogenu

Zaburzenia:

β-oksydacji kw. tłuszczowych

inne

Działanie leków i trucizn

Uszkodzenie wątroby

HIPOGLIKEMIA

OBJAWY:

Nerwopochodne
(adrenergiczne i cholinergiczne):

głód

drżenia mięśniowe

nerwowość

niepokój

pocenie się

bladość powłok

kołatania serca

tachycardia

rozszerzenie źrenic

HIPOGLIKEMIA

OBJAWY:

Ciężka neuroglikopenia

nasilona dezorientacja

utrata przytomności

ogniskowe lub uogólnione drgawki

zaburzenia o charakterze dysfagii

HIPOGLIKEMIA

OBJAWY W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU

OKRES NOWORODKOWY

1 – 2 doba życia

brak objawów
klinicznych !!!

objawy nietypowe:

niechęć do ssania

patologiczny płacz

hipotermia

bladość powłok

sinica

bezdechy

wiotkość

osłabienie

mała żywotność

drażliwość

drżenia mięśniowe

drgawki

oczopląs/pływanie oczu

senność

śpiączka

zatrzymanie cz. serca

HIPOGLIKEMIA

POSTĘPOWANIE:

Chory na cukrzycę

Chory bez cukrzycy

Glukagon

s.c., i.m. lub i.v.

Glukoza

bolus i.v.

Glukoza

bolus i.v.

Glukoza

wlew ciągły i.v.

Glukoza

wlew ciągły i.v.

0.5 mg < 10 r. ż.
1.0 mg > 10 r. ż.
Brak reakcji po 10 min. powtórz 1 x

20% glukoza: 0.2 – 0.5 g/kg m. c.

10% glukoza kroplówka:

2 – 5 mg/kg/min.

1.2 – 3 ml/kg/godz.

UWAGA:

utrzymaj glikemię w granicach

3.5 – 6.5 mmol/l

monitorowanie glikemii

HIPOGLIKEMIA

ZAPAMIĘTAJ:

potwierdzeniem rozpoznania hipoglikemii jest

badanie stężenia glukozy we krwi

nie zawsze obserwowana jest korelacja ciężkości

objawów z wartością glikemii

Śpiączka zasady postępowania

Zapewnienie podstawowych funkcji życiowych

Udrożnić drogi oddewchowe!

Zapewnić odpowiednią wentylację:

tlen

wentylacja workiem przez maskę

intubacja

elektywna przed nagłą

Wykonywanie zabiegów delikatnie z oszczędzaniem kręgosłupa szyjnego

Wytworzenie dostępu do układu żylnego

Cel podstawowy:

UTRZYMAĆ PRAWIDŁOWĄ PERFUZJĘ

MÓZGOWĄ

Ocena wydolności krążenia

Monitorowanie diurezy

Wykonanie badań dodatkowych:

stężenie glukozy

w warunkach SOR

glikemia

morfologia krwi

stężenie elektrolitów

pH-status

mocznik, kreatyn9ina

AspAT, AlAT, GGTP, amoniak

osmolarność

Zabezpiecz krew, mocz inne płyny ustrojowe do badań toksykologicznych

Śpiączka zasady postępowania

USTAL PRZYPUSZCZALNĄ WSTĘPNĄ DIAGNOZĘ NA PODSTAWIE:

wywiadu

badania przedmiotowego

wyników badań dodatkowych

Śpiączka zasady postępowania

ALGORYTM POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM W ŚPIĄCZE O NIEZNANEJ
ETIOLOGII

śpiączka

Podstawowe pytanie:

Czy pacjent jest stabilny oddechowo-krążeniowo?

TAK

NIE

Resuscytacja
krążeniowo oddechowa

WGŁOBIENIE

WSTRZĄS

TAK

Resuscytacja płynowa

TAK

Leczenie nadciśnienia
śródczaszkowego

NIE

Postępowanie urazowe

ROZPOZNAJ URAZ

URAZ

TAK

NIE

objawy oponowe

TAK

NIE

neuroinfekcja

test z glukozą

TAK

NIE

hipoglikemia

test z naloxonem

CT/MRI zmiany

ogniskowe

TAK

NIE

krwiak

stłuczenie

wstrząśnienie

shearing injury

TEST Z NALOXONEM

UJEMNY

DODATNI

nieprawidłowe objawy ogniskowe

TAK

NIE

nieprawidłowe wyniki badań

NIE

TAK

CT/MRI

nieprawidłowy

prawidłowy

Kwasica cukrzycowa
Dyselektrolitemia
Zespół Reye’a
Zaburzenia metaboliczne
Wgłobienie
Zatrucie

Zatrucie
Stan ponapadowy

Guz
Neuroinfekcja
Udar

zatrucie opiatami

DIAGNOSTYKA – SKRÓT PAMIĘCIOWY

VITAMINS

V

vascular

udar, zapalenie, migrena

I

infection

neuroinfekcja, ropień mózgu,

toksykoza bakteryjna

T

toxins

zatrucia egzogenne

A

accident

urazy czaszkowo-mózgowe

M

metabolic

niewydolność wątroby, nerek, zaburzenia

elektrolitowe, wrodzone błędy metabolizmu

I

intussusception

wgłobienie

N

neoplasm

guzy, wodogłowie

S

seizure

subkliniczny stan drgawkowy, stany

ponapadowe

PO USTABILIZOWANIU STANU OGÓLNEGO PACJENTA
ZAWSZE NIEZBĘDNE JEST UZUPEŁNIENIE WYWIADU:

Okoliczności poprzedzające śpiączkę:

miejsce znalezienia pacjenta

pozycja zastana

stan świadomości

Stan zdrowia przed wystąpieniem śpiączki.

Objawy poprzedzające:

bóle głowy

wymioty

gorączka

zaburzenia oddychania

drgawki

Stosowane leki.

ZAPAMIĘTAJ

Toksyny, zakażenia, zaburzenia metaboliczne i niedotlenienie powodują z
reguły uogólnione zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego,
oszczędzając pień mózgu .

Guzy, uraz, zlokalizowane niedokrwienie powodują ogniskowe zmiany
mogące dotyczyć półkul mózgu lub pnia.

Drgawki, drżenia, mioklonie sugerują działanie toksyn, leków lub
zaburzenia metaboliczne.