Leczenie

osteoporozy

W okresie po
menopauzie
obrót wapnia
jest
zbilansowany
przy dziennym
dowozie w
ilości 1000 mg

Wapń w diecie

700

– 1000 mg/d

20-35%

100

– 300 mg/d

50-250 mg/d

500 mg/d

500 mg/d

450

– 900 mg/d

Calcium homeostasis

Relationship between calcium intake and calcium absorption /excretion

Plazma & ECF

Wapń

9.0

– 10.5

mg/100ml

PTH; 1,25(0H)

2

D

PTH

-

PTH

PTH, 1,25(0H)

2

D

GH, PO

4

, Estrogeny,

Kalcytonina

Obrót wapnia

Rola witaminy D

Układ kostny:

- Zwiększa w osteoblastach ekspresję

RANKL, a ten z kolei aktywuje rec. RANK w prekursorze

osteoklasta, co prowadzi do powstania dojrzałego

osteoklasta, który przez działanie resorpcyjne (HCL !)

powoduje uwalnianie wapnia z kośćca niezbędnego do

kształtowanie się kości i zębów

- Zwiększa wchłanianie wapnia z pokarmu.

- Hamuje syntezę i uwalnianie PTH

- Niedobór witaminy D u dzieci prowadzi do krzywicy,

zaburzenia mineralizacji kości i zmniejszenia masy
kostnej, a u dorosłych wywołuje osteoporozę

*RANK -

receptor aktywujący jądrowy czynnik NF-κB

Kości – gospodarka wapniem

◘

Parathormon (PTH)

produkowany przez przytarczyce jest

głównym hormonem zapobiegającym utracie wapnia z moczem.

Parathromon nasila produkcj

ę

kalcytriolu

(aktywnej postaci

witaminy D - 1,25(OH)2D3) dzięki czemu zwiększa wchłanianie

wapnia z jelit.

Przy niedoborze wapnia w pożywieniu działa

bezpośrednio na osteoklasty zwiększając resorpcję kości.

Biochemicznym efektem działania parathormonu jest wzrost

poziomu wapnia i obniżenie stężenia fosforu w surowicy.

◘

Kalcytonina

jest hormonem produkowanym przez przytarczyce

działającym odwrotnie do PTH. Najważniejszy biologiczny efekt

kalcytoniny polega na hamowaniu resorpcji wapnia z kości pod wpływem

osteoklastów.

• Wartość pomiaru gęstości

minerału kostnego, zawierająca

się w obrębie (1) odchylenia

standardowego od średniej dla

młodych zdrowych dorosłych,

czyli szczytowej masy kostnej

• Norma, T-score od +1 do - 1
• Osteoporoza, T = lub > (-) 2.5

Prawidłowa gęstość kości

UTRATA MASY KOSTNEJ POSTĘPUJĄCA WRAZ Z WIEKIEM

ZARÓWNO U MĘŻCZYZN JAK I KOBIET WYNOSI 5-10 %/

DEKADĘ

UTRATA MASY KOSTNEJ PO 20 ROKU ŻYCIA DOTYCZY

5-15% KOŚCI ZBITEJ, 15-45% KOŚCI GĄBCZASTEJ

RYZYKO WYSTĄPIENIA ZŁAMAŃ SPOWODOWANYCH

OSTEOPOROZĄ PO 50-TYM ROKU ŻYCIA DOTYCZY

5% MĘŻCZYZN, 15% KOBIET

IDENTYFIKACJA CZYNNIKÓW RYZYKA

OSTEOPOROZY

1.

Zaawansowany wiek (powyżej 65 roku życia)

2. Wątła budowa i niska masa ciała
3. Osteoporoza u matki (złamania szyjki k. udowej)
5. Niska masa kostna odpowiadająca kryteriom “osteopenii" lub

“osteoporozy

6.

Menopauza naturalna lub indukowana chirurgicznie poniżej 45

roku życia

7.

Długotrwała kortykosteroidoterapia

8.

Czynniki środowiskowe: niska podaż wapnia, niedobory wit. D,

nieruchliwy tryb życia, palenie tytoniu, alkoholizm, nadmierne

spożycie kawy, niedożywienie

Czynniki odpowiadające za rozwój osteoporozy

w RZS



IL-1 - uwalniana przez makrofagi i limfocyty, aktywuje

fosfolipazę A

2

- wzrost produkcji PGE

2



PGE

2

- wytwarzana przez synowium i neutrofile. Wzrost

sekrecji pod wpływem IL-1, TNF-



. Pobudza

osteoklasty (!)



TNF-



- indukuje produkcję IL-1, stymuluje proliferację

osteoklastów





-INF - aktywuje makrofagi, wzrost produkcji IL-1 i TNF-





kom. tuczne - stymulują produkcję PGE

2

przez kom.

synowiocytów

Czynniki ryzyka osteoporozy u chorych na

RZS



Długi czas trwania choroby



Wysoka aktywność zapalna

choroby



Unieruchomienie



Stosowne leczenie:

glikokortykosteroidy, metotreksat

cyklosporyna



Menopauza

Patogeneza osteoporozy posteroidowej

1) wpływ na homeostazę wapnia



zmniejszenie wchłaniania wapnia i fosforanów w

jelicie



wzrost wydalania wapnia przez nerki



wtórna nadczynność przytarczyc

2) wpływ na hormony płciowe



zmniejszenie stężenia endogennych hormonów

przysadkowych i syntezy androgenów w korze

nadnerczy



bezpośrednio zmniejszenie wydzielania

hormonów z gonad

Patogeneza osteoporozy posteroidowej

c.d.

3) hamowanie tworzenia tkanki kostnej



hamowanie proliferacji osteoblastów



hamowanie syntezy kolagenu typu I i

białek niekolagenowych przez osteoblasty

4) inne mechanizmy



miopatia posteroidowa



osłabienie mięśni

• Korykosteroidy
• Heparyna
• L.

przeciwpadaczkowe

– fenobarbital,

– fenytoina

• Cyklosporyna
• Takrolimus
• Inh. Aromatazy
• Leki antyretrowirusowe
• Retinoidy

Jatrogenna osteoporoza

BADANIE MASY KOSTNEJ OBLIGATORYJNIE

:

• u kobiet powyżej 65 roku życia bez

względu na obecność czynników ryzyka i

u mężczyzn z czynnikami ryzyka

• u kobiet po menopauzie z jednym lub
wieloma czynnikami ryzyka

• u wszystkich kobiet po menopauzie lub
u mężczyzn ze złamaniem po niewielkim
urazie.

LECZENIA WYMAGAJĄ

• wszystkie osoby ze złamaniami po

niewielkim urazie, szczególnie kręgów,

kości promieniowej czy bliższego końca k.

udowej

• osoby bez złamań, obciążone jednym lub

kilkoma czynnikami ryzyka z masą kostną

(BMD) poniżej minus 2. 5 T-score w

odcinku lędźwiowym kręgosłupa i/lub w

nasadzie bliższej kości udowej

LECZENIE

• Ograniczenie wpływu czynników ryzyka,

optymalizację diety i stylu życia, suple-

mentację wapnia i witaminy D, wzmożenie

aktywności

fizycznej,

rezygnację

z

nałogów

• Leczenie przeciwresorpcyjne

bisfosfonianami: alendronianem,

risendronianem i etydronianem

Prevention of Bone Loss

• Wapń
• Witamina D
• Hormonalna terapia zastępcza (?)
• Selektywne modulatory receptora

estrogenowego

• Kalcytonina
• Bisfosfoniany
• Ranelinian strontu
• Parathormon (teriparatyd)

Farmakoterapia osteoporozy

Drug therapy for osteoporosis

Prewencja

Leczenie

HRT

Tak (?)

Nie

Raloksyfen Tak

Tak

Kalcytonina Nie

Tak*?

Alendronian

Tak

Tak

Risedronian Tak

Tak

PTH

Nie

Tak

Leczenie osteoporozy

SOLE WAPNIA

Wskazania do stosowania soli wapnia:



Profilaktyka osteoporozy



Leczenie osteoporozy pierwotnej i wtórnej



Uzupełnienie niedoborów w ciąży i w okresie

szybkiego wzrostu



Krzywica i osteomalacja

Inne:



niedoczynność przytarczyc



niewydolność nerek



zespoły złego wchłaniania

Dorośli

1000 mg

Kobiety > 50 lat

1300 mg*

Mężczyźni > 70 lat

1300 mg*

Ciężarne

1100 mg

Matki karmiące

1200 mg

*

wymagają suplementacji poza dietą

Recommended calcium intake

SOLE WAPNIA - rekomendacje

WITAMINA D

Wskazania do stosowania witaminy D:



Profilaktyka i leczenie osteoporozy zwłaszcza

u osób starszych



Osteomalacja



Niewydolność nerek



Niedoczynność przytarczyc

Przeciwwskazania do stosowania witaminy D:



Hiperkalcemia



Hiperkalciuria



Kamica nerkowa

Objawy uboczne:



Hiperkalcemia z wtórną hiperkalciurią

Schematy podawania witaminy D



Osteoporoza: 600-1000 j/dz cholekalciferol



Niewydolność nerek: 1



- hydroksycholekalciferol

0,25-0,5



g/dz



Niewydolność wątroby: 25-hydroksycholekalciferol

5-30



g/dz

Pokarmy zawierające witaminę D:
Produkty zwierzęce (wit. D

3

), roślinne (wit. D

2

),

tran, tłuste ryby morskie (np. makrela, śledź,
sardynka), żółtko jaj, wątroba, mleko)

BISFOSFONIANY

(mechanizmy)

• pirofosforany, a także

bisfosfoniany

, wiążą się z

hydroksyapatytem, hamują wzrost kryształów

hydroksyapatytu, zapobiegają ich

rozpuszczanie - hamują resorpcję wywołaną przez

osteoklasty



bezpośrednie działanie na osteoklasty (nasilenie apoptozy)



wpływ na metabolizm wewnątrzkomórkowy

osteoklastów (hamowanie obrotu kostnego)



pośredni efekt działania za pośrednictwem osteoblastów

przez indukcję syntezy inhibitora rekrutacji osteoklastów

BISFOSFONIANY

Powodują przyrost masy kostnej we wszystkich

lokalizacjach i obniżenie ryzyka złamań zarówno

kręgosłupa jak i szyjki kości udowej zarówno w

przebiegu osteoporozy pomenopauzalnej jak i starczej

Inne wskazania do stosowania:



hiperkalcemie nowotworowe



hiperkalcemie samoistne



choroba Pageta

alendronian

Bisphosphonates:
Contraindications and Warnings

• P. wskazania

– Hypokalcemia
– Nadwrażliwość
– Niezdolność do utrzymania postawy wyprostowanej

przez 30 min

• Ostrzeżenia

– Bisfosfoniany mogą spowodować zaburzenia

górnego odcinka p. pokarmowego: dysfagia,
zapalenie przełyku, owrzodzenie przełyku i żołądka

– Niska biodostępność (1-3% p.o.). Kwas zoledronowy -

5 mg dożylnie (powoli) na rok.

– Martwica żuchwy i szczęki, 1/100 000 pacj.

.

BISFOSFONIANY

Przeciwwskazania i ostrzeżenia

HRT

• Tylko u kobiet z podwyższonym ryzykiem

osteoporozy z przeciwwskazaniami dla

terapii nie-estrogenowej

• Pacjentki powinny otrzymywać najniższą

skuteczną dawkę, zaczynając np. od 0.3

mg/1.5 mg skonjugowanych

estrogenów/dziennie

• Dawka powinna być ustalona indywidualnie

• Uwaga na wzrost ryzyka raka sutka,

jajników, endometrium macicy oraz ch.

zakrzepowo-zatorowej żył

HTZ

Combination Therapy

• Bisfosfoniany + HRT

• Bisfosfoniany + Raloksyfen

(należy do grupy związków określanych jako

agoniści-antagoniści estrogenów, a obecnie jako

selektywne modulatory receptora estrogenowego

(Selective Estrogen Receptor Modulators -

SERM

)

• Fosamax plus D

(połączenie

alendronianu sodu 70 mg z witaminą D 5600

IU - cholekalcyferolem – wit. D3)

Terapia kombinowana

Treatment: Parathyroid Hormone (PTH)

◘

Teryparatyd - lek stosowany w leczeniu

osteoporozy. Jest to aktywny fragment

ludzkiego parathormonu wytwarzany metodą

biotechnologiczną z wykorzystaniem hodowli

bakterii E. coli.

◘

Stosuje się w monoterapii lub w terapii

łączonej

◘

Efekt: redukcja ryzyka złamań kręgów

kręgosłupa o 65 - 69% i o 35 - 45%

pozostałych złamań

Parathormon

Najczęściej stosowana jednorazowa dawka preparatów

donosowych to 100 j, a preparatów parenteralnych - 50-

100 j.

W ostatnich latach obserwuje się spadek zainteresowania

tym lekiem, głównie z powodu braku jej skuteczności w

zakresie redukcji ryzyka złamań szyjki kości udowej.

EMA zaleciła (2012 r.) wstrzymanie stosowania tego leku, z

powodu ryzyka rozwoju różnych nowotworów. Pozostały

wskazania:

ch. Pageta; hiperkalcemia nowotworowa,

osteopenia na skutek unieruchomienia

.

Kalcytonina

Ranelinian strontu

Ranelinian strontu

, zaliczany do substancji

pobudzających tworzenie kości, jest zbudowany z 2 atomów

stabilnego, nieradioaktywnego strontu oraz kwasu ranelinowego.

Anaboliczny wpływ na tkankę kostną jest wynikiem stymulowania

replikacji osteoblastów oraz syntezy kolagenu i białek

niekolagenowych w osteoblastach.

W badaniach klinicznych:

redukcja ryzyka złamań kręgowych, podobnie jak redukcja

względnego ryzyka złamania kości udowej po 3 latach leczenia

ranelinianem strontu w dawce 2g/24h wynosiła 41%

Other treatment

• Fluorki

• Witamina K2

• Statyny

Inne metody terapeutyczne

Denozumab, ludzkie przeciwciało monoklonalne,

redukuje liczbę złamań kręgów, biodra i innych

pozakręgowych o 68, 40 i 20 % (!)

New England Journal of Medicine Volume 361:756-765 August 20, 2009:

Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with

Osteoporosis. N = 7868 pacjentek; 60-90 lat, T = -2,5 do -4,0; 60 mg leku lub

placebo s.c. co 6 miesięcy przez 36 miesięcy (!).