36

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2010

KINEZYTERAPIA

Fizjoterapeutyczne

postępowanie

D

zisiejsza fizjoterapia daje możliwość zastosowania bardzo
wielu środków. Przemyślany dobór i kojarzenie metod

oraz doświadczenie w ich stosowaniu dają efekt w postaci
zindywidualizowanej terapii, która gwarantuje dobre wyni-
ki – niekiedy także w przypadkach skazanych przez lekarzy
na niepowodzenie. Artykuł przedstawia proces stosowania
fizjoterapii kojarzonej oraz jej efekty w usprawnianiu pacjenta
po nastawieniu złamanej rzepki metodą otwartą i jej wewnętrz-
nym zespoleniu.

Złamanie rzepki

Rzepka to największa trzeszczka organizmu ludzkiego. Jest
ona ważnym elementem mechanizmu wyprostnego stawu
kolanowego.

Złamania rzepki mogą mieć przyczyny bezpośrednie, np.

uderzenie w okolicę rzepkową, lub pośrednie, np. zadziałanie
sił w czasie skoku. W złamaniach dochodzi do rozkawałkowa-
nia i/lub przemieszczeń odłamków oraz uszkodzeń chrząstki
stawowej. Wielkość uszkodzeń zależy od mechanizmu urazu.
Brak możliwości wyprostu stawu kolanowego wraz z radiolo-
gicznymi cechami złamania rzepki z przemieszczeniem stanowi
absolutne wskazanie do operacyjnego nastawienia metodą
otwartą i zespolenia zewnętrznego. Zabieg może obejmować
nastawienie metodą otwartą i zespolenie wewnętrzne lub
częściową resekcję rzepki.

Opis przypadku

Pacjent, lat 39 lat. Biegnąc, upadł na staw kolanowy i doznał
urazu prawej rzepki (rzepka uległa rozkawałkowaniu z prze-
mieszczeniem odłamków). W dniu, w którym doznał urazu,
został przyjęty do kliniki w trybie ostrego dyżuru i zakwali-
fikowany do leczenia operacyjnego. Przeprowadzono zabieg
metodą otwartego nastawienia złamanej rzepki prawej z użyciem
anatomicznego szwu Cerclage oraz szwu Ethibond. Przebieg
operacji i stan pooperacyjny bez powikłań.

Pacjent został zaopatrzony tutorowym opatrunkiem gipsowym

i wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym w piątej dobie
po zabiegu. Zalecenia, które otrzymał pacjent po zakończeniu
hospitalizacji:
• utrzymanie opatrunku gipsowego,
• elewacja prawej kończyny dolnej,
• kontrola ukrwienia i unerwienia prawej kończyny dolnej,
• chodzenie z asekuracją kul łokciowych z odciążeniem ope-

rowanej kończyny,

• kontrola w poradni ortopedycznej za 6 tygodni,
• przyjmowanie leków.

Pacjent przybył do gabinetu fizjoterapeutycznego po 2 ty-

godniach od zdjęcia opatrunku gipsowego, miał wówczas
potwierdzone radiologicznie wygojenie się złamania.

Przeprowadzone badanie dla potrzeb fizjoterapii wykazało

dla stawu kolanowego prawego:

po nastawieniu złamanej rzepki metodą otwartą
i jej wewnętrznym zespoleniu

• brak pełnego wyprostu: -7°,
• ograniczenie zgięcia: 45°,
• znaczne osłabienie mięśnia czworogłowego uda,
• upośledzenie stabilizacji,
• ból końca ruchu zgięcia.

Z powodu braku jakiejkolwiek wcześniejszej rehabilitacji

bądź edukacji pacjent przez czas unieruchomienia wyrobił sobie
dużo niekorzystnych nawyków ruchowych. Siadał i wstawał
asekuracyjnie, nie korzystając z chorej nogi. Poruszał się chodem
koszącym, jakby miał na sobie opatrunek gipsowy.

Po zbadaniu pacjenta i zapoznaniu się z poglądem operatora

ustalone zostały cele oraz plan rehabilitacji. Za cel nadrzędny
uznano doprowadzenie do jak najszybszego powrotu do spraw-
ności pacjenta przez zwiększenie ruchomości stawu kolanowego
prawego. Założono również uzyskanie lepszej stabilności tego
stawu oraz zmniejszenie lub zniesienie dolegliwości bólowych
(ból końca ruchu). Plan rehabilitacji został indywidualnie
dobrany do potrzeb pacjenta i uwzględniał wykorzystanie
następujących środków oraz metod:
• progresja bodźca terapeutycznego,
• różnorodność stosowanych metod terapeutycznych oraz ich

atrakcyjność,

• ciągłe monitorowanie postępów leczenia poprzez badanie

ruchomości pourazowej stawu za pomocą inklinometru cyfro-
wego AMI (anthropometric measuring inclinometr) (fot. 1),

• pełne zaangażowanie pacjenta w proces leczenia poprzez

edukację oraz wykonywanie ćwiczeń, nie tylko w gabinecie,
ale również w warunkach domowych.
Przez 10 kolejnych tygodni pacjent raz w tygodniu uczest-

niczył w zabiegach wykorzystujących pełen wachlarz metod
terapeutycznych. Pomiędzy zabiegami ćwiczył samodzielnie
w warunkach domowych wg wskazań terapeuty oraz przez
2 tygodnie korzystał z zabiegów fizykoterapii.

Techniki wykorzystane w leczeniu

Dzięki szerokiemu spektrum metod terapeutycznych zastoso-
wanych u pacjenta można było uzyskać oddziaływanie na wiele
struktur zaangażowanych w uraz.

W leczeniu wykorzystano kinezyterapię, metody terapii

manualnej oraz fizykoterapię i elementy masażu. Mimo zasto-
sowania wielu środków leczniczych, ze względu na rozległość
i wielkość urazu, czas terapii uległ znacznemu wydłużeniu
w stosunku do czasu pierwotnie szacowanego.

Kinezyterapia

Nauczanie i wykonywanie ćwiczeń leczniczych z zakresu kine-
zyterapii miejscowej stanowiło kluczową rolę w usprawnianiu
naszego pacjenta. W czasie terapii wzrastała intensywność
ćwiczeń oraz liczba ich powtórzeń.

Sesje zaczęto od ćwiczeń izometrycznych i ostrożnych

ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinetycznych, kończąc

PRACA RECENZOWANA

37

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2010

KINEZYTERAPIA

na bardziej wymagających ćwiczeniach. W postępowaniu
kinezyterapeutycznym wykorzystywaliśmy m.in. następujące
ćwiczenia:
• ćw. czynności samoobsługi, mające na celu wyrobienie

odpowiednich nawyków, poprawę i reedukację czynności
dnia codziennego, takich jak nauka poprawnego siadania
i wstawania z krzesła, z wc etc. (fot. 2, 3, 4),

• ćw. w nauce chodu, tj. chodzenia na płaskim terenie i po scho-

dach,

• ćw. w zamkniętych łańcuchach, angażujące duże zespoły

dynamiczne (fot. 5, s. 38). Dzięki nim zapewniliśmy proprio-
cepcję przez aktywizację jednocześnie mięśni agonistycz-
nych, synergistycznch i antagonistycznych, a to dało lepszą
dynamiczną stabilizację stawu,

• ćw. czynne wolne oraz czynne z oporem i izometryczne

z oporem, wzmacniające mięsień czworogłowy uda.

Fizykoterapia

W celu zwiększenia siły mięśniowej zastosowano elektrosty-
mulację dwuelektrodową głowy przyśrodkowej mięśnia czwo-
rogłowego prawego. Mięsień drażniono impulsami o czasie
200 μs i częstotliwości 45 Hz zmodulowanymi w częstotliwość
dającą pojedyncze widoczne skurcze o czasie narastania i opa-
dania 1 s, czasie trwania skurczu 4 s i przerwach pomiędzy
skurczami 12 s. Dwudziestominutowe zabiegi prowadzone były
raz dziennie przez dwa tygodnie.

Kinesiotaping

Taping medyczny, coraz bardziej rozpowszechniony, a przez
to częściej stosowany w fizjoterapii, znalazł zastosowanie także
w terapii naszego pacjenta.

Celem kinesiotapingu w opisywanym przypadku było: po-

lepszenie stabilizacji chorego stawu, poprawa funkcji mięśnia

Fot. 1. Monitorowanie postępów leczenia poprzez badanie ruchomości pourazowego stawu za pomocą inklinometru cyfrowego AMI (anthropometric measuring inclinometr);
Fot. 2, 3, 4. Nauka poprawnego siadania i wstawania

fot. Archiwum

autorów

1

2

3

4

38

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2010

KINEZYTERAPIA

czworogłowego, zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa
trofiki tkanki, a także usunięcie zbędnych produktów prze-
miany materii dzięki oddziaływaniu na naczynia krwionośne
tętnicze i żylne oraz na układ limfatyczny. Wykorzystano różne
aplikacje, mięśniowe na mięsień czworogłowy, powięziowe
oraz więzadłowe na okolice stawu kolanowego. Stosowano
również plastry sztywne, używane do tapingu sportowego,
co miało na celu odciążenie ciała tłuszczowego Hoffy podczas
ćwiczeń (fot. 6).

Terapia manualna

Aby uzyskać jak najpełniejszy efekt terapeutyczny, zastoso-
wano kompleksowe podejście do terapii pacjenta, dobierając
zróżnicowane techniki terapii manualnej.
• Mobilizacje. W pierwszej fazie stosowano mobilizacje

rzepki w wyproście, a w późniejszym etapie terapii mobiliza-
cje w zgięciu stawu kolanowego. Stosowano także mobilizacje
przednio-tylne stawu kolanowego (fot. 7) oraz mobilizacje
połączone z ruchem, opracowane przez Briana Mulligana,
co spowodowało uaktywnienie ruchomości zarówno stawu
rzepkowo-udowego, jak i stawu kolanowego.

• Trakcje. Celem trakcji było oddalenie powierzchni stawowych

i rozciągnięcie struktur okołostawowych. Wykorzystywane
były trakcje zarówno osiowe (fot. 8), jak i w zgięciu stawu
kolanowego (fot. 9). Te ostatnie aplikowano w późniejszym
etapie leczenia.

• Techniki powięziowe – ich zastosowanie przyniosło efekt

w postaci usunięcia restrykcji w systemie powięziowym
okolicy stawu kolanowego, prowadząc do odpowiedniej
relaksacji tkanek.

• Masaż funkcyjny mięśnia prostego uda, polegający na masażu

mięśnia z równoczesnym wykonywaniem ruchu w stawie;
jego efektem było rozciągnięcie i uelastycznienie tkanki
mięśniowej.

• Masaż poprzeczny, wprowadzony do medycyny manualnej

przez J. Cyriaxa, wykorzystywany podczas leczenia dysfunkcji
tkanek miękkich, ścięgien i więzadeł. Jest to głębokie roz-
cieranie poprzeczne (deep friction) wykonywane palcem lub
palcami. W opisywanym przypadku zastosowano modyfikację
tego rozcierania, w której rękę terapeuty zastąpiono kostką
lodu. Tego typu bodziec był bardzo dobrze odbierany przez
pacjenta: ból końca ruchu stawał się mniej bolesny, zwiększał
się też zakres ruchomości.

• Automobilizacje to rodzaj zabiegów, które poinstruowany pa-

cjent może sobie aplikować samodzielnie. Pacjent wykonywał
automobilizację zgięciową i wyprostną dla stawu kolanowego
oraz automobilizację rzepki w zgięciu (fot. 10).

PNF

Wykorzystano kompleksowy system oddziaływania terapeu-
tycznego, jaki daje metoda PNF. Techniki stosowano w róż-
nych kombinacjach, zarówno jako terapię bezpośrednią, jak
i pośrednią na staw kolanowy.
• Stabilizacja zwrotna to naprzemienne skurcze izotoniczne

oporowane z taką siłą, która nie powoduje wykonania ruchu.
Celem jest poprawa siły mięśni oraz poprawa stabilizacji
(fot. 11, 12).

• Rytmiczna stabilizacja, czyli odpowiednia zmiana napięć

izometrycznych przeciw oporowi, niewywołująca ruchu;
obustronne napięcie agonistów i antagonistów mające
na celu zwiększenie siły mięśni, poprawę stabilizacji oraz
zwiększenie zakresów ruchu.

• Trzymanie-rozluźnienie w terapii bezpośredniej jest to opo-

rowanie izometrycznego skurczu mięśni antagonistycznych
(mięśni przykurczonych), z ich następczym rozluźnieniem.
Natomiast w terapii pośredniej terapeuta oporuje mięśnie
synergistyczne mięśni skróconych lub dających dolegli-

Fot. 5. Ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu, angażujące duże zespoły dynamiczne:
lewa noga na niestabilnym podłożu, prawa stara się utrzymać stabilizację ciała;
Fot. 6. Wykorzystanie aplikacji z plastrów sztywnych do odciążenia ciała tłusz-
czowego; Fot. 7. Mobilizacja przednio-tylna na staw kolanowy; Fot. 8. Trakcja
osiowa; Fot. 9. Trakcja ze zgiętym stawem kolanowym; Fot. 10. Automobilizacja
rzepki w zgięciu stawu kolanowego; Fot. 11, 12. Technika PNF – stabilizacja
zwrotna

5

7

9

11

6

8

10

12

39

REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2010

KINEZYTERAPIA

wości bólowe. Techniki te powodują zwiększenie biernego
zakresu ruchomości oraz zmniejszenie dolegliwości bólo-
wych.

• Napięcie-rozluźnienie w terapii bezpośredniej oznacza

oporowanie skurczu izotonicznego przykurczonej grupy
mięśniowej (antagonistycznej), po czym następuje faza roz-
luźnienia i ruch w kierunku zwiększenia zakresu ruchomości.
Natomiast w terapii pośredniej wykorzystuje się skurcz mię-
śni agonistów, a nie mięśni skróconych, czyli antagonistów.
Techniki te mają na celu zwiększenie biernego zakresu
ruchomości.

Wyniki

W wyniku zastosowanej dziesięciotygodniowej terapii zaob-
serwowano:
• poprawę ruchomości stawu kolanowego w zakresie zgię-

cia od 45° do 96° (wykres nr 1) oraz poprawę wyprostu
stawu,

• zmniejszenie dolegliwości bólowych,
• polepszenie stabilizacji stawu,
• zwiększenie siły mięśnia czworogłowego,
• poprawę funkcji chodu oraz siadania i wstawania.

Wyraźna poprawa stanu pacjenta następowała po każdym

z wykonanych zabiegów. Przypuszczalnie większa częstotli-
wość zabiegów mogłaby przyspieszyć proces rehabilitacji.
Wpływ na efekty miała także samodzielna praca pacjenta
w domu, dzięki której podczas przerw pomiędzy zabiegami
stan pacjenta zazwyczaj polepszał się lub pozostawał na zbli-
żonym poziomie. Odnotowywane spadki ruchomości pomiędzy
zabiegami spowodowane były zmniejszeniem intensywności
ćwiczeń w tym okresie oraz w pojedynczym wypadku dozna-
niem świeżego urazu przez pacjenta (w wyniku poślizgnięcia
się).

Osiągnięte wyniki wykazywały większą progresywność

w pierwszych tygodniach leczenia.

Założono kontynuowanie leczenia do momentu zatrzymania się

efektów na danym poziomie przez kolejne trzy tygodnie. 

A

NDRZEJ

P

ASTOR

Gabinet Terapii Manualnej „Condylus” w Przychodni Specjalistycznej „Sanitas”

w Bydgoszczy

A

LICJA

S

IKORSKA

Wyższa Szkoła Gospodarki w Bydgoszczy

Piśmiennictwo
1. Brotzman B.S., Wilk K.E.: Rehabilitacja ortopedyczna. Tom 2. Elsevier

Urban & Partner, Wrocław 2008, 536.

2. Cyriax J.: Textbook of orthopedic medicine. Vol. II. Balliere Tindall,

Londyn 1984, 8.

3. Adler S.S., Beckers D., Buck M.: PNF w Praktyce, DB Publishing,

Warszawa 2009, 26-34.

Wykres 1. Zmiana zakresu ruchomości stawu kolanowego podczas 10 tygodni terapii

zakres ruchu zgi

ęcia stawu kolanowego

czas terapii

1 tydz.

2 tydz.

3 tydz.

4 tydz.

5 tydz.

6 tydz.

7 tydz.

8 tydz.

9 tydz.

10 tydz.

120

100

80

60

40

20

0

przed zabiegiem
po zabiegu