…......................................
Miejscowość i data

…......................................
Imię i Nazwisko

…......................................
Ulica

….....................................
Miasto

Dostawca Usług o Podwyższonej opłacie za SMS.

Działając na podstawie art.4,ust 1,pkt 2 Ustawy o Świadczeniu Usług Drogą Elektroniczną,

niniejszym odwołuję wszelkie wyrażone uprzednio w sposób bezpośredni, lub uzyskane w sposób
dorozumiany, zgody na przesyłanie przez Dostawcę Usług o Podwyższonej opłacie jak i jego
Zleceniodawców, jakichkolwiek niezamówionych krótkich wiadomości tekstowych SMS na niżej
wymieniony numer telefonu, którego jestem właścicielem:

1)............................................................
numer telefonu

Niniejsze oświadczenie jest jednoznaczne z zakazem przesyłania przez Dostawcę Usług o
podwyższonej Opłacie jak i jego Zleceniodawców, jakichkolwiek niezamówionych krótkich
wiadomości tekstowych SMS na wyżej wymieniony numer telefonu.

Z poważaniem,