Naczyniaki. Skórne zespoły paraneoplastyczne.

6 X 2014

Zmiany skórne w chorobach wewnętrznych.
prof. Brzezińska-Wcisło

Naczyniaki (angioma / haemangioma / malformacja naczyniowa) dzielimy na:

-

znamiona naczyniowe

-

naczyniaki właściwe

Do znamion naczyniowych zaliczamy:

-

naevus flammeus — jasnoróżowa plama na twarzy, znamię płomieniste

-

naevus medialis faciei — środkowa część twarzy, najczęściej na czole u dzieci, samoistnie
ustępuje

-

naevus unny — występuje u 90% osób z tyłu we włosach na potylicy

Wśród właściwych naczyniaków wyróżnia się rodzaje:

-

plano-tuberosum — malinka, jasnoróżowa, trochę wystająca (grudka)

-

tuberosum — wyraźnie wystaje ponad powierzchnię skóry

-

tubero-nodosum — wystaje ponad powierzchnię skóry i sięga głęboko w tkankę podskórną

-

nodosum — z daleka nie widać, ale dotykiem czuć głęboko sięgający guz

Na pograniczu znamion naczyniowych i naczyniaków właściwych leży angioma planum —
ciemnofioletowa plama na twarzy, kończynach.

Naczyniaki to morfologicznie rozmaite zmiany, istniejące zazwyczaj od urodzenia, powstają w
wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych bądź rozrostu naczyń włosowatych, tętniczych, żylnych
lub chłonnych. Leczenie: mogą ustępować samoistnie — obserwacja, lub metoda uciskowa.

Lasery — celem terapii jest zatrzymanie wzrostu naczyniaka, a nie jego usunięcie; mniej niż 15% z
nich ulega całkowitej eliminacji

-

naczyniaki powierzchowne — laser barwnikowy pulsacyjny

-

naczyniaki głębokie — laser neodymowo-yagowy

-

małe — bez znieczulenia, duże — znieczulenie ogólne

Chirurgia — najlepsza metoda usuwania naczyniaków, zwłaszcza małych naczyniaków w
miejscach problematycznych terapeutycznie np. czubek nosa.

Krioterapia
wcześnie zastosowana kontaktowa krioterapia stanowi alternatywną metodę leczenia
(standardowa metoda krioterapii natryskowej nie przynosi dobrych efektów). Krioterapia
kontaktowa — zmiany mrozi się przez 10-15 sekund (powinna powstać nadżerka lub
owrzodzenie). Zwykle dobre efekty przynosi jeden bądź dwa zabiegi w odstępie 4 tygodni. Nie
nadaje się do leczenia zmian głębszych.

Pasta CO2 (temperatura -40℃ obniżana do -70℃ chlorkiem etylu, acetonem, eterem). Podtlenek
azotu (-90℃) i ciekły azot (-196℃) — metoda kontaktowa (sonda) i spray. W przypadku
naczyniaków na błonie śluzowej trzeba dobrze posmarować żelem znieczulającym (np.
ksylokaina), bo sonda się może przyssać. Wtedy nie można wyrywać jej z jamy ustnej, tylko
szybko wyłączyć aparat.

Kortykosteroidy (?)

Sterydy stosowane w ciężkich przypadkach, mogą być podawane zarówno ogólnie jak i doogniskowo (mało skuteczna).
Jako pierwsi sterydy u dzieci z naczyniakami wykorzystali okuliści, w przypadku naczyniaków okołogałkowych
upośledzających widzenie. Zalecana dawka to 2-3 mg/kg prednizolonu dziennie. Zatrzymuje to wzrost guza w ciągu kilku
tygodni.

Interferon alfa — w dawce 3 min IU/m2 dziennie, w iniekcjach podskórnych; działa korzystnie; nie jest zarejestrowania w
tym wskazaniu, jest bardzo droga. Zaobserwowano neurologiczne objawy uboczne. Ostatnio dobre efekty u dzieci z

z

1

7

nadmiernymi naczyniakami przyniósł propranolol (2 mg/kg). Zarówno skleroterapia jak i winkrystyna stosowana do
wnętrza zmiany mają swoich zwolenników.

Naczyniak na oku, który uniemożliwia otwarcie oczu przez więcej niż 3-4 miesiące może
doprowadzić do utraty wzroku.

Zespół Sturge-Webera — naczyniak, który może być na twarzy (plano-tuberosum lub planum), w
gałce ocznej, ale może zajmować mózg, powodując niedorozwój lub padaczkę.

Zespół Klippla-Trenaunaya-Webera — zajmuje całą kończynę górną albo dolną, jednostronnie;
zawsze różnica w grubości 1-2 cm kończyn.

W bliznach po naczyniakach może powstawać carcinoma spinocellulare

Skórne zespoły paraneoplastyczne
Wyróżnia się ich dwa rodzaje:

-

dziedziczne = uwarunkowane genetycznie (genodermatozy) — ryzyko rozwoju npl narządowego
jest większe niż w ogólnej populacji, u części chorych z tymi zespołami rozwijają się npl łagodne
lub złośliwe

-

nabyte = rewelatory skórne npl narządów wewnętrznych — nienowotworowe choroby skóry,
które mogą wskazywać na istnienie procesu npl

Rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) — wykwity są często przerosłe, o barwie od
jasnobrązowej do czarnej; najczęściej w fałdach/zgięciach (doły pachowe, szyja, kark, pachwiny,
narządy płciowe, brodawki sutkowe, pępek, doły łokciowe); wyróżnia się postać łagodną i złośliwą.

Postać łagodna AN może występować w przebiegu takich chorób jak:

-

cukrzyca

-

niedoczynność kory nadnerczy

-

endokrynopatie

-

zespół policystycznych jajników

-

otyłość

-

w następstwie stosowania niektórych leków: GKS, doustna antykoncepcja, kwas nikotynowy
(witamina PP) w wysokich dawkach

Postać złośliwa — nagły początek, gwałtownie postępujący przebieg z zajmowaniem błon
śluzowych i większych obszarów skóry. Charakterystyczne jest pogłębienie linii papilarnych w
obrębie skóry palców rąk. Choroba najczęściej towarzyszy nowotworom przewodu pokarmowego
(70-90% o lokalizacji wewnątrzbrzusznej, 50-60% w żołądku)

Różnicowanie rogowacenia ciemnego z:

-

rogowacenie ciemne łagodne — występuje u dzieci i z wiekiem ustępuje

-

pseudoacanthosis nigricans — występuje u osób otyłych, ustępuje po redukcji m.c.

-

rogowacenie ciemne związane z zaburzeniami endokrynologicznymi lub wywołanymi lekami
(leki hormonalne lub leki hipolipemizujące)

Objaw Lesera-Trèlata — masywny i gwałtowny wysiew brodawek łojotokowych u młodych osób (u
osób starszych jest to fizjologia). Brodawki łojotokowe to łagodne nowotwory naskórkowe o
brodawkowatej, często hiperkeratotycznej powierzchni, niekiedy uszypułowane. Uważa się że
objaw ten towarzyszy najczęściej npl przewodu pokarmowego.

Zespół Bazexa (acrokeratosis Bazex) — rogowacenie w obrębie dłoni, stóp, nosa, małżowin
usznych. Występuje u młodych mężczyzn z rakiem krtani, górnych dróg oddechowych i przewodu
pokarmowego. Pierwsze objawy skórne występują przed klinicznym rozpoznaniem npl.

z

2

7

Hipertrichosis lanuginosa acquisita = nadmierne owłosienie meszkowe nabyte; (nie mylić
meszkowe z „mieszkowe”) występowanie włosów meszkowych na twarzy, czasem na tułowiu i
kończynach. Można też stwierdzić przerost brodawek języka; objaw ten występuje częściej u
kobiet i towarzyszy głównie ogniskom przerzutowym różnych nowotworów.

Pęcherzyca paraneoplazmatyczna — najwcześniejszym objawem są nadżerki i owrzodzenia

1

jamy ustnej i narządów moczowo-płciowych. W późniejszym czasie rozwijają się różne pod
względem morfologicznym zmiany skórne. Nowotworami towarzyszącymi są najczęściej chłoniaki
nieziarnicze.

Cechy pęcherzycy paraneoplastycznej to:

-

brak poprawy po leczeniu (steroidoterapia w pulsach)

-

nasilenie zmian skórnych,

-

autoprzeciwciała,

-

potwierdzenie histopatologiczne pęcherzycy

Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie charakterystycznych przeciwciał, skierowanych przeciwko kompleksowi
polipeptydowemu (desmoplakina I, antygen pemfigoidu, desmoplakina II i periplakina), a także bliżej
niescharakteryzowanemu antygenowi 170 KD. Przeciwciała przeciw całemu kompleksowi występują tylko w około 40%
przypadków, a w pozostałych są skierowane przeciw dwóm, trzem a rzadziej tylko jednemu antygenowi. W wielu
przypadkach stwierdza się jednocześnie obecność przeciwciał przeciw desmogleinie 3.

Rumień pełzakowaty wędrujący — może towarzyszyć npl wywodzącym się z komórek alfa wysp
trzustkowych, produkujących glukagon. Polimorfizm wykwitów skórnych łączy się z obecnością
zmian śluzówkowych. Występuje głównie u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Dodatkowo można
stwierdzić: zapalenie języka, kącików ust, powiek, łysienie i paronychia. W badaniach dodatkowych
stwierdza się: zwiększone stężenie glukagonu w surowicy, cukrzycę i niedokrwistość.

Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis) — towarzyszy npl sutka, jajnika, płuc i przewodu
pokarmowego. Uważa się że npl występują u 15% osób z zapaleniem skórno-mięśniowym,
szczególnie u chorych bez wyraźnych dolegliwości mięśniowych z towarzyszącymi zmianami
nadżerkowymi lub owrzodzeniami w obrębie zmian skórnych i w przypadkach opornych na terapię.
Badania: wycinek skórno-mięśniowy, IgE, markery mięśniowe.

Erytherma gyratum repens Gammel — rzadkie schorzenie, niemal zawsze występujące wraz z
npl narządów wewnętrznych; najczęściej u starszych mężczyzn. Zmiany skórne o charakterze
rumieni układających się girlandowato i spiralnie, często we wzory przypominające słoje drzewa
lub skórę zebry. Charakterystyczna jest szybka progresja zmian.

Opisywano jej związek ze zmianami złośliwymi w płucach, sutku i przewodzie pokarmowym. 

U 85% chorych jest markerem nowotworów złośliwych. Opisywano przypadki współistnienia z
gruźlicą, łuszczycą i chorobami autoimmunologicznymi

Piodermia zgorzelinowa — gwałtownie szerzące się owrzodzenie otoczone zapalną obwódką.
Choroba częściej niż nowotworom (głównie hematologicznym) towarzyszy chorobom zapalnym
jelit.

Zespół Sweeta — w postaci związanej z npl obserwuje się częste zajęcie błon śluzowych jamy
ustnej; występowanie pęcherzy i owrzodzeń w obrębie ognisk rumieniowo-naciekowych oraz
neutrofilię. Towarzyszy głównie nowotworom hematologicznym (białaczki szpikowe, chłoniaki) oraz
nowotworom układu moczowo-płciowego. Charakteryzują ten zespół: krótki wywiad, wysoka
temperatura i neutrofilia.

typowa pęcherzyca to schorzenie autoimmunologiczne gdzie dochodzi do wysiewu pęcherzy, do

1

różnicowania z zespołem Lyella, Stevens-Johnsona i in.

z

3

7

Półpasiec o ciężkim przebiegu — najczęściej w postaci rozsianej lub zgorzelinowej, u młodych
osób jest rzadko występującym markerem w przebiegu chłoniaków i białaczki (nowotwory
hematologiczne)

Świąd bez towarzyszących zmian skórnym rzadko towarzyszy chłoniakom, białaczkom i rakom.
Z doświadczenia — jeśli u osoby młodej występuje bardzo silny świąd albo erytrodermia, należy
się zastanowić nad npl.

Erytrodermia — zapalenie skóry, dotyczące około 90% powierzchni ciała. Skóra jest zlewnie
czerwona i zapalnie zmieniona. Najczęstsze objawy: świąd, gorączka, zaburzenia wodno-
elektrolitowe i białkowe, utrata włosów, troficzne zmiany paznokci i powiększenie węzłów
chłonnych.

Ponad 50% przypadków jest wynikiem uogólnienia istniejącego schorzenia, głównie:

-

atopowe zapalenie skóry,

-

łojotokowe zapalenie skóry,

-

łuszczyca,

-

pęcherzyca liściasta,

-

uczulenia na leki.

Są to główne jednostki chorobowe, które niewłaściwie leczone mogą przejść w postać
erytrodermiczną. Erytrodermia może towarzyszyć rakom narządowym płuc czy hematologicznym
procesom złośliwym.

Choroba Pageta — zmiany skórne w wyniku rozwoju zlokalizowanego wewnątrzprzewodowo
nowotworu sutka. Polimorfizm zmian skórnych — zmiany rumieniowo-złuszczające oraz strupy. Do
rozpoznania konieczne jest badanie histopatologiczne. Rzadko obserwuje się w innych
lokalizacjach: okolica pępka, narządów płciowych, pachy.

Rybia łuska nabyta — polega na występowaniu zrogowaceń, najczęściej na skórze tułowia i
wyprostnej powierzchni kończyn, u starszych osób. Zazwyczaj zmiany skórne pojawiają się już po
rozpoznaniu choroby npl i ich nasilenie koreluje ze stanem onkologicznym. W ponad 70%
przypadków towarzyszy ziarnicy złośliwej.

Zmiany skórne w endokrynopatiach

Zmiany skórne w cukrzycy

-

nadmierne owłosienie (pępek, łopatki)

-

zaburzenia wydzielania potu (↑/↓)

-

świąd uogólniony lub ograniczony

-

skłonność do zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i drożdżakowych

-

zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej

-

w cukrzycy niewyrównanej: suchość, słodki smak, wzmożone pragnienie, zajady, próchnica,
język duży sinoczerwony popękany z odciskami zębów na bokach.

Zmiany skórne, w których rozwoju zasadnicze znaczenie ma uszkodzenie układu naczyniowego

-

rumieniec cukrzycowy — u młodych osób zlokalizowany na czole, dłoniach, podeszwach z
cukrzycą niewyrównaną; u starszych chorych tęczówka wykazuje niekiedy charakterystyczne
czerwone plamki

-

zmiany pęcherzowe

-

obrzęk stwardniały skóry rąk

-

zmiany naczyniowe (plamice)

-

obumieranie tłuszczowe

-

ziarniniak obrączkowaty

-

owrzodzenie troficzne

z

4

7

Obumieranie tłuszczowate — zmiany o charakterze żółtobrązowych, nieregularnych, wyraźnie
odgraniczonych ognisk z zanikiem w części środkowej oraz z przeświecającymi przez ścieńczały
naskórek poszerzonymi naczyniami krwionośnymi. Leczenie: wstrzykiwanie sterydów,
naświetlanie. Około 1/3 zmian ulega owrzodzeniu, które goi się bardzo wolno. Występują
przeważnie na wyprostnych powierzchniach podudzi, przede wszystkim u chorych na cukrzycę
typu 2 lub cukrzycę utajoną

Ziarniniak obrączkowaty — twarde, nieco wyniosłe wykwity o gładkiej powierzchni, koloru
bladoczerwonego, układające się często obrączkowato. Nie wykazują skłonności do rozpadu,
ustępują bez śladu. W około 20% przypadków choroba jest związana z cukrzycą. Innymi
czynnikami przyczynowymi są ukąszenia owadów, leki, urazy lub promieniowanie słoneczne.

Najbardziej charakterystycznym umiejscowieniem wykwitów jest grzbietowa część ręki lub stopy, a
także palce rąk, stóp i łokcie. Jest to choroba młodych ludzi; zmiany rozsiane występują przede
wszystkim u kobiet w średnim wieku (okres menopauzy).

Obrzęk stwardniały skóry — stwardnienia najczęściej umiejscowione na karku, ramionach,
twarzy i tułowiu. Od twardziny różni je brak objawu Raynauda, zmian narządowych i przeciwciał
ANA. Stwardnienia mogą obejmować cały tułów, kończyny dolne i zazwyczaj nie są poprzedzone
infekcjami. Występują przede wszystkim u osób otyłych z cukrzycą nieuregulowana i oporną na
leczenie. Nie poddają się leczeniu, utrzymują się trwale.

Zmiany skórne w chorobach tarczycy
Nadczynność:

-

włosy — cienkie, jedwabiste, błyszczące, o wzmożonym połysku, liczba telogenu jest mała,
łysienie o charakterze rozlanym lub ograniczonym (okolica czołowa); możliwe wypadanie
włosów w innych okolicach i łysienie plackowate

-

zmiany w obrębie płytek paznokciowych (5%) — wklęśnięcie płytki paznokciowej, zespół
żółtych paznokci, bielactwo paznokci, oddzielanie się dystalnej części płytki paznokciowej od
łożyska, co powoduje uniesienie jej wolnego brzegu

-

skóra — ciepła, wilgotna, aksamitna i gładka o różowym zabarwieniu „łososiowy”

-

nadmierne pocenie szczególnie dłoni i stóp

-

gruczolak potowy

-

czasami bielactwo nabyte

-

obrzęk śluzakowaty podudzi (symetryczne nacieki zlokalizowane na przedniej powierzchni
podudzi, które mogą zajmować też grzbiety stóp)

-

zanik plamisty skóry (anetodermia)

-

nasilony dermografizm, któremu często towarzyszy świąd skóry

-

pokrzywka

-

krótkotrwałe epizody zaczerwienienia twarzy i górnej części klatki piersiowej połączone z
uderzeniami gorąca

Najbardziej charakterystyczne są przebarwienia na powiekach i wokół oczu (szczególnie nasilone
w obrębie przyśrodkowego kąta oka), brązowe lub brązowoczarne, ostro odgraniczone (objaw
Jellinka). Mogą występować przebarwienia wokół ust i/lub na tułowiu (szaro zabarwione i rozlane)

Niedoczynność tarczycy

-

włosy — suche, szorstkie, łamliwe i ćme; u części chorych obserwuje się podwyższony odsetek
włosów telogenowych (łysienie telogenowe); objaw Hertoghe’a — łysienie 1/3 części
zewnętrznych brwi

-

płytki paznokciowe — wzrost powolny, kruche, łamliwe, poprzeczne i podłużne pobruzdowanie,
mogą oddzielać się od łożyska, są bardzo płaskie

-

skóra — suchość i szorstkość, rogowacenie mieszkowe, świąd, typowa jest szarawa i szorstka
skóra łokci i kolan (brudne łokcie i kolana); później skóra staje się blada, zimna, woskowa;
może wystąpić nabyty rogowiec dłoni i stóp; uogólniony obrzęk śluzakowaty skóry

z

5

7

cd. 13 X 2014

Zmiany skórne w przebiegu chorób układu moczowego
u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek występuje świąd (u ponad 80% chorych
dializowanych) i suchość skóry. Umiejscowienie świądu jest charakterystyczne: częściej dotyczy
ramion, podudzi, głowy, nosa i zewnętrznych przewodów usznych.

Mogą występować zmiany paznokciowe, białe paznokcie w części proksymalnej i prawidłowe
zabarwienie w części dystalnej. U chorych po przeszczepieniu nerki najważniejszym problemem
są infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze oraz zmiany przed- i nowotworowe związane z
przewlekłą immunosupresją

Zmiany skórne w chorobach przewodu pokarmowego

-

piodermia zgorzelinowa

-

guzek siostry Mary Joseph

-

zespół Peutz-Jeghersa

-

rumień guzowaty

Piodermia zgorzelinowa — zespół paraneoplastyczny. Jest to gwałtownie postępujące, głębokie
owrzodzenia o nieznanej etiologii. Może współistnieć z chorobami jelit: wrzodziejącym zapaleniem
jelita grubego (UC), chorobą Crohna (CD), oraz gammapatiami, w tym szpiczakiem plazmocyto-
wym IgG lub IgA. Jej obecność przemawia za udziałem mechanizmów immunologicznych w
rozwoju zmian. Choroba wymaga różnicowania z owrzodzeniami powstałymi na innym tle

Guzek siostry Mary Joseph — czerwone lub sinoczerwone guzki zlokalizowane w okolicy pępka,
będące przerzutem nowotworu zlokalizowanego w jamie brzusznej (najczęściej gruczolakorak
jajnika lub żołądka). Nazwa pochodzi od nazwiska pielęgniarki, u której po raz 1 zaobserwowano
chorobę.

Zespół Peutz-Jeghersa — towarzyszy polipowatości lub nowotworowi przewodu pokarmowego,
nowotworowi płuc lub sutka; są to zmiany barwnikowe (drobne ciemne plamki) występujące na
skórze oraz w obrębie śluzówek jamy ustnej, czerwieni wargowej i spojówek. Mogą też
występować w obrębie warg sromowych u kobiet

Rumień guzowaty — ostro zapalne guzy zlokalizowane głównie na przedniej powierzchni
podudzi, nie ulegające rozpadowi, ustępujące bez pozostawienia śladu. Schorzenie występuje
częściej u młodych kobiet (ale wg pani profesor w wieku średnim). Zmianom towarzyszy ból,
gorączka lub stany podgorączkowe, bóle stawowe lub mięśniowe. W każdym przepadku trzeba
wykluczyć jako czynnik przyczynowy infekcję oraz leki. Może być związany z CD lub UC.

Zmiany skórne w chorobach wątroby
związane są z jej upośledzoną funkcją i ewentualnym zakażeniem HBV lub HCV. Objawem jest
nasilony świąd, mogą też występować: rogowacenie czarne, zespół glucagonoma, objaw Leser-
Trelat; towarzyszy nowotworom przewodu pokarmowego.

Zapalenie opryszczkowe skóry = choroba Dühringa; określany mianem zespołu skórno-
jelitowego, ponieważ zmianom skórnym często towarzyszy enteropatia glutenozależna. U
większości chorych nie występują zaburzenia jelitowe mimo zmian anatomicznych kosmków.
Zmiany skórne: wielopostaciowe, zlokalizowane symetrycznie na skórze łokci i kolan, okolicy
krzyżowo-lędźwiowej i pośladków, w okolicy łopatek a rzadko na skórze twarzy i owłosionej skórze
głowy. Bardzo nasilony świąd i pieczenie.

Powolny wysiew brodawek łojotokowych u starszych to nie objaw npl narządów wewnętrznych
(zawsze niegroźne znamiona naskórkowe). Z powodu nazwy piodermia zgorzelinowa mylnie bywa
traktowana jako infekcja bakteryjna.

z

6

7

Zmiany skórne u pacjentów z problemami hematologicznymi.
Są to odczyny skórne swoiste (białaczkowe) i nieswoiste w skórze. Zmiany nieswoiste: najczęściej
plamice i osutki plamisto-grudkowe, infekcje skóry związane z osłabieniem odporności, uogólniony
stan zapalny skóry (erytrodermia) — polimorfizm wykwitów. Częstym objawem jest świąd, różnie
nasilony bardzo uporczywy i trudny do opanowania

U pacjentów przewlekle leczonych sterydami często występują:

-

trądzik posterydowy

-

rozstępy skóry

-

ścieńczenie skóry

-

przerzedzenie włosów pach i okolicy narządów płciowych

-

nadmierne owłosienie

Zaburzenia gospodarki lipidowej
zmiany są to rożnego rodzaju kępki żółte, grudki u ludzi w średnim wieku, głównie na twarzy w
okolicy oczu. Leczenie: chirurgia plastyczna, laserowo, krioterapia. Trzeba zrobić badania
gospodarki lipidowej, której wyrównanie może prowadzić do ich zaniku.

KS

z

7

7