KARTA ZASI¸KOWA*

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nazwisko i imi´ ubezp.

data urodzenia

PESEL

NIP**

Wym. zatrudniony – obj´ty ubezpieczeniem chorobowym od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zwolniony – wy∏àczony z ubezp. dn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uwagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data, podpis

*

* Przy wyp∏acie wynagrodzenia przys∏ugujàcego z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy wype∏nia si´ rubryki 4-6, 13-16.

** W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano PESEL i NIP albo jednego z nich, nale˝y wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego lub paszportu.

Poprzednie ubezpieczenie chorobowe

usta∏o dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lista wyp∏at

Okres niezdolnoÊci

do pracy

Dzienny

zasi∏ek

z∏, gr

Zasi∏ek

(brutto)

z∏, gr

Przypis

podatku

z∏, gr

Kwota

potràconej

zaliczki

na podatek

z∏, gr

Zasi∏ek

(netto)

z∏, gr

Rodzaj

i pro-

cent

zasi∏ku

Kod

lite-

rowy

Wynagrodzenie lub przychód

przyj´ty do obliczenia

zasi∏ku

za

miesiàce

przeci´tny

Z okresu

zasi∏ko-

wego

wyp∏ac.

za dni

Nr

Data

Nr

poz.

od

do

dni

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

ZUS Z-17

Lista wyp∏at

Okres niezdolnoÊci

do pracy

Dzienny

zasi∏ek

z∏, gr

Zasi∏ek

(brutto)

z∏, gr

Przypis

podatku

z∏, gr

Kwota

potràconej

zaliczki

na podatek

z∏, gr

Zasi∏ek

(netto)

z∏, gr

Rodzaj

i pro-

cent

zasi∏ku

Kod

lite-

rowy

Wynagrodzenie lub przychód

przyj´ty do obliczenia

zasi∏ku

za

miesiàce

przeci´tny

Z okresu

zasi∏ko-

wego

wyp∏ac.

za dni

Nr

Data

Nr

poz.

od

do

dni

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

ZUS Z-17