2015-01-14

1

Chirurgia naczyniowa

Ostre niedokrwienie kooczyn

Przyczyny

- zator (np. migotanie przedsionków)
- zakrzep (np. na miażdżycy)
- uraz
- rozwarstwienie tętnicy
- siniczy bolesny obrzęk kooczyn
- tętniak embolizujący

Ostre niedokrwienie kooczyn

Objawy

5P

ból

pain

brak tętna

pulselessness

bladośd skóry

pallor

parestezje

paresthesia

osłabienie mięśni

paralysis

zapadnięcie żył powierzchownych
oziębienie kooczyny

Ostre niedokrwienie kooczyn

Rozpoznanie

Przede wszystkim kliniczne

Weryfikacja, planowanie leczenia:
USG-D, arteriografia, TK

Ostre niedokrwienie kooczyn

Leczenie

- embolektomia, trombektomia
- tromboliza
- angioplastyka
- stentowanie
- pomostowanie

Przewlekłe niedokrwienie kooczyn

Przyczyny

- miażdżyca

90%

- choroba Buergera

10%

- zespoły uciskowe

2015-01-14

2

Przewlekłe niedokrwienie kooczyn

Czynniki ryzyka

- wiek
- płed (M>K)
- palenie tytoniu
- dyslipidemie
- koagulopatia
- cukrzyca
- nadciśnienie tętnicze
- mała aktywnośd fizyczna
- otyłośd

Przewlekłe niedokrwienie kooczyn

Objawy

- chromanie przestankowe
- dolegliwości spoczynkowe
- zmiany zabarwienia skóry
- zaniki mięśniowe i owłosienia
- brak możliwości wyczucia tętna

Krytyczne niedokrwienie kooczyn

Na tle zmian zamykających światło naczyo dochodzi do

przewlekłego bólu spoczynkowego, owrzodzeo lub
zgorzeli

Zagrożenie życia kooczyny

Wymaga diagnostyki i leczenia w ciągu 2 tygodni

Przewlekłe niedokrwienie kooczyn

Lokalizacja zmian miażdżycowych

1) odcinek udowo-podkolanowy

60%

2) odcinek aortalno-biodrowy

30%

3) odcinek obwodowy

10%

Zmiany wielopoziomowe

10%

Przewlekłe niedokrwienie kooczyn

Kliniczna skala Fontaine’a

I

– bez objawów

II

– chromanie przestankowe

III

– dolegliwości spoczynkowe

IV

– martwica

Przewlekłe niedokrwienie kooczyn

Diagnostyka

Badanie kliniczne (!!!)
Pomiar wskaźnika kostka-ramię
USG-D
angio-TK

2015-01-14

3

Przewlekłe niedokrwienie kooczyn

Leczenie zachowawcze

- eliminacja czynników ryzyka
- nadzorowany trening marszowy (!!!)
- leki (statyny, przeciwpłytkowe)
- leczenie chorób współistniejących

Przewlekłe niedokrwienie kooczyn

Wskazania do leczenia inwazyjnego

III, IV stopieo w skali Fontaine’a
IIb – wskazanie względne

Angioplastyka balonowa/implantacja stentów
Operacje otwarte:

udrożnienie
pomostowanie
sympatektomia
amputacja kooczyny

Choroba Buergera

Etiologia zapalna

Głównie młodzi mężczyźni
Ewidentny związek z paleniem tytoniu
Brak tętna na tętnicy podkolanowej lub piszczelowych
Wcześniej często wędrujące zapalenie żył powierzchownych

Leczenie

zaprzestanie palenia
wlewy prostanoidów
sympatektomia
amputacje

Choroby tętnic trzewnych

Ostre niedokrwienie jelita

nagłe zamknięcie napływu

50%

hipoperfuzja jelit

30%

zamknięcie odpływu

15%

Przewlekłe niedokrwienie jelit

zwężenie tętnicy krezkowej górnej
zwężenie pnia trzewnego

Tętniaki

Głównie tętniaki aorty brzusznej

najczęściej w odcinku podnerkowym (95%)

Tętniak tętnicy podkolanowej

drugi co do częstości
M:K = 30:1

Tętniak tętnicy śledzionowej

najczęstszy tętniak tętnic trzewnych
M:K = 1:4

Tętniak aorty brzusznej

M>K

Najczęściej bezobjawowy

Tętniak objawowy:

ból w odcinku lędźwiowym
zatorowośd obwodowa
objawy uciskowe

2015-01-14

4

Tętniak aorty brzusznej

Pęknięcie tętniaka

najważniejszym czynnikiem predykcyjnym pęknięcia
jest średnica tętniaka

silny ból brzucha i okolic lędźwiowych
zasłabnięcie
wstrząs

wskazanie do pilnej interwencji zabiegowej (operacja
lub stentgraft)

Tętniak aorty brzusznej

Wskazania do leczenia operacyjnego

- pęknięty
- objawowy
- bezobjawowy o średnicy >5 cm lub szybko
powiększający się

Leczenie

wycięcie tętniaka i wszczepienie protezy
stentgraft (metoda wewnątrznaczyniowa)

Zwężenie tętnic nerkowych

Przyczyna nadciśnienia (1-6% przypadków)

Etiologia

miażdżyca
zwyrodnienie włóknisto-mięśniowe

Leczenie

angioplastyka
operacje otwarte

Zakrzepica żył głębokich

Ważna gdyż grozi zatorowością płucną

Triada Virchowa

1) uszkodzenie ściany naczynia
2) zaburzenia przepływu
3) zmiany składu krwi

Zakrzepica żył głębokich

Czynniki ryzyka

Wiek
Unieruchomienie
Złamania
Urazy

Nowotwory
Operacje
Ciąża
Niewydolnośd serca
Otyłośd
Żylaki kooczyn dolnych
Posocznica
Ciężka choroba
Środki antykoncepcyjne

Nadpłytkowośd
Nabyte trombofilie (czerwienica)
Wrodzone trombofilie (niedobór inhibitorów krzepnięcia – zespół Leiden)

Zakrzepica żył głębokich

Objawy

- obrzęk
- zaczerwienienie
- zwiększone ucieplenie
- poszerzenie żył powierzchownych
- bolesnośd

Diagnostyka

D-dimery
USG-D

2015-01-14

5

Zakrzepica żył głębokich

Profilaktyka

heparyny
metody fizykalne (elewacja, ruchy, kompresjoterapia, PUP)
wczesne uruchomienie

Leczenie

głównie zachowawcze (!!!)

HDCz (masa ciała), HNF (APTT), kumaryny (INR), nowe doustne

antykoagulanty

elewacja,
kompresjoterapia

tromboliza (rzadko)
implantacja filtru do żyły głównej dolnej (bardzo rzadko)

Zakrzepowe zapalenie żył

powierzchownych

Zapalenie ściany naczynia powierzchownego z tworzeniem skrzeplin w świetle

Może przechodzid na żyły głębokie i byd przyczyną zatorowości płucnej

Leczenie

HDCz w dawce profilaktycznej przez 45 dni

podwiązanie ujśd żyły odpiszczelowej, odstrzałkowej
ewakuacja skrzepliny

Przewlekła niewydolnośd żylna

Klasyfikacja CEAP

C0 – uczucie ciężkości kooczyn
C1 – telangiektazje
C2 – żylaki
C3 – obrzęk
C4 – zmiany skórne
C5 – zagojone owrzodzenie
C6 – czynne owrzodzenie

Przewlekła niewydolnośd żylna

Diagnostyka

Ocena kliniczna
USG-D
Pletyzmografia
Flebografia

Próby zastawkowe

Trendelenburga

ocena wydolności żył powierzchownych i przeszywających
pozycja leżąca -> stojąca

Perthesa

ocena drożności żył głębokich
zamyka się żyłę odpiszczelową

Pratta

lokalizacja niewydolnych żył przeszywających
z opaską elastyczną

Dostępy do hemodializ

Kaniulacja dużej żyły (cewniki czasowe lub permanentne)

- podobojczykowa, szyjna, kąt żylny
- udowa

Chirurgicznie wytworzona przetoka tętniczo-żylna

- naczynia przedramienia (t. promieniowa -> ż. odpromieniowa)
- naczynia ramienia (t. ramienna -> ż. odłokciowa)
- protezy naczyniowe (duża dowolnośd)

2015-01-14

6

Dostęp do hemodializ

Ogólne zasady

1) wytworzenie przetoki przed koniecznością
prowadzenia dializ
2) możliwie najbardziej obwodowo
3) na kooczynie niedominującej

Ważne u każdego pacjenta:

wybór żył do pobierania krwi lub wkłud dożylnych