9 10a pierwotne kzn 2012 13 ne Nieznany

background image

Pierwotne kł

ę

buszkowe

zapalenia nerek

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

background image

Pierwotne kł

ę

buszkowe zapalenia nerek

Zmiany zapalne

indukowane przez czynniki immunologiczne,

dotycz

ą

ce głównie ró

ż

nych struktur kł

ę

buszków nerkowych,

a cz

ę

sto i pozostałych struktur nerki,

bez towarzysz

ą

cych zmian w innych narz

ą

dach.

background image

ANTYGENY

Ę

BUSZKA

LIMFOCYTY

B

(CD 20)

CD 40 – CD 154

CD 28 – CD 80/CD86

CTLA 4

PRZECIWCIAŁA

KOMPL IMMUNOL

C3, C5

PDGF, TNF-

α

, IL-1, IL-10,

MCP,

β

-integr, ICAM-1

ANTYGENY

POZA

KŁEBUSZKOWE

background image

Nie nale

żą

do najcz

ę

stszych chorób układu moczowego,

ale s

ą

jedn

ą

z najcz

ę

stszych przyczyn

schyłkowej niewydolno

ś

ci nerek!

Pierwotne kł

ę

buszkowe zapalenia nerek

Raport polski, 2012

background image

Obraz kliniczny pierwotnych kzn

BIAŁKOMOCZ

KRWINKOMOCZ

lub

KRWIOMOCZ

OBRZ

Ę

KI

NADCI

Ś

NIENIE

T

Ę

TNICZE

ś

NY

OBRAZ KLINICZNY

Szczegółowy wywiad

chorobowy!!!

background image

BEZOBJAWOWE



Białkomocz (0.15 – 3.0 g/d)

i/lub



Krwinkomocz (>2 erytrocyty wpw; >10x10

6

komórek/L)

KRWIOMOCZ



izolowany bezobjawowy krwinkomocz



makroskopowy krwiomocz

Obraz kliniczny pierwotnych kzn

background image

Obraz kliniczny pierwotnych kzn

GWAŁTOWNIE POST

Ę

PUJ

Ą

CE KZN

PRZEWLEKŁE KZN



Nadci

ś

nienie t

ę

tnicze



Niewydolno

ść

nerek



Białkomocz



Zmniejszone wymiary nerek

background image

Osad moczu



krwinkomocz



wałeczkomocz



leukocyturia



białkomocz

Obraz kliniczny



oliguria



obrz

ę

ki



nadci

ś

nienie t

ę

tnicze



bóle brzucha i okolicy l

ę

d

ź

wiowej



gor

ą

czka

AKTYWNY

OSAD

MOCZU

Zespół nefrytyczny

background image

czemu towarzysz

ą

z ró

ż

n

ą

cz

ę

sto

ś

ci

ą

:

Zespół nerczycowy

Zespół objawów wywołany

przepuszczalno

ś

ci GBM

z masywnym białkomoczem,

przekraczaj

ą

cym mo

ż

liwo

ś

ci kompensacyjne ustroju

Charakteryzuje go:



dobowe wydalanie białka wi

ę

ksze ni

ż

3,5 g/dob

ę



hipoalbuminemia i dysproteinemia,



obrz

ę

ki,



hiperlipidemia z lipiduri

ą

,



stan nadkrzepliwo

ś

ci

background image

Typ KZN

Cechy zespołu

nerczycowego

Cechy zespołu

nefrytycznego

Submikroskopowe
KZN

++++

-

Błoniaste KZN

++++

+

Ogniskowe
segmentalne
stwardnienie kn

+++

++

Mezangialne
rozplemowe KZN

++

++

Mezangialno-
wło

ś

niczkowe KZN

++

+++

Ostre rozplemowe
KZN

+

++++

Gwałtownie
post

ę

puj

ą

ce KZN

+

++++

background image

Diagnostyka kł

ę

buszkowych zapale

ń

nerek



białkomocz dobowy



ocena osadu moczu –

erytrocyty dysmorficzne, akantocyty,

leukocyty, wałeczki



wska

ź

niki stanu zapalnego –

CRP, ASO



aktywno

ść

hemolityczna osocza, st

ęż

enie składowych

dopełniacza



przeciwciała -

ANA, ANCA, anty-GBM



przeciwciała i antygeny wirusowe i bakteryjne -

CMV, HIV, HBsAg, aHCV



ocena funkcji nerek - GFR



USG nerek



biopsja nerki

background image

Biopsja nerki

WSKAZANIA



zespół nerczycowy lub białkomocz > 2g/d



izolowany krwinkomocz



wtórne kł

ę

buszkowe zapalenie nerek



przedłu

ż

aj

ą

ca si

ę

ostra niewydolno

ść

nerek



upo

ś

ledzona czynno

ść

nerki przeszczepionej

background image



liczne torbiele



pojedyncza nerka własna



zaka

ż

enie układu

moczowego



zmiany ropne nerek/tkanek

otaczaj

ą

cych



nowotwór nerki



skaza krwotoczna

 ź

le kontrolowane RR



niewyrównana mocznica



otyło

ść



brak współpracy chorego

Stan nerki

Stan pacjenta

Biopsja nerki

PRZECIWWSKAZANIA

background image



mikroskopowy krwinkomocz (60-80%)



makroskopowy krwiomocz (3-18%)



hipotensja (1-2%)



bóle (~4%)



konieczno

ść

usuni

ę

cia nerki (0.3%)



zgon (0.02-0.1%)

Powikłania biopsji nerki i ich objawy

ż

nych rozmiarów

krwiaki

wewn

ą

trznerkowe,

okołonerkowe

lub podtorebkowe

Krwawienie



infekcja, ropie

ń

okołonerkowy



przetoka t

ę

tniczo–

ż

ylna



nakłucie innych narz

ą

dów

Inne

background image

Ostre (rozlane poinfekcyjne) kzn



wtórnie do zaka

ż

e

ń

bakteryjnych (najcz

ęś

ciej

paciorkowcowych), ew. grzybiczych, wirusowych

i pierwotniakowych.



w izw (20% chorych)



u chorych z tzw. „shunt nephritis” (~ 5%)

Morfologicznie:

Rozplemowe wewn

ą

trz-wło

ś

niczkowe kzn

background image

Ostre (rozlane poinfekcyjne) kzn

obrzęk komó rek
śródblonka

garbki
podnabonkow e

granulocyt w
świetle
wośniczki

rozplem komó rek
mez angialnych

Ewa Wojtaszek

background image

Ostre (rozlane poinfekcyjne) kzn

Objawy klinicznie

:



zespół nefrytyczny



ostra zapalna niewydolno

ść

nerek



aktywny osad moczu, >80% erytrocytów dysmorficznych



ASO,

RF



aktywno

ś

ci hemolitycznej dopełniacza

Badania dodatkowe



antybiotykoterapia



leczenie objawowe



eliminacja

ź

ródeł zaka

ż

enia

Leczenie

background image

Klinicznie:

Szybki post

ę

p niewydolno

ś

ci nerek, ze

GFR o

50%

w ci

ą

gu kilku tygodni do 3 miesi

ę

cy

Morfologicznie:

Rozplemowe zewn

ą

trz-wło

ś

niczkowe kzn z obecno

ś

ci

ą

:

Gwałtownie post

ę

puj

ą

ce kzn



komórkowych półksi

ęż

yców (wypełniaj

ą

cych

przestrze

ń

Bowmana) - w

50% kł

ę

buszków



martwicy cz

ęś

ci p

ę

tli naczyniowych

background image

Gwałtownie post

ę

puj

ą

ce kzn

pierwotne

wtórne

Z przeciwciałami anty-GBM

Bez zmian w płucach – kzn anty-GBM

Ze zmianami w płucach – zespół Goodpasture’a

Skąpoimmunologiczne z pc ANCA

Zapalenie naczyń ograniczone do nerek Mikroskopowe zapalenie naczyń

Ziarniniakowatość Wegenera

Zespół Churga - Strauss

Ze złogami immunologicznymi

Nefropatia IgA,

Ostre poinfekcyjne kzn

Błoniasto – rozplemowe kzn

Kzn w krioglobulinemii

Błoniaste kzn

Nefropatia toczniowa

Plamica Schőnleina - Henocha

W nowotworach, WZW B i C, zakażeniu HIV

background image

przerwa w bonie
podstawnej

zlogi przecicial anty - GBM

rozplem komórek nabonka
ściennego torebki Bowmana

wlóknik

Typ I – z przeciwciałami anty-GBM

Ewa Wojtaszek

Zapalenie rozplemowe

zewn

ą

trz-wło

ś

niczkowe

background image

rozple m komó rek n ablonka
ściennego to rebki Bo wm ana

gęst e zlogi
podnablonkowe

wlóknik

Typ II – ziarniste złogi IgG

Ewa Wojtaszek

Zapalenie rozplemowe

zewn

ą

trz-wło

ś

niczkowe

background image



Pocz

ą

tek niespecyficzny: bóle mi

ęś

ni, stawów,

brzucha, okolicy l

ę

d

ź

wiowej, gor

ą

czka, osłabienie



zespół nefrytyczny



nadci

ś

nienie t

ę

tnicze



szybko post

ę

puj

ą

ca niewydolno

ść

nerek

Gwałtownie post

ę

puj

ą

ce kzn

background image

W ka

ż

dym przypadku podejrzenia gwałtownie

post

ę

puj

ą

cego kzn - jak najwcze

ś

niejsza biopsja

nerki:



typowy przebieg kliniczny



du

ż

e nerki w USG

nawet przy wysokim st

ęż

eniu kreatyniny

Gwałtownie post

ę

puj

ą

ce kzn

background image

Morfologicznie:



rozlana proliferacja mezangium i pogrubienie

błony podstawnej



złogi w mezangium i pod

ś

ródbłonkowo (typ 1)



depozyty w błonie podstawnej (typ 2)



złogi pod

ś

ródbłonkowo i podnabłonkowo (typ 3)

Mezangialno-wło

ś

niczkowe

(błoniasto-rozplemowe) kzn

background image

Typ II

Typ III

Typ

I

elektronowo gęste depozyty
podśródblonkowe

przekrój wypustki
komórki mezangium
przemieszczonej do
przestrzeni
podśródblonkowej

gęste elektronowo zlogi
wewnątrz blony podstawnej

depozyty podanblonkowe

rejon mezangium ze zwiększniem liczby
komórek i ilości macierzy

Ewa Wojtaszek

Mezangialno-wło

ś

niczkowe

(błoniasto-rozplemowe) kzn

background image

Zró

ż

nicowane obrazy kliniczne:



zespół nerczycowy



białkomocz i krwinkomocz



przewlekły zespół nefrytyczny



szybko post

ę

puj

ą

ce uszkodzenie nerek

Mezangialno-wło

ś

niczkowe

(błoniasto-rozplemowe) kzn

background image



pocz

ą

tek nagły i ostry (po infekcji) lub skryty,

trudny do ustalenia



aktywne ogniska przewlekłego zaka

ż

enia



nadci

ś

nienie u 50-80% chorych (oporne)



obni

ż

one st

ęż

enie C3 u 60-70% chorych

Mezangialno-wło

ś

niczkowe

(błoniasto-rozplemowe) kzn

background image

Morfologicznie:



proliferacja komórek mezangium



rozplem macierzy mezangialnej



immunomorfologicznie ró

ż

ne złogi (IgG, IgM,

IgA, składowe dopełniacza)

Mezangialne rozplemowe kzn

background image

zlogi polożone podśródblon kowo

zlogi polożone w

mez angium

Ewa Wojtaszek

Mezangialne rozplemowe kzn

background image



zespół nerczycowy



bezobjawowy białkomocz



krwinkomocz lub krwiomocz

Mezangialne rozplemowe kzn

Klinicznie:

Bardzo zró

ż

nicowany przebieg kliniczny

Przy znacznym białkomoczu szybka progresja do schyłkowej
niewydolno

ś

ci nerek

background image

Morfologicznie:



odmiana mezangialno rozplemowego kzn



masywne złogi IgA a mezangium

Nefropatia IgA (choroba Bergera)

Epidemiologia:



Najcz

ęś

ciej rozpoznawane kzn



Du

ż

e ró

ż

nice w cz

ę

sto

ś

ci wyst

ę

powania na ró

ż

nych obszarach

(40-50% w Japonii vs 2% u afro-amerykanów) – genetyczne tło



Mo

ż

e by

ć

te

ż

wtórna do chorób układowych (np. plamica

Sch

ӧ

nleina-Henocha, SLE)

background image



Nawracaj

ą

ce epizody makroskopowego krwiomoczu (w czasie

lub po infekcji) oddzielone okresami bezbjawowego
krwinkomoczu



Izolowane epizody makroskopowego krwiomoczu (w czasie lub
po infekcji)



Bezobjawowy krwinkomocz (30-40%), czasem z towarzysz

ą

cym

niewielkim białkomoczem



<10% albo zespół nerczycowy, albo gwałtownie post

ę

pujace kzn

Nefropatia IgA (choroba Bergera)

ż

norodny przebieg kliniczny:

Wzrost st

ęż

enia IgA w surowicy (30-50%)

Klinicznie:

background image

Ogniskowe segmentalne stwardnienie

ę

buszków nerkowych

Morfologicznie:

Włóknienie i szkliwienie dotyczy tylko niektórych

ę

buszków, a w obr

ę

bie kł

ę

buszka tylko niektórych p

ę

tli

naczyniowych

background image

zapadnięci e się wlośniczki

rozplem komórek
nablonka trzewnego,
które utracily typowe
cechy dojrzalego
podocyta

zlewanie się wypustek
stopowatych podocytów

rozplem mezangium

Ewa Wojtaszek

Ogniskowe segmentalne stwardnienie

ę

buszków nerkowych

background image

Klinicznie



nieselektywny białkomocz, zespół nerczycowy



u 50% chorych krwinkomocz, u 5-10% krwiomocz



nadci

ś

nienie t

ę

tnicze (cz

ę

sto

ść ↑

ze spadkiem GFR)



zła odpowied

ź

na leczenie immunosupresyjne



szybka progresja do schyłkowej niewydolno

ś

ci nerek

Ogniskowe segmentalne stwardnienie

ę

buszków nerkowych

background image

Morfologicznie:

Odkładanie si

ę

złogów IgG i dopełniacza na

podnabłonkowej stronie błony podstawnej

ę

buszków nerkowych

Błoniaste kzn (nefropatia błoniasta)

background image

I okres

elekt ron ow o gę ste
d epozy ty pod n ab lonko w e

I I ok res

w ypu s tki b lon y
pod sta w n ej „kolc e”
przed zielaj ące d epo zyt y

I II ok res

zlew an ie się w ypu ste k b lon y
pod sta w nej n ad d epozy ta m i

Ewa Wojtaszek

Błoniaste kzn (nefropatia błoniasta)

background image

Klinicznie:



Choroba pierwotna lub wtórna (zaka

ż

enia

wirusowe np. wzw, nowotwory, SLE, rzs)



70-80% - podst

ę

pnie rozwijaj

ą

cy si

ę

zespół

nerczycowy



U ~ 20% chorych jednocze

ś

nie krwinkomocz



U 25-50% zakrzepica

ż

ył nerkowych



Cz

ę

ste samoistne remisje kliniczne (~50%)

Błoniaste kzn (nefropatia błoniasta)

background image

Morfologicznie:



Prawidłowy obraz morfologiczny w mikroskopie

ś

wietlnym



Zlewanie wypustek stopowatych podocytów w

mikroskopie elektronowym

Submikroskopowe kzn (zmiany minimalne)

background image

zlewanie się wypustek
stopowatych podocytów

Ewa Wojtaszek

Submikroskopowe kzn (zmiany minimalne)

background image

Klinicznie:



Dzieci i młodzi doro

ś

li



Zespół nerczycowy, obrz

ę

ki, cz

ę

sto hipowolemia



U 30% chorych krwinkomocz



Cz

ę

ste nawroty



Zaburzenia wzrostu u dzieci

Submikroskopowe kzn (zmiany minimalne)

background image

Leczenie pierwotnych kzn

Cele:



Zapobieganie fazie indukcji odpowiedzi immunologicznej



Opanowanie stanu zapalnego



Hamowanie post

ę

pu włóknienia tkanki nerkowej

REMISJA CHOROBY

SPOWOLNIENIE PROGRESJI PChN

background image

Glikokortykosteroidy:



Prednizon p.os (0,5-1 mg/kg mc), potem stopniowa
redukcja dawek

poprzedzony lub nie



iv pulsami z metyloprednizolonu (5-15 mg/kg mc (nie
wi

ę

cej ni

ż

1 g) 3 x co dziennie/co II dzie

ń

Leczenie pierwotnych kzn

background image

Leki alkiluj

ą

ce:



Cyklofosfamid: - iv pulsy 0,5-1g/m

2

;co 2-4 tyg.

(3-6 pulsów)

lub

- p. os 2-3 mg/kg mc/d

(maksymalna całkowita dawka ok. 300 mg/kg!)



Chlorambucil : 0,006 – 0,1 mg/kg mc/d

Leczenie pierwotnych kzn

background image

Antagoni

ś

ci zasad purynowych:



Azatiopryna indukcja 3 mg/kg mc/d, leczenie
podtrzymuj

ą

ce 1-2 mg/kg/d



Mykofenolan mofetilu (MMF) 1- 2 g/d

Leczenie pierwotnych kzn

background image

Inhibitory kalcyneuryny i leki antyproliferacyjne:



Cyklosporyna A 4 – 5 mg/kg mc/d



Takrolimus

Sirolimus

Rytuksymab

Immunoglobuliny

Plazmafereza

Leczenie pierwotnych kzn

background image

Badania kliniczne

ANTYGENY

Ę

BUSZKA

ANTYGENY

POZA

Ę

BUSZKOWE

LIMFOCYTY

B

(CD 20)

CD 40 – CD 154

CD 28 – CD 80/CD86

CTLA 4

PRZECIWCIAŁA

KOMPL IMMUNOL

C3, C5

PDGF, TNF-

α

, IL-1, IL-10,

MCP,

β

-integr, ICAM-1

RYTUKSYMAB

anty CD154

CTLA4Ig, BELATACEPT

anty C5 – EKULIZUMAB

PDGF – IMATINIB, TRAPIDIL

TNF

αααα

- INFLIXIMAB, ETANERCEPT

IL-1 – antyIL-1, ANAKINRA

ββββ

integryny – NATALIZUMAB,

EFALIZUMAB

antyICAM-1 - ENLIMOMAB

background image

Najcz

ęś

ciej stosowane schematy

w poszczególnych typach kzn

Submikroskopowe KZN - GK, GK + CSA, GK + CY

Błoniaste KZN - GK + CHL, GK + CY, GK + CSA, GK + MMF

Ognisk segmentalne stwardnienie kn - GK, GK + CSA, GK + CY, GK + MMF

Mezangialne rozplemowe KZN - GK, GK +CY,

Mezangialno-wło

ś

niczkowe KZN - ASA? Dipirydamol?, GK?

Ostre rozplemowe KZN - Penicylina/erytromycyna

Gwałtownie post

ę

puj

ą

ce KZN - GK + CY, GK + CY

AZA lub MMF

* Nefropatia IgA - GK, GK + CY

AZA lub MMF

background image

Powy

ż

sze przezrocza s

ą

własno

ś

ci

ą

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i

Chorób Wewn

ę

trznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

I s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

ż

ytku dla studentów medycyny


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
9 10 pierwotne kzn 2012 13 net Nieznany (2)
9 10 pierwotne kzn 2012 13 net Nieznany (2)
9 10 pierwotne kzn 2012 13 net wersja podstawowa(1)
Cwalina markpol 2012 13 dzien c Nieznany (2)
Lista na egzamin 4 2012 13 id 2 Nieznany
Cwalina markpol 2012 13 dzien c Nieznany
zestawienie fakultetow 2012 13 Nieznany
17 rzs 2012 13 net wersja pods Nieznany (2)
14a potas 2012 13 net wersja r Nieznany (2)
10 13 1 2012 grammaire descrip Nieznany (2)
7izostazja 2012 13 id 46496 Nieznany
2czas geologiczny 2012 13 id 32 Nieznany
2012 13 STPS GK III 5 GiSzN FiT Nieznany (2)
7 twardzina amyloidoza 2012 13 Nieznany (2)
Ekol cw lek I 2012 13 id 154764 Nieznany
12 sle 2012 13 net wersja pods Nieznany (2)
Namar laboratoria 2012 13 id 31 Nieznany
13 sod 2012 13 net wersja pods Nieznany

więcej podobnych podstron