Wskazania  do  skierowania  pacjenta  (rodziny)    

do  Poradni  Genetycznej  

 

-­‐  Każda  choroba  genetycznie  uwarunkowana  lub  o  podejrzewanej  e9ologii  genetycznej.    

-­‐  Choroba  o  niewyjaśnionej  e9ologii  powtarzająca  się  w  rodzinie  u  dwóch  lub  więcej    
     osób.    
-­‐  Wrodzona  wada  rozwojowa  lub  zespół  wad  (także  wówczas,  gdy  jest  to  pierwszy    
   przypadek  wady  rozwojowej  w  rodzinie).    
-­‐  Upośledzenie  umysłowe  lub  opóźnienie  rozwoju  psycho-­‐motorycznego  (nawet  jeśli    
   jest  to  pierwszy  przypadek  w  rodzinie).    
-­‐  Zaburzenia  determinacji  i  różnicowania  płci  oraz  rozwoju  płciowego.    
-­‐  Osoby  w  wieku  rozrodczym,  narażone  na  działanie  szkodliwych  czynników    
   mutagennych.  Ciężarne  eksponowane  na  czynniki  teratogenne  (np.  infekcje  
wirusowe,    
   niektóre  leki,  alkohol  i  inne).    
-­‐  Pary  małżeńskie  z  niepowodzeniami  rozrodu  (dwa  lub  więcej  poronienia  samoistne,    
   martwe  porody  lub  niepłodność  małżeńska).    
-­‐  Kobiety  powyżej  35  roku  życia,  planujące  potomstwo.    

Model  dziedziczenia  autosomalnego  

dominującego  

Model  dziedziczenia  autosomalnego  

recesywnego  

Model  dziedziczenia  sprzężonego  z  chromosomem  X  

(cechy  sprzężone  recesywnie)  

Model  dziedziczenia  sprzężonego  z  chromosomem  X  

(cechy  sprzężone  dominująco)  

Model  dziedziczenia  mitochondrialnego  

Metody  diagnostyki  prenatalnej  

Metody  nieinwazyjne:  

-­‐   ultrasonografia  
-­‐   oznaczanie  specyficznych  substancji  pochodzenia  płodowego  obecnych      

   w  surowicy  krwi  matki  
-­‐   badanie  komórek  i  DNA  pochodzenia  płodowego  obecnych  w  krążeniu    
     matczynym  

Metody  inwazyjne:  

-­‐   amniocenteza  

-­‐   biopsja  kosmówki  
-­‐   kordocenteza    

Cele  diagnostyki  prenatalnej  

q 

 ocena  stanu  płodu  

q 

 w  ciążach  podwyższonego  ryzyka  wykluczenie  wady  rozwojowej  i/lub    

         choroby  uwarunkowanej  genetycznie  

q 

 wykrycie  wady  rozwojowej  i/lub  choroby  uwarunkowanej  genetycznie    

         w  przypadku  których  interwencja  lekarska  w  okresie  życia  wewnątrzmacicznego          

         stwarza  szanse  uratowania  dziecka  lub  zmniejsza  ryzyko  powikłań  okresu    
       okołoporodowego  
q 

 wykrycie  u  płodu  wad  wrodzonych,  w  przypadku  których  istnieje  szansa  uratowania    

       dziecka  pod  warunkiem  interwencji  lekarskiej  bezpośrednio  po  urodzeniu  
q 

 wykrycie  wad  letalnych  

Metody  nieinwazyjne  

Ultrasonografia  

Zaleca  się  przynajmniej  3-­‐krotne  wykonanie  w  czasie  trwania  ciąży:  
• 

   11  –  14  tydzień    

• 

   ok.  20  tygodnia  

• 

   ok.  30  tygodnia  

Cele:  

• 

 potwierdzenie  wieku  ciążowego  

• 

 ocena  żywotności  płodu  

• 

 ocena  ilości  płodów  

• 

 diagnostyka  wad  płodu  

• 

 ocena  przezierności  fałdu  karkowego  (11-­‐14  tydzień  ciąży)  

Przezierność  karkowa  (NT

 

-­‐

 

nuchal  translucency)    

rośnie  wraz  z  wiekiem  ciążowym    

a  tym  samym  długością  ciemieniowo-­‐siedzeniową    

(CRL-­‐  crown-­‐rump  lenght)  

 

Normy:  

CRL  =  45  mm  (11  Hbd);  mediana  wynosi  1.2  mm  
CRL  =  84  mm  (13+6  Hbd);  mediana  wynosi  1.9  mm  
 

Ryzyko  indywidualne  obliczamy  mnożąc  wartość  ryzyka  wstępnego  dla  

danej  pacjentki  (wynikającego  z  jej  wieku  oraz  wieku  ciążowego)  przez  

różnicę  między  wartością  NT  zmierzoną  a  medianą  dla  danego  CRL  

Badanie  NT

 

pozwala  zidentyfikować  około  72%  płodów  z  zespołem  Downa    

                                                   (odsetek  wyników  fałszywie  dodatnich  5%)  

 
 

NT  =  3  mm  -­‐  ryzyko  trisomii  podwyższone  ponad  ryzyko  wynikające  z  wieku  matki  3  razy  
NT  =  4  mm  -­‐  ryzyko  trisomii  podwyższone  ponad  ryzyko  wynikające  z  wieku  matki  18  razy  
NT  =  5  mm  -­‐  ryzyko  trisomii  podwyższone  ponad  ryzyko  wynikające  z  wieku  matki  28  razy  

NT  >  5  mm  -­‐  ryzyko  trisomii  podwyższone  ponad  ryzyko  wynikające  z  wieku  matki  36  razy  
 

Inne  przyczyny  zwiększenia  grubości  fałdu  karkowego:  

 

 
q 

 niewydolność  płodowego  układu  krążenia  związana  z  wadą  serca  i/lub  dużych    

         naczyń  
q 

 zastój  krwi  żylnej  spowodowany  uciskiem  

q 

 nieprawidłowy  lub  opóźniony  rozwój  układu  limfatycznego  

q 

 niedokrwistość  płodowa  

q 

 hipoproteinemia  

q 

 infekcje  płodu  powodujące  niedokrwistość  lub  niewydolność  krążenia  

Brak  lub  niedorozwój  kości  nosowej  u  płodu  

jako  marker  aberracji  chromosomowych  

 

 

Brak  kości  nosowej  stwierdza  się:  

 

q 

 u  67%  płodów  z  trisomią  21  

q 

 u  55%  płodów  z  trisomią  18  

q 

 u  34%  płodów  z  trisomią  13  

q 

 u  11%  płodów  z  monosomią  X  (zespół  Turnera)  

q 

 u  7%  płodów  z  triploidią  

   Wady  wrodzone  a  aberracje  chromosomowe  

 

Wskazania  do  wykonania  inwazyjnej  diagnostyki  prenatalnej  z  

oceną  kariotypu    płodu:  

 
q 

 zesp.  Dandy-­‐Walkera  (1/1000)  –  występuje  w  ok.50  zespołach    

         genetycznych  (40%  aberracje  chromosomowe)  
q 

 cys9c  hygroma  (torbielowate  struktury  w  okolicy  potyliczno-­‐

szyjnej)    
         –  75%  aberracje  chromosomowe  (gł.zespół  Turnera)  
q 

 brak  ciała  modzelowatego  (1/1000)  -­‐  wystepuje  w  ok.100  

zespołach    
         genetycznych  ,  w  tym  trisomii  13  i  18  
q 

 małogłowie  (1/1000)  –  15%  aberracje  chromosomowe  (trisomia  13,      

         delecja  4p  i  5p)  
q 

 przepuklina  przeponowa  (1/3000)  –  20%  aberracje  chromosomowe  

q 

 przepuklina  sznura  pępowinowego  (1/3000)  -­‐  60%  aberracje    

         chromosomowe  

   Wady  wrodzone  a  aberracje  chromosomowe  

 

Wskazania  do  wykonania  inwazyjnej  diagnostyki  prenatalnej  z  

oceną  kariotypu    płodu:  

 
q 

 wady  serca  (5-­‐10/1000)  -­‐  5%  aberracje  chromosomowe  

q 

 zarośnięcie  przełyku  (1/3000)  -­‐  4%  aberracje  chromosomowe  

q 

 hipotrofia  płodu  -­‐  1%  aberracje  chromosomowe  (trisomia  21,    

         triploidia)  

q 

 wodonercze  -­‐  3%  aberracje  chromosomowe  

Ryzyko  aberracji  chromosomowych  wzrasta  wraz  z  ilością  wad  

wrodzonych  

Badania  przesiewowe  surowicy  krwi  matki  

 

I  trymestr  ciąży:

 

Badania  przesiewowe  w  1.  trymestrze  (test  PAPP-­‐A):  

1.    Wolna  podjednostka  beta-­‐hCG  
2.    PAPP-­‐A  
Test  PAPP-­‐A  wraz  z  pomiarem  NT  (wykonywane  między  11  a  14  tygodniem  ciąży):  
-­‐  dla  trisomii  21  (tzn.  zespołu  Downa)  –  wykrywalność  wynosi  86,3%,  przy    
     odsetku  wyników  fałszywie  dodatnich  równym  5%  
-­‐  dla  wszystkich  aberracji  chromosomowych  wykrywalność  sięga  90%,  przy  6%          
     wyników  fałszywie  dodatnich    
Polegają  na  oznaczeniu  markerów  biochemicznych  w  surowicy  krwi  kobiet  
ciężarnych:  
-­‐  Alfa-­‐fetoproteina  (AFP)  
-­‐  Podjednostka  beta  ludzkiej  gonadotropiny  kosmówkowej  (beta-­‐hCG)  
-­‐  Nieskoniugowany  estriol  (uE3)  
-­‐  PAPP-­‐A  
-­‐  Inhibina  A    

II  trymestr  ciąży:

 

Test  potrójny  (wykonywany  między  15  a  19  tygodniem  ciąży):  
Test  potrójny  -­‐  polega  na  określeniu  stężeń  podjednostki  beta-­‐hCG,  alfa-­‐fetoproteiny  
(AFP)  i  nieskoniugowanego  estriolu  (uE3).    
Wykrywa  ono  50-­‐75%  ciąż  z  trisomią  21  (zespołem  Downa),  a  fałszywie  dodatnie  wyniki  
otrzymuje  się  w  5%  przypadków.  Przy  uwzględnieniu  NT,  wykrywalność  sięga  85-­‐90%  
przy  odsetku  wyników  fałszywie  dodatnich  wynoszącym  5%.  
Patologie  ciąży,  w  jakich  obserwuje  się  wzrost  lub  spadek  stężeń  markerów  
biochemicznych,  badanych  testem  potrójnym.  
q 

 podjednostka  beta-­‐hCG  –  wyższe  stężenie  w  ciąży  z  trisomią  21,  zaśniadzie        

           groniastym,  ciąży  mnogiej;  
 -­‐        niższe  stężenie  w  ciąży  z  trisomią  18,  ciąży  obumarłej  
q 

 nieskoniugowany  estriol  (uE3)  –  niższe  stężenie  w  ciąży  z  trisomią  21,          

           bezmózgowiem,  aplazją  lub  hipoplazją  nadnerczy  

Badania  przesiewowe  surowicy  krwi  matki  

q 

   AFP  

Patologia  płodu,  w  której  podwyższone  jest  stężenie  AFP  w  surowicy:  
1)  otwarte  wady  cewy  nerwowej  
2)  ubytki  ściany  brzucha  
3)  cys$c  hygroma  
4)  atrezja  przewodu  pokarmowego  
5)  niektóre  wady  układu  pokarmowego  
6)  choroby  skóry  (epidermolysis  bullosa  simplex,  aplasia  cu$s  congenita)  
 
Inne  przyczyny  matczyno-­‐płodowe  wzrostu  AFP  w  surowicy:  
-­‐  ciąża  mnoga,  ciąża  obumarła,  wady  łożyska  lub  pępowiny,  immunizacja  Rh  
 Choroby  matki,  w  których  podwyższone  jest  stężenie  AFP:  
-­‐  guzy  wątroby,  ostre  zapalenie  wątroby  
 

Badania  przesiewowe  surowicy  krwi  matki  

Komórki  i  DNA  pochodzenia  płodowego  we  krwi  kobiety  ciężarnej  

 

q 

   We  krwi  ciężarnych  krąży  pewna  ilość  komórek  płodowych  (komórki  trofoblastu,  

pierwotne  erytrocyty  jądrzaste,  granulocyty)  dostępnych  badaniu.  Ograniczeniami  metody  
są  jednak  mała  ilość  komórek  pochodzenia  płodowego  we  krwi  ciężarnej  oraz  trudności    
w  odróżnieniu  komórek  matczynych  od  komórek  płodowych.  
 
q 

   Odsetek  komórek  pochodzenia  płodowego  w  pobranej  próbce  krwi  kobiety  ciężarnej  

może  zostać  zwiększony  poprzez  zastosowanie  metod  automatycznego  sortowania  
komórek:  MACS  (magne$c  cell  sor$ng)  lub  FACS  (fluorescence  ac$vated  cell  sor$ng).  Na  
uzyskanych  komórkach  można  następnie  przeprowadzać  badania  cytogenetyczne  techniką  
FISH.  Czułość  metody  podobna  jest  do  czułości  biochemicznych  testów  przesiewowych.  
q 

   We  krwi  kobiet  ciężarnych  występują  także  niewielkie  ilości  wolnego  DNA  pochodzenia  

płodowego,  który  może  być  wykorzystany  do  badań  genetycznych  techniką  PCR.  

Badania  przesiewowe  surowicy  krwi  matki  

METODY  INWAZYJNE  

 

Amniopunkcja  (amniocenteza)  

 

-­‐  wykonywana  jest  między  15-­‐18  tygodniem  ciąży    

-­‐  pobranie  15-­‐20  ml  płynu  owodniowego    
-­‐  ryzyko  utraty  ciąży  (poronienia)  w  związku  z  badaniem  wynosi  0,5-­‐1%    
 

Amniocenteza  jest  możliwa  do  wykonania  także  między  10  a  14  tygodniem  ciąży  
(amniocenteza  wczesna),  ale  wówczas  ryzyko  poronienia  wzrasta  do  2%,  a  

ryzyko  wystąpienia  wad  kończyn  (m.  in.  stóp  końsko-­‐szpotawych  u  płodu)  jest  
wysokie.  

METODY  INWAZYJNE  

 

Amniopunkcja  (amniocenteza)  

 

Wskazania:    

1)  Podwyższone  ryzyko  urodzenia  dziecka  z  aberracją  chromosomową:  
     -­‐  wiek  ciężarnej  powyżej  35  lat    
   -­‐  urodzenie  dziecka  z  aberracją  chromosomową  z  poprzedniej  ciąży  

   -­‐  nosicielstwo  translokacji  lub  innej  aberracji  chromosomowej  u  jednego  z  rodziców  
   -­‐  stwierdzenie  w  USG  patologii  płodu  sugerującej  występowanie  aberracji          

       chromosomowej  
   -­‐  nieprawidłowy  wynik  testów  biochemicznych  (test  PAPP-­‐A,  test  potrójny)  –  ryzyko        
       aberracji  u  płodu  >1:200  

2)  Urodzenie  dziecka  z  wadą  cewy  nerwowej  z  poprzedniej  ciąży  

METODY  INWAZYJNE  

 

 

 

Biopsja  kosmówki  

 

-­‐ wykonywana  jest  między  10-­‐14  tygodniem  ciąży  

-­‐  pobranie  5-­‐10  g  tkanki  
-­‐  oczekiwanie  na  wynik  1-­‐3  tygodnie    
-­‐  ryzyko  poronienia  około  2  %  

Stwierdzono  związek  między  biopsją  kosmówki  wykonywaną  przed  10  tygodniem  
ciąży,  a  występowaniem  wad  ubytkowych  kończyn  płodu  oraz  niedorozwojem  

żuchwy  i  języka.  

METODY  INWAZYJNE  

 

 

 

Biopsja  kosmówki  

 

Wskazania:  
 
-­‐  podobne  jak  w  przypadku  amniocentezy  z  wyjątkiem  podwyższonego      
     ryzyka  urodzenia  dziecka  z  wadą  cewy  nerwowej  
-­‐  CVS  jest  metodą  z  wyboru  w  przypadku  molekularnej  diagnostyki    
     prenatalnej  chorób  monogenowych  
 

Kordocenteza  

 

-­‐  wykonywana  od  17  tygodnia  ciąży  do  momentu  porodu  
 

-­‐  pobranie  0,5-­‐1,0  ml  krwi  płodu  z  żyły  pępowinowej  
-­‐  ryzyko  poronienia  ok.  1,0-­‐1,5%    
-­‐  istnieje  ryzyko  zanieczyszczenia  krwią  matki  i  otrzymania  błędnego  wyniku        

   kariotypu  płodu  
 

METODY  INWAZYJNE  

Kordocenteza  

 

Wskazania:  
-­‐  wykrycie  w  USG  po  18.  tygodniu  ciąży  wad  sugerujących  możliwość  aberracji      

   chromosomowych  u  płodu  
-­‐  uzyskanie  materiału  do  badań  cytogenetycznych  (np.  weryfikacja    
     mozaikowatości)  lub  badań  molekularnych    

-­‐  diagnostyka  i  leczenie  konfliktu  serologicznego,  ocena  morfologii  krwi  płodu    
-­‐  diagnostyka  prenatalna  genetycznie  uwarunkowanych  chorób  krwi    
 

 

METODY  INWAZYJNE  

Nowoczesne  metody  badań  cytogenetycznych    

w  diagnostyce  prenatalnej  

 

 

FISH  (fluorescencyjne  hybrydyzacja  in  situ):  

 
·∙  stosowana  od  lat  80-­‐tych  XX  wieku  

·∙  obok  analizy  chromosomów  umożliwia  także  badanie  jąder  w  stadium  interfazy  
·∙  zastosowanie  sond  specyficznych  dla  chromosomów  pary  13,  18,  21,  X  i  Y    

   umożliwia  szybką  diagnostykę  najczęściej  występujących  aneuploidii        
   chromosomowych  
·∙  wymaga  pozyskania  niewielkiej  ilości  amniocytów  bądź  komórek  kosmówki    

·∙  wyniki  badania  uzyskuje  się  w  przeciągu  24  godzin  
 

Nowoczesne  metody  badań  cytogenetycznych    

w  diagnostyce  prenatalnej  

 

 

Array-­‐CGH  (porównawcza  hybrydyzacja  genomowa    
z  wykorzystaniem  mikromacierzy):  

 
·∙  

DNA  pacjenta  (wyizolowany  z  amniocytów  płynu  owodniowego)  i  DNA    

   referencyjny  (kontrolny)  wyznakowane  na  różne  kolory  są  hybrydyzowane    

   do  płytek  mikromacierzy  zawierających  fragmenty  genomowego  DNA  
·∙  umożliwia  detekcję  niewielkich  zmian  ilościowych  (duplikacje,  delecje)  w  obrębie    
   chromosomów  pacjenta  

·∙  wysoka  rozdzielczość    (1  mln  -­‐  500  tys.  par  zasad)

 

 

Nowoczesne  metody  badań  cytogenetycznych    

w  diagnostyce  prenatalnej  

 

 

QF-­‐PCR  (ilościowy,  fluorescencyjny  PCR):  
 

·∙  

fragmenty  DNA  (powtórzenia  mikrosatelitarne)  podlegają  amplifikacji,  znakowaniu    

   fluorescencyjnemu  a  ilość  kopii  mierzona  jest  podczas  rozdziału  elektroforetycznego  

·∙  umożliwia  szybką  detekcję  aneuploidii  chromosomowych  z  wykorzystaniem  DNA      
     wyizolowanego  z  amniocytów  lub  komórek  kosmówki  
·∙  technika    umożliwia  również  identyfikację  przypadków  disomii  jednorodzicielskiej    

   (UPD)

 

 
 

Nowoczesne  metody  badań  cytogenetycznych    

w  diagnostyce  prenatalnej  

 

MLPA  (ang.  Mul$plex  Liga$on-­‐dependent  Probe  Amplifica$on  )  

-­‐  metoda  oparta  o  reakcję  ligacji  odpowiednich  sond  połączoną  z  reakcją  amplifikacji.  

-­‐  polega  na  amplifikacji  nie  łańcucha  DNA,  lecz  sondy  dodawanej  do  badanej  próbki.          
   Pojedyncza  sonda  zawiera  dwa  różne  oligonukleotydy,  z  których  każdy  wiąże  się  ze    

   starterem  PCR.  Każda  z  sond  wiąże  się  specyficznie  z  wybranym  miejscem  sekwencji          
   Liczba  otrzymanych  w  wyniku  reakcji  PCR  sond  zależy  od  liczby  odpowiadających      
   sekwencji  w  badanym  DNA.  

-­‐  równoczesna  ocena  ilościowa  obecności  ilości  kopii  wieloeksonowych  genów.    
     Na  podstawie  zmian  stosunków  ilościowych  poszczególnych  fragmentów  można    
   wnioskować  o  delecjach  bądź  duplikacjach  odpowiednich  odcinków  genów.