1

Kwestionariusz dotyczący osoby dorosłej

w dniu 06 grudnia 2013r

W przypadku stwierdzenia przez ankietera zagrożenia życia lub zdrowia osoby

bezdomnej należy powiadomić policję

Nazwa powiatu (w którym realizowane jest badanie)................................................................................
Nazwa gminy (w której realizowane jest badanie)...................................................................................
Nazwa miejscowości (w której realizowane jest badanie)..........................................................................
Miejsce przeprowadzenia badania (podać nazwę)

1. Ogrzewalnia

2. Noclegowania

3. Schronisko, dom dla osób bezdomnych, hostel

4. Mieszkania wspierane, chronione, treningowe

5. Mieszkania wynajmowane na otwartym rynku

mieszkaniowym

6. Miejsca niemieszkalne.

7. Działki i altany

8. Szpitale, hospicja, ZOL-e, inne placówki zdrowia

9. Zakłady karne, areszty śledcze

10. Izby wytrzeźwień, pogotowia socjalne

11. inne, jakie?

Uwagi...............................................................................................................................................................................................

UWAGA!!! Pierwszym pytaniem, które należy zadać respondentowi jest pytanie czy w dniu dzisiejszym był badany tym
wywiadem. Jeśli dana osoba już uczestniczyła w wywiadzie prosimy nie rozpoczynać wywiadu. Jeśli z osobą bezdomną z
pewnych względów jest utrudniony kontakt (wpływ środków psychoaktywnych) bądź osoba bezdomna odmawia wzięcia
udziału w badaniu prosimy o wypełnienie kwestionariusza wywiadu z zaznaczeniem płci, szacowanego wieku, miejscem
przebywania osoby bezdomnej. W znajdującym się powyżej punkcie UWAGI prosimy pokrótce opisać zaistniała sytuację
UWAGA!!! Ankieter nie zadaje tego pytania tylko zaznacza
prawidłową odpowiedź na podstawie obserwacji

1. Płeć: mężczyzna kobieta

2. Proszę podać Pana(i) rok urodzenia :

3. Jakie jest Pana(i) wykształcenie?

1.

niepełne podstawowe; 2.

podstawowe; 3.

gimnazjalne

4.

zawodowe, 5.

średnie; 6.

wyższe ; 7.

nie wiem nie

czytać tej odpowiedzi

4. Jak długo jest Pan(i) osobą bezdomną (podać liczbę

lat)? W przypadku podania miesięcy proszę przeliczyć
to na lata. w przypadku podania przedziału lat np. 5
– 10 lat proszę wpisać środek przedziału czyli 7,5 lat

.............................lat

5. Ostatnie zameldowanie na stałe:

1.

na terenie obecnego województwa pomorskiego Powiat……………..………Gmina…..……...........Miejscowość………………

2.

inne województwo Powiat……………………..Gmina….............……Miejscowość………………

6. Na terenie jakiej gminy, jakiego miasta

bądź wsi spędził Pan(i) najdłuższy okres w
całym swoim życiu?

………………………………………………….

7. Jaki jest Pana(i) aktualny stan

cywilny?

1.

kawaler/panna;

2.

zamężna/żonaty

3.

rozwiedziony/rozwiedziona;

4.

wdowiec/wdowa;

5.

w wolnym związku;

6.

w separacji

7.

trudno powiedzieć – nie

czytać tej odpowiedzi

8. Gdzie przebywał/a Pan(i) najczęściej w ciągu ostatnich 12 miesięcy? (Można zaznaczyć maksymalnie 5 odpowiedzi

1.

schronisko, noclegownia, ogrzewalnia

2.

dworzec, wagony, bocznice kolejowe

3.

mieszkania wspierane

4.

zakład penitencjarny

5.

altanki, baraki na działkach

6.

klatki schodowe, strychy, piwnice,

7.

rury i węzły ciepłownicze, bunkry

8.

stancje, pokoje wynajmowane

9.

kątem u rodziny lub znajomych

10.

szpital

11.

inne/jakie ..................

9. Jakie jest Pana(i) aktualne miejsce

pobytu?

1.

Ogrzewalnia

2.

Noclegowania

3.

Schronisko, dom dla osób

bezdomnych, hostel

4.

Mieszkania wspierane,

chronione, treningowe

5.

Mieszkania wynajmowane

na otwartym rynku
mieszkaniowym

6.

Miejsca niemieszkalne

7.

Działki i altany

8.

Szpitale, hospicja, ZOL-e, inne placówki

zdrowia
9.

Zakłady karne, areszty śledcze

10.

inne, jakie?

10. Jaka jest przyczyna Pana(i)

bezdomności (zaznaczyć maksymalnie
3 odpowiedzi)

1.

eksmisja wymeldowanie

2.

konflikt rodzinny

3.

uzależnienie własne

4.

przemoc w rodzinie

5.

utrata noclegów w miejscu

byłej pracy

6.

konieczność opuszczenia domu dziecka

7.

zadłużenie

8.

bezrobocie brak pracy

9.

opuszczenie zakładu karnego

10.

zły stan zdrowia niepełnosprawność

A teraz zadam Panu/i kilka prostych pytań na które proszę, aby udzielił Pan/i odpowiedzi „tak” lub „nie.
Prosimy nie zadawać osobie bezdomnej odpowiedzi „nie wiem” i zaznaczać ją jedynie wówczas, kiedy
osoba bezdomna ma wyraźną trudność w odpowiedzi na zadane pytanie.

TAK

NIE

NIE

WIEM

11. Czy dba Pan/i o własne zdrowie?

12. Czy według Pana(i) aktualny stan zdrowia pozwala na podjęcie jakiejkolwiek pracy?

13. Czy ze względu na stan zdrowia ma Pan/i jakiekolwiek trudności w wykonywaniu codziennych

czynności takich jak mycie się, ubieranie, poruszanie się, przygotowanie posiłku?

14. Czy chodzi Pan/i regularnie do lekarzy specjalistów w celu wykonania badań kontrolnych, np. do

dentysty, ginekologa (w przypadku kobiet), kardiologa, onkologa, urologa, itp.?

15. Czy choruje Pan/i na jakąś chorobę przewlekłą?

1

 

2

TAK

NIE

NIE

WIEM

16. Czy w zeszłym roku był/a Pan/i przeziębiony/a?

17. Czy miał/a Pan/i w ostatnim czasie problemy z układem pokarmowym (z trawieniem)?

18. Czy w Pana/i najbliższym otoczeniu są̨ ludzie, z którymi może Pan/i porozmawiać́ zawsze, kiedy

tego Pan/i potrzebuje?

19. Czy w miejscu, w którym Pan/i aktualnie przebywa czuje się Pan/i akceptowany/a przez innych?

20. Czy w miejscu, w którym aktualnie Pan/i przebywa czuje się Pan/i bezpiecznie?

21. Czy w miejscu, w którym aktualnie Pan/i przebywa pozostałe osoby darzą Pana/i szacunkiem?

22. Czy w miejscu, w którym aktualnie Pan/i przebywa ma Pan/i możliwość świętowania z innymi?

23. Czy aktualnie pracuje Pan/i zarobkowo?

24. Czy to praca na czarno? Omijamy zadawanie tego pytania jeśli w pytaniu nr 23 padła odp. NIE

25. Czy posiada Pan/i jakikolwiek zawód, fach?

26. Czy był/aby Pan/i gotowy/a do podjęcia pracy jutro bądź w najbliższych dniach?

27. Czy w ciągu ostatniego roku uczestniczył/a Pan/i w jakiejkolwiek aktywności związanej z

podnoszeniem swoich kwalifikacji zawodowych czy innych umiejętności?

28. Czy w ciągu ostatniego miesiąca szukał/a Pan/i pracy?

29. Czy może Pan/i aktualnie liczyć na jakiekolwiek wsparcie ze strony członka Pana/i rodziny?

30. Czy w przeciągu ostatniego roku grono osób na które może Pan liczyć zmniejszyło się?

31. Czy jest Pan/i w stanie funkcjonować samodzielnie bez pomocy instytucji wsparcia takich jak

MOPS, organizacje pozarządowe, kościelne, charytatywne?

32. Czy otrzymywanie pomocy od innych osób bądź instytucji jest głównym sposobem na Pana/i

utrzymanie się?

33. Czy czuje się Pan/i osobą niezależną od innych, osobą samodzielną?

34. Czy brał/a Pan udział w ostatnich wyborach parlamentarnych, samorządowych czy prezydenckich?

35. Czy w ciągu ostatniego roku angażował się Pan/i w jakiekolwiek działania o charakterze

społecznym, które realizowane były w okolicy Pana/i miejsca zamieszkania, dzielnicy, miasta?

36. Czy przynależy Pan/i do jakiejś organizacji?

37. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy uczestniczył Pan/i w jakimś przedstawieniu, koncercie, seansie

filmowym mającym miejsce w teatrze, filharmonii, operze, kinie lub innym tego typu miejscu
(obiekcie)?

38. Czy ma Pan/i jakieś pasje, jakieś hobby, którym poświęca Pan/i swój wolny czas?

39. Czy czuje się Pan/i osobą osamotnioną, mimo że tego nie chce?

40. Czy ma Pan/i przyjaciół?

41. Czy zdarzają się Panu/i takie chwile, że nie chce się Panu/i żyć?

42. Czy czuje się Pan/i osobą szczęśliwą?

43. Czy czuje się Pan/i osobą potrzebną innym?

44. Czy w ciągu ostatniego roku zmuszony był/a Pan/i leczyć się „domowymi sposobami” z powodu

braku możliwości wykupu leków?

45. Czy w ciągu ostatniego roku zdarzało się Panu/i być głodnym/głodną przez wiele dni?

46. Czy posiada Pan/i jakieś niespłacone długi, pożyczki, zaległości finansowe, bądź inne bieżące

zobowiązania finansowe, np. comiesięczne alimenty?

47. Czy w ciągu ostatniego roku unikał/a Pan/i jakichś osób/instytucji bo ma Pan/i wobec nich jakiś

dług?

48. Czy Pana/i sytuacja materialna w ciągu ostatniego roku pogorszyła się?

49. Czy w ciągu ostatniego roku wykonywał/a Pan/i jakiekolwiek czynności, działania zmierzające do

wyjścia z bezdomności?

50. Czy obawia się Pan/i swojej starości?

51. Czy obawia się Pan/i w przyszłości pogorszenia stanu zdrowia/przewlekłej choroby?

52. Czy uważa Pan/i że za 5 lat będzie się Panu/i żyło lepiej niż dzisiaj?

53. Czy według Pana/i ma Pan/i wpływ na własne życie?

54. Czy aktualnie ma Pan/i orzeczony stopień o niepełnosprawności? /grupę inwalidzką?

55. Jeśli tak to jaki to stopień niepełnosprawności?

lekki

umiarkowany

znaczny

56. Jak ocenia Pan/i swój dzisiejszy stan zdrowia?

Bardzo dobrze

dobrze

dostatecznie

niedostatecznie

nie wiem

57. Czy w ciągu ostatniego roku był/a Pan/i w szpitalu?

TAK

przejdź do pyt. 58 i 59

NIE

zakończ wywiad

NIE WIEM

zakończ wywiad

58. Czy mógłby/mogłaby Pan/i określić w przybliżeniu ile razy był/a Pan/i w ostatnim roku w

szpitalu?

………razy

nie wiem

59. Czy mógłby/mogłaby Pan/i określić w przybliżeniu ile W SUMIE DNI przebywała/ Pan/i w

ostatnim roku w szpitalu?

……… dni

nie wiem

DZIĘKUJEMY ZA PRZEPROWADZENIE WYWIADU

……………………………………………podpis osoby wypełniającej kwestionariusz wywiadu