w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaświadczeń


782
ROZPORZŃDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO¸ECZNEJ1)
z dnia 22 czerwca 2007 r.
zmieniajÄ…ce rozporzÄ…dzenie w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej
oraz odpowiednich zaĘwiadczeł
Na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 22 kwiet- poz. 732 i Nr 164, poz. 1366) zarzÄ…dza si´, co nast´-
nia 2005 r. o post´powaniu wobec d"uÅ»ników alimen- puje:
tacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej (Dz. U. Nr 86,
      
1)
Minister Pracy i Polityki Spo"ecznej kieruje dzia"em administracji rządowej  zabezpieczenie spo"eczne, na podstawie ż 1
ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 1 marca 2007 r. w sprawie szczegó"owego zakresu dzia"ania
Ministra Pracy i Polityki Spo"ecznej (Dz. U. Nr 38, poz. 243 i Nr 110, poz. 760).
Dziennik Ustaw Nr 114  7749  Poz. 782
ż 1. W rozporządzeniu Ministra Polityki Spo"ecznej ż 2. Rozporządzenie wchodzi w Życie z dniem 6 lip-
z dnia 7 czerwca 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o usta- ca 2007 r.
lenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich
zaĘwiadczeł (Dz. U. Nr 105, poz. 882 oraz z 2006 r. Nr 120,
poz. 833) za"ącznik nr 1 otrzymuje brzmienie okreĘlone
w za"Ä…czniku do niniejszego rozporzÄ…dzenia. Minister Pracy i Polityki Spo"ecznej: A. Kalata
Za"Ä…cznik do rozporzÄ…dzenia Ministra Pracy
i Polityki Spo"ecznej z dnia 22 czerwca 2007 r.
(poz. 782)
WZÓR
Organ w"aĘciwy wierzyciela*) realizujÄ…cy zaliczk´
alimentacyjnÄ…:
Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ
Cz´Ä˜ç I.
1. Dane osoby ubiegajÄ…cej si´**)
Imi´ i nazwisko
PESEL***) NIP***)
Stan cywilny Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania Telefon
2. Wnosz´ o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla:
Rodzaj szko"y lub szko"y wyŻszej,
Lp. Imi´ i nazwisko osoby uprawnionej
PESEL***)
do której ucz´szcza osoba uprawniona
1
2
3
4
5
6
7
      
*)
Wójt, burmistrz lub prezydent miasta w"aĘciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej.
**)
Wype"nia pe"noletnia osoba uprawniona do Ęwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu"u wykonawczego, osoba
uczÄ…ca si´ w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Ęwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r.
Nr 139, poz. 992, z póęn. zm.) albo osoba samotnie wychowujÄ…ca osob´ niepe"noletniÄ…, uprawnionÄ… do Ęwiadczenia ali-
mentacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna.
***)
W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
Dziennik Ustaw Nr 114  7750  Poz. 782
3. Dane cz"onków rodziny, w tym dzieci do ukołczenia 25 lat, a takŻe dziecka, które ukołczy"o 25. rok Życia,
legitymujÄ…cego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe"nosprawnoĘci, jeÅ»eli w zwiÄ…zku z tÄ… niepe"no-
sprawnoĘciÄ… rodzinie przys"uguje Ęwiadczenie piel´gnacyjne; do cz"onków rodziny nie zalicza si´ dziecka
znajdujÄ…cego si´ pod opiekÄ… opiekuna prawnego, dziecka pozostajÄ…cego w zwiÄ…zku ma"Å»eÅ‚skim, a takÅ»e
pe"noletniego dziecka posiadajÄ…cego w"asne dziecko.
W sk"ad rodziny wchodzÄ…:
1 ...................................................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko stopieÅ‚ pokrewieÅ‚stwa PESEL*) urzÄ…d skarbowy)
2 ...................................................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko stopieÅ‚ pokrewieÅ‚stwa PESEL*) urzÄ…d skarbowy)
3 ...................................................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko stopieÅ‚ pokrewieÅ‚stwa PESEL*) urzÄ…d skarbowy)
4 ...................................................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko stopieÅ‚ pokrewieÅ‚stwa PESEL*) urzÄ…d skarbowy)
5 ...................................................................................................................................................................................
(imi´ i nazwisko stopieÅ‚ pokrewieÅ‚stwa PESEL*) urzÄ…d skarbowy)
4. Inne dane
4.1 ¸Ä…czna kwota alimentów Ęwiadczonych przez cz"onków rodziny na rzecz innych osób wynios"a w ro-
ku ............................................**) ............................................................. z" ..................................................... gr.
4.2 ¸Ä…czna kwota op"at poniesionych z tytu"u przebywania cz"onka rodziny w instytucji zapewniajÄ…cej ca"o-
dobowe utrzymanie w roku ..............................**) wynios"a ....................................... z" .............................. gr.
4.3 Dochód utracony z roku ........................**) miesi´cznie wyniós" ............................... z" ............................... gr.
4.4 Dochód uzyskany w roku ........................***) miesi´cznie wyniós" ............................... z" ............................ gr.
      
*)
W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
**)
Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.
***)
Wpisaç rok, w którym osoba uzyska"a dochód, po roku stanowiÄ…cym podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyj-
nej.
Cz´Ä˜ç II.
1. OĘwiadczenie s"uŻące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej
(oĘwiadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej)
OĘwiadczam, Że:
 powyŻsze dane są prawdziwe,
 zapozna"am/em si´ z warunkami uprawniajÄ…cymi do zaliczki alimentacyjnej,
 osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si´ o zaliczk´ alimentacyjnÄ…, nie pozostaje w zwiÄ…zku ma"Å»eÅ‚-
skim ani nie przebywa w rodzinie zast´pczej, instytucji zapewniajÄ…cej ca"odobowe utrzymanie, tj. domu po-
mocy spo"ecznej, placówce opiekułczo-wychowawczej, m"odzieŻowym oĘrodku wychowawczym, schroni-
sku dla nieletnich, zak"adzie poprawczym, areszcie Ęledczym, zak"adzie karnym, zak"adzie opiekułczo-leczni-
czym, zak"adzie piel´gnacyjno-opiekuÅ‚czym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeÅ»eli instytucje te zapewnia-
jÄ… nieodp"atnie pe"ne utrzymanie,
 osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si´ o zaliczk´ alimentacyjnÄ…, nie jest uprawniona do zasi"ku
rodzinnego na w"asne dziecko,
 jestem pannÄ…/kawalerem/osobÄ… pozostajÄ…cÄ… w separacji/osobÄ… rozwiedzionÄ…/wdowÄ…/wdowcem*),
 nie wychowuj´ co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem*).
................................................................
(data podpis osoby ubiegajÄ…cej si´)
Dziennik Ustaw Nr 114  7751  Poz. 782
2. OĘwiadczenie s"uŻące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej
(oĘwiadcza pe"noletnia osoba uprawniona lub osoba uczÄ…ca si´)
OĘwiadczam, Że:
 powyŻsze dane są prawdziwe,
 zapozna"am/em si´ z warunkami uprawniajÄ…cymi do zaliczki alimentacyjnej,
 nie pozostaj´ w zwiÄ…zku ma"Å»eÅ‚skim ani nie przebywam w instytucji zapewniajÄ…cej ca"odobowe utrzymanie,
tj. domu pomocy spo"ecznej, placówce opiekułczo-wychowawczej, m"odzieŻowym oĘrodku wychowaw-
czym, schronisku dla nieletnich, zak"adzie poprawczym, areszcie Ęledczym, zak"adzie karnym, zak"adzie opie-
kuÅ‚czo-leczniczym, zak"adzie piel´gnacyjno-opiekuÅ‚czym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeÅ»eli instytu-
cje te zapewniajÄ… nieodp"atnie pe"ne utrzymanie,
 nie jestem uprawniona/ny do zasi"ku rodzinnego na w"asne dziecko,
 osoba, która mnie wychowuje, jest panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji /osobą rozwiedzio-
nÄ…/wdowÄ…/wdowcem*) oraz nie wychowuje co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem*)**).
................................................................
(data podpis osoby ubiegajÄ…cej si´)
      
*)
Niepotrzebne skreĘliç.
**)
Nie dotyczy osoby uczÄ…cej si´.
W przypadku zmiany liczby cz"onków rodziny lub innych zmian mających wp"yw na prawo do zaliczki alimen-
tacyjnej, zw"aszcza uzyskania dochodu, wyjazdu cz"onka rodziny poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej,
ukoÅ‚czenia przez osob´ uprawnionÄ… do zaliczki alimentacyjnej 18. roku Å»ycia lub 24. roku Å»ycia, jeÅ»eli uczy si´
w szkole lub w szkole wyŻszej, oraz zmian w wysokoĘci egzekwowanych przez komornika sądowego Ęwiad-
czeÅ‚ alimentacyjnych osoba ubiegajÄ…ca si´ jest zobowiÄ…zana niezw"ocznie powiadomiç o tych zmianach or-
gan w"aĘciwy wierzyciela.
................................................................
(data podpis osoby ubiegajÄ…cej si´)
Do wniosku do"Ä…czam nast´pujÄ…ce dokumenty:
1) ......................................................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................................................
Pouczeni e
Zaliczka alimentacyjna przys"uguje osobie uprawnionej do Ęwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu"u wykonawcze-
go, którego egzekucja jest bezskuteczna:
1) wychowywanej przez osob´ samotnie wychowujÄ…cÄ… dziecko, w rozumieniu przepisów o Ęwiadczeniach rodzinnych;
2) wychowywanej przez osob´ pozostajÄ…cÄ… w zwiÄ…zku ma"Å»eÅ‚skim z osobÄ…, która przebywa w zak"adzie karnym powyÅ»ej
3 miesi´cy albo jest ca"kowicie ubezw"asnowolniona;
3) uczÄ…cej si´ w rozumieniu przepisów o Ęwiadczeniach rodzinnych.
Zaliczka alimentacyjna przys"uguje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej do Ęwiadczenia alimentacyjnego na pod-
stawie tytu"u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osob´ pozostajÄ…cÄ… w zwiÄ…zku ma"-
Å»eÅ‚skim, jeÅ»eli osoba pozostajÄ…ca w zwiÄ…zku ma"Å»eÅ‚skim z"oÅ»y"a do sÄ…du pozew o rozwód albo separacj´ i spe"nione sÄ… po-
zosta"e warunki okreĘlone w ustawie.
Zaliczka alimentacyjna przys"uguje osobie uprawnionej do ukoÅ‚czenia 18. roku Å»ycia albo, w przypadku gdy uczy si´
w szkole lub szkole wyŻszej, do ukołczenia 24. roku Życia.
Zaliczka alimentacyjna nie przys"uguje, jeŻeli osoba uprawniona:
1) przebywa w instytucji zapewniajÄ…cej ca"odobowe utrzymanie albo w rodzinie zast´pczej;
2) zawar"a związek ma"Żełski;
3) jest uprawniona do zasi"ku rodzinnego na w"asne dziecko.
................................................................
(data podpis osoby ubiegajÄ…cej si´)
Dziennik Ustaw Nr 114  7752  Poz. 782
Cz´Ä˜ç III.
OĘwiadczam*), Że w roku kalendarzowym**)................. uzyska"am/em dochód z dzia"alnoĘci opodatkowanej
w formie:
(zakreĘliç odpowiedni kwadrat)
Q' rycza"tu od przychodów ewidencjonowanych
Q' karty podatkowej
w wysokoĘci ................................. z" ........................ gr.
...................................................................... ...........................................................................................
(miejscowoĘç, data) (podpis osoby sk"adajÄ…cej oĘwiadczenie)
      
*)
Wype"nia osoba uzyskujÄ…ca dochód z pozarolniczej dzia"alnoĘci gospodarczej rozliczajÄ…ca si´ na podstawie przepisów
o zrycza"towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.
**)
Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.
Cz´Ä˜ç IV.
OĘwiadczam*), Że w roku kalendarzowym**) .................................................... uzyska"am/em dochód niepodlega-
jący opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w wysokoĘci .............................. z" .............. gr
z tytu"u:
1. utrzymywania si´ z gospodarstwa rolnego***) ...................................................................................................... z"
(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ..............................................................................................)
2. .......................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................................................
................................................................ ................................................................
(miejscowoĘç, data) (podpis osoby sk"adajÄ…cej oĘwiadczenie)
      
*)
Wype"nia osoba uzyskująca dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
w tym osoba utrzymujÄ…ca si´ z gospodarstwa rolnego.
**)
Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.
***)
12 x liczba ha przeliczeniowych x miesi´czny dochód z ha przeliczeniowego.
Pouczeni e
OĘwiadczenie obejmuje nast´pujÄ…ce dochody w zakresie niepodlegajÄ…cym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3
pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Ęwiadczeniach rodzinnych):
 renty okreĘlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
 renty wyp"acone osobom represjonowanym i cz"onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreĘlonych w przepisach
o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
Dziennik Ustaw Nr 114  7753  Poz. 782
 Ęwiadczenia pieni´Å»ne oraz rycza"t energetyczny okreĘlone w przepisach o Ęwiadczeniu pieni´Å»nym i uprawnieniach
przys"ugujÄ…cych Å»o"nierzom zast´pczej s"uÅ»by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w´gla, kamienio"o-
mach, zak"adach rud uranu i batalionach budowlanych,
 dodatek kombatancki, rycza"t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreĘlone w przepisach o kombatantach oraz nie-
których osobach b´dÄ…cych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
 Ęwiadczenie pieni´Å»ne okreĘlone w przepisach o Ęwiadczeniu pieni´Å»nym przys"ugujÄ…cym osobom deportowanym do
pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz´ NiemieckÄ… lub ZwiÄ…zek Socjalistycznych Republik
Radzieckich,
 emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraci"y wzrok w wyniku dzia"ał wojennych w latach 1939 1945 lub
eksplozji pozosta"ych po tej wojnie niewypa"ów i niewybuchów,
 renty inwalidzkie z tytu"u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz"onków
ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta"o w związku z przymusowym pobytem na robotach
w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945, otrzymywane z zagranicy,
 zasi"ki chorobowe okreĘlone w przepisach o ubezpieczeniu spo"ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpie-
czeł spo"ecznych,
 Ęrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzÄ…dów paÅ‚stw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub
mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzÄ…ce ze Ęrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jed-
nostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paÅ‚stwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów, w"a-
Ęciwego ministra lub agencje rządowe, w tym równieŻ w przypadkach gdy przekazanie tych Ęrodków jest dokonywane
za poĘrednictwem podmiotu upowaŻnionego do rozdzielania Ęrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz pod-
miotów, którym s"uÅ»yç ma ta pomoc,
 naleŻnoĘci ze stosunku pracy lub z tytu"u stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rze-
czypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą  w wysokoĘci odpowiadającej równowartoĘci diet z tytu"u
podróŻy s"uŻbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w pałstwowych lub samorządo-
wych jednostkach sfery budŻetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.  Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r.
Nr 21, poz. 94, z póęn. zm.),
 naleÅ»noĘci pieni´Å»ne wyp"acone policjantom, Å»o"nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek
policyjnych uŻytych poza granicami pałstwa w celu udzia"u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si" pałstwa albo
paÅ‚stw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieÅ»enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takÅ»e naleÅ»noĘci pieni´Å»-
ne wyp"acone Żo"nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe"niącym funkcje obserwatorów w misjach pokojo-
wych organizacji mi´dzynarodowych i si" wielonarodowych,
 naleÅ»noĘci pieni´Å»ne ze stosunku s"uÅ»bowego otrzymywane w czasie s"uÅ»by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji,
Pałstwowej StraŻy PoŻarnej, StraŻy Granicznej, Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyska"y
dochód,
 dochody cz"onków rolniczych spó"dzielni produkcyjnych z tytu"u cz"onkostwa w rolniczej spó"dzielni produkcyjnej, po-
mniejszone o sk"adki na ubezpieczenia spo"eczne,
 alimenty na rzecz dzieci,
 stypendia okreĘlone w przepisach o systemie oĘwiaty, ustawie  Prawo o szkolnictwie wyŻszym oraz w przepisach
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a takŻe inne stypendia przyznawa-
ne uczniom lub studentom,
 kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czyn-
noĘci związane z pe"nieniem obowiązków spo"ecznych i obywatelskich,
 naleÅ»noĘci pieni´Å»ne otrzymywane z tytu"u wynajmu pokoi goĘcinnych w budynkach mieszkalnych po"oÅ»onych na tere-
nach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu"u wyŻywienia
tych osób,
 dodatki za tajne nauczanie okreĘlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r.  Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97,
poz. 674, z póęn. zm.),
 dochody uzyskane z dzia"alnoĘci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy eko-
nomicznej okreĘlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
 ekwiwalenty pieni´Å»ne za deputaty w´glowe okreĘlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji
przedsi´biorstwa paÅ‚stwowego  Polskie Koleje PaÅ‚stwowe ,
 ekwiwalenty z tytu"u prawa do bezp"atnego w´gla okreĘlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w´gla kamienne-
go w latach 2003 2006,
 Ęwiadczenia okreĘlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos"a i senatora,
 dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
 dochody uzyskiwane za granicÄ… Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zap"acone za granicÄ… Rzeczypo-
spolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk"adki na obowiÄ…zkowe ubezpieczenie spo"eczne i obowiÄ…zkowe ubezpiecze-
nie zdrowotne,
 renty okreĘlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Ęrodków pochodzących z Sekcji Gwarancji Eu-
ropejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udzia-
"em Ęrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich.
Dziennik Ustaw Nr 114  7754  Poz. 782
Cz´Ä˜ç V.
(Wype"nia organ w"aĘciwy wierzyciela realizujÄ…cy zaliczk´ alimentacyjnÄ…)
1. Dochody cz"onków rodziny osiÄ…gni´te w roku kalendarzowym ..........................................
Dochody (w z")
zadeklarowany
w cz´Ä˜ci III wniosku inny
dochód dochód z dzia"alnoĘ- zadeklarowany
opodatkowany ci podlegajÄ…cej w cz´Ä˜ci IV wnios-
Cz"onkowie
podatkiem opodatkowaniu na ku dochód nie-
Lp. rodziny Ogó"em
dochodowym podstawie przepi- podlegajÄ…cy opo-
(imi´ i nazwisko)
od osób sów o zrycza"towa- datkowaniu na
fizycznych nym podatku do- podstawie przepi-
na zasadach chodowym od nie- sów o podatku
ogólnych*) których przychodów dochodowym od
osiąganych przez osób fizycznych
osoby fizyczne**)
1
2
3
4
5
6
Razem
2. Ogó"em w ............................................... r. rodzina uzyska"a dochód .................................................... z" .......... gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiÄ…zaÅ‚, o których mowa w cz´Ä˜ci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku,
wyniós" ...................................... z" ....................... gr.
4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 naleÅ»y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós" ............... z" ........ gr.
5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu***), o któ-
rych mowa w cz´Ä˜ci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniós" ................................................ z" ........................ gr.
6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós" ................................................ z" ....................... gr.
.......................................................... ..........................................................
(miejscowoĘç, data) (podpis pracownika)
      
*)
Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, naleŻny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk"adki na
ubezpieczenia spo"eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk"adki na ubezpieczenie zdrowotne.
**)
Pomniejszony o naleŻny zrycza"towany podatek dochodowy i sk"adki na ubezpieczenia spo"eczne i zdrowotne.
***)
Niepotrzebne skreĘliç.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
wniosek o ustalenie prawa do zasilku rodzinnego
wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi
wniosek o ustalenie prawa do swiadczenia
wniosek o ustalenie prawa do swiadczen pomocy materialnej zalacznik nr 2 a
N 9A Załącznik do wniosku o ustalenie uprawnień do świadczenia pieniężnego
Ocena spełnienia warunku pouczenia o braku prawa do pobierania świadczenia rodzinnego
Materiałoznawstwo Zagadnienia Do Zaliczenia
w sprawie wzorów dokumentów stwierdzających uprawnienia do k
rozp w sprawie wzoru zgloszenia
Do zaliczenia!
99 8 ROZ w sprawie wzoru znaku dozoru technicznego
Do nabycia prawa do renty na podstawie art 444 § 2 KC
Certyfikat Prawa do Zabawy

więcej podobnych podstron