1 Diagnostyka

26

RATOWNIK 2

•

Ewentualnie podać tlen do oddychania.

•

Przygotować i podłączyć aparaturę monitorującą.

Zagrożenia

•

Brak.

1.4 Badanie EKG

Hendrik Sudowe

Badanie EKG jest częścią składową podstawowej dia-

gnostyki i nadzoru nad pacjentem w stanie nagłym.

Rejestruje ono aktywność elektryczną serca i w ten

sposób dostarcza wielu istotnych informacji.

Zalety
• Badanie EKG jest podstawą diagnostyki zawału serca.

Pokazuje zaburzenia rytmu serca, patologiczne położenia
serca oraz mechanizm zatrzymania krążenia. U pacjentów
w ciężkim stanie służy jako urządzenie monitorujące, które
informuje optycznie o zmianach częstości lub rytmu serca,
jak również akustycznie o powstających zespołach QRS.

Wady
• EKG pokazuje jedynie elektryczną aktywność serca – prze-

łożenie mechaniczne na falę tętna jest nie do ustalenia, dla-
tego nie można na podstawie EKG sprawdzić, czy impuls
elektryczny jest przenoszony na tętno. Rolą badającego
pozostaje sprawdzenie sprzężenia elektromechanicznego
przez badanie tętna i ciśnienia tętniczego krwi.

EKG zbiera potencjały elektryczne przewiedzione na

powierzchnię skóry, które powstają dzięki przepływo-

wi prądu w sercu. W tym celu utworzono sztuczne

bieguny: dodatni i ujemny, pomiędzy którymi za-

chodzi pomiar. Bieguny te są wytwarzane albo bez-

pośrednio przez konkretną elektrodę EKG, lub przez

połączenie elektrod. Dzięki wprowadzeniu kilku do-

datnich i ujemnych biegunów można uzyskać wiele

odprowadzeń. Na przykład w dokładnej diagnostyce

zawału serca należy zastosować EKG o nie mniej niż

12 odprowadzeniach. Z kolei migotanie komór moż-

na rozpoznać za pomocą jednego odprowadzenia.

1.4.1 EKG 3-odprowadzeniowe,

dwubiegunowe

Przy EKG 3-odprowadzeniowym zakłada się trzy

elektrody. Potencjały elektryczne mierzone są w tym

przypadku pomiędzy biegunem dodatnim a ujem-

Ryc. 1.12 Szybkie badanie pacjenta bez urazu (ciąg dalszy)

f) Zbieranie wywiadu – poszukiwanie leków

e) Zbieranie wywiadu – pytanie do osób z rodziny

27

nym. Można w ten sposób uzyskać odprowadzenia I,

II i III wg Einthovena.

Zalety
• EKG 3-odprowadzeniowe może być założone sprawnie

i służy do monitorowania – w ten sposób obserwuje się
rozwój częstości rytmu serca. Ciągłe monitorowanie wy-
krywa również napadowe zaburzenia rytmu. Badanie to
jest wystarczające do szybkiego rozpoznania mechanizmu
elektrycznego zatrzymania czynności serca (migotanie
komór, asystolia, aktywność elektryczna serca bez tętna,
częstoskurcz komorowy).

Wady
• Szerzej zakrojona diagnostyka EKG nie jest możliwa. Nie da

się dokładnie rozpoznać zawału z uniesieniem odcinka ST
oraz złożonych zaburzeń rytmu serca.

Wskazania

•

Szybka diagnostyka mechanizmu zatrzymania

akcji serca.

•

Monitorowanie czynności serca (częstość i rytm)

u pacjentów w stanie krytycznym.

Przeciwwskazania

•

Brak.

Wyposażenie

•

Aparat do EKG.

•

Elektrody.

•

Jednorazowa maszynka do golenia.

Przygotowanie pacjenta

•

Należy rozpiąć ubranie pacjenta, aby móc przymo-

cować elektrody.

Technika

•

Czerwoną elektrodę należy umocować na prawym

ramieniu pacjenta, czarną (lub żółtą) na lewym,

zieloną na lewej okolicy pachwinowej lub lewym

udzie. Dla pamięci kolejność jest taka, jak układ

świateł na skrzyżowaniu: prawe ramię – czerwona

elektroda, lewe ramię – żółta, lewa pachwina/lewe

udo – zielona.

•

Po umocowaniu elektrod należy podłączyć prze-

wód do aparatu EKG. Urządzenie zostaje włączone

i w zależności od rodzaju sprzętu ustawione na od-

powiednie odprowadzenie. Następnie należy usta-

wić odprowadzenie II, wzdłuż osi elektrycznej ser-

ca (prawe ramię – lewe udo), w którym wychylenie

załamków powinno być największe. Przełączając

aparat, można uzyskać także pozostałe odprowa-

dzenia (I i III).

•

Przed wydrukiem trzeba jeszcze raz sprawdzić

wszystkie łącza (właściwe ułożenie elektrod, odpo-

wiednie umocowanie elektrod do skóry, podłącze-

nie przewodu do aparatu), ponieważ nieprawidło-

wości połączenia prowadzą do błędnych odczytów.

Zagrożenia

•

Elektrody mogą się odkleić lub przewody poluzo-

wać, wtedy istnieje ryzyko nieprawidłowej inter-

pretacji zapisu.

W S K A Z Ó W K I

EKG 4-odprowadzeniowe daje lepsze rezultaty niż EKG
3-odprowadzeniowe. Bez nadmiernego zwiększenia środków
i pracy istotnie poprawia diagnostykę.

1.4.2 EKG 4-odprowadzeniowe

W badaniu EKG 4-odprowadzeniowym widoczne są

odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe (I, II i III

wg Einthovena) oraz jednobiegunowe (aVR, aVL, aVF

wg Goldbergera). Odprowadzenia I, II i III mierzą

potencjały elektryczne pomiędzy dwiema barwnymi

elektrodami. Odprowadzenia Goldbergera otrzymu-

Ryc. 1.13 EKG 3-odprowadzeniowe

1.4 Badanie EKG

1 Diagnostyka

28

je się przez pomiar potencjału pomiędzy jedną elek-

trodą barwną jako biegunem dodatnim i biegunem

ujemnym, który powstaje z połączenia pozostałych

elektrod barwnych (

›

ryc. 1.14,

›

tabela 1.9). Litery

„aV” w oznaczeniach odprowadzeń Goldbergera po-

chodzą od słów augmented voltage i oznaczają, że pod-

czas pomiaru doszło do zwiększenia potencjału o ok.

50%. Litery „R”, „L” i „F” oznaczają prawe ramię (

right

arm), lewe ramię (left arm) oraz lewą stopę (foot left)

i odpowiadają pozycji elektrody w danym momencie

dodatniej. Czwartym odprowadzeniem jest elektroda

czarna, która działa jako uziemienie, czyli elektro-

da zerowa.

Zalety
• EKG 4-odprowadzeniowe można szybko założyć. Dzięki do-

datkowej elektrodzie w porównaniu z zestawem 3-odpro-
wadzeniowym zyskuje się komfort obsługi i dużą pewność
diagnostyczną, ponieważ dodatkowe odprowadzenia za-
pewniają precyzyjny obraz aktywności elektrycznej serca.

Wady
• Wystąpienie zawału serca z uniesieniem odcinka ST nie

może być wykluczone na podstawie prawidłowego obrazu
w odprowadzeniach kończynowych – w tym celu potrzeb-
ne są odprowadzenia przedsercowe.

Wskazania

•

Szybka diagnostyka mechanizmu zatrzymania

akcji serca.

•

Monitorowanie czynności serca (częstość i rytm)

u pacjentów w stanie krytycznym.

•

Wstępna, pomocna diagnostycznie, ocena czynno-

ści elektrycznej serca.

Przeciwwskazania

•

W wypadkach nagłych brak.

Wyposażenie

•

Aparat do EKG.

•

Elektrody.

•

Jednorazowa maszynka do golenia.

Przygotowanie pacjenta

•

Należy rozpiąć ubranie pacjenta, aby móc przymo-

cować elektrody.

Technika

•

W celu wykonania odprowadzeń kończynowych

należy umieścić elektrody na prawym i lewym

ramieniu oraz na lewym podudziu. Ze względów

praktycznych (np. artefakty spowodowane ru-

chem) elektrody mogą być również umocowane

w okolicach odejścia kończyn od tułowia [w Polsce

typowo umieszcza się elektrody na prawym i le-

wym przedramieniu tuż powyżej nadgarstka oraz

na prawej i lewej kostce – przyp. tłum.].

•

Czerwoną elektrodę należy umocować na prawym

ramieniu pacjenta, żółtą na lewym ramieniu, zie-

loną w lewej okolicy pachwinowej lub na lewym

udzie. Czarna elektroda powinna znajdować się

w prawej okolicy pachwinowej – dokładna pozycja

nie jest konieczna, ponieważ ta elektroda ma po-

tencjał „zerowy”.

•

Po umocowaniu elektrod należy połączyć przewód

z aparatem do EKG. Urządzenie zostaje włączone

i w zależności od rodzaju sprzętu należy ustawić

odpowiednie odprowadzenie.

Ryc. 1.14 EKG 4-odprowadzeniowe

Tabela 1.9 Odprowadzenia kończynowe

Odprowadzenie

Pomiar pomiędzy…

I

elektrodą czerwoną i żółtą

II

elektrodą czerwoną i zieloną

III

elektrodą żółtą i zieloną

aVR

elektrodą czerwoną i połączonymi
elektrodami żółtą i zieloną

aVL

elektrodą żółtą i połączonymi
elektrodami czerwoną i zieloną

aVF

elektrodą zieloną i połączonymi
elektrodami czerwoną i żółtą

29

•

Przed wydrukiem trzeba jeszcze raz sprawdzić

wszystkie łącza (właściwe ułożenie elektrod, odpo-

wiednie ich przyleganie do skóry, podłączenie prze-

wodu do aparatu), ponieważ wszelkie nieprawi-

dłowości mogą prowadzić do błędnych odczytów.

Zagrożenia

•

Elektrody mogą się odkleić lub przewody poluzo-

wać, wtedy istnieje ryzyko nieprawidłowej inter-

pretacji zapisu.

U W A G A

Przy niewłaściwym umiejscowieniu elektrod po-

miary są zafałszowane. Miejsca służące mocowaniu

elektrod mogą w razie migotania komór stanowić

punkty przyłożenia elektrod defibrylatora, bez ko-

nieczności podłączania aparatu EKG.

1.4.3 EKG 12-kanałowe

Gdy sześć odprowadzeń kończynowych wg Eint-

hovena i Goldbergera połączy się z sześcioma odpro-

wadzeniami przedsercowymi wg Wilsona, powstaje

EKG 12-odprowadzeniowe (12-kanałowe). Podczas

gdy odprowadzenia kończynowe opisują aktywność

elektryczną w płaszczyźnie czołowej, odprowadze-

nia przedsercowe pokazują płaszczyznę poziomą.

Uzyskuje się to dzięki połączeniu barwnych elektrod

kończynowych w tzw. biegun pseudoujemny, któ-

ry znajduje się na plecach. Elektrody umieszczone

w określonych miejscach wokół serca na ścianie klatki

piersiowej stanowią wówczas biegun dodatni, tak więc

w stosunku do bieguna ujemnego na plecach otrzy-

muje się kolejne sześć punktów odniesienia w płasz-

czyźnie poziomej (

›

ryc. 1.15).

Zalety
• Standardowy 12-odprowadzeniowy zapis EKG umożli-

wia dokładną diagnostykę. Może uwidocznić zawał serca
z uniesieniem odcinka ST. Jednoznacznie rozróżnia on
złożone zaburzenia rytmu i patologiczne położenie serca.
Dokumentacja przemijających zaburzeń lub stanu przed
włączeniem skutecznego leczenia antyarytmicznego do-
starcza lekarzom kardiologom istotnych informacji na te-
mat przyczyn choroby.

Wady
• Przyklejanie elektrod bywa niewygodne, zwłaszcza na

owłosionej skórze pacjenta. W tym celu za pomocą jedno-
razowej maszynki do golenia należy przygotować skórę do
umieszczenia elektrod.

Wskazania

•

Ostry zespół wieńcowy, bóle w klatce piersiowej.

•

Zaburzenia rytmu serca.

•

Niewydolność krążenia.

•

Zaburzenia świadomości.

•

Duszność.

Przeciwwskazania

•

W stanach nagłych brak.

Wyposażenie

•

Aparat do EKG.

•

Elektrody.

•

Jednorazowa maszynka do golenia.

Przygotowanie pacjenta

•

Odsłonić klatkę piersiową pacjenta, aby umożliwić

przymocowanie elektrod.

Technika

•

Należy odsłonić klatkę piersiową pacjenta.

Owłosienie utrudniające przymocowanie elektrod

usunąć za pomocą jednorazowej maszynki do go-

lenia.

•

Umocować elektrody kończynowe, jak opisano

w

›

rozdz. 1.4.2. Wtyczkę przewodu do odpro-

wadzeń kończynowych umieścić w odpowiednim

wejściu w aparacie [w Polsce najczęściej używa się

urządzeń, w których przewody od wszystkich od-

prowadzeń są połączone i jednym kablem łączy się

je z aparatem – przyp. tłum.].

•

Dla odprowadzenia V

1

elektrodę umieszcza się

w 4. międzyżebrzu po prawej stronie mostka.

•

Elektrodę V

2

należy umieścić na tej samej wysoko-

ści po lewej stronie mostka.

•

Przed założeniem elektrody V

3

należy przykleić

elektrodę V

4

w 5. międzyżebrzu po stronie lewej

w linii środkowoobojczykowej.

•

Elektroda V

3

powinna być umieszczona dokładnie

pomiędzy elektrodami V

2

i V

4

.

•

Elektrodę V

5

należy umieścić na tej samej wysoko-

ści co V

4

w linii pachowej przedniej lewej.

1.4 Badanie EKG

1 Diagnostyka

30

Ryc. 1.15 EKG 12-kanałowe

b) Miejsce położenia elektrody V

1

a) Położenie wyjściowe do badania EKG 12-kanałowego

d) Miejsce położenia elektrody V

4

c) Miejsce położenia elektrody V

2

f) Miejsce położenia elektrody V

5

e) Miejsce położenia elektrody V

3

31

U W A G A

U kobiet elektrody V

3

–V

5

należy umieszczać pod piersią.

Przewód do odprowadzeń przedsercowych trzeba połą-
czyć z elektrodami i aparatem do EKG. Połączenia przewodu
z elektrodami są kodowane kolorem: V

1

– czerwony, V

2

– żółty,

V

3

– zielony, V

4

– brązowy, V

5

– czarny, V

6

– fioletowy.

•

Należy polecić pacjentowi, aby nic nie mówił i nie

poruszał się.

•

Gdy na ekranie pojawi się obraz próbny pozba-

wiony artefaktów, zostaje uruchomiona drukarka

i następuje jednoczasowy wydruk wszystkich od-

prowadzeń.

•

Zanim oceni się wyniki badania EKG, należy

jeszcze raz sprawdzić wszystkie miejsca połączeń

(właściwe ułożenie elektrod, ich odpowiednie

umocowanie na skórze, połączenie przewodu

z aparatem), ponieważ wszystkie nieprawidłowości

prowadzą do błędnej interpretacji zapisu.

Zagrożenia

•

Elektrody lub połączenia elektrod z przewodami

mogą się poluzować, wtedy istnieje ryzyko niepra-

widłowej interpretacji zapisu.

U W A G A

12-kanałowe EKG jest standardowym badaniem w diagno-
styce zawału serca. Prawidłowy wynik nie wyklucza jednak
zawału, ponieważ niektóre stany chorobowe przebiegają bez
uniesienia odcinka ST [NSTEMI – non-ST-elevation miocardial
infarction, zawał bez uniesienia odcinka ST – przyp. tłum.].
W tych przypadkach rozpoznanie opiera się na badaniu ak-
tywności enzymów.

1.4.4 Odprowadzenia prawokomorowe

i znad ściany tylnej

W niektórych sytuacjach warto rozszerzyć badanie

EKG ponad 12 odprowadzeń, aby uzyskać dodatkowe

dane o pracy serca.

Wskazania

Zawał prawej komory

Zawał rzadko dotyczy prawej komory, ale gdy już do

niego dochodzi, u pacjenta wiąże się często z nie-

stabilnością krążenia. Wypełnione żyły szyjne mogą

wskazywać na zwiększone obciążenie prawej komory,

podczas gdy nie występuje zastój w krążeniu płucnym,

który jest typowy dla niewydolności lewokomorowej.

Powoduje to konieczność modyfikacji postępowania

w stosunku do „typowego” zawału serca. Tak więc

pacjenci z zawałem prawej komory nie mogą otrzy-

mywać nitrogliceryny, zamiast tego powinni mieć

uzupełniane płyny. Przy podejrzeniu zawału prawej

komory zaleca się wykonanie odprowadzeń przedser-

cowych prawostronnych (V

3

R–V

6

R), które uwidocz-

niają zmiany odpowiadające zawałowi.

Zawał ściany tylnej

Odprowadzenia znad ściany tylnej (V

7

, V

8

, V

9

) do-

tyczą ściany serca zwróconej do kręgosłupa, która

nie jest widoczna w standardowym zapisie EKG.

Umiejscowiony tu zawał może być widoczny jedynie

pośrednio jako odbicie lustrzane (np. wysokie załam-

ki R w odprowadzeniach V

1

i V

2

). W takim przypadku

h) Umiejscowienie elektrod w EKG 12-kanałowym

g) Miejsce położenia elektrody V

6

Ryc. 1.15 EKG 12-kanałowe (ciąg dalszy)

1.4 Badanie EKG

1 Diagnostyka

32

należy wykonać, oprócz standardowych odprowadzeń

V

1

–V

6

, dodatkowe odprowadzenia znad ściany tylnej.

Przeciwwskazania

•

W stanach nagłych brak.

Wyposażenie

•

Aparat do EKG.

•

Elektrody.

•

Jednorazowa maszynka do golenia.

Przygotowanie pacjenta

•

Odsłonić klatkę piersiową pacjenta, aby umożliwić

przymocowanie elektrod.

Technika

Odprowadzenia prawokomorowe
RATOWNIK 1

•

Najpierw należy wykonać i udokumentować stan-

dardowe 12-odprowadzeniowe badanie EKG.

•

Aby uzyskać odprowadzenia prawokomorowe,

należy tylko przełożyć cztery elektrody odpowia-

dające odprowadzeniom V

3

–V

6

ze strony lewej

na prawą. Położenie elektrod V

1

i V

2

pozostaje

niezmienione. Przewody do elektrod V

3

–V

6

należy

połączyć z elektrodami po prawej stronie klatki

piersiowej, jak w lustrzanym odbiciu.

•

Należy wykonać i udokumentować EKG. Dla wy-

raźnego zaznaczenia przełożenia elektrod należy

od nowa opisać odprowadzenia: zamiast V

3

– V

3

R,

zamiast V

4

– V

4

R, zamiast V

5

– V

5

R, zamiast V

6

– V

6

R.

Odprowadzenia znad ściany tylnej
RATOWNIK 1

•

Najpierw należy wykonać i udokumentować stan-

dardowe 12-odprowadzeniowe badanie EKG.

•

Elektrodę dla odprowadzenia V

7

należy umieścić

na tej samej wysokości co elektrody V

4

–V

6

, w linii

pachowej tylnej.

•

Elektroda V

8

powinna znajdować się na tej samej

wysokości w linii łopatkowej.

•

Elektrodę V

9

należy przymocować na tej samej wy-

sokości w linii przykręgosłupowej.

•

Należy odłączyć przewód od elektrod V

4

–V

6

i w takiej samej kolejności połączyć z elektrodami

V

7

–V

9

.

•

Wykonać i udokumentować badanie EKG. Należy

skreślić opisy odprowadzeń V

4

–V

6

i zastąpić je od-

prowadzeniami V

7

–V

9

. Można je odciąć od zapisu

EKG i dołączyć do standardowego badania EKG

12-odprowadzeniowego.

•

Zanim oceni się badanie EKG, należy jeszcze raz

sprawdzić wszystkie miejsca połączeń (właściwe

ułożenie elektrod, ich kontakt ze skórą, łączność

przewodu z aparatem), ponieważ wszelkie niepra-

widłowości prowadzą do fałszywej interpretacji

zapisu.

Zagrożenia

Elektrody lub połączenia elektrod z przewodami mogą

się poluzować, wtedy istnieje ryzyko nieprawidłowej

interpretacji zapisu.

Ryc. 1.16 Odprowadzenia prawokomorowe

Ryc. 1.17 Odprowadzenia znad ściany tylnej